Tratamentul leziunilor renale cu granulomatoza lui Wegener

In timpul cursului natural al terapiei in absenta ANCA asociate vasculita au un prognostic nefavorabil: înainte de introducerea în practica clinică a medicamentelor imunosupresoare în primul an al bolii au murit 80% dintre pacienții cu granulomatoza Wegener. La începutul anilor 1970, înainte de utilizarea pe scară largă a medicamentelor citotoxice, rata de supraviețuire de 5 ani a fost de 38%. Dacă utilizați un tratament imunosupresor de prognostic granulomatoza Wegener a acestei boli sa schimbat: utilizarea de regimuri terapeutice agresive se poate realiza efectul de 90% dintre pacienți, dintre care 70% au avut remisie completă cu restabilirea funcției renale sau stabilizarea acesteia, dispariția hematurie și semne extrarenale de boală.

Întrucât prognosticul depinde de începutul tratamentului pentru granulomatoza lui Wegener, principiul principal al terapiei este debutul său precoce, chiar dacă nu există date de studii morfologice și serologice.

Tratamentul vasculitidelor asociate cu ANCA cu leziuni renale are 3 faze: inducerea remisiunii, terapia de întreținere și tratamentul exacerbărilor. Cele mai bune rezultate au fost obținute cu ciclofosfamidă în combinație cu glucocorticoizi.

• Inducerea remisiunii.
  • Pentru inducerea terapiei puls remisiune metilprednisolon se aplică într-o doză de 500-1000 mg intravenos timp de 3 zile, urmat scopul prednisolon oral la o doză de 1 mg / kg greutate corporală pe zi, timp de cel puțin 1 lună. Apoi, doza de prednisolon este redusă treptat la întreținere: cu 6 luni de tratament - 10 mg / zi.
  • Ciclofosfanul este prescris sub formă de terapie puls 800-1000 mg intravenos o dată pe lună lunar oral, la o doză de 2-3 mg / kg corp pe zi (150-200 mg / zi) timp de 4-6 luni.
  • La etapa inițială de tratament este justificat prin deținerea o singură dată „pulsul“ metilprednisolon -therapy și ciclofosfamidă. Dozele depind de severitatea pacientului, severitatea insuficienței renale: metilprednisolon se administrează într-o doză care să nu depășească 500 mg intravenos timp de 3 zile, ciclofosfamida - 400-600 mg o dată pe cale intravenoasă la pacienți cu gpertenziey arterială severă, tulburări electrolitice cu rata de filtrare glomerulară mai mici 30 ml / minut, la pacienții predispuși să dezvolte infecții și citopenia. Intervalele dintre sesiunile de terapie întâlniri puls în astfel de situații ar trebui să fie redus la 2-3 săptămâni.
• Tratamentul favorabil pentru granulomatoza lui Wegener.
  • Dacă, după 6 luni de tratament, se obține remiterea bolii, doza de ciclofosfamidă este redusă la o doză de întreținere (100 mg / zi), pe care pacientul o ia cel puțin un an. O alternativă alternativă a terapiei de întreținere este înlocuirea ciclofosfamidei cu azatioprină la o doză de 2 mg / kg greutate corporală pe zi.
  • Durata optimă a tratamentului cu citostatice nu este determinată. În majoritatea cazurilor, terapia poate fi limitată la 12 luni și, dacă se obține remisia clinico-laborator, medicamentele trebuie întrerupte, după care pacientul trebuie să rămână sub supravegherea unui specialist. Cu toate acestea, cu acest regim de tratament, durata remisiunii este de obicei mică. De aceea, atunci când se obține remisia, se recomandă tratamentul cu citostatice să continue pentru alte 12-24 luni, ceea ce reduce semnificativ riscul de exacerbări. Ambele moduri de administrare a ciclofosfamidei (sub formă de terapie impulsivă și ingestie) sunt la fel de eficiente în suprimarea activității vasculitei la începutul tratamentului. Cu toate acestea, frecvența exacerbărilor celor de mai sus, iar durata remisiunii este mai mică decât la pacienții tratați cu doze foarte mari de medicamente intravenoase, și, prin urmare, după mai multe sesiuni de terapie puls este recomandabil să meargă la primirea ciclofosfamida în interior.
  • Rolul plasmeferezei în tratamentul vasculitei asociate cu ANCA "scăzut-imun" este neclar. Se crede că în plasmafereza granulomatoza Wegener arătat în cazurile de dezvoltare rapidă a insuficienței renale (concentrația creatininei în sânge peste 500 pmol / L) și biopsie de rinichi in prezenta modificari potential reversibile. Se recomandă efectuarea a 7-10 sesiuni de plasmefereză cu înlocuirea a 4 l de plasmă timp de 2 săptămâni. Lipsa unui efect pozitiv în aceste condiții face aplicarea în continuare a metodei imposibilă.
• Tratamentul exacerbărilor. În ciuda tratamentului complet la debutul bolii, 40% dintre pacienți dezvoltă exacerbări în medie 18 luni după întreruperea tratamentului. De obicei, în acest moment aceeași leziune ca la începutul bolii, dar este posibil și implicarea unor noi organisme. Exacerbarea glomerulonefritei se manifestă prin microematurie și prin afectarea funcției renale. Nu se recomandă să ia în considerare fluctuațiile proteinurie semn de încredere de agravare, astfel cum este posibil cu o dezvoltare moderată proteinurie glomeruloscleroza. Tratamentul granulomatoza și exacerbări Wegener necesită aceeași abordare terapeutică, care este utilizat la începutul bolii. Pentru a monitoriza activitatea granulomatozei si tratamentul precoce al exacerbări ofera pentru a efectua cercetări ANCA titrului în dinamica. Potrivit unor autori diferiți, ANCA creșterea titrului observată în exacerbarea bolii în 25-77% dintre pacienți, cu toate acestea, titrurile ANCA nu trebuie utilizat ca un factor determinant pentru stabilirea indicațiilor pentru reluarea terapiei imunosupresive sau anularea acestuia, deoarece un număr de pacienți înrăutățirii nu este însoțită de o creștere a ANCA titrului , iar persistența titrelor ridicate a fost observată la persoanele cu o remisie clinică clară.

Terapia cu substituție renală

Aproape 20% dintre pacienții cu granulomatoza Wegener este necesară hemodializă la momentul diagnosticului. Jumătate dintre ei hemodializa - o măsură temporară, care reușește să se oprească timp de 8-12 săptămâni. Cu toate acestea, la începutul acestui tip de tratament este aproape imposibil să se determine care dintre tratamentul imunosupresor al pacienților cu granulomatoza Wegener, efectuate în paralel, va duce la recuperarea funcției renale și dispariția nevoii de hemodializă. În viitor, majoritatea acestor pacienți într-o perioadă de câteva luni la 3-4 ani dezvolta insuficiență renală cronică terminală. Pacienții cu granulomatoza Wegener, prin hemodializă, în legătură cu insuficiență renală cronică terminală au de obicei semne extrarenale de activitate vasculita si nu necesita terapie imunosupresoare de întreținere, cu toate acestea, în unele cazuri, a dezvoltat boala acută, care este o indicație pentru reluarea tratamentului activ cu glucocorticoizi și citostaticelor, al căror regim este ajustat în funcție de modul de dializă.

Transplantul de rinichi se efectuează în prezent într-un număr mic de pacienți cu granulomatoză a lui Wegener.