Tratamentul encefalopatiei discirculatorii

Scopul tratamentului insuficienței cronice cerebrale circulator - stabilizare, suspensie proces distructiv ischemia cerebrală, progresia încetinirea, activarea funcției sanogenetice mecanisme de compensare, prevenirea accidente vasculare cerebrale primare si recurente, terapia de fond de bază a bolilor și a proceselor somatice aferente.

Tratamentul obligatoriu este considerat a fi o afecțiune medicală cronică acută (sau exacerbată), deoarece în acest context fenomenul insuficienței cerebrale circulatorii cronice crește semnificativ. Ei, în asociere cu encefalopatia dismetabolică și hipoxică, încep să domine imaginea clinică, ducând la diagnosticarea incorectă, spitalizarea non-core și tratamentul inadecvat.

Indicatii pentru spitalizare

Insuficiența cronică a circulației cerebrale nu este considerată o indicație pentru spitalizare, dacă cursul său nu a fost complicat de dezvoltarea unui accident vascular cerebral sau a unei patologii somatice severe. Mai mult, spitalizarea pacienților cu tulburări cognitive, îndepărtarea lor din situația obișnuită poate doar să agraveze evoluția bolii. Tratamentul pacienților cu insuficiență circulatorie cerebrală cronică este încredințat serviciului ambulator și policlinic; dacă boala cerebrovasculară a ajuns în stadiul III al encefalopatiei discirculatorii, este necesară îngrijirea la domiciliu.

Tratamentul medicamentos al encefalopatiei dyscirculatorii

Alegerea medicamentelor se datorează principalelor direcții de tratament menționate mai sus.

Tratamentul principal al insuficienței vasculare cerebrale cronice considera 2 zone de terapie de bază - normalizarea perfuziei cerebrale prin care acționează la diferite niveluri ale sistemului cardiovascular (sistemic, regional, microcirculator) și efectul asupra hemostazei plachetare. Ambele direcții, în timp ce optimizează fluxul sanguin cerebral, îndeplinesc simultan funcția neuroprotectivă.

Terapia etiopatogenetică de bază, care afectează principalul proces patologic, implică, în primul rând, tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale și al aterosclerozei.

[1], [2]

Terapia hipotensivă

Un rol semnificativ în prevenirea și stabilizarea manifestărilor insuficienței cerebrale cerebrale cronice este atribuit menținerii tensiunii arteriale adecvate. În literatura de specialitate, există dovezi ale impactului pozitiv al normalizarea tensiunii arteriale pentru reluarea unui răspuns adecvat la peretele vascular din gazele din sânge, hiper- sau hipocapnia (reglarea metabolică a vaselor de sânge) care afectează optimizarea fluxului sanguin cerebral. Retenția tensiunii arteriale la nivelul de 150-140 / 80 mmHg. Previne creșterea tulburărilor mentale și motorii la pacienții cu insuficiență cronică a circulației cerebrale. In ultimii ani, se arată că antihipertensivele posedă proprietăți neuroprotectoare, adică conservate proteja neuronii de leziuni degenerative secundare dupa ce a suferit un accident vascular cerebral și / sau în timpul ischemiei cerebrale cronice. În plus, terapia antihipertensivă adecvată poate preveni apariția tulburărilor primare și repetate acute ale circulației cerebrale, fundalul pentru care devine adesea insuficiență circulatorie cerebrală cronică.

Este important de debut precoce a terapiei antihipertensive, înainte de dezvoltarea expresiei „starea lacunar“, care determină separarea structurilor cerebrale și dezvoltarea principalelor sindroame neurologice encefalopatie vasculare. La asignarea tratamentului antihipertensiv ar trebui să evite fluctuațiile bruște ale tensiunii arteriale, deoarece dezvoltarea insuficienței circulatorii cerebrale cronice redus mecanismele cerebrale, care autoreglare deja în mare parte va depinde de hemodinamica sistemica. În acest caz, curba de autoreglare se va schimba spre tensiune arterială sistolică crescută și hipotensiune arterială (<110 mm Hg) - afectează negativ fluxul sanguin cerebral. În acest sens, medicamentul prescris trebuie să controleze în mod adecvat presiunea sistemică.

În prezent, dezvoltat si introdus in practica clinica un număr mare de medicamente anti-hipertensivi, care permite o monitorizare a tensiunii arteriale din diferite grupe farmacologice. Cu toate acestea, datele privind rolul important al sistemului renină-angiotensină-aldosteron în dezvoltarea bolilor cardiovasculare, precum și conținutul de comunicare al angiotensinei II în sistemul nervos central, cu volumul de ischemie tesutului cerebral permite pana in prezent in tratamentul hipertensiunii la pacienții cu boală cerebrovasculară pentru a da preferință la medicamente, care afectează sistemul renină-angiotensină-aldosteron. Acestea includ farmacologic Grupa 2 - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și antagoniști ai receptorilor de angiotensină II.

Ca inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și cu antagoniști ai receptorilor angiotensinei II nu au numai anti-hipertensivi, dar și organo acțiune, protecția tuturor organelor țintă care suferă de hipertensiune arterială, inclusiv creierul. In studiile PROGRESS (alocarea perindopril inhibitor ECA), MOSES și OSCAR (utilizarea de antagonist al receptorilor angiotensinei II, Eprosartan) sa dovedit terapiei antihipertensive rol cerebroprotective. Mai ales, este necesar să se sublinieze îmbunătățirea funcțiilor cognitive în fundalul acestor medicamente, avand in vedere ca tulburari cognitive în grade diferite sunt prezente la toți pacienții cu insuficiență cerebrovasculară cronică și sunt dominante și cele mai dramatice factori validantå la stadiile severe de encefalopatie vasculară.

Conform literaturii de specialitate, nu este exclus efectul de antagoniști ai receptorilor angiotensinei II asupra proceselor degenerative care apar în creier, în special boala Alzheimer, care se extinde foarte mult rolul neuroprotector al acestor medicamente. Se știe că în ultimii ani, majoritatea tipurilor de demență, în special la vârstă înaintată, sunt considerate tulburări cognitive vasculare degenerative combinate. Notă acțiunii antidepresive, de asemenea, de așteptat, de antagoniști ai receptorilor angiotensinei II, care este de mare importanță în tratamentul pacienților cu insuficiență circulatorie cerebrală cronică, care dezvoltă adesea tulburări afective.

În plus, este important ca inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt indicate la pacienții cu simptome de insuficiență cardiacă, complicații ale diabetului nefritici și antagoniști ai receptorilor de angiotensină II sunt capabili să exercite angioproteguoe, cardioprotector și efectele renoprotective.

Eficacitatea antihipertensivă a acestor grupuri de medicamente crește atunci când este combinată cu alți agenți antihipertensivi, mai frecvent cu diuretice (hidroclorotiazidă, indapamidă). Se arată în mod special adăugarea de diuretice în tratamentul femeilor în vârstă.

Tratamentul cu reducerea lipidelor (tratamentul aterosclerozei)

Pacienții cu leziuni vasculare aterosclerotice ale creierului si dislipidemia cu exceptia restrictie dieta de grăsimi animale și vegetale utilizare primară este recomandabil să se atribuie agenți hipolipidemici, în special statine (atorvastatin, simvastatin, etc.), care au un efect terapeutic și profilactic. Eficacitatea este mai mare în cazul apariției acestor medicamente în stadiile incipiente ale encefalopatiei disciplinare. Se arată capacitatea lor de a reduce colesterolul, imbunatatirea functiei endoteliale, reduce vâscozitatea sângelui, pentru a opri progresia aterosclerozei în arterele capului și trunchiul vaselor coronariene ale inimii, are un efect antioxidant, incetini acumularea in creier de beta-amiloid.

Terapia antiagregantă

Se cunoaște că tulburările ischemice sunt însoțite de activarea unității trombocite-vasculare a hemostazei, care determină prescrierea obligatorie a agenților antiplachetari în tratamentul insuficienței cerebrale circulatorii cronice. În prezent, cea mai bine studiată și dovedită eficacitate a acidului acetilsalicilic. Aplicați în principal forme solubile în forme enterice, într-o doză de 75-100 mg (1 mg / kg) zilnic. Dacă este necesar, la tratament se adaugă și alți agenți antiagregante (dipiridamol, clopidogrel, ticlopidină). Prevederea acestui grup de medicamente are un efect preventiv: reduce riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic, tromboză vasculară periferică cu 20-25%.

Un număr de studii au arătat că numai terapia de bază (antihipertensivă, antiagregantă) nu este întotdeauna suficientă pentru a preveni progresia encefalopatiei vasculare. În legătură cu aceasta, în plus față de admiterea constantă a grupurilor de medicamente menționate mai sus, pacientului i se prescrie un tratament cu antioxidanți, metabolici, nootropi și agenți vasoactivi.

[3], [4], [5], [6]

Terapie antioxidantă

Pe măsură ce progresează insuficiența circulatorie cerebrală cronică, există o scădere tot mai mare a mecanismelor de protecție sanogenetică, inclusiv a proprietăților antioxidante ale plasmei. În acest sens, utilizarea antioxidanților, cum ar fi vitamina E, acidul ascorbic, succinatul de etilmetil hidroxipiridină, actovinul, este considerată patogenetică. Etil metil mercaptopiridină succinat (mexidol) în ischemie cerebrală cronică pot fi utilizate sub formă de tablete. Doza inițială este de 125 mg (un comprimat) de 2 ori pe zi, cu o creștere treptată a dozei la 5-10 mg / kg pe zi (doza zilnică maximă este de 600-800 mg). Medicamentul este utilizat timp de 4-6 săptămâni, doza este redusă treptat în 2-3 zile.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Utilizarea medicamentelor combinate de acțiune

Având în vedere diversitatea mecanismelor patogene care stau la baza insuficienței cerebrovasculare cronice, altele decât pacienții terapia de bază menționate mai sus desemnează mijloace normalizând reologie sânge, microcirculație, flux venos oferind antioxidant, angioproteguoe, neuroprotectoare și acțiuni neurotrofici. Pentru a exclude preferința polifarmacie se acordă preparatelor care furnizează acțiunea combinată a echilibrată combinație de medicamente care exclude posibilitatea de medicamente de incompatibilitate. În prezent, un număr destul de mare de astfel de medicamente au fost dezvoltate.

Mai jos sunt cele mai frecvente medicamente care au o acțiune combinată, dozele lor și frecvența de aplicare:

• Extract de frunze de ginkgo biloba (40-80 mg de 3 ori pe zi);
• vinpocetină (5-10 mg de 3 ori pe zi);
• dihidroergocriptină + cafeină (4 mg de două ori pe zi);
• hexobendină etamivan + + etofillin (1 comprimat conține hexobendină 20 mg, etamivan 50 mg, 60 mg etofillina) sau 1 comprimat punctul forte, în care conținutul primelor două produse de 2 ori (luând de 3 ori pe zi);
• piracetam + cinnarizină (400 mg niracetam și 25 mg cinarizină 1-2 capsule de 3 ori pe zi);
• vinpocetină + piracetam (5 mg vinpocetină și 400 mg piracetam, o capsulă de 3 ori pe zi);
• pentoxifilină (100 mg de 3 ori pe zi sau 400 mg de 1 până la 3 ori pe zi);
• propionat de trimetilhidraziniu (500-1000 mg o dată pe zi);
• nicergolină (5-10 mg de 3 ori pe zi).

Aceste medicamente sunt prescrise pentru 2-3 luni de 2 ori pe an, alternându-le pentru selecție individuală.

Eficacitatea majorității medicamentelor care afectează fluxul sanguin și metabolismul creierului se manifestă la pacienții cu encefalopatie discirculatorie în stadiul I și II devreme. Utilizarea lor în stadiile mai severe ale insuficienței cerebrale circulatorii cronice (în cea de-a treia etapă a encefalopatiei discirculatorii) poate da un efect pozitiv, dar este mult mai slab.

În ciuda faptului că toți au setul de proprietăți descrise mai sus, putem să ne oprim la o anumită selectivitate a acțiunii lor, ceea ce poate face o diferență în alegerea medicamentului ținând cont de manifestările clinice revelate.

• Extractul de frunze Ginkgo biloba accelerează procesele de compensare vestibulară, îmbunătățește memoria pe termen scurt, orientarea spațială, elimină tulburările comportamentale și, de asemenea, are un efect antidepresiv ușor.
• Dihidroergocriptina + cafeina acționează în primul rând la nivelul microcirculației, îmbunătățind fluxul sanguin, țesutul trofic și rezistența la hipoxie și ischemie. Medicamentul contribuie la îmbunătățirea viziunii, auzului, normalizarea circulației periferice (arteriale și venoase), reducerea amețelii, zgomotul în urechi.
• Geckobidin + etamivan + etofilină îmbunătățește concentrația de atenție, activitatea integrativă a creierului, normalizează funcțiile psihomotorii și cognitive, inclusiv memoria, gândirea și capacitatea de lucru. Se recomandă creșterea lentă a dozei de acest medicament, în special la pacienții vârstnici: tratamentul începe cu 1/2 comprimat pe zi, creșterea dozei cu 1/2 comprimat la fiecare 2 zile, aducerea acestuia la 1 comprimat de 3 ori pe zi. Medicamentul este contraindicat în cazul sindromului epileptic și presiunii intracraniene crescute.

Metabolice Terapie

În prezent, există un număr mare de medicamente care pot afecta metabolismul neuronilor. Acestea sunt preparate de origine animală și chimică, care au o acțiune neurotrofică, analogi chimici ai substanțelor biologice active endogene, agenți care afectează sistemele neurotransmițătoare cerebrale, nootropice etc.

Acțiunea neurotrofică este posedată de medicamente cum ar fi cerebrolysin și polipeptide ale cortexului cerebral (cocktailuri de polipeptidă de origine animală). Trebuie remarcat faptul că pentru a îmbunătăți memoria și atenția acordată pacienților cu tulburări cognitive datorate patologiei cerebrale vasculare, trebuie să introduceți o doză destul de mare:

• Cerebrolysin - 10-30 ml picurare intravenoasă, pe curs - 20-30 perfuzii;
• polipeptide ale cortexului cerebral (cortexin) - 10 mg intramuscular, pentru curs - 10-30 injecții.

Preparatele interne glicină și semax sunt analogi chimici ai substanțelor biologice active endogene. Pe lângă efectul lor principal (îmbunătățirea metabolismului), glicina poate produce sedativ ușor și semax - un efect interesant, care ar trebui luat în considerare la alegerea unui medicament pentru un anumit pacient. Glicina este un aminoacid neesențial care afectează sistemul glutamatergic. Alocați medicamentul într-o doză de 200 mg (2 comprimate) de 3 ori pe zi, cursul este de 2-3 luni. Semax este un analog sintetic al hormonului adrenocorticotropic, soluția sa 0,1% fiind injectată 2-3 picături în fiecare pasaj nazal de 3 ori pe zi, cursul este de 1-2 săptămâni.

Conceptul de "remedii nootropice" unește diferite medicamente care pot provoca îmbunătățirea activității integrative a creierului, care au un efect pozitiv asupra memoriei și proceselor de învățare. Pyracetamul, unul dintre principalii reprezentanți ai acestui grup, are aceste efecte numai atunci când sunt prescrise doze mari (12-36 g / zi). Trebuie avut în vedere faptul că utilizarea unor astfel de doze de persoane în vârstă pot fi însoțite de agitație psihomotorie, iritabilitate, tulburări de somn, precum și provoca o agravare a bolii coronariene si dezvoltarea crizelor epileptice.

Tratamentul simptomatic al encefalopatiei dyscirculatorii

Odată cu dezvoltarea sindromului de dementa vasculara sau terapia de fond mixt amplifica mijloacele care influențează schimb neurotransmisiei majore ale creierului (colinergic, glutamatergic, dopaminergic). Inhibitorii aplicate de colinesteraza - galantamina de 8-24 mg / zi, rivastigmină 6-12 mg / zi, modulatorii de antagoniști de glutamat receptorilor NMDA (memantină de 10-30 mg / zi) agonist D2 / D3 receptorilor pentru dopamină cu piribedil activitate a2-noradrenergic pe 50-100 mg / zi. Ultima dintre aceste medicamente este mai eficientă în stadiile incipiente ale encefalopatiei vasculare. Este important ca, impreuna cu imbunatatirea functiei cognitive toate aceste medicamente pot încetini dezvoltarea tulburărilor afective, care pot fi rezistente la antidepresive traditionale, precum si a reduce severitatea tulburărilor de comportament. Pentru a obține efectul medicamentelor ar trebui să dureze cel puțin 3 luni. Puteți combina aceste instrumente, înlocuiți-vă unul pe altul. Dacă rezultatul este pozitiv, puteți lua un medicament eficient sau medicamente pentru o lungă perioadă de timp.

Amețelile agravează semnificativ calitatea vieții pacienților. Astfel de preparate din cele de mai sus ca vinpocetine, dihidroergocriptină + cafeină, extract din frunze de Ginkgo biloba, poate elimina sau reduce severitatea vertij. Dacă sunt otoneurologiști ineficienți, recomandă să luați betagistin 8-16 mg de 3 ori pe zi timp de 2 săptămâni. De droguri, împreună cu o scădere a duratei și intensității amețeli, reduce severitatea tulburărilor vegetative și a zgomotului, și, de asemenea, îmbunătățește coordonarea mișcării și a echilibrului.

Tratamentul special poate fi necesar atunci când pacienții dezvoltă afecțiuni afective (neurotic, anxios, depresiv). În astfel de situații se aplică antidepresive, acțiune non-anticolinergice (amitriptilina și analogii săi), și cursuri sedative discontinue sau doze mici de benzodiazepine.

Trebuie remarcat faptul că unitatea de tratament pentru grupuri în funcție de mecanismul patogenetic principal al medicamentului este mai degrabă condiționată. Pentru o cunoaștere mai largă cu un anumit mijloc farmacologic, există directoare specializate, sarcina acestui manual este de a determina direcțiile în tratament.

Tratamentul chirurgical al encefalopatiei disciplinare

În leziunea ocluzală-stenoză a arterelor principale ale capului, se recomandă ridicarea problemei îndepărtării chirurgicale a obstrucției vasculare. Chirurgia reconstructivă este adesea efectuată pe arterele carotide interne. Această endarterectomie carotidă, agenție carotidă. Indicațiile pentru păstrarea lor considerate stenoza hemodinamic semnificative (suprapunere mai mult de 70% din diametrul vasului) sau placa friabil, care se poate rupe departe de microthrombuses cauzează tromboembolism vaselor cerebrale mici.

Termenele aproximative ale incapacității de muncă

Incapacitatea pacienților depinde de stadiul encefalopatiei dyscirculatorii.

• În prima etapă, pacienții sunt capabili să lucreze. Dacă apare invaliditate temporară, aceasta este cauzată, de obicei, de boli intermediare.
• Stadiul II al encefalopatiei discirculatorii corespunde grupului de invaliditate II-III. Cu toate acestea, mulți pacienți continuă să opereze dizabilitatea lor temporară poate fi cauzată de boli concomitente, precum și creșterea fenomenelor de insuficiență cerebrovasculară cronică (un proces are loc adesea în niveluri).
• Pacienții cu stadiul III de encefalopatie discirculatorie sunt dezactivați (această etapă corespunde grupului de invaliditate I-II).

[13]

Managementul ulterior

Pacienții cu insuficiență cronică a circulației cerebrale necesită terapie de bază constantă. Baza acestui tratament este mijlocul de corectare a tensiunii arteriale și medicamente antiagregante. Dacă este necesar, prescrieți substanțe care elimină alți factori de risc pentru dezvoltarea și progresia ischemiei cerebrale cronice.

O mare importanță sunt metodele de expunere non-drog. Acestea includ o încărcătură intelectuală și fizică adecvată, participarea fezabilă la viața socială. Cu dispasia frontală cu tulburări de inițiere a mersului, înghețarea, amenințarea căderilor, gimnastica specială este eficientă. Reducerea ataxiei, amețeli, instabilitatea posturală este promovată prin instruire stabilometrică, bazată pe principiul biofeedback-ului. În tulburările afective, se folosește psihoterapia rațională.

Informații pentru pacienți

Pacienții trebuie să urmeze recomandările medicului atât pentru medicația constantă cât și pentru curs, să monitorizeze tensiunea arterială și greutatea corporală, să renunțe la fumat, să urmeze o dietă cu conținut scăzut de calorii, să mănânce alimente bogate în vitamine.

Este necesar să se desfășoare gimnastică de agrement, să se facă exerciții de gimnastică speciale pentru a menține funcțiile sistemului musculo-scheletal (coloanei vertebrale, articulațiilor), să meargă.

Se recomandă utilizarea tehnicilor compensatorii pentru a elimina tulburările de memorie, înregistrarea informațiilor necesare, formarea unui plan zilnic. Ar trebui să sprijiniți activitatea intelectuală (citiți, memorați poezii, vorbiți la telefon cu prietenii și rudele, vizionați programe de televiziune, ascultați muzică sau ascultați programe radio interesante).

Este necesar să se efectueze toate posibilele sarcini interne, să se încerce cât mai mult timp posibil să se conducă un mod independent de viață, să se mențină activitatea motrică cu măsuri de precauție pentru a se evita căderea, dacă este necesar să se utilizeze mijloace suplimentare de susținere.

Trebuie reamintit faptul că la vârstnici, după o cădere, gradul de insuficiență cognitivă crește semnificativ, ajungând la severitatea demenței. Pentru a preveni căderile, este necesar să se elimine factorii de risc pentru apariția lor:

• îndepărtați covoarele pentru care pacientul poate ezita;
• utilizarea încălțămintei confortabile;
• dacă este necesar, rearanjați mobilierul;
• atașați balustrade și mânere speciale, în special în toaletă și baie;
• dușul trebuie să fie luat într-o poziție așezată.

Perspectivă

Prognoza depinde de stadiul encefalopatiei discirculatorii. În aceleași etape, este posibilă evaluarea ratei progresiei bolii și a eficacității tratamentului. Principalii factori adverse - pronuntat tulburari cognitive, care rulează de multe ori în paralel cu creșterea incidenței episoadelor și riscul de rănire leziuni cerebrale traumatice ca și fracturi vertebrale (in special de sold), care creează suplimentare de sănătate și probleme sociale.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]