Tratamentul chirurgical al constipatiei cronice: o prezentare istorica

Prin termenul "constipatie" (constipație, obstipare, colostază, stări colici) se înțelege o încălcare persistentă sau intermitentă a funcției de evacuare a intestinului. O indicație a cronicității este conservarea constipației la pacient timp de cel puțin 12 săptămâni, nu neapărat continuu, timp de o jumătate de an.

Constipația cronică este o patologie comună eterogenă care apare în toate grupurile de populație, a căror frecvență crește odată cu vârsta. Acest lucru este facilitat de un stil de viață sedentar, o gamă largă de boli care conduc direct la dezvoltarea constipației cronice, a bolilor intercurente, a abuzului de laxative.

Potrivit autorilor ruși, în ultimii ani sa înregistrat o creștere semnificativă a prevalenței constipației. Potrivit cercetătorilor americani WexnerS.D. și Duthie GD (2006), cetățenii americani petrec anual mai mult de 500 de milioane de $ pe laxative, desi mai mult de 2,5 milioane de vizite la medic legate de sindromul de închidere. În plus, numărul care suferă de constipație cronică în SUA depășește numărul care suferă de boli cronice, cum ar fi hipertensiunea, migrena, obezitatea si diabetul.

Constipatia cronică este una dintre cele mai urgente probleme ale medicinei moderne, care se datorează nu numai prevalenței ei. Până la sfârșit, nu au fost studiate întrebări privind patogeneza, diagnosticul, tratamentul conservator și chirurgical al colostazei cronice. Până în prezent, niciuna dintre metodele propuse de tratamente conservatoare și chirurgicale nu are o sută la sută eficacitate.

În acest sens, revizuirea literaturii științifice, care reflectă evoluția punctelor de vedere asupra constipatiei cronice, poate fi, în opinia noastră, de interes atât pentru oamenii de știință, cât și pentru practicieni.

În al 10-lea volum al „Marii Enciclopedii medical“ 1929 Ediție este dată de următoarea notație constipație cronică: o întârziere prelungită de fecale în intestin provocate de eliberarea întârziată a corpului de scaun. În primul volum „Dicționarul Enciclopedic de termeni medicali“ (1982) afirmă că constipație - lipsa lent, trudit sau sistematică a tranzitului intestinal. După cum puteți vedea, în a doua definiție este luată în considerare nu numai încetinirea evacuarea fecale, dar, de asemenea, dificultatea de defecare. Potrivit lui Fedorov V.D. și Dultsev Yu.V. (1984), constipația este o dificultate în golirea colonului pentru mai mult de 32 de ore. Cele mai frecvente în articole științifice de 80-IES al secolului trecut a devenit denumirea propusă Drossman în 1982 - „o condiție în cazul în care are loc defecare cu tensionarea, deși încercările de a ocupa 25% din timpul său, sau“ în cazul în care un scaun independent, are cel puțin 2 ori pe săptămână . Cu toate acestea, numai descărcare rare poate să nu fie criteriu versatil și suficient pentru prezența constipației: este necesar să se ia în considerare prezența intestinului evacuare incompleta, dificultate la defecare cu scaune īntāmplări consistență solidă, tip fragmentat „fecale de oaie.“

Pentru a dezvolta o abordare unificată a definiției constipatiei cronice în 1988, 1999 și 2006, Comitetul de experți în domeniul gastroenterologiei și coloproctologiei a dezvoltat un consens special asupra bolilor funcționale ale tractului gastro-intestinal (așa-numitele criterii romane, respectiv revizuirile I, II și III). Conform criteriilor de la Roma pentru revizuirea III, constipația cronică trebuie înțeleasă ca o condiție care se caracterizează prin două sau mai multe dintre următoarele caracteristici cheie:

• Rare evacuarea conținutului din intestin (mai puțin de 3 defecații pe săptămână);
• fecale cu densitate mare, uscăciune, fragmentat ("oaie"), traumatizând anusul deschiderii anale (semnele sunt observate la cel puțin 25% din defecțiuni);
• nici o senzație de mișcare completă a intestinului după defecare (senzație de evacuare incompletă) în cel puțin 25% din defecțiuni;
• prezența unui sentiment de blocare a conținutului în rect, cu încercări (obstrucție anorectală), nu mai puțin de 25% din defecțiuni;
• necesitatea unor încercări puternice, în ciuda prezenței conținutului moale al rectului și nevoia de a goli, uneori cu necesitatea de a șterge conținutul degetul de la rect, pelviene podea sprijini degetele, etc, nu este mai mic de 25% din mișcările intestinului .;
• scaun independent se întâmplă rareori fără utilizarea de laxative.

În 1968, Z. Marzhatka a sugerat împărțirea constipării cronice în două tipuri principale: constipație simptomatică și independentă. Această clasificare recunoaște posibilitatea constipației ca tulburare primară, care mai târziu și-a găsit dezvoltarea în apariția termenului "funcțional" și, ulterior, "constipatie idiopatică".

În prezent, cea mai comună clasificare a constipatiei cronice este împărțirea caracteristicilor sale de tranzit colonului, propusă în lucrările lui A. Koch (1997) și SJ Lahr (1999). Aceasta implică o diviziune în constipație:

• cu încetinirea tranzitului prin intestine -
• cu violarea defecatiei - proctogenice,
• forme mixte.

Problema de constipație cronică îngrijorat oamenii de știință pe tot parcursul dezvoltării științei medicale. În vindecator muncii și cărturar al vechii Est Abu Ali Ibn Sina (980-1037), „Canonul de Medicina“ are un capitol separat dedicat acestui subiect - „Pe fenomenele cauzate de detenție și golire“ Acesta descrie destul de fidel principalele puncte de înțelegere moderne de etiologia si patogeneza constipatie cronica, „este fie din slăbiciune expulzeze forța sau puterea de a deține putere“, „slăbiciunea forțelor digestive, astfel încât substanța pentru o lungă perioadă de timp rămâne într-un coș“, „din cauza îngustimii pasajelor și înfundarea lor sau datorită substanței de densitate sau vâscozitate „“ din cauza senzațiile de pierdere necesare pentru a expulza, precum și golirea și promovează voința de putere. " În cazul în care starea de mai sus de expresie dat termeni medicali moderni, este posibil pentru a obține o înțelegere deplină a patogenezei constipație. Întârziere promova conținutul de colon în anumite segmente, slăbiciunea majorității mușchilor peretelui intestinal și rezistență puternică la spasmul sfincterului anal, îngustarea organică sau funcțională a lumenului colonului, noduli fecale compactate, pierderea poftei voluntare de a defeca - toate aceste link-uri in patogeneza constipației subliniat Avicenna, și timpul nostru pare a fi cel mai important.

În această lucrare există un indiciu că constipația poate apărea din cauza apei potabile de slabă calitate, de la slăbiciunea capacității digestive intestinale, care, de asemenea, nu contravine ideilor oamenilor de știință moderni. Încălcarea expulzării conținutului intestinal conduce, în opinia autorului, la diverse boli (de exemplu, "indigestie a stomacului ... Tumori ... Cosuri"). În ceea ce privește tratamentul constipatiei, autorul subliniază necesitatea de a lua suc de varză, inima de șofrănaș cu apă din orz, utilizarea de clisme umede și uleioase speciale etc.

Un om de știință bine-cunoscut al antichității, Galen, care a trăit în secolul al II-lea î.Hr., dedicat un capitol al operei sale „Cu privire la numirea unui părți ale corpului uman“ Caracteristicile de funcționare a colonului, „intestinul gros au fost create în scopul eliminării excrementelor nu a trecut prea repede.“ Autorul subliniază că "animalele de ordin superior și structură completă ... Nu sunt eliberate din excremente în mod continuu" din cauza "lățimii intestinului gros". În plus, procesul de defecare cu o descriere a muncii mușchilor implicați în acesta este discutat în detaliu.

De la mijlocul secolului al XIX-lea, medicii acordă o atenție deosebită sindromului de blocare, în revistele științifice medicale există primele articole dedicate acestei probleme. Cele mai multe dintre ele sunt descriptive: sunt cazuri de practica clinică individuală, descrie rezultatele autopsiei prea multă atenție, este acordată tabloul clinic, și ca un tratament oferit în principal utilizarea clismelor de curățare, și de a primi o varietate de remedii din plante.

În 1841, un anatomist francez, patolog, un chirurg militar, presedinte al Academiei Franceze de Medicina J. Cruveilhier a dat o descriere detaliată a colonului transversal, este situat în cavitatea abdominală într-o poziție în zig-zag și coborât în cavitatea pelviană. El a sugerat că acest lucru are loc ca urmare a purta corsete strânse, care se deplasa pe ficat, care, la rândul său, duce la o schimbare în reglementările intestinale și reflectate în activitatea tractului gastro-intestinal.

H. Collet în 1851 a subliniat că problema tratării constipației cronice este foarte acută, deoarece este adesea ineficientă. El a crezut că primul lucru de făcut este să se stabilească absența unei cauze organice de constipație și abia apoi să se procedeze la tratament și luarea de medicamente ar trebui să fie sub supravegherea unui medic. Autorul acordă o atenție deosebită respectării dietei și a stilului de viață. Încălcarea defecării, autor asociat în principal cu nutriția contemporanilor săi, ceea ce duce la o scădere a volumului conținutului intestinal, ceea ce implică o expansiune insuficientă a intestinului și o încălcare a funcției sale de evacuare.

Intre 1885 si 1899 CMF Glenard francez clinician a dezvoltat doctrina ștergerea organelor interne (visceroptosis, visceroptosia), care, credea el, este rezultatul bipedalism umane. În total, el a scris aproximativ 30 de lucrări științifice pe această temă. În primele lucrări, Glenard a scris că, ca rezultat al strabismului în colon, apare stagnarea conținutului, ceea ce duce la o trecere în jos a părților sale, cu posibila dezvoltare a constipației cronice mai târziu. În lucrările ulterioare, el și-a exprimat ideea că descendența intestinului poate fi o consecință a unei încălcări a ficatului, ducând la o deteriorare a circulației intrahepatice și la o scădere a tonusului intestinului.

Visceroptosia formă izolată descrisă și a propus o metodă de eliminare a acesteia în 1905, chirurg german, profesor de Clinica Chirurgie Universitatea din Walde Grayfs Erwin Payr. A fost un simptom caracteristic, care apare în stenoza colonului datorită punctului său de inflexiune în zona de curbură splenic. Clinic se manifesta dureri paroxistice din cauza stagnării de gaz sau de scaun în flexura splenică, o senzație de presiune sau plenitudine în cadranul din stânga sus a abdomenului, presiunea sau de arsură durere în inimă, palpitații, dispnee, durere retrosternală sau precordială cu frică, unul sau dureri de umăr bilaterale radiante la braț, durere între omoplați. Diverse autori evaluează această anomalie anatomică în mod diferit. Unii au o malformație asociată cu încălcarea prenatale de atașare a mezenterului colonului ia în considerare, celălalt se referă la manifestarea visceroptosia generale. Ulterior, această afecțiune patologică a fost numită - sindromul Payra.

Sir William Arbuthnot Lane - celebru scoțian medic și om de știință începutul secolului XX, a descris pentru prima constipatie cronica refractare la femei, și să acorde o atenție la tabloul clinic tipic și primul care a oferit pentru a le trata chirurgical. În tribut adus omul de știință, acest tip de constipație în străinătate numit «boala Lane». În 1905, el a analizat sindromul posibilele cauze konstipatsionnogo, a descris simptomele clinice tipice. Lane individualizata ca urmare patogeneza constipației cronice: extinderea si mutarea cecumului in pelvis din cauza prezenței aderențelor în cavitatea abdominală, prezența hepatice ridicate aranjate și flexura splenică a colonului, prezența colonului transversal alungit și colonul sigmoid. Omiterea rezultatelor colon într-un visceroptosis general, ca rezultat functionarea defectuoasa a tractului digestiv și a sistemului urogenital. De asemenea, el a considerat importantă dezvoltarea de „auto-intoxicare“, ca urmare a produselor care intră în fluxul sanguin microflorei colonice capacitatea de a trăi cu constipatie cronica. El a menționat că cele mai multe femei care sufera de constipatie cronica, mai vechi de 35 de ani, construi subțire, au legat și piele inelastică, mastita frecventă (având ca rezultat un risc crescut de cancer de san), rinichi, mobilitate anormală, microcirculația periferică defectuoasă, slab dezvoltat secundar caracteristicile sexuale, și a crescut numărul de chisturi ovariene, acestea suferă de infertilitate și amenoree. Și W. Lane crede că simptomele care unesc încălcări scaun dureri abdominale indică un grad ridicat de „auto-intoxicare“.

DM Preston și JE Lennard-Jones în 1986, studiind pacienții cu constipație, au atras atenția asupra imaginii clinice caracteristice a constipatiei cronice refractare la femei. Ei au propus un nou termen pentru acest grup de pacienți: constipație lentă idiopatică de tranzit. La acești pacienți nu a existat o prelungire semnificativă a tranzitului colonic timp cu nici o cauza obstrucție organică de trecere, creșterea calibru intestinului, disfuncție a muschilor pelvieni si alte cauze ale sindromului de închidere.

În 1987, o monografie a omului de știință rus P.A. Romanova "Anatomia clinică a variantelor și anomaliilor intestinului gros", care până acum rămâne singura în acest domeniu. În această lucrare rezumăm numeroasele date publicate în literatură, precum și rezultatele cercetării proprii a autorului. Ei au propus o clasificare anatomică topografică originală a variantelor de colon.

Vorbind despre constipatia cronica, nu puteti ignora forma congenitala a megacolonului. În secolul XVII, faimosul anatomist olandez F. Ruycsh a făcut prima descriere a acestei patologii, descoperind extinderea intestinului gros în autopsia unui copil de cinci ani. Ulterior, în literatura de specialitate, au apărut rapoarte unice de același fel despre observațiile individuale, care au fost considerate cazuistic. Prioritatea descrierii megacolonului la adulți aparține medicului italian S. Fawalli. În jurnalul "Gazetta medica di Milano" din 1846 a publicat observația privind hipertrofia și mărirea intestinului gros la un bărbat adult.

În 1886, un medic pediatru danez Hirschsprung a vorbit la o reuniune a Societății la Berlin a Pediatrilor din raportul și mai târziu a publicat un articol „Constipatie la nou-nascuti ca urmare a extinderii și hipertrofia colon“, în cazul în care acesta a întocmit 57 descris de cazuri de timp, si 2 in-house megacolon de monitorizare. El la identificat pentru prima dată ca o unitate nosologică independentă. În literatura internă, primul raport despre boala lui Hirschsprung a fost făcut în 1903 de V.P. Zhukovsky.

Schimbare calitativă în înțelegerea esenței suferinței a avut loc odată cu apariția lucrărilor de FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Autorii au studiat în detaliu inervarea autonom al colonului la pacienții de toate vârstele, inclusiv nou-nascuti au avut simptome de „megacolon congenitale“, și a constatat că boala Hirshsprunga zona aganglioza completă trece treptat în zona structurii normale a plexului parasimpatic (colon proximal) .

În țara noastră, informațiile despre prima investigație patomorfologică fundamentală în boala lui Hirschsprung au fost publicate în cartea lui Yu.F. Isakova "Megakolon la copii" (1965). Și în 1986, în URSS, cartea lui V.D. Fedorov și GI Megacolon Vorobiev“la adulți“, care este descris în detaliu simptomele clinice la 62 de pacienți cu agangliozom gipogangliozom și colon, precum și o analiză detaliată a diferitelor metode de tratament chirurgical al bolilor și corectarea complicațiilor postoperatorii.

În ciuda antecedentelor de 100 de ani de intervenție chirurgicală a formelor de colostază rezistente, indicațiile privind tratamentul chirurgical, domeniul său de aplicare, durata tratamentului conservator și criteriile de evaluare a eficacității acestuia nu au fost clar determinate până acum.

Pionierul în chirurgia colostaziei cronice a fost WA Lane. În 1905 el a scris că proporția de pacienți cu dureri severe sunt adesea efectuate apendicectomie fără un rezultat clinic pozitiv. În 1908, el a raportat pe experiența tratamentului chirurgical al 39 pacienți cu colostasis cronică. Nevoia de interventii chirurgicale in forme rezistente de constipatie sa dovedit a fi dezvoltarea de „auto-intoxicare“. Lane a subliniat că recurgerea la o intervenție chirurgicală ar trebui să fie doar în caz de eșec al terapiei conservatoare. În ceea ce privește alegerea volumului de intervenție operativă, autorii subliniază că aceasta se datorează gravității constipației, durata și severitatea modificărilor morfologice în intestin. În unele cazuri, este o separare suficientă a aderențelor sau locuri de mobilizare a intestinului inflexiune in celalalt - by - pass suprapunere anastomoză între ileonul terminal și sigmoid sau drepte păstrând în același timp toate de colon, în al treilea - necesitatea rezecție extensivă a colonului până la colectomie. În plus, autorul a considerat prima variantă a operației ca fiind suficientă și mai preferabilă pentru bărbați.
Lane a atras atenția asupra ușurința punerii în aplicare a acestei interventii chirurgicale si rezultatele sale excelente, precum și diversele riscuri asociate, în opinia mea, justificat de beneficiul de eliminarea simptomelor „autointoxication“. Lane remarcat faptul că punerea în aplicare a rezecția limitată a colonului , în viitor , este plină de sindromul de recidivă de închidere, astfel încât în caz de constipație cronică severă preferat considerat colectomie satisfăcut. El a atras de asemenea atenția asupra faptului că este necesar să avertizeze pacienții cu privire la posibilele complicații în timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie.

În 1905, E. Payr a propus o tehnică originală pentru tratarea ovulației colonului descrisă de el: colonul transversal a fost suturat de-a lungul întregii lungimi până la curbura mare a stomacului.

Pentru prima dată Kolopexia - fixarea pe peretele abdominal al flancului drept al colonului descris în 1908 de către M. Wilms și chirurgul sovietic IE. Hagen-Thorne în 1928 a fost primul care a sugerat mezosigmoplicarea la întoarcerea colonului sigmoid alungit.

NK Streuli în 1977 a raportat pe experiența de a trata 28 de pacienti cu forme rezistente de constipație cronică, recomandând colectomie subtotală cu anastomoza între ileon și colon sigmoid. Potrivit acestuia, operația trebuie efectuată după excluderea tuturor cauzelor posibile de constipație cronică și după o selecție atentă a pacienților.

În 1984, KP Gilbert și colab. Pe baza propriei experiențe, a recomandat colectomia subtotală ca o operație de alegere pentru constipația cronică. Dacă constipația este cauzată de dolichosigma, atunci ei au considerat că este posibil să o restricționeze la rezecție, indicând totuși că, în viitor, poate fi necesară o operație repetată pentru recidiva constipatiei.

În 1988, S.A. Vasilevsky și colab. Pe baza analizei rezultatelor tratamentului, 52 de pacienți au concluzionat că efectuarea unei colectomii subtotale cu un caracter lent-tranzitor al constipației cronice este adecvată în ceea ce privește intervenția în volum. Christiansen a fost printre primele în 1989, oferă un total exploatație kolproktektomii cu formarea rezervor enteric pentru constipatie cronica cauzata de tranzitul lent al conținutului intestinal și rect inert.

A. Glia A. și colab. (1999) raportează rezultate bune pe termen lung la pacienții cu constipație atunci când efectuează colectomie totală cu anastomoză ileorectală. Cu toate acestea, se indică faptul că, în cazuri rare, este posibilă o recidivă a constipației, dar mai des apar noi simptome, cum ar fi diareea și incontinența. În 2008, Frattini et al. Ca operație de alegere pentru constipație, indică o colectomie cu ileorekanoanastomozirovaniem. În opinia lor, după această metodă, există cel mai mic număr de recăderi, iar operația însăși este cel mai bine efectuată laparoscopic.

În ceea ce privește boala lui Hirschsprung, numeroasele încercări de a aplica terapii conservatoare atât la copii cât și la adulți au fost nereușite. Nevoia de intervenție chirurgicală pentru această boală în momentul în care nimeni nu are nici o îndoială. Printre chirurgii pediatrici există o opinie unanimă că o operațiune radicală ar trebui să fie eliminarea tuturor sau aproape a întregii zone aganglionice și a decompensatelor, departamentelor expandate în mod semnificativ ale intestinului gros.

În 1954, O. Swenson a propus o procedură pentru rectosigmoidectomia abdominală perineală, care ulterior a fost prototipul tuturor operațiilor ulterioare. În curând, în 1958 și 1965, această intervenție a fost îmbunătățită semnificativ de RB Hiatt și Yu.F. Isakov. În 1956, Duhamel a propus o operație constând în scăderea rectriculară a colonului. În alte modificări (Bairov GA, 1968, Grob M., 1959 și altele), deficiențele existente ale acestei tehnici au fost în mare măsură eliminate. In 1963 F. Soave g. Propusă pentru a produce mobilizarea leziunii și rect colon sigmoid, la ieșire acesta din perineu prin canalul format prin cojire mucoasa rectală, și apoi resect parte derivată fără a plasa anastomoza primar.

Metodele speciale de tratament chirurgical al bolii Hirschsprung la adulți nu au fost dezvoltate. Experiența CSS Coloproctologie Ministerul rus al Sănătății arată că utilizarea metodelor clasice de tratament utilizate în Coloproctologie pentru copii, la pacienții adulți este dificilă din cauza caracteristicilor anatomice, proces cicatriceal pronunțat în special în peretele intestinului la pacientii mai in varsta, care este plină cu probabilitatea unui număr mare de complicații post-operatorii . În interiorul acestei instituții a dezvoltat o modificare a chirurgiei radicale pentru Duhamel efectuat dvuhbrigadno o formație în două etape a anastomoza colorectal.

Dezvoltarea rapidă a intervențiilor chirurgicale laparoscopice la începutul anilor 90 ai secolului XX a condus la introducerea intervențiilor chirurgicale asupra colonului în practica clinică. DL Fowler a fost primul din istoria coloproctologiei, care în 1991 a efectuat o rezecție laparoscopică a colonului sigmoid. El a crezut că următoarea etapă în dezvoltarea chirurgiei endoscopice a cavității abdominale după colecistectomie ar trebui să fie o intervenție chirurgicală intestinală. Părțile îndepărtate ale intestinului gros au fost extrase printr-o incizie mini-laparotomie, iar anastomoza a fost aplicată end-to-end în hardware.

În 1997, YH Ho și alții au publicat un articol care a comparat colectomia deschisă și laparoscopică efectuată pentru constipație. Autorii concluzionează că rezultatele pe termen lung ale ambelor metode sunt similare, dar tehnica laparoscopică, deși mai complexă, are un rezultat cosmetic mai bun, precum și o durată mai scurtă a șederii spitalului.

În 2002, Y. Inoue și colab. A raportat prima colectomie globală cu anastomoză ileorektalnym pentru constipație cronică, efectuată complet laparoscopic. Colonul rezecat a fost evacuat transanal, iar anastomoza ileorectală a fost impusă "de la capăt la cap" cu un aparat circular de capsare. Această abordare, potrivit autorilor, scurtează durata operației și reduce riscul de infectare a plăgilor. În 2012, H. Kawahara și colab. A raportat prima experiență în 2009 a colectomiei totale cu ileorektoanastomoza un singur port (SILS) pentru constipație cronică.

Astfel, istoria studiului de constipație cronică a început în negura timpului - chiar și atunci oamenii de știință au identificat în mod corect principalele elemente ale dezvoltării acestei suferințe, oferindu-le descrieri precise, dar o înțelegere de bază de constipație cronică pentru o lungă perioadă de timp a rămas neschimbată, cu ajutorul unor noi părți, în conformitate cu nivelul de cunoștințe medicale. În lucrările ulterioare ale cercetătorilor medicali, au fost descoperite mecanisme necunoscute anterior, evaluarea lor a fost dată, iar pe baza datelor obținute au fost elaborate clasificări. Lucrarea de studiere a patogenezei constipatiei cronice continua si astazi. Abordări tratamentul formelor rezistente la medicamente colostasis rămân neschimbate de-a lungul anilor: chirurgia este o metoda de disperare, să recurgă la ea numai atunci când epuizat deja posibilitatea de gestionare conservatoare. Încă de la începutul istoriei chirurgiei de constipatie cronica au nevoie pentru a justifica dezvoltarea ei chirurgi intoxicație în colostasis severă, care este în acord cu ideile moderne. Desi chirurgia konstipatsionnogo sindromul de peste o sută de ani, deși nu a dezvoltat o tehnică operativă, problema alegerii volumului de intervenție și tehnica optimă a punerii sale în aplicare nu sunt încă rezolvate pe deplin și, desigur, sub rezerva discuții suplimentare.

Student postuniversitar al Departamentului de Boli Chirurgice cu Cursuri Oncologie, Anestezie și Reanimatologie Shakurov Aidar Faritovich. Tratamentul chirurgical al constipatiei cronice: o analiza istorica // Medicina practica. 8 (64) Decembrie 2012 / volumul 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]