Tratamentul complicațiilor fibrozei chistice

Ileus meconial

La nou-născuți, atunci când se diagnostichează ileus meconial fără perforarea peretelui colonului, se administrează clisme cu substanță de contrast cu o soluție cu osmolaritate mare. La efectuarea clismelor cu substanță de contrast, este necesar să se asigure că soluția ajunge la ileon. Aceasta, la rândul său, stimulează eliberarea lichidului și a meconiului rămas în lumenul colonului. În cazul ileusului meconial, trebuie administrate mai multe clisme cu substanță de contrast, combinându-le cu administrarea intravenoasă a unei cantități mari de lichid. Clisma cu substanță de contrast este o procedură relativ periculoasă, așa că se efectuează numai de către medici cu experiență și numai în cadru spitalicesc, unde este posibilă efectuarea unei intervenții chirurgicale de urgență, dacă este necesar.

Cel mai adesea, nou-născuții cu ileus meconial sunt supuși unei intervenții chirurgicale, în timpul căreia:

• curăță părțile proximale și distale ale intestinului;
• spălați cât mai mult meconiu posibil;
• rezecați zonele necrotice sau afectate ale intestinului.

Operațiile se finalizează prin plasarea unei enterostomii duble sau a unei entero-enterostomii, care se închide de obicei pe măsură ce se restabilește tranzitul stabil al materiilor fecale. Acest lucru permite o spălare intestinală adecvată în perioada postoperatorie.

Rata mortalității la nou-născuții cu ileus meconial nu depășește 5%. Cu toate acestea, fibroza chistică la acești copii este de obicei destul de severă.

Obstrucția distală a intestinului subțire

În cazurile ușoare, utilizarea lactulozei sau acetilcisteinei poate avea un efect bun.

Acetilcisteina se administrează oral, în doze de 200-600 mg de 3 ori pe zi, până la dispariția simptomelor.

Lactuloza se administrează oral până la dispariția simptomelor, de 2 ori pe zi, în ritmul de:

• copii sub un an - 2,5 ml;
• copii 1-5 ani - 5 ml;
• copii 6-12 ani - 10 ml.

Dacă starea copilului este gravă, este necesar:

• efectuați tratamentul numai într-un cadru spitalicesc și sub supravegherea unui chirurg;
• monitorizarea echilibrului electrolitic și hidric al organismului pacientului;
• administrați cantități mari de soluții electrolitice (utilizate pentru curățarea intestinelor înainte de intervenții chirurgicale sau radiografii);
• efectuați clisme cu substanță de contrast și o soluție cu osmolar ridicat.

În cazurile severe ale stării pacientului, se vor adăuga 20-50 ml de soluție de acetilcisteină 20% și 50 ml de clorură de sodiu la clismele de contrast de două ori pe zi.

Poate dura câteva zile până când intestinele sunt complet curățate de materiile fecale. Tratamentul adecvat al pacientului în viitor necesită ajustarea dozei de enzime pancreatice și monitorizarea atentă a stării pacientului în timp. Dacă este necesar, trebuie administrate laxative, dar numai pentru o anumită perioadă de timp.

Intervenția chirurgicală este necesară numai dacă obstrucția este ireversibilă. Trebuie reținut că, pe lângă obstrucția distală a intestinului subțire, pacienții cu fibroză chistică pot prezenta și invaginație intestinală, apendicită și boală Crohn.

Afectarea ficatului

Din păcate, au fost dezvoltate metode eficiente de tratament și prevenire a afectării hepatice în fibroza chistică. Eficacitatea utilizării acidului ursodeoxicolic la apariția primelor semne clinice și de laborator de afectare hepatică a fost dovedită.

Acidul ursodeoxicolic se administrează oral înainte de culcare, în doză de 15-30 mg/kg din greutatea pacientului pe zi. Doza și durata tratamentului trebuie determinate individual pentru fiecare pacient.

În cazul sindromului de hipertensiune portală, dezvoltat pe fondul cirozei hepatice, se efectuează scleroterapie endoscopică sau ligatura varicelor esofagiene, precum și șuntare portocavă cu transplant hepatic ulterior pentru a preveni sângerarea.

Posibile abordări pentru tratamentul leziunilor hepatice în fibroza chistică

Încălcare	Soluții	Încercări de corecție
Perturbarea structurii genei MVTP, modificarea structurii proteinei MVTP	Introducerea unei gene sănătoase	Terapia genică hepatică
Vâscozitate crescută a bilei	Scăderea vâscozității	Coleretice. acid ursodeoxicolic
Retenția acizilor biliari hepatotoxici	Înlocuirea lor cu acizi biliari netoxici	Acid ursodeoxicolic
Producția excesivă de radicali liberi și peroxidarea lipidelor	Activitate crescută a sistemului antioxidant	Beta-caroten, vitamina E, acid ursodeoxicolic (eficacitate nedovedită)
Steatoză severă	Terapia de substituție enzimatică pentru insuficiența pancreatică exocrină și subponderalitate	Enzime pancreatice, dietă cu valoare energetică crescută în comparație cu norma de vârstă
Ciroză biliară multilobulară	Prevenirea complicațiilor sindromului de hipertensiune portală	Acid ursodeoxicolic (eficacitate nedovedită), operații paliative de deconectare sau bypass, scleroterapie sau ligatura varicelor
Insuficiență hepatică	Înlocuirea ficatului	Transplant de ficat

Refluxul gastroesofagian

Dacă apare reflux gastroesofagian, trebuie urmate următoarele recomandări:

• organizați mese fracționate de 5-6 ori pe zi;
• nu vă întindeți timp de 1,5 ore după masă;
• evitați hainele strâmte și curelele strânse;
• limitați aportul de medicamente care inhibă motilitatea esofagiană și reduc tonusul sfincterului esofagian inferior (forme prelungite de nitrați, blocante ale canalelor de calciu, teofilină, salbutamol), precum și cele care afectează mucoasa esofagiană (acid acetilsalicilic și alte AINS);
• nu mâncați înainte de culcare;
• dormiți cu capul patului ridicat (cel puțin 15 cm);
• În cazurile severe, drenajul pozițional al arborelui bronșic cu înclinarea capului corpului trebuie abandonat.

Farmacoterapia refluxului gastroesofagian trebuie efectuată conform principiilor general acceptate. Următoarele medicamente și scheme terapeutice sunt cele mai eficiente:

• Antiacide.
• Sucralfat se administrează oral, 1-2 comprimate de 4 ori pe zi, timp de 6-8 săptămâni.
• _{Blocante ale receptorilor histaminici H2}.
• Ranitidina se administrează oral în doză de 5-6 mg/kg greutate corporală a pacientului pe zi (până la 10 mg/kg greutate corporală pe zi) timp de 6-8 săptămâni, împărțind doza totală în 2 prize.
• Famotidina se administrează oral în doză de 10-40 mg/kg din greutatea corporală a pacientului pe zi, timp de 6-8 săptămâni, împărțind doza totală în 2 doze.
• Inhibitorii pompei de protoni.
• Omeprazolul se administrează oral, în doză de 1-2 mg/kg din greutatea corporală a pacientului (până la 20 mg/zi), o dată pe zi, timp de 6-8 săptămâni.
• Medicamente antiemetice.
• Metoclopramida se administrează oral în doze de 5-10 mg de 3 ori pe zi, timp de 1-2 zile (pentru ameliorarea simptomelor acute).
• Domperidona se administrează oral în doză de 0,25 mg/kg din greutatea corporală a pacientului pe zi (până la 5-10 mg/zi) timp de 6-8 săptămâni, împărțind doza totală în 3-4 doze.

Pentru esofagita severă, precum și pentru tratamentul esofagului Barrett, inhibitorii pompei de protoni (omeprazol) sunt cei mai eficienți.

Polipi nazali

Aceasta este o complicație tipică a fibrozei chistice, adesea asimptomatică. În caz de obstrucție nazală, glucocorticoizii se administrează pe cale nazală.

Pneumotorax

Pneumotoraxul spontan agravează semnificativ starea pacientului, agravând insuficiența respiratorie. În plus, poate deveni o amenințare serioasă pentru viața pacientului. După confirmarea diagnosticului, este necesară aspirarea aerului din cavitatea pleurală și stabilirea drenajului. Pentru a trata pneumotoraxul recurent, se pot introduce agenți sclerozanți în cavitatea pleurală.

Hemoptizie

Bronșiectazia poate contribui la dezvoltarea hemoragiilor pulmonare, care sunt de obicei mici (nu mai mult de 25-30 ml/zi) și nu dăunează prea mult sănătății pacienților. În caz de sângerări episodice sau repetate abundente (>250 ml sânge) cauzate de ruptura vaselor de sânge bronșice colaterale varicoase, este necesară asistență medicală de urgență, constând în embolizarea și ocluzia vasului afectat. Dacă această metodă este ineficientă sau indisponibilă, este indicată intervenția chirurgicală, în timpul căreia se aplică ligaturi și, dacă este necesar, se excizează segmentul sau lobul pulmonar afectat. O astfel de îngrijire pentru un pacient cu fibroză chistică poate fi acordată doar în centre specializate.

Colelitiază

În dezvoltarea litiazelor biliare cronice neînsoțite de colecistită, utilizarea acidului ursodeoxicolic este eficientă.

Acidul ursodeoxicolic se administrează oral înainte de culcare, în doză de 15-30 mg/kg din greutatea corporală a pacientului pe zi. Durata tratamentului se stabilește individual în fiecare caz.

Pentru a reduce numărul și severitatea complicațiilor postoperatorii din sistemul bronhopulmonar, se utilizează tehnici de tratament chirurgical laparoscopic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diabetul zaharat

În cazul diabetului zaharat, pacienții trebuie consultați și observați de un endocrinolog. Insulina este necesară pentru tratarea diabetului zaharat care s-a dezvoltat pe fondul fibrozei chistice.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Boala pulmonară cronică a inimii

Când apare această complicație, terapia medicamentoasă vizează:

• tratamentul și prevenirea exacerbărilor proceselor infecțioase și inflamatorii cronice în sistemul bronhopulmonar;
• eliminarea insuficienței respiratorii;
• reducerea presiunii în circulația pulmonară;
• reducerea gradului de insuficiență circulatorie.

Aspergiloza bronhopulmonară alergică

Este necesar să se limiteze pe cât posibil posibilitatea contactului cu ciuperca de mucegai A. fumigatus, în acest scop evitându-se următoarele:

• stat în camere umede cu mucegai pe pereți și în fânări;
• consumul de alimente care conțin mucegai (de exemplu, brânză) etc.

Pentru tratamentul și prevenirea exacerbărilor frecvente, prednisolonul se administrează (pe cale orală) în doză de 0,5-1 mg/kg greutate corporală pe zi, timp de 2-3 săptămâni. Odată cu scăderea insuficienței respiratorii, ameliorarea indicatorilor FVD și o dinamică radiologică pozitivă, aportul de prednisolon este redus: 0,5-1 mg/kg greutate corporală a pacientului o dată la două zile, timp de 2-3 luni.

Dacă simptomele clinice persistă pe fondul unei concentrații mari de IgE totale în plasma sanguină, prednisolonul se administrează oral în doză de 2 mg/kg din greutatea corporală a pacientului pe zi, timp de 1-2 săptămâni. După scăderea concentrației de IgE, doza de prednisolon se reduce treptat cu 5-10 mg/săptămână până la întreruperea completă în următoarele 8-12 săptămâni.

Eficacitatea medicamentelor antifungice în fibroza chistică nu a fost suficient studiată. În cazul recidivelor frecvente ale aspergilozei bronhopulmonare alergice, itraconazolul poate fi utilizat în combinație cu glucocorticoizi.

• Itraconazolul se administrează oral, în doze de 100-200 mg de 2 ori pe zi, timp de 4 luni.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Evaluarea eficacității tratamentului pentru fibroza chistică

Eficacitatea tratamentului se evaluează prin gradul în care sunt atinse obiectivele tratamentului.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Terapia antibacteriană

Motivul opririi terapiei antibacteriene este ameliorarea exacerbării procesului infecțios și inflamator cronic în sistemul bronhopulmonar, manifestată prin normalizarea principalilor indicatori ai stării pacientului (greutatea corporală, funcția respiratorie, natura și cantitatea de spută secretată etc.).

Terapia de substituție a enzimelor pancreatice

Doza de enzime este selectată până la dispariția (maximul posibil) semnelor sindromului de malabsorbție pe baza manifestărilor clinice (normalizarea frecvenței și naturii scaunelor) și a parametrilor de laborator (dispariția steatoreei și creatioreei, normalizarea concentrației de trigliceride în lipidograma fecalelor).

Tratamentul aspergilozei bronhopulmonare alergice

Remisiunea aspergilozei bronhopulmonare este indicată de:

• eliminarea simptomelor clinice;
• restaurarea indicatorilor FVD la nivelul care a precedat dezvoltarea lor;
• regresia modificărilor radiologice;
• o scădere a concentrației de IgE total în plasma sanguină cu mai mult de 35% pe parcursul a 2 luni, menținând în același timp stabilitatea acestui indicator în perioada de reducere a dozei de glucocorticoizi.

Pentru a confirma regresia modificărilor radiografice caracteristice aspergilozei, se efectuează o radiografie toracică de control la 1-2 luni de la începerea tratamentului. Acest studiu se repetă după 4-6 luni pentru a confirma absența unor noi infiltrate în plămâni.

După începerea reducerii dozei de prednisolon, este necesară monitorizarea conținutului de IgE total în plasma sanguină lunar, timp de un an. O creștere bruscă a conținutului de IgE în plasma sanguină este un semn al unei recidive a aspergilozei bronhopulmonare alergice, indicând necesitatea creșterii dozei de prednisolon.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Efecte secundare

Când enzimele pancreatice sunt utilizate în doze care depășesc 6.000 U/kg greutate corporală a pacientului per masă sau 18-20.000 U/kg greutate corporală a pacientului pe zi, riscul de a dezvolta strictură de colon crește. Intervenția chirurgicală este necesară pentru a trata această complicație a terapiei medicamentoase.

Laringita, faringita și bronhospasmul sunt cele mai frecvente reacții adverse la medicament care apar odată cu utilizarea dornazei alfa. Aceste reacții adverse sunt rare și nu au un impact grav asupra sănătății pacientului.

Aminoglicozidele au efecte nefro- și ototoxice. La utilizarea formelor inhalatorii din acest grup de medicamente în doze mari, se poate dezvolta faringită.

Erori și numiri nejustificate

Pacienților cu fibroză chistică le este contraindicată utilizarea antitusivelor, în special a celor care conțin codeină. Două medicamente antimicrobiene din grupul beta-lactamelor nu trebuie combinate într-un singur ciclu de terapie antibacteriană. Pentru a evita inactivarea lor, aminoglicozidele și penicilinele (sau cefalosporinele) nu trebuie amestecate în același flacon sau seringă; administrarea intravenoasă (prin jet sau perfuzie) a medicamentelor antibacteriene din aceste grupuri trebuie efectuată separat.

[ 26 ], [ 27 ]

Observație activă a dispensarului

Pacienții cu fibroză chistică trebuie să fie sub observație activă în dispensar. La împlinirea vârstei de 1 an, pacienții cu fibroză chistică trebuie examinați o dată la 3 luni, ceea ce permite monitorizarea dinamicii bolii și corectarea la timp a terapiei.

Lista studiilor de laborator și instrumentale efectuate în timpul examinării ambulatorii a unui pacient cu fibroză chistică.

Cercetări care trebuie efectuate la fiecare vizită a pacientului (o dată la 3 luni)	Examen anual obligatoriu
Antropometrie (înălțime, greutate corporală, deficit de masă corporală)	Biochimia sângelui (activitatea enzimelor hepatice, raportul fracției proteice, compoziția electroliților, concentrația de glucoză)
Analiza generală a urinei	Radiografie toracică în proiecții frontale și laterale drepte
Examinare coprologică	Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale
Test clinic de sânge	ECG
Examinarea bacteriologică a sputei (dacă este imposibilă colectarea sputei - un frotiu din peretele posterior al faringelui) pentru microfloră și sensibilitate la antibiotice	Fibroesofagogastroduodenoscopie
Studiul FVD	Examinarea de către un otorinolaringolog
Determinarea SaO2	Testul de toleranță la glucoză

[ 28 ], [ 29 ]

Prognosticul fibrozei chistice

Fibroza chistică este o boală cronică incurabilă, așadar pacienții necesită o monitorizare activă și un tratament continuu. La unii pacienți, în ciuda diagnosticării la timp și a terapiei adecvate, afectarea sistemului bronhopulmonar progresează rapid, în timp ce la alții dinamica modificărilor este mai favorabilă. Mulți pacienți supraviețuiesc până la vârsta adultă și chiar la vârsta adultă. Este imposibil să se evalueze cu exactitate prognosticul bolii, chiar și în cazurile în care tipul de mutație este determinat cu precizie. Factorii care influențează prognosticul bolii:

• calitatea terapiei oferite;
• respectarea schemei de tratament prescrise;
• stil de viață;
• numărul de infecții virale, bacteriene și fungice suferite;
• dietă;
• condițiile de mediu în care trăiește pacientul.