Tratamentul chirurgical al constipației cronice: o revizuire istorică

Termenul „constipație” (constipație, obstipare, colostază, stază colonică) se referă la o tulburare persistentă sau intermitentă a funcției de tranzit intestinal. Un semn de cronicitate este persistența constipației la un pacient timp de cel puțin 12 săptămâni, nu neapărat continuu, timp de șase luni.

Constipația cronică este o patologie eterogenă comună, care apare în toate grupurile populaționale, a cărei frecvență crește odată cu vârsta. Aceasta este facilitată de un stil de viață sedentar, o gamă largă de boli care duc direct la dezvoltarea constipației cronice, boli intercurente și abuzul de laxative.

Conform autorilor ruși, în ultimii ani s-a înregistrat o creștere semnificativă a prevalenței constipației. Conform cercetătorilor americani Wexner SD și Duthie GD (2006), locuitorii SUA cheltuiesc anual peste 500 de milioane de dolari pe laxative, peste 2,5 milioane de vizite la medic fiind legate de sindromul de constipație. În plus, numărul persoanelor care suferă de constipație cronică în SUA depășește numărul persoanelor care suferă de boli cronice precum hipertensiunea arterială, migrena, obezitatea și diabetul.

Constipația cronică este una dintre cele mai presante probleme ale medicinei moderne, asociată nu doar cu prevalența acesteia. Problemele patogenezei, diagnosticului, tratamentului conservator și chirurgical al colostazei cronice nu au fost pe deplin studiate. Până în prezent, niciuna dintre numeroasele metode propuse de tratament conservator și chirurgical nu este 100% eficientă.

În acest sens, o trecere în revistă a literaturii științifice care reflectă evoluția opiniilor asupra constipației cronice, în opinia noastră, ar putea fi de interes atât pentru cercetători, cât și pentru medicii practicanți.

Volumul 10 al Marii Enciclopedii Medicale din 1929 oferă următoarea definiție a constipației cronice: retenția prelungită a fecalelor în intestine cauzată de o încetinire a excreției acestora de către organism. Primul volum al Dicționarului Enciclopedic de Termeni Medicali (1982) afirmă că constipația este o golire lentă, dificilă sau sistematic insuficientă a intestinelor. După cum putem observa, a doua definiție ia în considerare nu numai încetinirea evacuării fecalelor, ci și dificultatea defecării. Conform lui Fedorov V.D. și Dultsev I.V. (1984), constipația este o dificultate de golire a colonului timp de mai mult de 32 de ore. Cea mai frecventă în articolele științifice din anii '80 ai secolului trecut este denumirea propusă de Drossman în 1982 - „o afecțiune în care defecarea are loc cu efort, iar efortul durează 25% din timpul său sau” dacă o defecare independentă are loc mai puțin de 2 ori pe săptămână. Cu toate acestea, raritatea scaunelor nu poate fi un criteriu universal și suficient pentru prezența constipației: este necesar să se țină cont de prezența scaunelor incomplete, dificultatea defecării cu eliberare insuficientă de scaun de consistență dură, fragmentat ca „fecalele de oaie”.

Pentru a dezvolta o abordare unificată a definirii constipației cronice, în 1988, 1999 și 2006, un comitet de specialiști în domeniul gastroenterologiei și proctologiei a elaborat un consens special privind bolile funcționale ale tractului gastrointestinal (așa-numitele criterii de la Roma, respectiv revizia I, II, III). Conform criteriilor de la Roma reviziei III, constipația cronică trebuie înțeleasă ca o afecțiune caracterizată prin două sau mai multe semne principale:

• evacuarea rară a conținutului din intestine (mai puțin de 3 mișcări intestinale pe săptămână);
• eliminarea de materii fecale dense, uscate, fragmentate (ca „de oaie”), traumatizând zona anală (semnele se observă în cel puțin 25% din cazuri);
• lipsa senzației de golire completă a intestinelor după defecare (senzație de evacuare incompletă) în cel puțin 25% din cazuri;
• prezența unei senzații de blocaj al conținutului în rect în timpul efortului (obstrucție anorectală), în cel puțin 25% din mișcările intestinale;
• nevoia de împingere puternică, în ciuda prezenței conținutului moale al rectului și a nevoii de a defeca, uneori cu necesitatea îndepărtării digitale a conținutului din rect, susținerii planșeului pelvin cu degetele etc., în cel puțin 25% din cazuri;
• Mișcările intestinale spontane apar rareori fără utilizarea laxativelor.

În 1968, Z. Marzhatka a propus împărțirea constipației cronice în două tipuri principale: constipație simptomatică și independentă. Această clasificare recunoaște posibilitatea constipației ca o tulburare primară, care ulterior s-a dezvoltat în termenul „funcțional” și mai târziu „constipație idiopatică”.

În prezent, cea mai comună clasificare a constipației cronice este împărțirea acesteia după caracteristicile tranzitului colonic, propusă în lucrările lui A. Koch (1997) și SJ Lahr (1999). Aceasta implică împărțirea în constipații asociate cu:

• cu tranzit intestinal lent - colonic,
• cu tulburări de defecație - proctogene,
• forme mixte.

Problema constipației cronice a preocupat oamenii de știință de-a lungul dezvoltării științei medicale. În lucrarea medicului și savantului din Orientul antic Abu Ali ibn Sina (980-1037), „Canonul Medicinii”, există un capitol separat dedicat acestui subiect - „Despre fenomenele cauzate de retenție și golire”. Aceasta prezintă destul de precis principalele puncte ale înțelegerii moderne a etiologiei și patogenezei constipației cronice: „apare fie din cauza slăbiciunii forței de expulzare, fie din cauza intensității forței de reținere”, „din cauza slăbiciunii forței digestive, în urma căreia substanța rămâne în recipient mult timp”, „din cauza îngustimii pasajelor și a blocării acestora, sau din cauza densității sau vâscozității substanței”, „din cauza pierderii senzației de nevoie de a expulza, deoarece golirea este facilitată și de voință”. Dacă exprimăm expresiile de mai sus în limbaj medical modern, putem obține o imagine completă a patogenezei constipației. Întârzierea mișcării conținutului colonului în anumite segmente, slăbiciunea mușchilor pereților intestinului în sine și rezistența puternică a sfincterului anal spasmodic, îngustarea organică sau funcțională a lumenului colonului, noduli fecali compactați, pierderea dorinței volitive de a defeca - toate aceste legături în patogeneza constipației, descrise de Avicenna, sunt încă considerate cele mai importante în timpul nostru.

Această lucrare indică, de asemenea, că constipația poate apărea din cauza consumului de apă „stagnândă” de calitate slabă, din cauza unei capacități digestive slabe a intestinelor, ceea ce, de asemenea, nu contrazice ideile oamenilor de știință moderni. Potrivit autorului, o încălcare a expulzării conținutului intestinal duce la diverse boli (de exemplu, „indigestie... tumori... acnee”). În ceea ce privește tratamentul constipației, autorul subliniază necesitatea de a lua suc de varză, miez de șofrănaș cu apă de orz, de a folosi clisme speciale „umede” și cu ulei etc.

Celebrul om de știință antic Galen, care a trăit în secolul al II-lea d.Hr., a dedicat un capitol separat din lucrarea sa „Despre scopul părților corpului uman” particularităților funcționării intestinului gros: „intestinele groase au fost create astfel încât excrementele să nu fie eliminate prea repede”. Autorul subliniază că „animalele de ordin superior și cu structură completă... nu scapă de excremente în mod continuu” datorită „lățimii intestinului gros”. Apoi, procesul actului de defecare este analizat suficient de detaliat, cu o descriere a activității mușchilor implicați în acesta.

Începând cu mijlocul secolului al XIX-lea, medicii au început să acorde o atenție deosebită sindromului de constipație, iar primele articole dedicate acestei probleme au apărut în periodice medicale științifice. Majoritatea sunt descriptive: sunt citate cazuri din practica clinică personală, sunt descrise rezultatele autopsiilor patologice, se acordă multă atenție tabloului clinic, iar utilizarea clismelor de curățare și utilizarea diferitelor medicamente pe bază de plante sunt propuse în principal ca tratament.

În 1841, anatomistul, patologul, chirurgul militar și președintele Academiei Franceze de Medicină, J. Cruveilhier, a oferit o descriere detaliată a colonului transvers, care era situat în cavitatea abdominală într-o poziție zig-zag și cobora în cavitatea pelviană. El a sugerat că acest lucru se producea ca urmare a purtării unor corsete strânse care deplasau ficatul în jos, ceea ce, la rândul său, ducea la o modificare a poziției intestinelor și afecta funcționarea întregului tract gastrointestinal.

H. Collet a subliniat în 1851 că problema tratării constipației cronice este foarte acută, deoarece este adesea ineficientă. El considera că primul pas este stabilirea absenței unei cauze organice a constipației și abia apoi începerea tratamentului, iar administrarea medicamentelor trebuie să se facă sub supravegherea unui medic. Autorul a acordat o atenție deosebită dietei și stilului de viață. Autorul a asociat în principal încălcarea defecației cu dieta contemporanilor săi, ceea ce duce la o scădere a volumului conținutului intestinal, ceea ce, la rândul său, implică o întindere insuficientă a intestinului și o încălcare a funcției sale de evacuare.

Între 1885 și 1899, clinicianul francez CMF Glenard a dezvoltat o teorie a prolapsului organelor interne (enteroptoză, splanchnoptoză), despre care credea că apare ca urmare a mersului în poziție verticală. A scris aproximativ 30 de lucrări științifice pe această temă. În lucrările sale timpurii, Glenard a scris că mersul în poziție verticală provoacă stagnarea conținutului colonului, ceea ce duce la o deplasare descendentă a secțiunilor acestuia, cu posibila dezvoltare ulterioară a constipației cronice. În lucrările sale ulterioare, a sugerat că prolapsul intestinal poate fi o consecință a disfuncției hepatice, ducând la deteriorarea circulației sanguine intrahepatice și la o scădere a tonusului intestinal.

O formă izolată de splanchnoptoză a fost descrisă și o metodă de eliminare a acesteia a fost propusă în 1905 de către chirurgul german, profesor la Clinica Chirurgicală Universitară din Greifswalde, Erwin Payr. Era un complex de simptome caracteristice care decurgea din stenoza colonului, cauzată de îndoirea acestuia în zona curburii splenice. Clinic, se manifesta prin durere paroxistică datorată stagnării gazelor sau fecalelor în zona flexurii splenice, senzație de presiune sau plenitudine în cadranul superior stâng al abdomenului, presiune sau durere arzătoare în zona inimii, palpitații, dificultăți de respirație, durere retrosternală sau precordială cu senzație de frică, durere unilaterală sau bilaterală în umăr care iradiază spre braț, durere între omoplați. Diferiți autori evaluează această anomalie anatomică în mod diferit. Unii o consideră un defect de dezvoltare asociat cu perturbarea intrauterină a mezenterului colonului, alții o atribuie manifestărilor de splanchnoptoză generală. Ulterior, această afecțiune patologică a fost denumită sindromul Payr.

Sir William Arbuthnot Lane este un renumit medic și om de știință scoțian de la începutul secolului al XX-lea, care a fost primul care a descris constipația cronică refractară la femei și a atras atenția asupra tabloului său clinic caracteristic, fiind totodată primul care a sugerat tratarea chirurgicală a acesteia. În semn de omagiu adus omului de știință, acest tip de constipație este numit în străinătate „boala Lane”. În 1905, el a analizat posibilele cauze ale sindromului de constipație și a descris simptomele clinice caracteristice. Lane a identificat următoarele legături în patogeneza constipației cronice: expansiunea și deplasarea cecului în pelvisul subțire din cauza prezenței aderențelor în cavitatea abdominală, prezența flexurilor hepatice și splenice ale colonului situate în poziții înalte, prezența unui colon transvers alungit și a unui colon sigmoid. Prolapsul de colon implică visceroptoză generală, rezultând perturbarea funcționării tractului gastrointestinal și a sistemului genitourinar. De asemenea, el a considerat că dezvoltarea „autointoxicației” ca urmare a pătrunderii în fluxul sanguin a produselor reziduale ale microflorei colonice în timpul constipației cronice este de o importanță nu mică. El a menționat că majoritatea femeilor care suferă de constipație cronică au peste 35 de ani, sunt slabe, au pielea strânsă și inelastică, suferă adesea de mastită (ceea ce crește riscul de cancer la sân), au rinichi anormal de mobili, microcirculație periferică afectată, caracteristici sexuale secundare slab dezvoltate și un număr crescut de chisturi ovariene, suferă de infertilitate și amenoree. Mai mult, W. Lane considera că adăugarea durerilor abdominale la simptomele tulburărilor intestinale indică un grad ridicat de „autointoxicație”.

În 1986, DM Preston și J. E. Lennard-Jones, studiind pacienți cu constipație, au atras atenția și asupra tabloului clinic caracteristic constipației cronice refractare la femei. Aceștia au propus un nou termen pentru a desemna acest grup de pacienți: constipație idiopatică cu tranzit lent. Acești pacienți prezintă o prelungire semnificativă a timpului de tranzit colonic în absența unor cauze organice de obstrucție a tranzitului intestinal, o creștere a calibrului intestinului, disfuncții ale mușchilor planșeului pelvin și alte cauze ale dezvoltării sindromului de constipație.

În 1987, omul de știință rus PA Romanov a publicat o monografie intitulată „Anatomia clinică a variantelor și anomaliilor colonului”, care rămâne singura în acest domeniu până în prezent. Această lucrare rezumă numeroase date publicate în literatura de specialitate, precum și rezultatele propriilor cercetări ale autorului. El a propus o clasificare topografico-anatomică originală a variantelor colonului.

Când vorbim despre constipație cronică, nu putem ignora forma congenitală a megacolonului. În secolul al XVII-lea, faimosul anatomist olandez F. Ruycsh a făcut prima descriere a acestei patologii, descoperind expansiunea colonului în timpul autopsiei unui copil de cinci ani. Ulterior, în literatura de specialitate au apărut periodic rapoarte izolate de același fel despre observații individuale, care au fost considerate cazuistică. Prioritatea descrierii megacolonului la adulți aparține medicului italian C. Fawalli. În revista „Gazetta medica di Milano” din 1846, acesta a publicat o observație despre hipertrofia și expansiunea colonului la un bărbat adult.

În 1886, medicul pediatru danez Hirschsprung a prezentat un raport la o reuniune a Societății de Pediatri din Berlin, iar ulterior a publicat un articol intitulat „Constipația la nou-născuți din cauza dilatării și hipertrofiei colonului”, unde a rezumat 57 de cazuri descrise până atunci și 2 observații proprii despre megacolon. El a fost primul care l-a identificat ca o entitate nozologică independentă. În literatura rusă, prima raportare a bolii Hirschsprung a fost făcută în 1903 de V. P. Jukovski.

O descoperire calitativă în înțelegerea esenței suferinței a avut loc odată cu apariția lucrărilor lui F.R. Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Autorii au studiat în detaliu inervația autonomă a colonului la pacienți de diferite vârste, inclusiv nou-născuți cu simptome de „megacolon congenital”, și au stabilit că în boala Hirschsprung, zona de aganglionoză completă trece treptat într-o zonă cu o structură normală a plexului parasimpatic (părțile proximale ale colonului).

În țara noastră, informații despre primul studiu patomorfologic fundamental al bolii Hirschsprung au fost publicate în cartea lui Yu. F. Isakov „Megacolon la copii” (1965). Iar în 1986, în URSS a fost publicată cartea lui V. D. Fedorov și G. I. Vorobyov „Megacolon la adulți”, unde au fost descrise în detaliu simptomele clinice la 62 de pacienți cu aganglionoză și hipoganglionoză a colonului și a fost prezentată o analiză detaliată a diferitelor metode de tratament chirurgical al bolii și corectarea complicațiilor postoperatorii.

În ciuda istoriei seculare a intervențiilor chirurgicale pentru formele rezistente de colostază, indicațiile pentru tratamentul chirurgical, domeniul de aplicare al acestuia, momentul tratamentului conservator și criteriile de evaluare a eficacității sale nu au fost încă clar definite.

Pionierul în chirurgia colostazei cronice a fost menționatul W.A. Lane. În 1905, el a scris că unii pacienți cu sindrom de durere severă sunt adesea supuși apendicectomiei fără un rezultat clinic pozitiv. În 1908, el a relatat propria sa experiență în tratamentul chirurgical la 39 de pacienți cu colostază cronică. El a justificat necesitatea intervenției chirurgicale în formele rezistente de constipație prin dezvoltarea „autointoxicației”. Lane a menționat că tratamentul chirurgical ar trebui recurs doar în cazul eșecului terapiei conservatoare. În ceea ce privește alegerea domeniului de aplicare al intervenției chirurgicale, autorul a subliniat că acesta este determinat de gradul de constipație, durata acesteia și severitatea modificărilor morfologice din intestin. În unele cazuri, este suficient să se separe aderențele sau să se mobilizeze locul îndoirii intestinale, în altele - să se impună o anastomoză de bypass între ileonul terminal și sigmoid sau rect cu conservarea întregului colon, în altele - este necesar să se efectueze rezecții extinse ale colonului până la colectomie. Mai mult, la bărbați, autorul a considerat prima opțiune a operației suficientă și mai preferabilă.
Lane a atras atenția asupra simplității acestei intervenții chirurgicale, a rezultatelor sale excelente și a tot felul de riscuri asociate, în opinia autorului, justificate de beneficiul eliminării simptomelor de „autointoxicație”. Lane a remarcat că efectuarea unor rezecții limitate ale colonului în viitor este plină de recidivă a sindromului de constipație, prin urmare, în cazul constipației cronice severe, a considerat colectomia mai preferabilă. De asemenea, a atras atenția asupra faptului că pacienții trebuie avertizați cu privire la posibilele complicații în timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie.

În 1905, E. Payr a propus o metodă originală de tratare a prolapsului de colon pe care a descris-o: a suturat colonul transvers pe toată lungimea sa până la curbura mare a stomacului.

Colopexia - fixarea flancului drept al colonului la peretele abdominal - a fost descrisă pentru prima dată în 1908 de M. Wilms, iar chirurgul sovietic I. E. Gagen-Torn a fost primul care a sugerat efectuarea mezosigmoplicării în caz de volvulus al colonului sigmoid alungit în 1928.

În 1977, NK Streuli a relatat despre experiența tratării a 28 de pacienți cu forme rezistente de constipație cronică, recomandând colectomia subtotală cu anastomoză între ileon și colonul sigmoid. Potrivit acestuia, operația trebuie efectuată după excluderea tuturor cauzelor posibile ale constipației cronice și după o selecție atentă a pacienților.

În 1984, KP Gilbert și colab., pe baza propriei experiențe, au recomandat colectomia subtotală ca operație de elecție pentru constipația cronică. Dacă constipația este cauzată de dolicosigmoid, au considerat că este posibil să se limiteze la rezecția acesteia, subliniind însă că o operație repetată ar putea fi necesară în viitor din cauza recurenței constipației.

În 1988, SA Vasilevsky și colab., pe baza analizei rezultatelor tratamentului a 52 de pacienți, au concluzionat că colectomia subtotală pentru constipația cronică tranzitorie lentă este o intervenție adecvată din punct de vedere al volumului. Christiansen a fost unul dintre primii care a propus, în 1989, colproctectomia totală cu formarea unui rezervor intestinal subțire pentru constipația cronică cauzată de tranzitul lent al conținutului intestinal și un rect inert.

A. Glia A. și colab. (1999) raportează rezultate funcționale bune pe termen lung la pacienții cu constipație după colectomie totală cu anastomoză ileorectală. Cu toate acestea, ei subliniază că, în cazuri rare, constipația poate recidiva, dar apar mai des simptome noi, cum ar fi diareea și incontinența. În 2008, Frattini și colab. indică colectomia cu anastomoză ileorectală ca operație de elecție pentru constipație. În opinia lor, această tehnică este asociată cu cel mai mic număr de recurențe, iar operația în sine se efectuează cel mai bine laparoscopic.

În ceea ce privește boala Hirschsprung, numeroase încercări de a utiliza metode de tratament conservatoare atât la copii, cât și la adulți s-au dovedit ineficiente. Necesitatea intervenției chirurgicale pentru această boală este în prezent incontestabilă. Există o opinie unanimă în rândul chirurgilor pediatri că intervenția chirurgicală radicală ar trebui să implice îndepărtarea întregii sau aproape întregii zone aganglionice și a secțiunilor decompensate, semnificativ dilatate, ale colonului.

În 1954, O. Swenson a propus o tehnică de rectosigmoidectomie abdominoperineală, care a devenit ulterior prototipul tuturor operațiilor ulterioare. Curând, în 1958 și 1965, această intervenție a fost îmbunătățită semnificativ de R. B. Hiatt și Yu. F. Isakov. În 1956, Duhamel a propus o operație constând în coborârea retrorectală a colonului. În modificări ulterioare (Bairov G. A., 1968; Grob M., 1959 etc.), deficiențele existente ale acestei tehnici au fost în mare parte eliminate. În 1963, F. Soave a propus mobilizarea zonei afectate a rectului și a colonului sigmoid, îndepărtarea acesteia din perineu printr-un canal format prin decojirea membranei mucoase a rectului și apoi rezecția părții îndepărtate fără a impune o anastomoză primară.

Nu există metode chirurgicale speciale pentru tratamentul bolii Hirschsprung la adulți. Experiența Centrului Științific de Stat pentru Proctologie al Ministerului Sănătății al Federației Ruse arată că utilizarea tehnicilor chirurgicale clasice utilizate în proctologia pediatrică la pacienții adulți este dificilă din cauza caracteristicilor anatomice, în special a procesului cicatricial pronunțat în peretele intestinal la pacienții vârstnici, care este plin de probabilitatea dezvoltării unui număr mare de complicații postoperatorii. În cadrul acestei instituții, a fost elaborată o modificare a operației radicale conform lui Duhamel, efectuată de două echipe cu o formare în două etape a anastomozei colorectale.

Dezvoltarea rapidă a chirurgiei laparoscopice la începutul anilor '90 ai secolului al XX-lea a dus la introducerea intervențiilor chirurgicale la nivelul colonului în practica clinică. DL Fowler a fost primul din istoria proctologiei care a efectuat o rezecție laparoscopică a colonului sigmoid în 1991. El considera că următoarea etapă în dezvoltarea chirurgiei abdominale endoscopice după colecistectomie ar trebui să fie chirurgia intestinală. Secțiunile îndepărtate ale colonului au fost extrase printr-o incizie mini-laparotomică, iar anastomoza a fost aplicată folosind o metodă hardware termino-terminală.

În 1997, a fost publicat un articol de YH Ho și colab., care a comparat colectomiile deschise și laparoscopice pentru constipație. Autorii au ajuns la concluzia că rezultatele pe termen lung ale ambelor metode au fost similare, dar tehnica laparoscopică, deși mai complexă, a avut un rezultat cosmetic mai bun, precum și o spitalizare mai scurtă pentru pacient.

În 2002, Y. Inoue și colab. au raportat prima colectomie totală din lume cu anastomoză ileorectală pentru constipație cronică, efectuată în întregime laparoscopic. Colonul rezecat a fost evacuat transanal, iar anastomoza ileorectală a fost efectuată termino-terminal cu un stapler circular. Potrivit autorilor, această abordare scurtează durata operației și reduce riscul de infecție a plăgii. În 2012, H. Kawahara și colab. au raportat prima experiență de efectuare a colectomiei totale cu anastomoză ileorectală prin acces cu un singur port (SILS) pentru constipație cronică în 2009.

Astfel, istoria studierii constipației cronice a început în adâncul secolelor - chiar și atunci, oamenii de știință au identificat corect principalele legături în dezvoltarea acestei boli, oferindu-le descrieri precise, dar ideea de bază a constipației cronice a rămas neschimbată mult timp, completată de noi detalii în conformitate cu nivelul de dezvoltare a cunoștințelor medicale. În lucrările ulterioare ale oamenilor de știință medicali, au fost dezvăluite mecanisme necunoscute anterior, s-a făcut evaluarea lor și s-au dezvoltat clasificări pe baza datelor obținute. Lucrările privind studiul patogenezei constipației cronice continuă și în prezent. Abordările pentru tratamentul formelor rezistente de colostază au rămas neschimbate de mulți ani: intervenția chirurgicală este o metodă de disperare, la care se recurge doar atunci când posibilitățile de tratament conservator au fost deja epuizate. Încă de la începutul istoriei intervenției chirurgicale pentru constipația cronică, chirurgii au justificat necesitatea acesteia prin dezvoltarea intoxicației organismului cu colostază severă, ceea ce este în concordanță cu conceptele moderne. Și, deși intervențiile chirurgicale pentru sindromul de constipație există de peste o sută de ani și au fost dezvoltate mai multe tehnici chirurgicale, problemele alegerii domeniului de aplicare al intervenției și a tehnicii optime pentru efectuarea acesteia rămân nerezolvate pe deplin și sunt cu siguranță supuse unor discuții ulterioare.

Student postuniversitar al Departamentului de Boli Chirurgicale cu cursuri de oncologie, anesteziologie și resuscitare Shakurov Aidar Faritovich. Tratamentul chirurgical al constipației cronice: o trecere în revistă istorică // Medicină Practică. 8 (64) Decembrie 2012 / Volumul 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]