Tratamentul epispadiilor și extrofiei vezicii urinare la copii

Imediat după nașterea copilului cu extrofie a vezicii, sunt discutate întrebări despre metodele de examinare, durata pregătirii preoperatorii, natura intervenției chirurgicale, forma tracțiunii scheletice și gestionarea perioadei postoperatorii. De obicei, operația de chirurgie primară a vezicii urinare este efectuată în 48-96 de ore după naștere. Dacă este necesar să se transporte copilul pe o distanță lungă, se efectuează o hidratare adecvată.

Metode de tratament a extrofiei vezicii urinare

Tratamentul exstrofiei vezicii urinare are drept scop rezolvarea următoarelor

• eliminarea defectelor vezicii urinare și a peretelui abdominal anterior;
• crearea unui penis acceptabil atât în termeni cosmetici cât și sexuali;
• conservarea funcției renale și asigurarea menținerii urinei.

Toți pacienții sunt candidați pentru plastic (închiderea) vezicii urinare și numai în cazuri izolate trebuie să meargă la deturnarea urinei. Chiar și la copiii cu o vezică foarte mică (2-3 cm), este remarcabil de rapidă în creștere după închiderea primară.

Etapa de tratament a epispadias și exstrophy vezicii urinare include trei etape:

• Corectarea anomaliilor (prima fază) începe cu închiderea vezicii urinare, imediat după naștere, de obicei în combinație cu oase osteotomie iliace (copii cu vârsta peste 10-15 de zile sau de la platforma de mărime de 5 cm și mai mult). După închiderea vezicii urinare, se selectează o perioadă de incontinență urinară, în timpul căreia bulele cresc treptat și crește capacitatea acesteia.
• Corectarea operativă a epispadiilor la băieți (a doua etapă) se efectuează în prezent în această perioadă de incontinență (de obicei 2-3 ani). Nu se face nici o încercare de a menține retenția urinei până la 3,5 până la 4 ani.
• La copiii de 3,5-4 ani petrec un plastic de gât de vezică (etapa a treia). Înainte de aceasta, evaluați volumul vezicii. De reconstrucție a vezicii urinare gatului nu se face pentru a atinge volumul adecvat (60 ml) și, atâta timp cât copilul nu crește atât de mult încât el începe să recunoască necesitatea de a continenta urinara.

Plasticul primar (închiderea) vezicii urinare

Scopurile închiderii primare a vezicii urinare sunt următoarele:

• rotația oaselor anonime pentru abordarea simfizei simfizei;
• închiderea vezicii și deplasarea acesteia în poziția posterioară, în cavitatea pelvisului mic;
• formarea gâtului vezicii urinare și asigurarea descărcării libere a urinei prin uretra;
• dacă este necesar, alungirea primară a penisului (mobilizarea parțială a corpurilor cavernoase din oasele frontale);
• suturarea defectului peretelui abdominal anterior.

Înainte de operație, antibiotice cu un spectru larg de acțiune sunt prescrise pentru a reduce riscul de infecție a plăgilor și osteomielită.

Copiii cu hernie inghinala, simultan cu plasticul vezicii urinare, efectueaza repararea herniei bilaterale. Această tactică vă permite să evitați operațiile de urgență în perioada postoperatorie timpurie cu privire la hernia inghinală încălcată. În prezența criptorhidismului, efectuează și orchexie, dar, de obicei, testiculele par a fi foarte localizate datorită deplasării mușchiului rectus.

Intervenții operative. Osteotomie

În cazul osteotomiei, poate fi efectuată o intersecție a oaselor pelvine la spate sau în față (o osteotomie posterioară sau anterioară) sau o combinație a acestora.

Indicațiile pentru osteotomie sunt:

• o diastază mare a oaselor laterale (mai mult de 4-5 cm) și dificultatea de a le reduce în timpul plastifizării primare la nou-născuți;
• vârsta copilului este mai mare de 10-15 zile.

Cercetătorii consideră că oasele unui nou-născut în fiecare zi devin mai densă și mai elastică. Reducerea oaselor fără osteotomie la vârsta de 2 miere este adesea însoțită de o divergență a simfizei la o dată ulterioară.

Osteotomia anterioară a fost utilizată mai des și a obținut rezultate bune. Pentru a accesa osul iliac, două incizii verticale au fost făcute lateral la articulația sacroiliacă. După conținutul delimitând foramen mare sciatic (nervii fesieri și vasele de sânge) ambele se intersectează placa (suprafață) din creasta iliacă posterioară a osul iliac spre crestătură sciatic. În prezent, majoritatea chirurgilor preferă osteotomia iliacă din față a oaselor pelvine (analogă cu funcționarea lui Chiari).

Accesul frontal are avantaje și este mai convenabil, deoarece atât osteotomia, cât și plasticul vezicii urinare sunt efectuate într-o poziție a copilului - trebuie să fie răsturnată în timpul intervenției. Pentru stabilizarea fragmentelor osoase, se utilizează un pansament de gips coxist, sau zonele de osteotomie trec spițe sau pini metalici. Spițele sunt fixate cu ajutorul unui dispozitiv extern (metalosteosinteză), care este instalat după suturarea peretelui abdominal. Plastic primar (închidere) a operațiunii vezicii începe cu secțiunea ekstrofirovannuyu se invecineaza mucoasa de la ombilic la sămânță băieți și fete tuberculoși - la deschiderea vaginala. Nu atingeți frecvent mucoasa exfoliată de tungsten în timpul intervenției: aceasta poate duce la apariția de suprafețe erozive pe aceasta.

Izolați cu grijă bazele corpurilor cavernoase de la piept pentru 5-9 mm și le aduceți mai aproape de suturi absorbabile separate. Această metodă contribuie la alungirea părții vizibile a penisului. Chiar și după reducerea și fixarea oaselor apare o alungire mai mare. Cu toate acestea, selecția excesivă a corpurilor cavernoase pe arcul inferior al osului lateral poate contribui la întreruperea alimentării cu sânge a corpurilor cavernoase. La fete, uterul se deschide liber în mod liber, astfel încât corectarea oricăror anomalii minime ale organelor genitale interne ale femeilor poate fi amânată până la o dată ulterioară.

În timpul chirurgiei plastice primare a vezicii urinare, nu ar trebui făcute încercări de corectare a epispadiilor. Rectificarea suplimentară și prelungirea penisului ar trebui efectuate după atingerea vârstei de 6-12 luni.

Ombilicul poate fi lăsat dacă nu este puternic părtinitor în jos. De obicei, cordonul ombilical este excizat, continuând incizia în sus, simultan cu eliminarea herniilor cordonului ombilical (dacă există una). După îndepărtarea buricului natural, se formează o ombilă nouă într-o poziție mai "dreaptă" - 2-3 cm deasupra locului său original.

Apoi sub ombilic penetrează în spațiul retroperitoneal, iar vezica este foarte despărțită de mușchii drepți. Selecția este continuată în jos către sân. Fără deteriorarea periostului, fasciculele musculare tendon sunt separate de osul pubian din ambele părți. După aceea, părțile prostatice și membranoase ale uretrei sunt mobilizate din os. Atunci când se izolează detrusorul, trebuie avut grijă să se păstreze pedicul vascular nedorit al vezicii urinare de pe fiecare parte.

Îndepărtarea urinei se efectuează cu cistostomie și drenaj ureteral. Gura ureterolor este cateterizată cu tuburi mici (3-5 CH), care sunt fixate prin intermitență cu un catgut subțire de crom. Vezicii urinare si uretrei proximal (zona gâtului vezical) este apoi închisă etanș longitudinal în straturi subțiri suturi resorbabile. Prin partea inferioară a vezicii urinare, se formează un drenaj cistostomic de 8-10 CH, ducând-o prin buricul nou format. Vezicii urinare suturată la 12-14 CH cateter astfel încât deschiderea este relativ largă și oferă o ieșire eficientă pentru o perioadă de incontinenta, iar pe de altă parte, foarte suturat strâns pentru a preveni pierderea vezicii urinare.

După formarea gâtului, un cateter este îndepărtat din uretra. Nu se lasă catetere sau tuburi uretrale, deoarece acestea pot promova necroza și eroziunea în uretra a cusăturilor aplicate pe osul osoasă.

Odată ce suturate vezicii urinare si uretra, se rotește asistent (manual) trohanter pe ambele părți de a reconcilia osului pubian, care a folosit suturi de nailon 2/0 (filet neabsorbabilă). Sutura orizontală pentru salte este aplicată lateral, în partea calcificată a osului, de un nod anterior pentru a împiedica deschiderea suturilor în uretra. Cu osteotomia anterioară a oaselor pelvine, fixarea externă a oaselor pelviene disecate împiedică divergența postoperatorie a sânului. Pielea este sutuată cu suturi subțiri individuale de nylon deasupra vezicii urinare și suturi absorbante subcutanat pe perineu. Fetele pot încerca să tragă împreună corpurile clitorisului, dar acest lucru se poate face mai târziu.

Dacă nou-născutul este operat, atunci este recomandabil să efectuați o tracțiune modificată în conformitate cu Blount. Atunci când se aplică un bandaj de cocs de ghips, este important să se asigure o îndoire ușoară a genunchilor pentru a preveni tulburările de circulație a sângelui cu rotație internă pasivă a șoldului.

Tractul Blount se efectuează timp de 3 săptămâni, fixare externă timp de 6 săptămâni. Timp de o săptămână, antibioticele cu un spectru larg sunt prescrise în scopuri profilactice și apoi trec la antibioticele utilizate în interior, continuând să le acorde pe toată durata incontinenței urinare. Acest lucru ajută la prevenirea leziunilor renale înainte de momentul în care refluxul ureterului vezicii urinare este eliminat în timpul reconstrucției gâtului vezicii urinare.

Înainte de îndepărtarea tubului de cistostomie, care este situat deasupra sîngelui, este determinată permeabilitatea uretrei. Începeți să strângeți cateterul timp de 6-8 ore prin măsurarea cantității de urină reziduală din vezică. Dacă gâtul vezicii urinare previne eliberarea urinei, apoi o dilatare atentă a uretrei prin buze. Tubul care evacuează vezica urinară nu trebuie înlăturat decât atunci când există o credință fermă în golirea adecvată a vezicii urinare.

Termen de incontinență

După închiderea vezicii, observarea dinamică este necesară timp de 1-2 ani. În cazul unei prime etape de corectare a extrofiei vezicii urinare, se observă creșterea și creșterea volumului vezicii, de obicei în medie de 50 ml în 1,5 ani. Consumul recomandat de uroseptice și antibiotice în această perioadă susține sterilitatea urinei. Acută frecventă pielonefrită posibil în prezența reflux vesicoureteral (întâlnit la 86% dintre pacienți), urolitiaza (necesară pentru eliminarea calculi urinari folosind ultrasunete sau cistoscopie). Stenoza uretrei poate, de asemenea, să însoțească infecțiile tractului urinar. Indiciu indirect al îngustării uretrei - prezența urinei reziduale după urinare. In viitor, ar putea fi necesar bougienage, îndepărtarea pietrelor de corecție endoscopică a reflux vezico-ureteral sau ureter reimplantarea pentru tratamentul infecției și pentru a stabili flux adecvat de urină. Comorile vezicii urinare apar frecvent dacă există o ligatură în lumenul vezicii urinare. Pietrele Detrusor sunt distruse prin forceps intravesical endoscopic, sunt extrase cu zdrobire.

Reconstrucția gâtului vezicii urinare este recomandată pentru pacienții cu un volum al vezicii urinare de cel puțin 60 ml. Dimensiunea inițială a plăcuței pentru vezicule la copiii cu extrofie a vezicii urinare este foarte mică și nu este întotdeauna posibilă creșterea rapidă a volumului vezicii după prima operație. În astfel de cazuri, este posibil să se efectueze etapa de corectare a epispadiei înainte de plasarea gâtului vezicii urinare. Extinderea corpurilor cavernoase și crearea unei uretra lungi îmbunătățesc retenția urinei și măresc semnificativ volumul vezicii.

Tratamentul epispadiaselor

Membru la epispadias scurtate, cu toate acestea exstrophy vezicii urinare este deosebit de pronunțată. Potrivit unor rapoarte, durata medie a unui membru al bărbaților adulți cu exstrophy vezicii urinare după corecția efectuate de două ori mai scurtă decât valorile normale și corespunde la o medie de 7-10 cm. Acesta este motivul pentru care obiectivul principal de corecție este epispadias corecție și lungirea corpul cavernos în legătură cu formarea uretrei canal, oferind o urinare normală. Pentru a se pregăti pentru o intervenție chirurgicală cu două săptămâni înainte de a prescris crema procedura de penis tratament care conține testosteron. De 2 ori pe zi, ceea ce mărește lungimea și îmbunătăți alimentarea cu sânge a corpului cavernos și prepuțului. Există multe metode de tratare operativă a epispadiaselor.

Deoarece în timpul vezicii plastic inițial se produce o alungire a penisului, într-o intervenție despre uretroplastie modificarea epispadias pentru Young sau modificarea Cantwell-Rensli poate fi aplicat. Inițial, sutura este plasată pe capul penisului. Apoi, o vedere în secțiune a mucoasei uretrale la locul invecineaza deschiderea externă a uretrei la baza penisului, si continua la partea de sus a secțiunilor capului formând o clapă longitudinală sub formă de benzi mm 14-18. În partea superioară a capului este realizată printr-o incizie longitudinală tesuturi Geyneke-Mikulicz urmată lor de reticulare în direcție transversală, astfel încât noua deschidere uretral transformat în poziție ventrală.

Țesuturile zonei uretrale sunt mobilizate pe scară largă, fiind atenți să nu deterioreze fasciculele neuromusculare pereche situate de-a lungul suprafeței dorsale-laterale. Corpurile cavernoase sunt din nou separate de oasele frontale, dacă nu au fost suficient separate în timpul intervenției primare. Printr-o preparare foarte atentă și atentă, se separă complet spațiul uretral de corpurile cavernoase de-a lungul întregii lungimi de la gâtul vezicii urinare, ușor distal de tuberculul seminal până la cap. Pentru a fixa capul penisului în siguranță pe aripile sale, două clape în formă de pană sunt excluse. Uretra este formată dintr-o sutură subțire 6/0 continuă a PDS pe un cateter de silicon moale. Al doilea rând de cusături pe țesuturile din jur este suprapus cu cusături nodulare separate ale PDS.

Tubul este tivit la capul penisului. Corpurile cavernoase cu epispadias au o deformare dorsală pronunțată, care este bine dezvăluită printr-o defalcare cu erecție artificială după administrarea unei soluții izotonice de clorură de sodiu. Excizia cicatricii țesutului conjunctiv nu este suficientă pentru răspândirea completă. Pentru a elimina deformarea, se face o secțiune transversală de-a lungul suprafeței dorsale a celor două corpuri cavernoase. Membrana albă este mobilizată, transformând defectul transversal într-unul romomid, apoi corpurile caverne se rotesc medial și le coase împreună. În acest caz, uretra creată este situată pe podea cu corpuri cavernoase și mănunchiuri neuromusculare în poziție corectă anatomic. A doua serie de cusături pe corpurile cavernoase și țesuturile înconjurătoare sunt suprapuse cu cusături separate nodulare ale PDS.

Tubul este tivit la capul penisului. Partea ventrală a preputului este disecată și rotită dorsal pentru acoperirea uretrei nou formate. În cazul în care, după mobilizarea corpii cavernoși a uretrei este prea scurt, atunci este posibil să se utilizeze gratuit elongație grefe de piele prepuțială, grefe mucoasa vezicii urinare sau zonele laterale ale pielii de partea ventrală a preputului.

Cu toate acestea, cu o deformare pronunțată a penisului pentru o creștere reală a lungimii sale și eliminarea curburii de disecție și rotație a corpurilor cavernoase poate să nu fie suficientă. Plastificarea corpurilor cavernoase prin metoda de altoire face posibilă obținerea unui rezultat mai bun.

Sub grefare, o creștere a lungimii suprafeței dorsale (hipoplastice) a penisului este înțeleasă prin disecarea stratului de burtă și coaserea a 2-3 plasturi de piele deepitelială. Acest lucru necesită atent și foarte atent pentru a separa corpurile cavernoase de zona uretrală și de pachetul neurovascular. Daune a. Penialis, n. Penialis poate duce la scleroza penisului și a impotenței. În fiecare corp cavernos, două incizii în formă de H sunt efectuate pe suprafața dorsală. Mobilizați stratul de burtă, mărind lungimea suprafeței dorsale a penisului, transformând o incizie liniară într-un defect patrat cu o lungime de 5x5-10x10 mm. Apoi, defectele apărute ale cochiliei vezicii biliare sunt închise cu o clapetă liberă pre-pregătită de piele dezeptoizată a preputului. Această metodă vă permite să eliminați curbura penisului, să creșteți dimensiunile sale vizuale și să traduceți într-o poziție naturală corectă din punct de vedere anatomic.

Operația este finalizată prin aplicarea unui dressing circular cu glicerină (glicerină) timp de 5-7 zile, similar cu cel folosit pentru hipospadias. Tubul este îndepărtat în a zecea zi după operație. Cea mai obișnuită complicație după intervenția chirurgicală este fistula urinară a uretrei. Nu încercați să o închideți înainte de 6 luni, deoarece este necesară completarea proceselor cicatrice în țesuturile fistulei înconjurătoare.

Localizarea tipică pentru formarea fistulei în epispadias este regiunea sulului coronal. În acest loc, "neuretra" este cea mai puțin acoperită cu piele, iar aici, după operație, se observă cea mai mare tensiune. La majoritatea pacienților, intervenția repetată este necesară pentru a închide fistula. Reconstrucția gâtului vezicii urinare

Scopul principal al plasturii gâtului vezicii urinare este de a asigura urinarea liberă cu reținerea urinei fără riscul de afectare a funcției renale. Această operație este posibilă numai dacă copilul a crescut atât de mult încât înțelege și îndeplinește setările și recomandările medicului și părinților. Este foarte dificil să-i înveți pe un copil să simtă senzațiile plinătății vezicii urinare, care sunt necunoscute lui. Este chiar mai dificil să înveți cum să ții urină și să urinezi eficient când vezica urinară este plină.

Pe parcursul întregii perioade, copilul și părinții săi trebuie să fie sub supravegherea constantă, de obicei vizite frecvente la centrul medical și sunt necesare consultații telefonice, câteodată este necesară cateterizarea periodică, cistoscopia și controlul testelor urinare. Conform unor cercetători, pentru o operație reușită, volumul vezicii ar trebui să fie de cel puțin 60 ml. Încercările de a reconstrui gâtul cu o capacitate mai mică, de obicei nu reușesc. În plus, copilul nu trebuie să aibă o manifestare a infecției urinare. Cystografia sub anestezie înainte de operație vă permite să determinați volumul real al vezicii urinare, să excludeți prezența pietrelor și să evaluați starea inimii.

Prezența unei diastase mari (divergență) a oaselor servește ca o indicație pentru osteotomie, uneori chiar și pentru osteotomie repetată. O abordare suficientă a sânului, care permite plasarea uretrei în interiorul inelului pelvian, este o condiție indispensabilă pentru asigurarea urinării controlate liber. "Susținerea" uretrei de către mușchiul striat al diafragmei urogenitale și "suspendarea" gâtului vezicii urinare contribuie la o mai bună reținere a urinei. Până în prezent, principalele probleme nu au legătură cu intersecția și convergența oaselor pelvine, ci cu păstrarea lor în poziția corectă creată. Motivul pentru aceasta poate fi atât erupția ligaturilor obligatorii, cât și decalajul oaselor scurte subdimensionate. Această viziune a patologiei prevede punerea în aplicare a ostomyotomiei, care creează condiții anatomice optime pentru funcționarea completă a mecanismului de retenție a urinei nou formate.

Operația începe cu disecția vezicii printr-o incizie transversală foarte mică, în apropierea gâtului vezicii, cu prelungirea acesteia în direcția verticală.

Găsiți gura ureterelor și cateter-le. Gura ureterelor este prea mică, iar pentru a întări gâtul trebuie să fie deplasate mai sus. Este posibilă efectuarea unei reimplantare încrucișată a ureterelor în conformitate cu Coznu. Următorul pas este intervenția modificată a lui Nadbetter, care taie o bandă de mucoasă a vezicii urinare de 30 mm lungime și 15 mm lățime. începând de la uretra și prelungind incizia de deasupra triunghiului pancreatic. După injectarea epinefrinei (epinefrina), epiteliul adiacent banda sculptată este îndepărtat sub mucoasă. Banda este cusută, formând un tub pe cateterul 8 SN de pe el. Apoi detrusorul de de-rotor este cusut peste tub astfel încât să se formeze trei straturi de țesuturi. Marginea detrusorului este pre-inscripționată cu mai multe incizii pentru a prelungi gâtul vezicii, fără a-și diminua capacitatea.

Uretra și vezica urinară sunt separate de uter, pentru a plasa uretra cât mai adânc în interiorul inelului pelvian. Această tehnică vă permite să aplicați cusături pe gât, al căror scop este de a "ridica" gâtul. Presiunea uretrală intraoperatorie după suturare este de obicei mai mare de 60 cm de coloană de apă. Dacă vizualizarea uretrei este dificilă, atunci pentru a asigura un acces bun, este posibil să se dissectă simfiza foramenului și să se dilueze cu retini. Suturi în formă de U acoperă gâtul mușchilor vezicii urinare în partea dreaptă și apoi partea stângă pe principiul "dublei mirosuri". Stratat (în două straturi) prin tipul de "miros dublu" care se sutură de-a lungul liniei mediane a inciziei transversale inferioare îngustează și extinde gâtul vezicii. Vezica urinară este drenată cu drenaj cistostomic timp de 3 săptămâni. Cateterele ureterale sunt lăsate timp de cel puțin 10 zile. În uretra, nu sunt lăsate catetere.

Cu uretra, nu se fac manipulări timp de 3 săptămâni, apoi se efectuează un cateter 8 CH de-a lungul acestuia. Este posibil să aveți nevoie de un bougieirovanie atent. Uneori o anatomie precisă este ajutată de uretroscopie. Drenarea suprapubică (cistostomică) poate fi eliminată numai atunci când uretra este cetheterizat liber. În acest caz, drenajul cistostomic este stors, iar copilului i se permite să urineze. În cazul în care copilul urinează fără dificultate, efectuați ultrasunete din rinichi și ureter sau urografie intravenoasă pentru a determina dacă există ureterohidronefroză. Dacă nu există hidronefroză sau este prezentă, dar nu progresează în comparație cu datele preoperatorii, atunci tubul de cistostomie este îndepărtat.

Monitorizarea atentă se efectuează până când crește capacitatea vezicii. În plus, este obligatoriu să se efectueze teste regulate urinare, pentru a nu pierde infecția urinară. Dacă apar frecvent episoade de infecție urinară acută, se efectuează ultrasunete, examen cu raze X sau cistoscopie pentru a exclude pietrele sau corpul străin. Extrofia vezicii urinare este o patologie rară în urologia pediatrică. Astfel de pacienți complexi sunt în mod tradițional concentrați în clinici mari care au acumulat o vastă experiență în epispadias și exstrofia vezicii urinare. Realizarea unui continență acceptabil la copii cu exstrophy vezical, fara a compromite functia renala si formarea organelor genitale, nu sunt vizual diferit de norma - o tendință care caracterizează stadiul actual al tratamentului acestei boli severe. Corectarea extrofiei vezicii urinare necesită etape chirurgicale de tratament în timp util și monitorizarea dureroasă a stării pacientului în perioada de creștere a vezicii urinare.

Pacienții cu extrofie a vezicii urinare trebuie în mod constant să rezolve problemele de zi cu zi. Această prevenire a agravării pielonefrita și corectarea reflux vezico-ureteral, prevenirea formării de calculi a vezicii urinare și găsirea unor metode mai puțin invazive de îndepărtare, tratament uschemlonnyh inghinal hernie și criptorhidie corecție. A doua etapă de tratament - corectarea epispadiilor este dificil de numit ușor. Eliminarea completă de încredere de deformare a corpurilor cavernoase și crearea unui uretră sigilat extins într-un copil cu o dimensiune minimă a penisului la o vârstă fragedă (1-3 ani) și nu necesită o pregătire specială. Realizarea creșterii progresive și a capacității de creștere a vezicii urinare la 100-150 ml in tineri de 3-4 ani, o continență satisfăcătoare cu intervale uscate de 1-3 ore rămâne o provocare, chiar și pentru profesioniști. Rezultatele bune în tratamentul extrofiei sunt rezultatul unor intervenții chirurgicale urologice și ortopedice severe. Este foarte important ca fiecare intervenție chirurgicală să fie efectuată la timp conform indicațiilor chirurgilor care au o experiență suficientă de epispadias și exstrofie a vezicii urinare.