Tratamentul leziunilor renale în granulomatoza Wegener

În evoluția naturală, fără terapie, vasculita asociată cu ANCA are un prognostic nefavorabil: înainte de introducerea medicamentelor imunosupresoare în practica clinică, 80% dintre pacienții cu granulomatoză Wegener decedau în primul an al bolii. La începutul anilor 1970, înainte de utilizarea pe scară largă a medicamentelor citostatice, rata de supraviețuire la 5 ani era de 38%. Odată cu utilizarea tratamentului imunosupresor pentru granulomatoza Wegener, prognosticul acestei boli s-a schimbat: utilizarea unor scheme terapeutice agresive permite obținerea unui efect la 90% dintre pacienți, dintre care 70% prezintă remisie completă cu restabilirea funcției renale sau stabilizarea acesteia, dispariția hematuriei și a semnelor extrarenale ale bolii.

Întrucât prognosticul depinde de momentul inițierii tratamentului pentru granulomatoza Wegener, principiul principal al terapiei este inițierea precoce a acesteia, chiar dacă nu există date morfologice și serologice.

Tratamentul vasculitei asociate cu ANCA cu afectare renală are 3 faze: inducerea remisiunii, terapia de întreținere și tratamentul exacerbărilor. Cele mai bune rezultate se obțin prin tratamentul cu ciclofosfamidă în combinație cu glucocorticoizi.

• Inducerea remisiunii.
  • Pentru a induce remisiunea, se utilizează terapia pulsată cu metilprednisolon în doză de 500-1000 mg intravenos timp de 3 zile, urmată de prescrierea orală de prednisolon în doză de 1 mg/kg greutate corporală pe zi timp de cel puțin 1 lună. Apoi, doza de prednisolon se reduce treptat până la o doză de întreținere: la 6 luni de tratament - 10 mg/zi.
  • Ciclofosfamida se administrează sub formă de pulsoterapie în doză de 800-1000 mg intravenos o dată pe lună sau oral în doză de 2-3 mg/kg greutate corporală pe zi (150-200 mg/zi) timp de 4-6 luni.
  • În stadiul inițial al tratamentului, se justifică terapia simultană „puls” cu metilprednisolon și ciclofosfamidă. Dozele medicamentului depind de severitatea stării pacientului și de severitatea insuficienței renale: metilprednisolonul este prescris într-o doză de maximum 500 mg intravenos timp de 3 zile, ciclofosfamida - 400-600 mg intravenos o dată la pacienții cu hipertensiune arterială severă, tulburări electrolitice, cu o rată de filtrare glomerulară mai mică de 30 ml/min, la pacienții predispuși la dezvoltarea infecțiilor și citopenie. Intervalele dintre sesiunile de terapie puls în astfel de situații trebuie reduse la 2-3 săptămâni.
• Tratamentul de întreținere al granulomatozei Wegener.
  • Dacă se obține remisia bolii după 6 luni de tratament, doza de ciclofosfamidă se reduce la o doză de întreținere (100 mg/zi), pe care pacientul o ia cel puțin încă un an. O opțiune alternativă pentru terapia de întreținere este înlocuirea ciclofosfamidei cu azatioprină în doză de 2 mg/kg greutate corporală pe zi.
  • Durata optimă a tratamentului cu citostatice nu a fost determinată. În majoritatea cazurilor, terapia poate fi limitată la 12 luni, iar dacă se obține remisia clinică și de laborator, medicamentele trebuie întrerupte, după care pacientul trebuie să rămână sub supravegherea unui specialist. Cu toate acestea, cu acest regim de tratament, durata remisiunii este de obicei scurtă. Prin urmare, la obținerea remisiunii, se recomandă continuarea tratamentului cu citostatice pentru încă 12-24 de luni, ceea ce reduce semnificativ riscul de exacerbări. Ambele scheme de administrare a ciclofosfamidei (terapia prin pulsații și administrarea orală) sunt la fel de eficiente în suprimarea activității vasculitei la începutul tratamentului. Cu toate acestea, frecvența exacerbărilor este mai mare și durata remisiunii este mai scurtă la pacienții tratați intravenos cu doze ultra-mari de medicamente și, prin urmare, după mai multe ședințe de terapie prin pulsații, este recomandabil să se treacă la ciclofosfamidă orală.
  • Rolul plasmaferezei în tratamentul vasculitelor asociate cu ANCA „cu imunitate slabă” este neclar. Se consideră că în granulomatoza Wegener, plasmafereza este indicată în cazurile de dezvoltare rapidă a insuficienței renale (concentrația creatininei în sânge este mai mare de 500 μmol/l) și prezența unor modificări potențial reversibile la biopsia renală. Se recomandă efectuarea a 7-10 sesiuni de plasmafereză cu înlocuirea a 4 l de plasmă pe parcursul a 2 săptămâni. Absența unui efect pozitiv în această perioadă face ca utilizarea ulterioară a metodei să fie inadecvată.
• Tratamentul exacerbărilor. În ciuda unui tratament adecvat la debutul bolii, 40% dintre pacienți dezvoltă exacerbări în medie la 18 luni de la oprirea terapiei. De obicei, se observă aceleași leziuni ca la debutul bolii, dar este posibilă și implicarea unor organe noi. Exacerbarea glomerulonefritei se manifestă prin microhematurie și deteriorarea funcției renale. Nu se recomandă considerarea fluctuațiilor proteinuriei ca semn fiabil al exacerbării, deoarece proteinuria moderată este posibilă odată cu dezvoltarea glomerulosclerozei. Tratamentul granulomatozei Wegener și al exacerbărilor necesită aceeași abordare terapeutică utilizată la debutul bolii. Pentru a monitoriza activitatea granulomatozei Wegener și a inițierea la timp a tratamentului pentru exacerbări, se propune efectuarea unui studiu al titrului ANCA în dinamică. Conform diverșilor autori, o creștere a titrurilor ANCA se observă în timpul unei exacerbări a bolii la 25-77% dintre pacienți, cu toate acestea, titrurile ANCA nu ar trebui utilizate ca factor decisiv în determinarea indicațiilor pentru reluarea terapiei imunosupresoare sau întreruperea acesteia, deoarece la un număr de pacienți o exacerbare nu este însoțită de o creștere a titrurilor ANCA, iar persistența titrurilor ridicate se observă la persoanele cu remisie clinică clară.

Terapia de substituție renală

Aproape 20% dintre pacienții cu granulomatoză Wegener necesită hemodializă la momentul diagnosticării. La jumătate dintre aceștia, hemodializa este o măsură temporară care poate fi oprită în decurs de 8-12 săptămâni. Cu toate acestea, la începutul acestui tip de tratament, este aproape imposibil de determinat la care pacienți tratamentul imunosupresor al granulomatozei Wegener, efectuat în paralel, va duce la restabilirea funcției renale și la dispariția necesității de hemodializă. Ulterior, majoritatea acestor pacienți dezvoltă insuficiență renală cronică terminală într-o perioadă de la câteva luni până la 3-4 ani. Pacienții cu granulomatoză Wegener care sunt supuși hemodializei din cauza insuficienței renale cronice terminale, de regulă, nu prezintă semne extrarenale de activitate vasculitică și nu necesită terapie imunosupresoare de întreținere; cu toate acestea, în unele cazuri, se dezvoltă exacerbări ale bolii, ceea ce servește drept indicație pentru reluarea tratamentului activ cu glucocorticoizi și citostatice, al cărui regim este ajustat în funcție de regimul de hemodializă.

Transplantul de rinichi a fost efectuat acum la un număr mic de pacienți cu granulomatoză Wegener.