Tratamentul malformațiilor arteriovenoase

Pe de o parte, este destul de ușor de răspuns la întrebarea despre ce metodă să se utilizeze pentru tratarea malformației arteriovenoase, deoarece numai metoda chirurgicală permite pacientului să scape de mastocitarul arteriovenos în sine și de complicațiile la care duce. Dar, pe de altă parte, este adesea foarte dificil să se evalueze riscul intervenției chirurgicale și riscul de a dezvolta aceste complicații. Prin urmare, de fiecare dată este necesar să se ia în considerare mulți factori, a căror evaluare totală poate înclina medicul spre un tratament chirurgical activ sau îl poate refuza.

Alegerea tacticilor pentru tratamentul malformațiilor arteriovenoase

În primul rând, este importantă varianta manifestării clinice a MAV. Dacă pacientul a avut cel puțin o hemoragie intracraniană spontană, tratamentul conservator poate fi aplicat doar într-un anumit stadiu, dar tratamentul chirurgical este inevitabil. Întrebarea poate fi doar în alegerea metodei chirurgicale, despre care vom discuta mai jos. Alte variante de manifestare clinică a MAV prezintă un pericol mai mic pentru viața pacientului, dar nu trebuie uitat că la aproape jumătate dintre acești pacienți, ruptura MAV poate apărea în decurs de 8-10 ani. Dar chiar și fără a lua în considerare amenințarea rupturii, severitatea manifestărilor clinice și gradul de dizabilitate al pacientului pot fi de așa natură încât intervenția chirurgicală devine absolut indicată. Astfel, cefaleea asemănătoare migrenei de intensitate moderată, rară (1-2 ori pe lună) care deranjează pacientul, nu poate fi o indicație pentru tratament chirurgical dacă operația în sine este asociată cu un risc pentru viața pacientului și o probabilitate mare de a dezvolta un defect neurologic. În același timp, există MAV (de obicei extra-intro-craniene sau asociate cu dura mater), care provoacă dureri de cap persistente, aproape constante, care nu sunt ameliorate de analgezice simple. Durerea poate fi atât de intensă încât împiedică pacientul să efectueze chiar și o muncă simplă și îl invalidează efectiv. Unii pacienți recurg la medicamente, în timp ce alții încearcă să se sinucidă. În astfel de situații, riscul unei operații chiar și complexe este justificat, iar pacienții sunt de acord cu aceasta de bunăvoie.

Crizele epileptice cauzate de mastocite arteriovenoase (MAV) pot varia în severitate și frecvență: crize minore, cum ar fi absențele sau starea de conștiență crepusculară, crize localizate de tip Jackson și crize complete. Acestea pot recidiva cu o frecvență de o dată la câțiva ani și de mai multe ori pe zi. În acest caz, trebuie luate în considerare statutul social, profesia și vârsta pacientului. Dacă echivalentele minore rare nu afectează semnificativ profesia pacientului, nu îi limitează gradul de libertate și calitatea vieții, atunci trebuie evitată o operație complexă și periculoasă. Dar dacă riscul intervenției chirurgicale nu este mare, aceasta trebuie efectuată, deoarece pericolul de ruptură a MAV persistă și, în plus, crizele în sine, chiar și cele rare, duc treptat la o schimbare a personalității pacientului, precum și la utilizarea pe termen lung a anticonvulsivantelor. O operație cu risc ridicat poate fi efectuată doar la pacienții care suferă de crize epileptice frecvente, complete, care îi împiedică chiar să părăsească singuri apartamentul și îi transformă practic în invalizi.

Severe și periculoase sunt variantele pseudotumorale și asemănătoare accidentului vascular cerebral ale cursului clinic al MAV, deoarece duc la invaliditate a pacientului chiar și fără hemoragie, prin urmare, intervenția chirurgicală poate fi contraindicată numai dacă este asociată cu un risc pentru viața pacientului sau cu probabilitatea dezvoltării unui deficit neurologic mai sever decât cel existent. Ceva mai puțin periculoase sunt accidentele cerebrovasculare tranzitorii, în special cele izolate, dar nu trebuie uitat că, odată cu această variantă a cursului, se poate dezvolta și un accident vascular cerebral ischemic. Având în vedere severitatea diferitelor variante ale cursului clinic al MAV și riscul posibilelor complicații în încercarea de extirpare radicală a acestora, am dezvoltat o metodă simplă pentru determinarea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală.

Am identificat 4 grade de severitate a evoluției clinice și 4 grade de risc chirurgical, în funcție de dimensiunea și localizarea mastocitelor arteriovenoase.

Severitatea evoluției clinice.

1. grad - curs asimptomatic;
2. grad - crize epileptice izolate, PIMC izolat, atacuri de migrenă rare;
3. grad - curs asemănător accidentului vascular cerebral, curs pseudotumoral, convulsii epileptice frecvente (mai mult de o dată pe lună), PIMC repetat, atacuri de migrenă persistente frecvente;
4. grad - tip apoplectic de curs, caracterizat prin una sau mai multe hemoragii intracraniene spontane.

Gradul de risc chirurgical în extirparea radicală a AVM.

1. grad - AVM-uri de dimensiuni mici și medii, cortico-subcorticale, situate în zone funcțional „silențioase” ale creierului.
2. grad - AVM-uri mici și medii situate în zone importante din punct de vedere funcțional ale creierului și AVM-uri mari în zone „silențioase” ale creierului.
3. grad - AVM-uri mici și medii situate în corpul calos, în ventriculii laterali, în hipocampus și AVM-uri mari în zone importante din punct de vedere funcțional ale creierului.
4. grad - AVM de orice dimensiune situată în ganglionii bazali, AVM ale unor părți importante din punct de vedere funcțional ale creierului.

Pentru a determina indicațiile chirurgiei deschise, trebuie efectuată o operație matematică simplă: se scade gradul de risc chirurgical din indicatorul de severitate a cursului clinic. Iar dacă rezultatul este pozitiv, operația este indicată; dacă rezultatul este negativ, operația trebuie evitată.

Exemplu: Pacientul K. are un AVM manifestat prin crize epileptice complete de 1-2 ori pe lună (gradul III de severitate). Conform angiografiei, AVM are un diametru de până la 8 cm și este localizat în regiunile mediobazale ale lobului temporal stâng (gradul IV de risc chirurgical): 3-4=-1 (intervenția chirurgicală nu este indicată).

În cazul unui rezultat zero, trebuie luați în considerare factorii subiectivi: disponibilitatea pacientului și a rudelor de a fi supus unei intervenții chirurgicale, experiența și calificările chirurgului. Nu trebuie uitat că 45% dintre malformații, indiferent de manifestarea lor clinică, se pot rupe. Prin urmare, chiar dacă se obține un rezultat zero, trebuie totuși luat în considerare tratamentul chirurgical. Malformațiile, a căror îndepărtare deschisă este asociată cu un risc de gradul IV, se operează cel mai bine endovascular, dar numai dacă evoluția clinică a MAV și gradul de risc chirurgical permit alegerea unei tactici de tratament adecvate. În caz contrar, se determină tactica în perioada acută a MAV. În acest caz, se iau în considerare severitatea stării pacientului, volumul și localizarea hematomului intracranian, prezența sângelui în ventriculele cerebrale, severitatea sindromului de luxație, dimensiunea și localizarea MAV în sine. Principala problemă care trebuie abordată este alegerea momentului optim și a domeniului de aplicare al intervenției chirurgicale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Alegerea tacticilor de tratament în perioada acută de ruptură a malformației arteriovenoase

Tacticile de tratament în perioada acută a rupturii malformației arteriovenoase sunt determinate de mulți factori: dimensiunea și localizarea malformației arteriovenoase (MAV), volumul și localizarea hemoragiei intracerebrale, timpul scurs de la ruptură, severitatea stării pacientului, vârsta și statusul somatic, experiența chirurgului în efectuarea unor astfel de operații, echipamentul sălii de operație și mulți alții. În marea majoritate a cazurilor, rupturile de MAV duc la formarea de hematoame intracerebrale, care pot fi limitate sau pot pătrunde în sistemul ventricular sau în spațiul subdural. Mult mai rar, ruptura MAV este însoțită de hemoragie subarahnoidiană fără formarea de hematom. În acest caz, tacticile de tratament în perioada acută trebuie să fie doar conservatoare. Îndepărtarea chirurgicală a malformației arteriovenoase poate fi efectuată numai după 3-4 săptămâni, când starea pacientului devine satisfăcătoare și semnele de edem cerebral dispar conform ACT. În cazul formării hematomului intracerebral, trebuie luat în considerare volumul, localizarea, severitatea sindromului de dislocație și edemul cerebral perifocal. Este necesar să se evalueze gravitatea stării pacientului și, dacă este severă, să se determine cauza: dacă volumul hematomului și luxația creierului determină gravitatea afecțiunii sau dacă este cauzată de localizarea hemoragiei în centre importante din punct de vedere funcțional și, eventual, de alte motive. În primul caz, se pune problema intervenției chirurgicale, dar este necesar să se determine momentul implementării acesteia și amploarea operației. Tratamentul chirurgical de urgență se efectuează dacă severitatea afecțiunii crește progresiv și este cauzată de un hematom cu un volum mai mare de 80 cm3 și deplasarea contralaterală a structurilor liniei mediane a creierului cu mai mult de 8 mm, iar deformarea cisternei pontine învelitoare indică semnele inițiale ale herniei temporotentoriale. Amploarea operației depinde de starea pacientului, de dimensiunea și localizarea malformației în sine. Starea severă a pacientului, cu afectare severă a conștienței până la stupoare și comă, vârsta înaintată, patologia concomitentă severă nu permit efectuarea operației în întregime. De asemenea, este imposibil dacă o malformație arteriovenoasă medie sau mare s-a rupt și îndepărtarea acesteia necesită o operație de mai multe ore, anestezie prelungită și nu se poate exclude posibilitatea unei transfuzii de sânge. În astfel de cazuri, operația necesară pentru indicații vitale trebuie efectuată într-un volum redus: se îndepărtează doar hematomul și se oprește sângerarea din vasele malformației. Dacă este necesar și există incertitudine în hemostaza fiabilă, se instalează un sistem de intrare-ieșire. Malformația în sine nu se îndepărtează. Întreaga operație nu trebuie să depășească o oră. Dacă sursa hematomului a fost ruptura unei AVM mici,poate fi îndepărtat simultan cu hematomul, deoarece acest lucru nu va complica sau prelungi semnificativ operația.

Astfel, intervenția chirurgicală de urgență pentru ruptura de MAV se efectuează doar în cazul hematoamelor mari care provoacă compresie și dislocare severă a creierului, amenințând viața pacientului. În acest caz, se îndepărtează doar o mică malformație arteriovenoasă împreună cu hematomul, iar îndepărtarea MAV-urilor medii și mari trebuie amânată timp de 2-3 săptămâni, până când pacientul se recuperează după o afecțiune gravă.

În alte cazuri, când severitatea afecțiunii este determinată nu de volumul hematomului, ci de localizarea hemoragiei în structurile vitale ale creierului (ventriculul cerebral, corpul calos, ganglionii bazali, puntea, pedunculii cerebrali sau medula oblongata), nu este indicată intervenția chirurgicală de urgență. Doar în cazul dezvoltării hidrocefaliei se efectuează drenaj ventricular bilateral. De asemenea, nu este indicată intervenția chirurgicală de urgență dacă volumul hematomului este mai mic de 80 cm3 și starea pacientului, deși gravă, este stabilă și nu există o amenințare directă la adresa vieții sale. În astfel de cazuri, mastocitarul arteriovenos poate fi îndepărtat împreună cu hematomul într-o perioadă întârziată. Cu cât dimensiunea mastocitei arteriovenoase este mai mare și cu cât îndepărtarea sa este mai dificilă din punct de vedere tehnic, cu atât intervenția chirurgicală trebuie efectuată mai târziu. De obicei, aceste perioade fluctuează între a doua și a patra săptămână de la momentul rupturii. Astfel, în cazul rupturii mastocitelor arteriovenoase în perioada acută, se efectuează mai des tactici conservatoare sau intervenții chirurgicale de urgență pentru indicații vitale într-un volum redus. Extirparea radicală a AVM trebuie efectuată în perioada imediat următoare (după 2-4 săptămâni), dacă este posibil.

Terapie intensivă în perioada acută de ruptură a malformației arteriovenoase

Pacienții cu severitate a afecțiunii de gradul I și II conform Hunt și Hess nu necesită terapie intensivă. Li se prescriu analgezice, sedative, antagoniști ai calciului, medicamente reologice, nootropice. O categorie mai severă de pacienți - gradele III, IV și V de severitate, necesită terapie intensivă, care, alături de măsuri generale (asigurarea unei respirații adecvate și menținerea unei hemograme centrale stabile), ar trebui să includă terapie reologică, antiedematoasă, neuroprotectoare, corectivă și restauratoare.

Terapia reologică include introducerea de soluții de substituție plasmatică (soluție de NaCl 0,9%, soluție Ringer, plasmă, amestec polarizantă), reopoliglucină etc. Soluția izotonică de glucoză poate fi utilizată în cantități mici (200-400 ml pe zi). Utilizarea soluțiilor hipertonice de glucoză este însoțită de o creștere a acidozei metabolice, deci nu este recomandată. Volumul total zilnic de perfuzie intravenoasă trebuie să fie de 30-40 ml/kg greutate corporală. Principalul criteriu pentru calcularea acestui volum este hematocritul. Acesta trebuie să fie între 32-36. În cazul hemoragiilor intracraniene spontane, de regulă, există o îngroșare a sângelui, o creștere a vâscozității și coagulabilității acestuia, ceea ce duce la dificultăți de hemocirculație în cele mai mici vase - precapilare și capilare, coagulare microvasculară și stază capilară. Terapia reologică are ca scop prevenirea sau minimizarea acestor fenomene. Împreună cu hemodiluția, se efectuează terapia antiplachetară și anticoagulantă (trental, sermion, heparină, fraxiparină). Terapia antiedematoasă include măsuri care vizează eliminarea maximă a oricăror efecte negative asupra creierului. Aceasta este, în primul rând, hipoxia. Poate fi cauzată atât de tulburări respiratorii externe, cât și de tulburări hemocirculatorii. Hipertensiunea intracraniană complică, de asemenea, fluxul sanguin prin vasele cerebrale. Contribuie la dezvoltarea edemului și intoxicației din cauza descompunerii celulelor sanguine și a absorbției produselor acestei descompuneri în sânge, acidozei (în principal acid lactic și piruvic), creșterii nivelului enzimelor proteolitice, substanțelor vasoactive. Prin urmare, hemodiluția în sine elimină unii dintre factorii negativi enumerați (îngroșarea sângelui, creșterea vâscozității, sindromul de nămol, staza capilară, intoxicația). Pentru a elimina acidoza, se prescrie sodă 4-5%, a cărei cantitate se calculează pe baza echilibrului acido-bazic. Hormonii corticosteroizi (prednisolon, dexametazonă, dexazonă etc.) protejează bine neuronii de edem. Aceștia se administrează intramuscular de 3-4 ori pe zi. Astfel, prednisolonul este prescris într-o doză de 120-150 mg pe zi. În acest caz, tensiunea arterială poate crește ușor, ceea ce este bine corectat prin introducerea de antagoniști ai calciului.

În condiții hipoxice, antihipoxatele protejează eficient celulele creierului de edeme. Acestea sunt medicamente care încetinesc rata reacțiilor biochimice, reducând astfel nevoia de oxigen a celulelor. Acestea includ oxibutiratul de sodiu sau GOMC, seduxenul, sibazonul, tiopentalul de sodiu și hexenalul. Doza zilnică de tiopental și hexenal poate ajunge la 2 g. Oxibutiratul de sodiu se administrează în doză de 60-80 ml pe zi. Aceste medicamente sunt indicate în special pacienților cu agitație psihomotorie și cu dezvoltarea sindromului diencefalic. În cazurile de prevalență a sindromului mezencefalobulbar (tensiune arterială scăzută, hipotonie musculară, normo- sau hipotermie, insuficiență respiratorie de tip bulbar), antihipoxatele nu sunt indicate.

Întrucât toți pacienții cu hemoragie intracraniană prezintă o creștere bruscă a activității sistemului kalicreină-kinină și a enzimelor proteolitice, este recomandabil să se prescrie inhibitori de protează. Contrycal, trasylol, gordox se administrează în soluție fiziologică Ringer prin picurare, 30-50 mii de unități pe zi, timp de 5 zile. În acest timp, activarea sistemului kalicreină-kinină scade.

Antagoniștii calciului sunt importanți în tratamentul hemoragiilor intracerebrale spontane. Prin blocarea canalelor de calciu din membranele celulare, aceștia protejează celula de penetrarea excesivă a ionilor de calciu, care se năpustesc întotdeauna asupra celulelor care suferă de hipoxie și duc la moartea acestora. De asemenea, antagoniștii calciului, acționând asupra miocitelor arterelor cerebrale, previn progresia angiospasmului, care este foarte important la pacienții cu malformații rupte și compresia cerebrală rezultată. Se utilizează diverși reprezentanți ai acestui grup de medicamente - izoptină, fenoptină, veropamil, nifedipină, corinfar etc. Cel mai activ dintre aceștia în ceea ce privește patologia cerebrală este nimotop de la Bayer (Germania). Spre deosebire de alte medicamente similare, nimotop are capacitatea de a penetra bariera hematoencefalică. În perioada acută, nimotop se administrează intravenos prin perfuzie continuă timp de 5-7 zile. În acest scop, nimotop se utilizează în flacoane de 50 ml care conțin 4 mg de substanță activă. Este mai bine să se utilizeze un dozator în acest scop. Ritmul de administrare este controlat de ritmul pulsului (nimotop încetinește ritmul cardiac) și de tensiunea arterială. În cazul administrării rapide a medicamentului, se poate dezvolta hipotensiune arterială. Tensiunea arterială trebuie menținută la nivelul hipertensiunii arteriale moderate (140-160 mm Hg). În medie, un flacon de nimotop se diluează în 400 ml de soluție salină, iar această cantitate este suficientă pentru 12-24 de ore. După 5-7 zile, dacă starea pacientului se îmbunătățește, i se prescriu comprimate de nimotol, 1-2 comprimate de patru ori pe zi.

În ceea ce privește nootropicele și cerebrolizina, glicina, trebuie urmată o abordare de tip „așteptare și observare”. În perioada acută de ruptură, când celulele nervoase suferă de hipoxie și edem, stimularea activității acestora este inadecvată. Aceste medicamente vor juca un rol important în restabilirea funcției cerebrale după intervenția chirurgicală.

Este important să se prescrie antioxidanți: vitaminele A, E, preparate cu seleniu. Concomitent, se efectuează o terapie corectivă, care vizează normalizarea tuturor indicatorilor homeostaziei. În cazurile în care hemoragia nu este clasificată ca incompatibilă cu viața, o astfel de terapie duce la o îmbunătățire a stării pacienților cu severitate de gradele III-IV în 7-10 zile, după care se poate decide problema momentului intervenției chirurgicale radicale.