Tratamentul malformațiilor arteriovenoase

Pe de o parte, pentru a răspunde la întrebarea care metodă de tratare a malformațiilor arteriovenoase este destul de simplă, deoarece numai metoda chirurgicală permite eliberarea pacientului de AVM și de complicațiile pe care le conduce. Dar, pe de altă parte, este adesea foarte dificil să se evalueze riscul de intervenție chirurgicală și riscul acestor complicații. Prin urmare, de fiecare dată când trebuie să luați în considerare o varietate de factori, a căror evaluare totală poate determina medicul să efectueze un tratament chirurgical activ sau să o refuze. 

Alegerea tacticii pentru tratamentul malformațiilor arteriovenoase

Mai întâi, manifestarea clinică a AVM este importantă. În cazul în care pacientul a avut cel puțin o hemoragie intracraniană spontană, tratamentul conservator se poate aplica numai la un anumit punct, dar o intervenție chirurgicală este inevitabilă. Întrebarea poate consta doar în alegerea metodei de funcționare, așa cum va fi discutată mai jos. Alte variante de manifestări clinice AVM prezintă un risc mai mic pentru viața pacientului, dar nu trebuie uitat faptul că, în aproape jumătate din pacienți ruptură AVM poate avea loc în termen de 8-10 ani. Dar excluzând amenințarea rupturii severității clinice și gradul de invaliditate al pacientului poate fi astfel încât operațiunea devine complet prezentată. Deci, migrenepodobnaya dureri de cap de intensitate moderată, mai rar (de 1-2 ori pe lună), tulburarea pacientului, nu poate fi un indiciu pentru tratamentul chirurgical în cazul în care operațiunea în sine prezintă un risc pentru viața pacientului și o probabilitate mare de defecte neurologice. În același timp, există AVM (de obicei, extra-intro-cranial sau legate de durei mater), care provoacă o durere de cap persistentă, aproape constantă, analgezice simple, greu de rezolvat. Durerea poate fi atât de intensă încât nu permite pacientului să efectueze chiar și o muncă simplă și, de fapt, o dezactivează. Unii pacienți recurg la droguri, în timp ce alții fac tentative suicidare. În astfel de situații, riscul unei operații complexe este justificat și pacienții acceptă de bunăvoie acest lucru.

Crizele epileptice sunt cauzate de o AVM poate fi variată în funcție de severitatea și frecvența: convulsii mici absență sau conștiență crepusculară, convulsii locale Jackson și convulsii dislocate. Acestea pot fi repetate la o frecvență de o dată la câțiva ani și de câteva ori în timpul zilei. În același timp, trebuie luată în considerare situația socială a pacientului, profesia sa, vârsta sa. Dacă echivalentele mici rare nu afectează în mod semnificativ profesia pacientului, nu-i limitați libertatea și calitatea vieții, atunci dintr-o operație complexă și periculoasă ar trebui să fie refăcută. Dar dacă riscul operațiunii nu este ridicat, atunci ar trebui să fie întreprinse, pentru că riscul ruperii AVM rămâne și, în afară de crizele convulsive, chiar rare, conduc treptat la o schimbare a personalității pacientului, precum și la utilizarea prelungită a anticonvulsivanților. Operația cu un grad ridicat de risc poate fi efectuată numai la pacienții care suferă de epileptice desființate frecvent, care nu le permit chiar să părăsească apartamentul și să le transforme practic în invalizi.

Grele și periculoase sunt pseudotumora si accident vascular cerebral-variante ale cursului clinic al AVMS, deoarece acestea conduc, chiar și fără sângerare la invalidității pacientului, astfel încât operațiunea poate fi contraindicată numai în cazul în care prezintă un risc pentru viața pacientului sau a probabilității de deficite neurologice grosieră decât cele deja disponibile. Mai multe mai puțin pericol reprezintă atacuri ischemice tranzitorii, mai ales individuale, dar nu trebuie să uităm că, în acest exemplu de realizare, fluxul se poate dezvolta și accident vascular cerebral ischemic. Având în vedere gravitatea diferitelor variante ale cursului clinic al AVMS și riscul unor posibile complicații atunci când încearcă histerectomia lor radicală, ne-am dezvoltat o metodă simplă de determinare a indicațiilor pentru o intervenție chirurgicală.

Am identificat 4 grade de severitate a cursului clinic și 4 grade de risc operațional, în funcție de mărimea și locația AVM.

Severitatea cursului clinic.

1. grad - curs asimptomatic;
2. grad - singur epizpripadki, singur PIMK, atacuri rare de migrena;
3. gradul - curs de tip accident vascular cerebral, curs pseudotumoric, episoade frecvente (adesea 1 dată pe lună), PIMC repetat, atacuri frecvente de migrenă persistentă;
4. grad - un tip apoplectic de flux, caracterizat prin una sau mai multe hemoragii spontane intracraniene.

Gradul de risc operațional în extirparea radicală a AVM.

1. grad - AVM de dimensiuni mici și medii, cortico-subcorticale, situate în zonele "silențioase" din creier.
2. grad - AVM de dimensiuni mici și medii, localizate în zonele importante din punct de vedere funcțional ale creierului și AVM mare în zonele "silențioase" ale creierului.
3. grad - AVM de dimensiuni mici și medii, localizate în corpus callos, în ventriculele laterale, în hipocampus și AVM mare în zonele importante din punct de vedere funcțional ale creierului.
4. grad - AVM de orice dimensiune, localizată în ganglionii bazali, părți funcționale importante ale creierului.

Pentru a determina indicațiile intervenției chirurgicale deschise, trebuie să efectuați o simplă acțiune matematică: scădeați indicatorul gradului de risc operațional de la severitatea cursului clinic. Și dacă rezultatul este pozitiv - este afișată operația; Dacă se obține un rezultat negativ, operația ar trebui să se abțină.

Exemplu: În cazul pacientului, K. AVM se manifestă ca epipriped unfoldate de 1-2 ori pe lună (gradul III de severitate). Conform angiografiei, AVM cu diametrul de până la 8 cm este situat în regiunile medio-parțiale ale lobului temporal stâng (gradul IV al riscului operațional): 3-4 = -1 (operația nu este prezentată).

În cazul obținerii unui rezultat zero, trebuie luați în considerare factorii subiectivi: atitudinea pacientului și a rudelor față de operația, experiența și calificarea chirurgului. În același timp, nu trebuie să uităm că 45% din malformații, indiferent de manifestările lor clinice, pot fi rupte. Prin urmare, atunci când obțineți un rezultat zero, trebuie să vă înclinați în continuare spre tratamentul chirurgical. Malformatiile, deschide îndepărtarea care este asociată cu riscul de gradul IV, este mai bine să opereze cu metode endovasculare, dar numai în cazul în care evoluția clinică a AVMS și gradul de risc operațional permite să aleagă o strategie de tratament adecvat. În caz contrar, tactica este determinată în perioada acută a AVM. În acest caz, se ia în considerare gravitatea stării pacientului, dimensiunea și localizarea hematoame intracraniene, prezența sângelui în ventriculii creierului, severitatea sindromului dislocare, mărimea și localizarea AVM în sine. Principala problemă care trebuie abordată este alegerea opțiunii optime a intervalului de intervenție chirurgicală.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Alegerea tacticii terapeutice în perioada acută de ruptură a malformației arteriovenoase

Tactici terapeutice în ruptură acută malformație arterio este determinată de mai mulți factori: mărimea și localizarea AVM, volumul și localizarea hemoragiei intracerebrale, o perioadă din momentul de ruptură, gravitatea stării, vârsta și starea de performanță a pacientului, experiența chirurgului în efectuarea acestor operațiuni, echipamente de operare și multe altele. În cele mai multe cazuri, la rupere ABM format hematom intracerebral, care poate fi dezactivat, și se poate rupe în sistemul ventricular sau în spațiul subdural. În mod semnificativ mai puțin însoțită decalaj AVM hemoragie subarahnoidiană, fără formarea de hematom. În acest caz, tactica terapeutică în perioada acută ar trebui să fie doar conservatoare. îndepărtarea chirurgicală a malformațiilor arteriovenoase se poate face numai după 3-4 săptămâni, atunci când starea pacientului este satisfăcătoare și țările ACP dispar semne de edem cerebral. În cazul formării de hematom intracerebral ar trebui să ia în considerare volumul său, localizarea, severitatea sindromului luxatie si edem cerebral perifocal. Este necesar să se evalueze gravitatea stării pacientului și în cazul în care este dificil de a determina cauza: în cazul în care volumul hematomului și localizarea creierului sunt responsabile pentru severitatea afecțiunii sau este cauzată de localizarea hemoragiilor în funcționale importante centre, și, eventual, a altor factori. În primul caz întrebarea de intervenție promptă, dar trebuie să decidă cu privire la calendarul și volumul tranzacțiilor sale. Intervenție chirurgicală de urgență se efectuează în cazul în care severitatea afecțiunii și este cauzată crește progresiv hematom, având un volum de 80 cm3 și deplasarea medială contralaterală a structurilor creierului mai mult de 8 mm, iar deformarea podului se întinde rezervor indică simptomele inițiale ale herniei tentorial temporomandibulare. Domeniul de aplicare al operației depinde de starea pacientului, mărimea și localizarea malformației în sine. Starea gravă a pacientului cu o încălcare gravă a conștiinței la Sopor și comă, în vârstă de vârstă, comorbidități brute nu permit funcționarea în totalitate. Este la fel de imposibil, în cazul în mediu a explodat malformatiilor arteriovenoase sau de mari dimensiuni și îndepărtarea acestuia necesită multe ore de chirurgie, anestezie prelungită și nu exclude posibilitatea de transfuzie de sânge. În astfel de cazuri, operația necesară din motive de sănătate trebuie să fie efectuate la un nivel redus: numai hematom îndepărtat și se oprește sângerarea din malformație vasculară. Dacă este necesar și incert în hemostaza fiabilă, se stabilește un sistem de influx și de scurgere. Malformația însăși nu este eliminată. Întreaga operațiune nu trebuie să depășească o oră. Dacă hematomului a devenit o sursă de ruptură AVM de dimensiuni mici, acesta poate fi îndepărtat simultan cu hematom, deoarece nu complica în mod semnificativ și prelungi operațiunea.

Astfel, intervenția chirurgicală de urgență cu ruptura AVM se face numai cu hematoame mari, determinând compresie și dislocare a creierului, care amenință viața pacientului. În acest caz, se elimină numai malformații arteriovenoase de dimensiuni mici împreună cu hematoame, iar îndepărtarea AVM mediu și mare ar trebui amânată timp de 2-3 săptămâni, până când pacientul va părăsi starea severă.

In alte cazuri, atunci când severitatea afecțiunii nu se datorează volumului hematomului și localizarea hemoragiei la structurile cerebrale vitale (ventricul al creierului, corpul calos, ganglionii bazali, Pons, trunchiul cerebral sau bulbului rahidian), o intervenție chirurgicală de urgență nu este indicat. Numai cu dezvoltarea hidrocefaliei este o suprapunere a drenajului ventricular bilateral. Operațiune de urgență nu este, de asemenea, prezentat, în cazul în care volumul hematomului mai mic de 80 cm3, și, astfel, starea pacientului deși gravă, dar stabilă, și nu există nici o amenințare directă la adresa vieții sale. În astfel de cazuri, AVM poate fi eliminat împreună cu hematom într-o perioadă de timp întârziată. Mai mare și mai complex AVM punct de vedere tehnic la scoaterea acestuia, operațiunea ulterioară ar trebui să fie executat. De obicei, acești termeni fluctuează între a doua și a patra săptămână de la momentul pauzei. Deci, pentru a rupe AVM în perioada acută de multe ori luate tactici conservatoare sau intervenții chirurgicale de urgență din motive de sănătate, la un nivel redus. Extirparea radicală a AVM ar trebui efectuată într-o perioadă de timp întârziată (în 2-4 săptămâni) dacă este posibil.

Terapie intensivă în perioada acută de ruptură a malformației arteriovenoase

Pacienții cu severitate de grade I și II în Hunt și Hess nu au nevoie de terapie intensivă. Acestea sunt prescrise analgezice, sedative, antagoniști de calciu, preparate reologice, nootropice. Categorie Heavier de pacienți - III, IV si severitatea V, este nevoie de îngrijire intensivă, care, împreună cu acordurile generale (asigurarea respirației adecvat și să mențină o hemogramei centrală stabilă) ar trebui să includă terapie reologică, decongestionante, neyronoprotektornuyu, corectarea și reducerea.

Terapia reologic cuprinde administrarea soluție substituind cu plasmă (NaCl 0,9%, soluție Ringer, plasmă, amestec polarizând) reopoliglyukina și colab., în cantități mici (200-400 ml pe zi) poate fi utilizată soluție izotonică de glucoză. Utilizarea soluțiilor de glucoză hipertonică este însoțită de creșterea acidozei metabolice, prin urmare nu este recomandată. Volumul zilnic total de perfuzie intravenoasă trebuie să fie de 30-40 ml / kg greutate corporală. Principalul criteriu pentru calcularea acestui volum este hematocritul. Ar trebui să fie în intervalul 32-36. Când hemoragiilor intracraniene spontane observate de obicei, îngroșarea sângelui, creșterea vâscozității și coagularea acesteia, care duce la dificultăți de circulația sângelui în cele mai mici vase de sange - precapillaries si capilare, microvasculare coagulare și kapillyarostazu. Terapia reologică vizează prevenirea sau minimizarea acestor fenomene. Împreună cu hemodilution efectuate disaggregant și antikoagulentnaya (Trental, Sermion, heparina, fraksiparin). Terapia anti-edematoasă include măsuri care vizează eliminarea maximă a oricăror influențe negative asupra creierului. Aceasta este, în primul rând, hipoxia. Aceasta poate fi cauzată fie de o încălcare a respirației externe, fie de tulburări hemocirculare. Hipertensiunea intracerebrală împiedică, de asemenea, fluxul sanguin prin vasele cerebrale. Contribuie la dezvoltarea de edem și intoxicație datorită dezintegrarea elementelor formate din sânge și absorbția în sânge a produselor de descompunere, acidoză (în principal acid lactic și piruvic), niveluri crescute de enzime proteolitice, substanțe vasoactive. Prin urmare, de asemenea, au avut hemodiluția elimină o serie de factori negativi enumerate (cheaguri de sânge, vâscozitate crescută, nămol-sindromul kapillyarostaz, intoxicare). Pentru a elimina acidoza, se atribuie 4-5% sodă, cantitatea de care se calculează din starea acido-bazică. Protejați bine neuronii de edemele hormonilor corticosteroizi (prednisolon, dexametazonă, dexazonă etc.). Acestea sunt administrate intramuscular de 3-4 ori pe zi. Astfel, prednisolonul este prescris într-o doză de 120-150 mg pe zi. În același timp, tensiunea arterială poate crește ușor, ceea ce este bine ajustat prin introducerea antagoniștilor de calciu.

În condiții de hipoxie, apărarea eficientă a celulelor creierului de edemul antihipoxanților - medicamente care inhibă rata reacțiilor biochimice și, prin urmare, reduce necesitatea celulelor în oxigen. Acestea includ: oxibutirat de sodiu sau GOMK, seduxen, sibazon, tiopental de sodiu, hexenal. Doza zilnică de tiopental și hexenal poate ajunge la 2 g. Oxibutiratul de sodiu se administrează într-o doză de 60-80 ml pe zi. Sa demonstrat în special aceste medicamente la pacienții cu agitație psihomotorie și cu dezvoltarea sindromului diencefalic. In cazurile predominante sindrom mezentsefalo-bulbar (tensiune arterială scăzută, hipotonie musculară, normo- sau hipotermie, tip bulbar de tulburări de respirație) nu antihypoxants prezentat.

Deoarece toți pacienții cu hemoragie intracraniană cresc brusc activitatea sistemului de kallikrein-kinină și a enzimelor proteolitice, se recomandă prescrierea inhibitorilor de protează. Contrikal, trasilol, gordoks sunt introduse pe soluție fiziologică de picurare Ringer pe 30-50 mii de unități. Pe zi, timp de 5 zile. În acest moment, activarea sistemului de kallikrein-kinină este redusă.

Important în tratamentul hemoragiei spontane intracerebrale este numirea antagoniștilor de calciu. Blocând canalele de calciu ale membranelor celulare, ele protejează celula de penetrarea excesivă a ionilor de calciu în ea, care intră întotdeauna în celulele care suferă de hipoxie și duc la moartea lor. Blocanții canalelor de calciu, de asemenea, prin acționarea asupra miocitelor arterelor cerebrale, inhiba progresia vasospasmului, ceea ce este foarte important la pacienții cu ruptură de malformații și dezvoltare, ca urmare a compresiei creierului. Există diferite reprezentanți ai acestui grup de medicamente -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipina, Corinfar etc. Cel mai activ dintre ele în raport cu patologia creierului este Nimotop Bayer (Germania). Spre deosebire de alte medicamente similare, nimotopul are capacitatea de a penetra bariera hemato-encefalică. Într-o perioadă acută, nimotop este administrat intravenos în picături în mod constant timp de 5-7 zile. În acest scop, un nimotop este utilizat în flacoane de 50 ml conținând 4 mg de substanță activă. Este mai bine să utilizați un dozator în acest scop. Rata administrării este controlată de rata pulsului (nimotopul încetinește ritmul cardiac) și de presiunea arterială. Odată cu administrarea rapidă a medicamentului se poate dezvolta o hipotomie. Tensiunea arterială trebuie menținută la un nivel moderat de hipertensiune arterială (140-160 mm Hg). În medie, o sticlă de nimotop este diluată în 400 ml de soluție salină și această cantitate este suficientă pentru 12-24 ore. După 5-7 zile, dacă starea pacientului se îmbunătățește, el primește tablete nimotol pentru 1 - 2 comprimate de patru ori pe zi.

În ceea ce privește nootropica și cerebrolysina, glicina trebuie urmată de tactici așteptate. În perioada acută de ruptură, atunci când celulele nervoase suferă de hipoxie și edemul pentru stimularea activității lor este inexpedient. Aceste medicamente vor juca un rol important în restaurarea funcției cerebrale după efectuarea intervenției chirurgicale.

Este importantă numirea antioxidanților: vitaminele A, E, preparatele de seleniu. Odată cu aceasta, se efectuează o terapie corectivă care vizează normalizarea tuturor indiciilor de homeostază. În cazurile în care hemoragia nu face parte din categoria incompatibile cu viața, terapia duce la îmbunătățirea pacienților cu severitatea grade III-IV în 7-10 zile, după care se poate decide cu privire la momentul intervenției chirurgicale radicale.