Terapia topică cu glucocorticoizi în tratamentul astmului bronșic

În prezent, astmul bronșic este considerat un proces inflamator cronic în bronhii, care duce la hiperreactivitate și obstrucție bronhială. În acest sens, direcția principală în tratamentul astmului bronșic este terapia antiinflamatorie (de bază). Medicamentele antiinflamatoare utilizate în tratamentul astmului bronșic includ glucocorticoizii (forme inhalatorii) și stabilizatorii mastocitelor (intal, lomudal, nedocromil, tayled, ditek).

Terapia antiinflamatoare cu glucocorticoizi inhalatori este recomandată ca etapă principală în tratamentul astmului bronșic moderat până la sever, cu adăugarea de agoniști beta2-adrenergici, dacă este necesar.

În tratamentul pacienților cu astm bronșic persistent ușor, în absența unui efect al utilizării episodice a agoniștilor beta-adrenergici, se recomandă utilizarea regulată a inhalațiilor de glucocorticoizi.

În astmul bronșic sever dependent de corticosteroizi, după obținerea remisiunii cu glucocorticoizi administrați oral, se recomandă trecerea la glucocorticoizi inhalatori, utilizând doze mari.

Administrarea de glucocorticoizi prin inhalare este cea mai importantă etapă în tratamentul astmului bronșic, deoarece glucocorticoizii inhalatori au un efect antiinflamator local activ, în timp ce efectele secundare sistemice practic nu se dezvoltă.

Mecanismul acțiunii antiinflamatorii a glucocorticoizilor inhalatori:

• medicamentele au o afinitate mare pentru receptorii glucocorticoizi ai celulelor implicate în inflamație și interacționează cu acești receptori;
• Complexul rezultat afectează direct transcripția genelor prin interacțiunea cu molecula de ADN. În acest caz, funcția ARNm responsabilă de sinteza proteinelor inflamatorii este inhibată și se formează o nouă moleculă de ARNm, responsabilă de sinteza proteinelor antiinflamatorii (lipocortină sau lipomodulină, peptidază neutră etc.). Peptidele nou sintetizate inhibă direct fosfolipaza A2, responsabilă de producerea de prostaglandine proinflamatorii, leucotriene și factor de agregare plachetară.

Există două generații de glucocorticoizi pentru administrare inhalatorie:

• Medicamente de prima generație: becotidă, beclomet, becodisc;
• medicamente de a doua generație: budesonidă, flunisolidă, dipropionat de fluticazonă.

Glucocorticoizi inhalatori de prima generație

Dipropionatul de beclometazonă (beclomet, becotidă) este 9-alfa-cloro-16-beta-metilprednisolon-17,21-dipropionat. Medicamentul este disponibil în următoarele forme farmaceutice:

• un microaerosol dozat care conține 50-100 mcg într-o singură doză;
• suspensie pentru utilizare într-un nebulizator (50 mcg în 1 ml);
• forme de disc (sub formă de discuri de 100 și 200 mcg), inhalate folosind inhalatorul cu disc „Diskhyler”.

Dipropionatul de beclometazonă este un „promedicament”. Acesta este metabolizat în metabolitul mai activ, monopropionatul de beclometazonă, în multe țesuturi, inclusiv plămânii și ficatul.

Când se inhalează dipropionatul de beclometazonă, 30% din acesta intră în plămâni și este metabolizat acolo, aproximativ 70% se depune în cavitatea bucală, faringe, este înghițit și activat în ficat în monopropionat de beclometazonă. La utilizarea unor doze mari de beclometazonă, sunt posibile reacții adverse sistemice.

Becotida (beclomet) sub formă de aerosoli pentru inhalare este destinată utilizării regulate pe termen lung. Medicamentul nu este utilizat pentru ameliorarea atacurilor de astm bronșic, efectul său terapeutic manifestându-se la numai câteva zile după începerea tratamentului. Pacienții cărora li s-a prescris anterior terapie sistemică cu corticosteroizi ar trebui să o continue încă o săptămână după începerea utilizării becotidei, apoi puteți încerca să reduceți treptat doza.

Doza terapeutică uzuală de becotidă este de 400 mcg pe zi, împărțită în 2-4 doze unice (2-4 inhalații). În cazurile severe de astm bronșic, doza zilnică poate fi crescută la 1000-1500 mcg și chiar 2000 mcg. Această doză este eficientă și nu provoacă efecte secundare sistemice, nu suprimă cortexul adrenal. Dacă este necesar să se utilizeze doze mari de becotidă, se recomandă utilizarea becotide-250 (1-2 inhalații de 2-3 ori pe zi).

Doza de întreținere a medicamentului este de 200-400 mcg pe zi, cu administrare de două ori (dimineața și seara). Doza se reduce treptat la doza de întreținere (cu o inhalare la fiecare 3-7 zile).

În timpul tratamentului cu becotidă (beclomet), medicamentul se poate depune pe mucoasa orală, ceea ce contribuie la dezvoltarea candidozei și faringitei. Pentru a preveni candidoza orală, inhalările cu becotidă se efectuează folosind un dozator special tip spacer, care se plasează pe inhalator, în urma căruia particulele de medicament care se depun în cavitatea bucală sunt reținute în camera spacer. După inhalarea becotidei, este recomandabil să vă clătiți gura. Când utilizați un dozator tip spacer, cantitatea de medicament care ajunge în plămâni crește.

Becotida inhalatorie poate înlocui parțial doza de glucocorticoizi administrați oral și poate reduce dependența de corticosteroizi (400 mcg becotidă este echivalentul a 6 mg prednisolon).

Bekodisk - conține 100 și 200 mcg de becotidă într-o singură doză, sub formă de substanță uscată, se inhalează într-o doză zilnică de 800-1200 mcg (adică 1-2 inhalări de 4 ori pe zi) folosind un inhalator special.

Dipropionatul de beclometazonă este disponibil sub formă de beclocort în 2 forme: Mite și forte. Beclocort-mite se utilizează în aceleași doze ca și becotida. Beclocort-forte, din care o doză conține 250 mcg de dipropionat de beclometazonă, are un efect mai lung decât beclocort-mite, acesta trebuie utilizat 1-2 inhalări de 2-3 ori pe zi.

Dipropionatul de beclometazonă este disponibil și sub denumirea de Aldecin. Este indicat pentru tratamentul pacienților cu astm bronșic combinat cu rinită alergică vasomotorie și polipoză nazală. Cutia conține o duză înlocuibilă pentru inhalarea nazală a beclometazonei, precum și o duză pentru inhalare pe cale orală. Aldecin se administrează 1 inhalare (50 mcg) în fiecare pasaj nazal de 4 ori pe zi sau prin duza orală, inhalat pe cale orală (1-2 inhalări de 4 ori pe zi).

Ventide este un aerosol combinat cu doză măsurată care conține glucocorticoizi și agoniști beta2-adrenergici (Ventolin). Se administrează prin inhalare 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi.

Glucocorticoizi inhalatori de generația a doua

Glucocorticoizii inhalatori de a doua generație au o afinitate mai mare pentru receptorii glucocorticoizi din sistemul bronhopulmonar. Aceste medicamente sunt considerate a fi mai eficiente decât becotida și acționează mai mult timp.

Budesonidă (Goracort) - aerosol (200 doze a câte 160 mcg) - medicament cu eliberare prelungită în capsule, acționează timp de aproximativ 12 ore, inhalat de 2 ori la 200 mcg, în cazurile severe de astm bronșic doza zilnică este crescută la 1600 mcg.

Flunisolidul (Ingacort) este disponibil sub formă de aerosol pentru inhalare.

O doză de aerosol conține 250 mcg de flunisolidă. Doza inițială a medicamentului este de 2 inhalări dimineața și seara, ceea ce corespunde la 1000 mcg de flunisolidă. Dacă este necesar, doza poate fi crescută la 4 inhalări de 2 ori pe zi (2000 mcg pe zi).

După inhalarea flunisolidei, doar 39% din doza administrată intră în fluxul sanguin general. În același timp, peste 90% din medicamentul care a fost resorbit în plămâni este transformat în ficat într-un metabolit aproape inactiv - 6β-hidroxiflunisolidă. Activitatea sa este de 100 de ori mai mică decât activitatea medicamentului original.

Spre deosebire de dipropionatul de beclometazonă, flunisolidul este inițial activ biologic, nu este metabolizat în plămâni, nu are un efect deprimant asupra axului hipotalamo-hipofizo-adrenal la o doză de 2000 mcg pe zi și nu are efecte secundare sistemice. Recipientul cu flunisolid este echipat cu un distanțier special conceput, care facilitează o penetrare mai eficientă și mai profundă a medicamentului în bronhii, reduce depunerea acestuia în cavitatea bucală și, în consecință, frecvența complicațiilor de la nivelul gurii, faringelui (candidomicoză, răgușeală, amărăciune în gură, tuse).

Propionatul de fluticazonă (flixomidă) este disponibil sub formă de aerosol cu doză măsurată, conținând 25, 50, 125 sau 250 mcg de medicament per doză. Inhalațiile se utilizează în doze de 100 până la 1000 mcg de 2 ori pe zi, în funcție de gravitatea stării pacientului. Doza de întreținere este de 100-500 mcg de 2 ori pe zi. Medicamentul nu are practic efecte secundare sistemice și este cel mai eficient și sigur glucocorticoid inhalator.

Fluticazona are o activitate locală ridicată, afinitatea sa pentru receptorii glucocorticoizi fiind de 18 ori mai mare decât cea a dexametazonei și de 3 ori mai mare decât cea a budesonidei.

Când se administrează inhalator flutacazonă, 70-80% din medicament este înghițit, dar nu mai mult de 1% este absorbit. În timpul primului pasaj prin ficat, are loc o biotransformare aproape completă a medicamentului cu formarea unui metabolit inactiv - un derivat al acidului 17-carboxilic.

Toate cele trei medicamente (dipropionat de beclometazonă, flunisolidă, propionat de fluticazonă) reduc numărul de atacuri de astm pe parcursul zilei și al nopții, nevoia de simpatomimetice și frecvența recăderilor. Cu toate acestea, efectele pozitive menționate mai sus sunt mai pronunțate și apar mai rapid atunci când se utilizează fluticazonă, în timp ce practic nu există niciun risc de a dezvolta efecte secundare sistemice ale glucocorticoizilor.

În formele ușoare și moderate de astm bronșic, orice glucocorticoizi inhalatori pot fi utilizați în doze de 400-800 mcg/zi. În cazurile mai severe ale bolii, care necesită doze mari de glucocorticoizi inhalatori (1500-2000 mcg/zi sau mai mult), se recomandă utilizarea propionatului de fluticazonă.

Efectele secundare ale terapiei cu glucocorticoizi inhalatori

1. Dezvoltarea faringitei, disfoniei datorate atrofiei mușchilor laringieni, candidozei mucoasei orale. Pentru a preveni acest efect secundar, cauzat de depunerea particulelor de glucocorticoizi pe mucoasa orală în timpul inhalării, trebuie să vă clătiți gura după inhalare și să utilizați și un dischetă Spencer.
2. Reacții adverse sistemice. Dezvoltarea reacțiilor adverse sistemice se datorează absorbției parțiale a glucocorticoizilor inhalați de către membrana mucoasă a sistemului bronhopulmonar, tractul gastrointestinal (o parte din medicament este înghițită de pacient) și pătrunderii acestuia în fluxul sanguin.

Absorbția unui glucocorticoid inhalat prin sistemul bronhopulmonar depinde de gradul de inflamație bronșică, intensitatea metabolismului glucocorticoizilor în căile respiratorii și cantitatea de medicament care intră în căile respiratorii în timpul inhalării.

Reacțiile adverse sistemice apar la utilizarea dozelor mari de glucocorticoizi inhalatori (mai mult de 2000 mcg de becotidă pe zi) și se pot manifesta prin dezvoltarea sindromului Cushing, supresia sistemului hipofizo-adrenal, scăderea intensității proceselor de formare osoasă și dezvoltarea osteoporozei. Dozele terapeutice obișnuite de glucocorticoizi inhalatori nu provoacă reacții adverse sistemice.

Flunisolidul (ingocort) și dipropionatul de flucazonă au foarte puține efecte secundare sistemice în comparație cu becotida.

Astfel, utilizarea formelor inhalatorii de glucocorticoizi este o metodă modernă și activă de tratare a astmului bronșic, care permite reducerea nevoii de glucocorticoizi administrați oral, precum și de agoniști beta-adrenergici.

Se recomandă combinarea inhalărilor de glucocorticoizi și bronhodilatatoare conform schemei: mai întâi, inhalarea unui simpatomimetic (berotek, salbutamol), iar după 15-20 de minute - inhalarea unui glucocorticoid. Utilizarea combinată a unui glucocorticoid inhalator cu un alt agent antiinflamator inhalator (intal, tailed) permite multor pacienți să reducă doza terapeutică a medicamentului glucocorticoid.