Abcese cerebrale și ale măduvei spinării: tratament și prognostic

Tratamentul abceselor creierului și măduvei spinării

Tratamentul abceselor cerebrale poate fi conservator și chirurgical. Metoda de tratament depinde în primul rând de stadiul de dezvoltare a abcesului, de dimensiunea acestuia și de localizare.

În stadiul de formare a concentrației encefalitice (durata anamnezei este de până la 2 săptămâni), precum și cu abcese mici (<3 cm în diametru), este indicat tratamentul conservator. Tactica obișnuită este terapia empirică cu antibiotice. Unii chirurgi preferă biopsiile stereotactice pentru verificarea finală a diagnosticului și izolarea agentului patogen.

Indicatii absolute pentru chirurgie cred abcese, determinând creșterea tensiunii intracraniene și dislocarea creierului, și situate în apropiere de sistemul ventricular (pauză de puroi în sistemul ventricular de multe ori devine fatală). Cu abcese traumatice localizate în apropierea corpului străin, intervenția chirurgicală devine și o metodă de alegere, deoarece un astfel de proces inflamator nu poate fi vindecat conservator. Indicațiile pentru chirurgie sunt și abcese fungice, deși prognoza în această situație este extrem de nefavorabilă, indiferent de metoda de tratament.

Cu abcese situate în structuri vitale și profunde (trunchiul cerebral, colina vizuală, nucleele subcortice), intervenția chirurgicală directă este contraindicată. În aceste cazuri, metoda de alegere poate fi metoda stereotaxică - abces puncție și golire cu doză unică sau repetată (peste câteva zile, montate pe cateter) prin spălarea cavității și introducerea de medicamente antibacteriene.

Bolile somatice severe nu sunt considerate o contraindicație absolută a intervenției chirurgicale, deoarece o operație stereotaxică poate fi efectuată sub anestezie locală.

Pacienții aflați într-o stare extrem de gravă (coma terminal), orice intervenție chirurgicală este contraindicată.

Principiile tratamentului medicamentos al abceselor din creier și măduva spinării

Empiric (înainte de însămânțare sau atunci când este imposibil să se identifice agentul patogen), terapia cu antibiotice trebuie să acopere spectrul maxim posibil de agenți patogeni. Prin urmare, se folosește următorul algoritm.

• Pacienții fără traumă craniocerebrală sau intervenție neurochirurgicală în istoricul prescrierii simultan a următoarelor medicamente:
  • vancomicină (adulți - 1 g de două ori pe zi în / în, copii - 15 mg / kg de 3 ori pe zi);
  • generația cefalosporinei III (de exemplu, cefotaximă);
  • metronidazol (adulți - 30 mg / kg pe zi pentru 2-4 injecții, copii - 10 mg / kg de 3 ori pe zi).
• Pacienții cu abcese posttraumatice metronidazol sunt înlocuiți cu rifampicină la o doză de 9 mg pe 1 kg de greutate corporală 1 dată pe zi în interiorul.
• La pacienții cu imunodeficiență (altele decât HIV), agentul cauzator cel mai probabil de abces cerebral este Cryptococcus neoformans, mai puțin Aspergillus spp. sau Candida spp. În acest sens, ele sunt atribuite amfotericină B la o doză de 0,5-1,0 mg / kg pe zi intravenos sau liposomală amfotericina B - 3 mg / kg pe zi intravenos cu cresterea gradată a dozei până la 15 mg / kg pe zi. Acest abces dispariție tehnici conform neuroimagistice transferate administrat fluconazol 400 mg / zi oral și 10 săptămâni, și apoi la doza pacientului întreținere constantă de 200 mg / zi.
• La pacienții cu HIV, cel mai probabil agent cauzator al abcesului cerebral este Toxoplasma gondii, astfel că în tratamentul empiric al acestor pacienți se utilizează sulfadiazina cu pirimetamina.

Dacă se obține o cultură a agentului patogen, tratamentul se modifică luând în considerare antibioticograma. Cu însămânțarea sterilă continuați terapia empirică cu antibiotice.

Durata terapiei intensive cu antibiotice este de cel puțin 6 săptămâni, după care se recomandă prescrierea medicamentelor antibiotice orale pentru încă 6 săptămâni.

Utilizarea glucocorticoizilor conduce la o reducere a severității și mai regresia rapidă a capsulei fibroase de abces, care bine cu terapia cu antibiotice adecvate, dar poate provoca probleme la răspândirea procesului inflamator dincolo de leziunea primara. Prin urmare, numirea glucocorticoizilor este justificată numai prin creșterea edemului și dislocării creierului, în alte cazuri întrebarea necesită discuții.

Tratamentul chirurgical al abceselor creierului și măduvei spinării

Principala metodă de tratare a majorității abceselor cerebrale intracerebrale este acum simplă sau drenaj de aprovizionare și ieșire. Esența metodei este de a instala un cateter în cavitatea abcesului, prin care se eliberează puroi și se introduc medicamente antibacteriene. Dacă este posibil, cavitatea pentru mai multe zile un al doilea set de cateter cu diametru mai mic, prin aceasta se efectuează pentru perfuzie de soluție de lavaj (utilizează în mod obișnuit o soluție de clorură de sodiu 0,9%, eficacitatea adăugării acestora antimicrobiene nu dovedite). Absenzația drenajului implică terapia antibiotică obligatorie (mai întâi empirică, apoi - ținând seama de sensibilitatea agentului patogen izolat față de antibiotice).

O metodă alternativă este aspirația stereotactică a conținutului de abces fără instalarea drenajului. Avantajul metodei este un risc mai mic de infecție secundară și cerințe mai indulgente pentru calificarea personalului medical (monitorizarea funcționării sistemului de intrare și ieșire necesită cunoștințe speciale și o atenție deosebită). Cu toate acestea, în cazul utilizării acestei metode, în aproximativ 70% din cazuri, este necesară repetarea aspirației.

În cazul mai multor abcese, accentul este în primul rând focalizarea, cel mai semnificativ în imaginea clinică sau cele mai periculoase în ceea ce privește complicațiile (dislocarea creierului, penetrarea puroiului în sistemul ventricular etc.).

Când se utilizează abcese subdurale sau drenaj empyem, sistemul de alimentare și de extragere nu este utilizat.

Operațiunile de eliminare totală a abcesului împreună cu capsula, fără deschiderea abcesului, nu sunt utilizate în prezent datorită unor condiții traumatice ridicate. Excepțiile sunt fungice și nokardioznye (cauzate de asteroizi Nocardia, mai puțin frecvent Nocardia brasiliensis), abcese care se dezvoltă la pacienții imunodeficienți. Îndepărtarea radicală a abceselor în astfel de situații îmbunătățește oarecum supraviețuirea.

Tratamentul chirurgical al abceselor epidurale este același ca la osteomielita.

Perspectivă

Prognosticul pentru abcesele creierului depinde de mulți factori. De mare importanță este capacitatea de a determina agentul patogen și sensibilitatea acestuia la medicamentele antibacteriene, ceea ce permite o terapie patogenetică direcțională. Un rol important în rezultatul bolii îl reprezintă reactivitatea organismului, numărul de abcese, oportunitatea și caracterul adecvat al măsurilor terapeutice.

Letalitatea cu abces cerebral este de aproximativ 10%, invaliditatea este de aproximativ 50%. Aproape o treime dintre pacienții supraviețuitori dezvoltă sindrom epileptic.

Empiemul subdural este prognostic mai puțin favorabil decât abcesele cerebrale, deoarece absența limitelor focarelor purulente indică o virulență ridicată a agentului patogen sau o rezistență extrem de scăzută a pacientului. Lethalitatea pentru empiemul subdural este de aproximativ 50%. În cazul empiemului fungic la pacienții imunodeficienți, acesta se apropie de 100%.

Abcesele abdominale și empiemele au de obicei un prognostic favorabil. Infecția nu penetrează aproape niciodată prin medulla solidă intactă, iar refacerea focilor de osteomielită poate elimina empiemul epidural.

[1], [2], [3], [4], [5]