Tratamentul hipertensiunii arteriale la copii

Scopul tratării hipertensiunii arteriale la copii este de a realiza o normalizare constantă a tensiunii arteriale pentru a reduce riscul bolilor cardiovasculare precoce și a mortalității. Obiectivele tratamentului includ următoarele:

• atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale, care ar trebui să fie mai mică decât percentila 90 pentru o anumită vârstă, sex și înălțime;
• îmbunătățirea calității vieții pacientului;
• prevenirea deteriorării organelor țintă sau dezvoltarea inversă a schimbărilor existente;
• profilaxia crizelor hipertensive.

Au fost dezvoltate principiile generale de conducere a copiilor și adolescenților cu hipertensiune arterială.

• Dacă un copil sau adolescent are tensiune arterială care corespunde noțiunii de "tensiune arterială normală ridicată", nu se efectuează terapia medicamentoasă; recomandă tratamentul și supravegherea non-drog.
• Dacă tensiunea arterială a copilului sau adolescentului este identificată, ceea ce corespunde noțiunii de "hipertensiune de grad I", medicamentul este prescris dacă tratamentul non-medicament este ineficient în decurs de 6-12 luni.
• Dacă este detectată o hipertensiune arterială de gradul al doilea la un copil sau adolescent, tratamentul medicamentos este prescris concomitent cu terapia non-medicament.
• Dacă un adolescent cu vârsta de 16 ani și peste este diagnosticat cu un grup cu risc crescut, terapia cu medicamente este prescrisă concomitent cu terapia non-medicament, indiferent de gradul de hipertensiune.
• Înainte de începerea tratamentului cu medicament, este de dorit să se efectueze monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale: în cazul în care a stabilit că indicele de timp a hipertensiunii arteriale, în timp de zi sau de noapte este mai mare de 50%, aceasta este o indicație pentru tratament medical; dacă indicele timpului hipertensiunii arteriale nu depășește 50%, se recomandă continuarea terapiei non-farmacologice.
• Selecția de droguri se face ținând cont de caracteristicile individuale ale pacientului, vârsta, condițiile de comorbiditate (obezitatea, diabetul zaharat, o afectiune a sistemului nervos autonom, hipertrofia ventriculară stângă, infarct, funcția renală, etc.).
• Tratamentul începe cu o doză minimă de medicament unic pentru a reduce efectele secundare adverse; dacă se observă un efect hipotensiv insuficient, cu o tolerabilitate bună a medicamentului, se recomandă creșterea dozei.
• În absența unui efect antihipertensiv sau a unei toleranțe slabe la medicament, se efectuează înlocuirea unui medicament dintr-o altă clasă.
• Este de dorit să se utilizeze medicamente cu acțiune lungă care asigură controlul tensiunii arteriale timp de 24 de ore cu o singură doză.
• Dacă monoterapia este ineficientă, este posibil să se utilizeze combinații de mai multe medicamente, de preferință în doze mici.
• Evaluarea eficienței medicamentului antihipertensiv se efectuează la 8-12 săptămâni după începerea tratamentului.
• Durata optimă a terapiei medicamentoase este determinată individual în fiecare caz; durata minimă a tratamentului medicamentos este de 3 luni, de preferat tratamentul timp de 6-12 luni.
• Cu o terapie adecvată după 3 luni de tratament continuu, este posibilă reducerea treptată a dozei de medicament până când este complet anulată, cu continuarea tratamentului non-medicament cu o tensiune arterială normală stabilă; controlul asupra eficacității tratamentului non-farmacologic se efectuează o dată la 3 luni.

Tratamentul non-drog al hipertensiunii la copii

Până acum, problema dezbaterii privind medicamentele regulate în cursul instabil al bolii, cea mai caracteristică a copilăriei și a adolescenței, rămâne dezbătută. Potrivit experților OMS, tratamente nemedicamentoase forme labile de hipertensiune la copii și adolescenți poate fi recomandat ca principal sau chiar singura metodă hipertensiune lecheniyaarterialnoy la copii și adolescenți.

Tratamentul non-drog ar trebui să înceapă cu normalizarea regimului zilei. Legare componente ale regimului zilei ar trebui să fie un exercițiu de dimineață, alternanța de stres mental cu exercitarea, mersul pe jos cel puțin 2-3 ore pe zi, noapte de somn de cel puțin 8-10 ore. Este necesar să se restricționeze vizionarea programelor și activităților de televiziune pe calculator (până la 30-40 min zi). Se recomandă creșterea activității fizice a copilului, includ înot, schi, patinaj, ciclism, jocuri în aer liber.

Hipertensiunea arterială I în absența leziunilor organice sau a bolilor cardiovasculare concomitente nu poate fi un obstacol în calea participării la sport. La fiecare 2 luni, tensiunea arterială trebuie măsurată pentru a evalua efectul exercitării asupra nivelului acesteia.

Restricțiile privind sportul și alte activități ar trebui să se refere numai la un număr mic de persoane cu hipertensiune arterială de gradul doi. Cu gradul II de hipertensiune arterială, participarea copiilor și adolescenților la competițiile sportive este limitată.

Tratamentul disfuncției autonome începe cu fito- și fizioterapia.

Sedative fitoterapie includ ierburi (Salvia, păducel, gastei, valeriana, hypericum, rozmarin, bujor), cudweed BOG, infuzie frunze evkomii și Scutellaria, diuretice iarbă (frunze de afine, mure, muguri de mesteacan). Cursurile de fizioterapie sunt prescrise pentru o lună în fiecare trimestru.

Asociați fizice terapie posedând sedativ, hipotensivă, spasmolitică: zincare, diatermie zona sinocarotid electroforeză prin Vermeulen (cu bromură de sodiu 5%, 4% sulfat de magneziu și 2% aminofilina de sodiu, soluție 1% de papaverină) electrosleep cu o frecvență de puls de 10 Hz. Este posibil să se desemneze una dintre procedurile de mai sus sau să se utilizeze două în ordine. Utilizați masaj, magnetoterapia zonei gulerului.

Tratamente de apa includ baie carbonic, sulfură (la sympathicotonia), baie de sărat conifere (la vagotoniei), duș, în formă de evantai, duș circular (pentru normalizarea tonusului vascular).

Având în vedere ineficiența normalizării regimului zilei și a metodelor non-farmacologice de tratare a hipertensiunii arteriale, este indicată numirea terapiei vegetative de bază, inclusiv a medicamentelor vasculare și nootropice.

Medicamentele nootrope sau GABAergice afectează sistemul creierului y-aminobutiric și sunt eficiente ca medicamente neurotropice.

Gamma-aminobutiric (Aminalon 1 m = 0,25 g) elimină circulatia cerebrala, imbunatateste dinamica proceselor nervoase din creier, îmbunătățește gândirea, memoria, are un efect de stimulare ușoară. Alocați 1 comprimat de 3 ori pe zi.

Acidul aminofenil butiric (fenibut, 1 t = 0,25 g) are activitate de tractivizare, reduce tensiunea, anxietatea, îmbunătățește somnul. Alocați 1 t de 2-3 ori pe zi.

Acidul hopanthenic (pantogam, 1 t - 0,25 g) îmbunătățește procesele metabolice, crește rezistența la hipoxie, are efect antihipertensiv, reduce excitabilitatea motorului, activează activitatea mentală, performanța fizică. Alocați 1 comprimat de 3 ori pe zi.

Preparatele sunt prescrise ca monoterapie timp de cel puțin o lună, alternanța medicamentelor este posibilă timp de o lună, combinarea cu agenți vasculari este mai eficientă. Cursurile se desfășoară de două ori pe an.

Preparate care îmbunătățesc hemodinamica cerebrală, elimină durerile de cap, amețeala, pierderea memoriei. Să prescrieți cursurile ca monoterapie timp de cel puțin o lună, alternând medicamente timp de o lună.

Metode de prescriere a medicamentelor care îmbunătățesc hemodinamica cerebrală

Medicamentul	Forma emiterii	Doză	Multiplicitatea recepției pe zi
Oxybral	Sirop 60 sau 120 ml capsule retard 30 mg	5-10 ml sirop 1 retard de capsulă	3 1
Extract de frunze de ginkgo biloba (bilobyl)	Tablete de 40 mg	1 comprimat	3
Vinpotsetin (kavinton)	Tablete de câte 5 mg fiecare	1 comprimat	?
Tsinnarizin	Tablete de 25 mg	1 comprimat	2

Tratamentul medical al hipertensiunii la copii

Indicările pentru terapia hipotensivă indusă de medicamente la adolescenți depind de gradul de hipertensiune. Hipertensiunea arterială II - o indicație absolută pentru numirea terapiei antihipertensive.

În cazul hipertensiunii arteriale, terapia cu hipotensiune în gradul I este prescrisă în următoarele situații:

• există simptome de afectare a organelor țintă;
• Terapia non-farmacologică este ineficientă mai mult de 6 luni;
• au fost identificate simptomele unui risc crescut de apariție a bolilor cardiovasculare (dislipidoproteinemia, rezistența la insulină, obezitatea, predispoziția ereditară la hipertensiune, crize hipertensive).

O problemă mare, dar insuficient investigată, este posibilitatea utilizării medicamentelor moderne antihipertensive utilizate pentru tratarea pacienților adulți cu hipertensiune arterială în copilărie. În prezent, numeroase studii clinice efectuate la adulți cu hipertensiune arterială au arătat că aportul regulat de medicamente antihipertensive reduce mortalitatea și riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă. În prezent, nu există rezultate de urmărire pe termen lung a copiilor cu tensiune arterială crescută, care ar putea demonstra că tensiunea arterială crescută în copilărie afectează mortalitatea la vârsta adultă. Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în copilărie, sunt utilizate cinci grupuri principale de medicamente antihipertensive, cele mai eficiente la adulți: diuretice, beta-blocante. Inhibitori ai ACE, blocanți lenți ai canalelor de calciu, antagoniști ai receptorilor de angiotensină II. În ultimii cinci ani, au fost efectuate mai multe studii clinice privind potențialul de utilizare a medicamentelor antihipertensive în copilărie. Siguranța și eficacitatea au arătat că reduc tensiunea arterială a unor astfel de medicamente, cum ar fi irbesartanul, enalaprilul, felodipina. Studiile multicentrice privind siguranța și eficacitatea utilizării inhibitorilor ECA (fosinopril), a antagoniștilor receptorilor de angiotensină II (losartan) la adolescenți au fost finalizate.

Beta-blocantele sunt împărțite în receptori de blocare beta1- și beta2-adrenergici neselectivi, cum ar fi propranolol (obzidan, inderal) și selectiv blochează doar receptorii beta1-adrenergici. Unele beta-blocante sunt caracterizate prin propria activitate simpaticomimetică (internă), manifestată împreună cu acțiunea beta-blocantă printr-un efect slab agonist asupra acelorași receptori. În funcție de activitatea simpaticotonică internă, beta-blocantele sunt împărțite în două subgrupe:

• fără activitate simpaticomimetică internă, acestea includ metoprolol, atenolol, betaxolol (lokren);
• cu activitate simpaticomimetică internă.

Beta-blocantele au un cronotrop negativ, dromo-, BATM și proprietăți inotropice, crește sensibilitatea baroreflex, reduce rezistența vasculară periferică, inhibă activitatea sistemului nervos simpatic, renina secretia de rinichi este redusă pentru a inhiba formarea de angiotensină II în peretele vascular, spori secreția factorului natriuretic atrial, inhibă secreția de T ₄, insulină.

Metode de atribuire a beta-blocantelor majore

Preparate	Doză pentru copii	Doze pentru adolescenți	Doza inițială pe zi	Doza maximă pe zi	Multiplicitatea recepției pe zi
Atenolol	0,8-1,0 mg / kg	0,8 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	De la 2,0 mg / kg la 100 mg	2
Metoprolol (betalk)	-	50-100 mg	1,0-2,0 mg / kg	De la 6,0 mg / kg la 200 mg	2
Propranolol (indirală, depășită)	0,5-1,0 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	1,0-2,0 mg / kg	De la 4,0 mg / kg la 200 mg	3
Bisoprolol (Concor)	-	0,1 mg / kg	2,5 mg	10 mg	1

Principalele indicații pentru numirea beta-blocantelor sunt o formă stabilă de hipertensiune arterială combinată cu tipul de hemodinamică hiperkinetică, tahicardie, influențe simpaticotonice excesive.

Scopul medicamentelor necesită controlul nivelului de glucoză, lipide din sânge, monitorizarea ECG la fiecare 4 săptămâni după începerea tratamentului. Este necesară o evaluare regulată a stării emoționale a pacientului și a tonusului muscular.

Efectele majore secundare ale beta-blocante - bradicardie, bloc atrioventricular, depresie, labilitate emoțională, insomnie, pierderi de memorie, oboseală, reacții bronhospastice, hiperglicemie, hiperlipidemie, slăbiciune musculară, potență slabă la băieți.

Beta-adrenoblocantele sunt contraindicate în boli pulmonare obstructive, tulburări de conducere, depresie, hiperlipidemie, diabet zaharat. În plus, utilizarea lor este nedorită în hipertensiune arterială la sportivi și pacienți activi fizic, la bărbații tineri activi sexual.

Inhibitorii ECA blochează conversia angiotensinei I în angiotensină II în sânge și țesuturi și inhibă distrugerea bradikininei, vasodilatatoare stimulează sinteza de prostaglandine, factori endoteliale reduc activitatea sistemului nervos simpatic și nivelul de aldosteron în sânge afectează vasopresoare hormonului natriuretic. Efecte farmacodinamice ale inhibitorilor ECA includ efect hipotensiv datorită dilatarea arterelor și venelor (fără influență asupra frecvenței cardiace și a debitului cardiac), crescând excreția de sodiu de rinichi (cu vasodilatare renală asociată), scăderea pre- și postsarcina asupra inimii, îmbunătățirea funcției diastolice a ventriculului stâng, efectele asupra factorilor de creștere, reducerea hipertrofiei ventriculare stângi, hipertrofie a peretelui vascular. Drogurile îmbunătățesc calitatea vieții, sindromul de întrerupere nu este tipic pentru ei.

Indicatii pentru numirea inhibitorilor ACE: tip hipodinamic de hemodinamica, activitate renina plastica crescuta, hipertensiune arteriala sistol-diastolica, diabet zaharat.

Metode de administrare a principalelor inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Preparate	Doză pentru copii	Doze pentru adolescenți	Doza inițială	Doza maximă pe zi	Multiplicitatea recepției pe zi
Captopril	0,05-0,1 mg / kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg / kg pe recepție	6 mg / kg	3
Enalapril	0,1-0,2 mg / kg	5-40 mg	De la 0,08 mg / kg la 5 mg pe zi	De la 0,6 mg / kg la 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05-0,1 mg / kg	5-20 mg	De la 0,1 mg / kg la 10 mg pe zi	40 mi	1
Lizinopril (diroton)	-		De la 0,07 mg / kg la 5 mg pe zi	De la 0,6 mg / kg la 40 mg	1-2

Principalele efecte secundare ale medicamentelor sunt apariția "primei doze de hipotensiune arterială", hiperkaliemia, apariția tusei uscate, este extrem de rară pentru apariția azotemiei, a edemului Quincke. Contraindicații la numirea medicamentelor - sarcină, hiperkaliemie, stenoză a arterelor renale.

Blocanții canalelor de calciu lent - un grup mare de medicamente, foarte eterogene în structura chimică și proprietățile farmacologice, care au un efect competitiv asupra canalelor de calciu dependente de potențial. Structura chimică ele sunt împărțite în trei grupe: derivați de phenylalkylamine (verapamil, gallopamilul), derivați de benzotiazepinda (diltiazem, kleshnazem) Derivați di dihidropiridină (nifedipina, amlodipina, felodipina).

În prezent, în tratamentul hipertensiunii arteriale la copii și adolescenți se utilizează medicamente dihidro-piridină. Ele diferă în vasoselectivitate, nu au un efect negativ inotoropic și dromotrop. Inima efectului antihipertensiv al blocantelor de canale de calciu lent constă în capacitatea lor de a provoca vasodilatație ca urmare a inactivării canalelor de calciu dependente de potențialul peretelui vascular și o scădere a OPSS. Printre preparatele blocantelor de dehidropiridină ale canalelor de calciu lentă, vasoselectivitatea este foarte amlodipină, isradipină / felodipină.

Indicații pentru blocante ale canalelor de calciu lent - activitate scăzută a reninei, necesitatea terapiei antihipertensive combinate cu AINS, inhibitori ECA ineficiență, prezența contraindicații la utilizarea beta-blocante. Blocanții canalelor letale de calciu sunt medicamentele de alegere pentru pacienții cu dislipoproteinemie și afectarea funcției renale. Principalele efecte secundare - amețeli, înroșirea feței, edem periferic, bradicardie, bloc AV (non-dihidropiridina), tulburări gastro-intestinale. Contraindicații la numirea blocantelor de canale letale de calciu - tulburări de conducere.

Există două forme de nifedipină: cu eliberare rapidă și eliberare susținută. Nifedipina (comprimate de 10 mg) cu eliberare rapidă începe să acționeze foarte rapid, dar se caracterizează printr-un timp de înjumătățire plasmatică sanguină scurt (2-7 ore), ceea ce face dificilă utilizarea acesteia pentru terapia pe termen lung. Este recomandabil să utilizați medicamentul pentru crize de cupping (doză unică de 10 mg). Nifedipina (comprimate osmadalat - 10 mg) cu eliberare prelungită are o durată de înjumătățire semnificativ mai mare a medicamentului în plasmă (12-24 ore) și, prin urmare, este utilizată pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

Metode de atribuire a blocantelor mari de canale de calciu letale

Medicamentul	Doza inițială pe zi	Doza maximă pe zi	Multiplicitatea numirii pe zi
Amlodipina (norvask)	2,5-5 mg	5 mg	1 recepție pentru copii> 6 ani
Felodipina (plendil)	2,5 mg	10 mg	1
İsradipin	0,15-0,2 mg / kg	De la 0,8 mg / kg la 20 mg	2
Nifedipina (otoman halal)	0,25-0,5 mg / kg	De la 3 mg / kg la 120 mg	1-2

Mecanismul de acțiune al antagoniștilor receptorilor angiotensinei II legate de blocarea angiotensinei, indiferent de modul de formare a acesteia, ceea ce asigură o eficiență ridicată a acestora și tolerabilitate bună. Spre deosebire de administrarea inhibitorilor ACE, administrarea acestor medicamente nu este însoțită de un efect secundar cum ar fi tusea. Medicamentele sunt prescrise în cazul efectelor secundare cu utilizarea inhibitorilor ECA. Droguri de intoleranță din alte grupuri. Efecte secundare: amețeli, cefalee, slăbiciune, umflături recurente. Contraindicații: hipersensibilitate, hiperkaliemie, deshidratare, sarcină. Pacienților cu boală hepatică trebuie să li se administreze doze mai mici. Se abtine de la stenoză bilaterală a arterelor renale sau stenoza arterei renale pe rinichi unic (risc crescut de disfuncție renală), cu moderată până la severă insuficiență renală, insuficiență cardiacă congestivă.

Metode de administrare a principalilor antagoniști ai receptorilor angiotensinei II

Medicamentul	Doza inițială pe zi	Doza maximă pe zi	Multiplicitatea recepției pe zi
Irbesartan (pentru copii cu vârsta peste 6 ani)	75-150 mg	150-300 mg (pentru pacienții cu vârsta peste 13 ani)	1
Lozartan	De la 0,7 mg / kg la 50 mg	De la 1,4 mg / kg la 100 mg	1

Efectul hipotensiv al diureticelor se datorează unei scăderi a OPSS, o reacție vasculară la substanțele vasoactive. Ca agenți antihipertensivi utilizează diuretice tiazidice și tiazidice la doze mici, cele mai eficiente și rentabile agenți antihipertensivi care pot fi utilizate atât în monoterapie și în asociere cu alte medicamente. Dozele mari nu sunt utilizate din cauza posibilității de a dezvolta complicații și efecte secundare. Principalele efecte secundare ale diureticelor - hipopotasemie, hiperuricemie, hiperlipidemie, hiperglicemie, tulburări de potență băieți, hipotensiune arterială ortostatică. Indicații specifice pentru diuretice scop: sindromul metabolic (SM), obezitate, diabet zaharat, sensibilitate crescută la sare, hipertrofie a ventriculului stâng, hipertensiune sistolică. Următoarele sunt medicamentele recomandate.

• Hidroclorotiazida (hipotiazidă) - o tabletă de 25 mg. Copiilor li se administrează 1-3 mg / kg pe zi în 2 doze divizate; adolescenți - 12,5-25 mg pe cale orală de 1-2 ori pe zi. Trebuie utilizat cu prudență în legătură cu posibilitatea reacțiilor adverse, este necesară controlul nivelului de potasiu, glucoză, lipide din sânge, monitorizarea ECG la fiecare 4 săptămâni de tratament. Dozele mici de medicament (6,25 mg o dată pe zi) măresc eficacitatea altor medicamente antihipertensive fără efecte metabolice nedorite.
• Indapamid (tablete de 1,5 mg) cu eliberare susținută (arifon retard). Copiilor și adolescenților mai mari li se administrează 1,5 mg pe cale orală o dată pe zi. Nu măriți doza. Este necesar să se controleze nivelul de potasiu din sânge, monitorizarea ECG la fiecare 8 săptămâni de tratament.
• Diureticele cu buclă (furosemid) sunt utilizate numai în tratamentul crizelor hipertensive și al insuficienței renale concomitente. Nou-născuții sunt prescrise 1-4 mg / kg pe cale orală de 1-2 ori pe zi sau 1-2 mg / kg intravenos sau intramuscular 1-2 ori pe zi; copii - 1-3 mg / kg pe zi (până la 40 mg pe zi) oral 1-2 ori sau 1-2 mg / kg intravenos sau intramuscular 1-2 ori pe zi; adolescenți - 20-40 mg oral o dată pe zi.

Prognoza hipertensiunii

Stabilitatea indicilor de presiune arterială permite prezicerea în ce măsură valorile tensiunii arteriale crescute detectate la copii și adolescenți pot fi extrapolate la nivelul presiunii arteriale la adulți. Informațiile privind stabilitatea nivelului tensiunii arteriale sunt furnizate prin studii lungi (prospective).

Când sa observat nivelul presiunii arteriale la mai mult de 6 600 de copii timp de 6 ani, cu un interval de 2 ani, sa stabilit stabilitatea scăzută a indicatorilor de tensiune arterială. Factorul de stabilitate (corelația dintre valoarea tensiunii arteriale în timpul primei măsurători și măsurătorile ulterioare) pentru tensiunea arterială sistolică a fost de 0,25, pentru tensiunea arterială diastolică -0,18. În acest sens, o singură creștere a tensiunii arteriale nu poate fi considerată o hipertensiune arterială și un factor de risc pentru boala coronariană, este necesar să se observe în dinamică. Când sa comparat nivelul tensiunii arteriale măsurate la 9 ani și 30 de ani, rezistența SBP a fost observată numai la bărbați, iar rezistența DBP a fost absentă atât la bărbați, cât și la femei. În același timp, cu o observație de 10 ani a copiilor cu hipertensiune arterială, coeficientul de rezistență a fost semnificativ mai mare: pentru SBP a fost de 0,32, pentru DBP - 0,53.

Tensiunea arterială rămâne ridicată la 33-42% din adolescenți, iar la 17-25% hipertensiunea capătă un curs progresiv, adică fiecare al treilea copil cu hipertensiune ar putea dezvolta hipertensiune arterială în viitor.

La observarea cursului natural al hipertensiunii arteriale juvenile timp de 33 de ani, normalizarea spontană a presiunii arteriale a fost observată doar în 25% din cazuri. Astfel, există o disociere între stabilitatea scăzută a valorilor normale ale tensiunii arteriale și stabilitatea mai ridicată a valorilor tensiunii arteriale ridicate. În acest sens, este necesară o urmărire pe termen lung a copiilor cu creșteri repetate ale tensiunii arteriale pentru a preveni dezvoltarea hipertensiunii arteriale și transformarea acesteia în boli hipertensive.