Tratamentul artritei cronice juvenile

Indicații pentru consultarea altor specialiști

• Consultația oftalmologică este recomandată tuturor pacienților cu leziuni articulare și acuitate vizuală scăzută.
• Consultația unui endocrinolog este indicată pentru sindromul Cushing și tulburările de creștere.
• Consultarea unui otorinolaringolog este indicată în prezența focarelor de infecție cronică în nazofaringe.
• Consultarea unui medic dentist sau ortodont este recomandată în caz de carii, tulburări de creștere a maxilarelor, dinților și mușcăturii.
• Consultarea unui medic ftiziatru este indicată în caz de reacție Mantoux pozitivă și limfadenopatie.
• Consultarea unui hematolog sau oncolog este indicată în cazul osalgiei, artralgiei persistente, stării generale severe în prezența oligoartritei, manifestărilor sistemice severe cu tulburări hematologice.
• Consultarea unui ortoped este indicată în cazurile de insuficiență funcțională a articulațiilor, afectarea creșterii osoase în lungime, subluxații și pentru dezvoltarea unor măsuri de reabilitare.
• O consultație genetică este indicată pentru multiple anomalii minore de dezvoltare și sindromul de displazie a țesutului conjunctiv.

Indicații pentru spitalizare

Indicațiile pentru spitalizare sunt enumerate mai jos:

• dezvoltarea manifestărilor sistemice (febră, leziuni cardiace și pulmonare);
• exacerbare severă a sindromului articular;
• selecția medicamentelor imunosupresoare;
• lipsa efectului în tratamentul ambulatoriu al exacerbărilor;
• adăugarea infecției intercurente;
• prezența îndoielilor cu privire la corectitudinea diagnosticului stabilit;
• efectuarea de măsuri de reabilitare în perioadele de exacerbare a sindromului articular (în special în cazurile de afectare a articulațiilor șoldului).

Confirmarea diagnosticului și alegerea tacticilor de tratament se efectuează într-un departament specializat de reumatologie pediatrică.

Obiectivele tratamentului pentru artrita reumatoidă juvenilă

• Suprimarea activității inflamatorii și imunologice a procesului.
• Ameliorarea manifestărilor sistemice și a sindromului articular.
• Menținerea capacității funcționale a articulațiilor.
• Prevenirea sau încetinirea distrugerii articulațiilor și a dizabilității pacientului.
• Obținerea remisiunii.
• Îmbunătățirea calității vieții pacienților.
• Minimizarea efectelor secundare ale terapiei.

Tratamentul non-medicamentos al artritei reumatoide juvenile

În perioadele de exacerbare a artritei reumatoide juvenile, regimul motor al copilului trebuie limitat. Imobilizarea completă a articulațiilor cu aplicarea de atele este contraindicată, deoarece aceasta contribuie la dezvoltarea contracturilor, atrofiei musculare, agravarea osteoporozei și dezvoltarea rapidă a anchilozei. Exercițiile fizice ajută la menținerea activității funcționale a articulațiilor. Mersul cu bicicleta, înotul și mersul pe jos sunt utile. Alergarea, săriturile și jocurile active sunt nedorite. Se recomandă menținerea unei posturi drepte la mers și în șezut și dormitul pe o saltea tare și o pernă subțire. Evitați stresul psihoemoțional și expunerea la soare.

La pacienții cu sindrom Cushing este recomandabil să se limiteze consumul de carbohidrați și grăsimi, fiind preferabilă o dietă bogată în proteine. Se recomandă consumul de alimente cu un conținut ridicat de calciu și vitamina D pentru a preveni osteoporoza.

Fizioterapia este cea mai importantă componentă a tratamentului artritei juvenile. Exercițiile zilnice sunt necesare pentru a crește amplitudinea mișcărilor articulare, a elimina contracturile de flexie și a restabili masa musculară. În cazul afectării articulațiilor șoldului, se recomandă efectuarea de proceduri de tracțiune pe membrul afectat după o consultație prealabilă cu un ortoped și mersul cu cârje. În perioada de dezvoltare a coxitei și necrozei aseptice a articulațiilor șoldului, mișcarea pacientului fără cârje este contraindicată. Fizioterapia trebuie efectuată în conformitate cu capacitățile individuale ale pacientului.

Se utilizează orteze statice (atele, lonjeroane, branțuri) și secțiuni dinamice (dispozitive ușoare detașabile). Ortezele statice necesită imobilizare intermitentă: acestea trebuie purtate sau puse în timpul liber și trebuie îndepărtate în timpul zilei pentru a stimula sistemul muscular în timpul exercițiilor fizice, cursurilor, terapiei ocupaționale și toaletei. În caz de osteoporoză severă la nivelul coloanei toracice și lombare, se recomandă purtarea unui corset sau a unui sistem de reclinare; în caz de deteriorare a articulațiilor coloanei cervicale - un suport pentru cap (moale sau dur).

Tratamentul medicamentos al artritei reumatoide juvenile

Mai multe grupuri de medicamente sunt utilizate pentru tratarea artritei juvenile: AINS, corticosteroizi, imunosupresoare și agenți biologici modificați genetic. Utilizarea AINS și a glucocorticosteroizilor ajută la reducerea rapidă a durerii și inflamației articulare, la îmbunătățirea funcției, dar nu previne progresia distrugerii articulare. Terapia imunosupresoare și biologică oprește dezvoltarea distrugerii și a dizabilității.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamentul artritei reumatoide juvenile sistemice

În cazul manifestărilor sistemice care pun viața în pericol, se administrează terapia pulsată cu metilprednisolon în doză de 10-15 mg/kg și, dacă este necesar, 20-30 mg/kg per administrare, timp de 3 zile consecutiv.

Terapia pulsată cu metilprednisolon este combinată cu administrarea de terapie imunosupresoare. În artrita juvenilă incipientă cu debut sistemic (durată mai mică de 2 ani), terapia pulsată cu metotrexat se administrează în doză de 50 mg/m² ^suprafață corporală o dată pe săptămână, sub formă de perfuzii intravenoase, timp de 8 săptămâni. Ulterior, metotrexatul se administrează subcutanat sau intramuscular în doză de 20-25 mg/m² ^suprafață corporală pe săptămână. De regulă, manifestările sistemice severe sunt ameliorate în decurs de 4 săptămâni de la începerea utilizării combinate de metotrexat cu metilprednisolon și, prin urmare, majoritatea pacienților nu necesită prednisolon oral. Dacă manifestările sistemice persistă, după un tratament de 4 săptămâni, se pot adăuga la terapie ciclosporină în doză de 4,5-5,0 mg/kg pe zi pentru administrare orală.

Pentru a reduce efectele secundare ale metotrexatului, acidul folic trebuie prescris în doză de 1-5 mg în zilele în care nu se administrează medicamentul.

În cazul unei evoluții recidivante continue pe termen lung a bolii, sindrom articular generalizat, activitate crescută, dependență hormonală, după finalizarea unui tratament de 8 săptămâni cu pulsuri cu metotrexat, se ^prescrie imediat terapie combinată cu metotrexat în doză de 20-25 mg/m² suprafață corporală pe săptămână (subcutanat sau intramuscular) și ciclosporină în doză de 4,5-5 mg/kg pe zi.

Pentru coxită cu sau fără necroză aseptică, se utilizează terapia combinată: metotrexat în doză de 20-25 mg/m2 suprafață ^corporală pe săptămână (subcutanat sau intramuscular) și ciclosporină în doză de 4,5-5,0 mg/kg pe zi.

Dacă metotrexatul în doză de 20-25 mg/m2 de suprafață corporală pe săptămână (subcutanat sau intramuscular) timp de 3 luni este ineficient, ^se recomandă efectuarea unei terapii combinate cu metotrexat și ciclosporină. Metotrexatul este prescris în doză de 20-25 mg/m2 ^de suprafață corporală pe săptămână (subcutanat sau intramuscular), iar ciclosporina - 4,5-5,0 mg/kg pe zi.

Dacă terapia standard cu imunosupresoare și corticosteroizi este ineficientă, este indicată terapia cu un agent biologic, rituximab, care trebuie efectuată într-un departament specializat de reumatologie. O singură doză de medicament este de 375 mg/m2 ^de suprafață corporală. Rituximab se administrează intravenos o dată pe săptămână, timp de 4 săptămâni. Se recomandă premedicația cu corticosteroizi (metilprednisolon în doză de 100 mg intravenos), analgezice și antihistaminice (de exemplu, paracetamol și difenhidramină) cu 30-60 de minute înainte de fiecare perfuzie. Pentru a reduce riscul de reacții adverse, rituximab se administrează prin perfuzie printr-o pompă de perfuzie.

Dacă terapia imunosupresoare, administrarea parenterală de corticosteroizi și agenții biologici sunt ineficiente, corticosteroizii se prescriu oral în doze de 0,2-0,5 mg/kg pe zi, în combinație cu metodele de tratament menționate mai sus.

Indicația pentru utilizarea imunoglobulinei umane normale este prezența unei infecții intercurente. Este de preferat să se utilizeze imunoglobuline care conțin anticorpi din clasele IgG, IgA și IgM. Doze și schemă de administrare: 0,3-0,5 g/kg per cură. Medicamentul se administrează intravenos zilnic, nu mai mult de 5 g per perfuzie. Dacă este indicat, imunoglobulina umană normală poate fi utilizată în paralel cu terapia pulsată cu metilprednisolon și metotrexat sau imediat după aceasta.

Indicații pentru prescrierea terapiei antibacteriene: infecție bacteriană, sepsis, reacție sistemică inflamatorie generală (febră, leucocitoză cu deplasare neutrofilică a formulei leucocitare spre stânga, insuficiență multiplă de organe), însoțită de o valoare discutabilă (0,5-2 ng/ml) sau pozitivă (>2 ng/ml) a testului de procalcitonină, chiar și fără un focar de infecție confirmat prin metode bacteriologice și/sau serologice.

Este necesară prescrierea de medicamente cu spectru larg de acțiune (aminoglicozide de generația a treia și a patra, cefalosporine de generația a treia și a patra, carbapeneme etc.). În cazul semnelor evidente de sepsis, este indicată utilizarea combinată a 2-3 antibiotice din grupuri diferite pentru a suprima activitatea florei gram-pozitive, gram-negative, anaerobe și fungice.

Medicamentele se administrează intravenos sau intramuscular. Durata tratamentului este de 7-14 zile. Dacă este necesar, antibioticele se înlocuiesc și tratamentul se prelungește.

Indicațiile pentru administrarea de agenți antiplachetari, anticoagulante și activatori ai fibrinolizei sunt modificările coagulogramei care indică o tendință la tromboză sau coagulopatie de consum.

Scopul terapiei este de a corecta parametrii legăturii vasculare-plachetare a hemostazei.

Trebuie prescrisă o combinație de anticoagulante (heparină sodică sau nadroparină calcică), agenți antiplachetari (pentoxifilină, dipiridamol) și activatori ai fibrinolizei (acid nicotinic).

Heparina sodică se administrează intravenos sau subcutanat (de 4 ori pe zi) în doză de 100-150 U/kg, sub controlul valorilor APTT. Nadroparina calcică se administrează subcutanat o dată pe zi, în doză de 80-150 U anti-Xa/kg. Durata tratamentului cu anticoagulante directe este de 21-24 de zile, urmată de administrarea de anticoagulante indirecte (warfarină).

Pentoxifilina se administrează intravenos în doză de 20 mg/kg de 2 ori pe zi, timp de 21-30 de zile.

Dipiridamolul se administrează oral în doză de 5-7 mg/kg pe zi, împărțită în 4 doze. Durata administrării este de cel puțin 3 luni.

Acidul nicotinic se administrează intravenos într-o doză zilnică de 5-10 mg, împărțită în 2 doze.

Secvența administrării medicamentelor pentru terapia perfuzabilă:

• Metilprednisolonul se dizolvă în 200 ml de soluție de glucoză 5% sau soluție de clorură de sodiu 0,9% (durata administrării este de 30-40 de minute);
• antibioticele se administrează conform regulilor general acceptate pentru fiecare medicament;
• terapie simptomatică (detoxifiere, cardiotropă) după cum este indicat;
• pentoxifilina se dizolvă în soluție de clorură de sodiu 0,9% (doza zilnică se împarte în 2 doze);
• imunoglobulina umană normală se administrează intravenos, în conformitate cu instrucțiunile de utilizare;
• Heparina sodică se administrează intravenos (non-stop) sau subcutanat de 4 ori pe zi, injecțiile subcutanate de nadroparină calcică se administrează o dată pe zi;
• Acidul nicotinic într-o doză zilnică de 5-10 mg este dizolvat într-o soluție de clorură de sodiu 0,9% și administrat intravenos de 2 ori pe zi.

În prezența revărsatului sever în articulații, se efectuează injecții intraarticulare cu corticosteroizi (metilprednisolon, betametazonă, triamcinolon).

Doze de glucocorticoizi pentru administrare intraarticulară

Articulații	Medicamentul și dozajul său
Mare (genunchi, umăr, gleznă)	Metilprednisolon (1,0 ml - 40 mg); betametazonă (1,0 ml - 7 mg)
Mijloc (cot, încheietura mâinii)	Metilprednisolon (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betametazonă (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Mici (interfalangiene, metacarpofalangiene)	Metilprednisolon (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betametazonă (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indicații pentru numirea terapiei locale cu glucocorticoizi în artrita reumatoidă juvenilă

Indicații și condiții de utilizare	Condiții pentru prescrierea metilprednisolonului	Condiții pentru prescrierea betametazonei
Sinovită cu exudație predominantă	Articulații mici, medii, mari	Artrita articulațiilor mari și medii; tendovaginită; bursită
Sinovita și manifestări sistemice	Limfadenopatie, hepatosplenomegalie, subfebrilă, erupție cutanată	Febră febrilă, febră hectică, erupție cutanată, cardită, poliserozită
Sinovită, sindrom Cushing cu tratament concomitent cu prednisolon	Indicat (nu crește insuficiența suprarenală)	Nedorite (crește insuficiența suprarenală)
Tipul de constituție	Indicat pentru toate tipurile de constituții	Nu este recomandat pentru constituție limfo-hipoplazică
Sindromul durerii articulare cu proliferare predominantă	Indicat (nu provoacă atrofie a țesuturilor moi)	Nedorit (provoacă atrofie a țesuturilor moi)

Dintre AINS, diclofenacul este cel mai adesea utilizat în doză de 2-3 mg/kg pe zi. În cazul manifestărilor sistemice severe, AINS trebuie evitate, deoarece acestea pot provoca dezvoltarea sindromului de activare a macrofagelor.

Dozele de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene utilizate în practica reumatologică pediatrică

Pregătire	Doză, mg/kg pe zi	Doza maximă, mg/zi	Numărul de recepții
Diclofenac	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Acid acetilsalicilic	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	1200	2-3
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Terapia simptomatică include medicamente care normalizează funcția sistemelor cardiovascular și respirator, medicamente antihipertensive etc.

Tratamentul artritei reumatoide juvenile (seropozitive și seronegative)

Dintre AINS, utilizarea preferată este diclofenacul în doză de 2-3 mg/kg, inhibitorii selectivi ai ciclooxigenazei-2 - nimesulidă în doză de 5-10 mg/kg pe zi, meloxicamul la copiii cu vârsta peste 12 ani în doză de 7,5-15 mg pe zi.

Administrarea intraarticulară de PS se efectuează în prezența revărsatului sever în articulații.

Terapie imunosupresoare: este indicată administrarea precoce (în primele 3 luni de boală) de metotrexat în doză de 12-15 mg/m2 suprafață ^corporală pe săptămână, subcutanat sau intramuscular.

Dacă metotrexatul este insuficient de eficient la doza indicată timp de 3-6 luni, se recomandă creșterea dozei la 20-25 mg/m2 ^de suprafață corporală pe săptămână, dacă este bine tolerat.

Dacă dozele mari de metotrexat sunt ineficiente timp de 3-6 luni și/sau apar reacții adverse, se administrează terapie imunosupresoare combinată cu leflunomidă. Leflunomida este prescrisă conform următoarei scheme:

• pentru copii cu greutatea >30 kg - 100 mg o dată pe zi timp de 3 zile, apoi la o doză de 20 mg o dată pe zi;
• pentru copii cu greutatea <30 kg - 50 mg pe zi timp de 3 zile, apoi nu mai mult de 10 mg pe zi.

Tratamentul cu leflunomidă poate fi administrat fără doza de încărcare de 3 zile, la o doză de 0,6 mg/kg pe zi, precum și în monoterapie cu leflunomidă în caz de intoleranță la metotrexat și apariție a reacțiilor adverse.

Dacă terapia combinată este ineficientă timp de 3-6 luni, se recomandă utilizarea unui agent biologic - infliximab. Medicamentul se administrează intravenos conform următoarei scheme: săptămâna 0, 2, 6 și apoi la fiecare 8 săptămâni, la o doză de 3-20 mg/kg per administrare. Doza medie eficientă de infliximab este de 6 mg/kg. În caz de eficacitate insuficientă, infliximab poate fi administrat conform schemei de mai sus, dar doza de medicament poate fi crescută și/sau intervalul dintre perfuzii poate fi redus la 4-5 săptămâni. Tratamentul cu infliximab se efectuează în combinație cu metotrexat, la o doză de 7,5-15 mg/m² ^de suprafață corporală pe săptămână.

Dacă terapia imunosupresoare și biologică sunt ineficiente, administrarea parenterală de corticosteroizi poate fi administrată oral, în doză de maximum 0,25 mg/kg pe zi, în combinație cu metodele de tratament enumerate mai sus.

Tratamentul artritei reumatoide juvenile oligoarticulare (pauciarticulare)

Dintre AINS, utilizarea preferată este diclofenacul în doză de 2-3 mg/kg, inhibitorii selectivi ai ciclooxigenazei-2 - nimesulidă în doză de 5-10 mg/kg pe zi, meloxicamul la copiii cu vârsta peste 12 ani în doză de 7,5-15 mg pe zi.

În prezența revărsatului sever în articulații, se administrează injecții intraarticulare cu corticosteroizi: metilprednisolon, betametazonă, triamcinolonă.

Terapia imunosupresoare depinde de subtipul de artrită reumatoidă juvenilă oligoarticulară.

Pentru subtipul cu debut precoce, se recomandă administrarea precoce (în primele 3 luni de boală) a metotrexatului în doză de 7,5-10 mg/m2 ^de suprafață corporală pe săptămână.

Dacă dozele standard de metotrexat sunt ineficiente, este posibilă creșterea dozei la 15 mg/m2 ^de suprafață corporală pe săptămână sau prescrierea de infliximab în combinație cu metotrexat, conform schemei descrise mai sus.

În cazul dezvoltării uveitei, se recomandă utilizarea ciclosporinei în doză de 3,5-5 mg/kg pe zi.

În cazul persistenței activității sindromului articular și al dezvoltării remisiunii uveitei pe fondul tratamentului cu ciclosporină, se recomandă utilizarea terapiei imunosupresoare combinate cu metotrexat și ciclosporină. Metotrexatul se administrează în doză de 10-15 mg/m2 ^de suprafață corporală pe săptămână (subcutanat sau intramuscular), iar ciclosporina - 4,5-5,0 mg/kg pe zi.

Dacă terapia combinată este ineficientă și uveita este foarte activă, se indică infliximab plus metotrexat sau ciclosporină. Infliximab se administrează intravenos conform următoarei scheme: la 0, 2, 6 săptămâni și apoi la fiecare 8 săptămâni la o doză de 3-20 mg/kg per administrare. Doza medie eficientă de infliximab este de 6 mg/kg. Dacă este ineficient, infliximab poate fi continuat conform schemei de mai sus, dar doza medicamentului poate fi crescută și/sau intervalul dintre perfuzii poate fi redus la 4-5 săptămâni. Tratamentul cu infliximab se efectuează în combinație cu metotrexat la o doză de 7,5-15 mg/m2 ^de suprafață corporală pe săptămână sau ciclosporină la o doză de 4,5 mg/kg.

În subtipul cu debut tardiv, este indicată administrarea precoce (în primele 3 luni de boală) de sulfasalazină în doză de 30-40 mg/kg pe zi. Tratamentul trebuie inițiat cu o doză de 125-250 mg pe zi (în funcție de greutatea copilului). Doza de sulfasalazină se crește până la doza calculată cu 125 mg o dată la 5-7 zile, sub controlul parametrilor clinici și de laborator (analiză clinică a sângelui, niveluri de uree, creatinină, activitate a transaminazelor și concentrație totală de bilirubină în serul sanguin).

Dacă sulfasalazina este ineficientă, terapia cu un agent biologic, infliximab, se efectuează timp de 3-6 luni.

Pentru uveită, se utilizează picături de dexametazonă și betametazonă local, subconjunctival, retrobulbar, precum și picături cu antiinflamatoare și midriatice (tratamentul uveitei trebuie efectuat de un oftalmolog).

Tratamentul chirurgical al artritei reumatoide juvenile

Principalele tipuri de tratament chirurgical sunt protezarea articulară, tenotomia și capsulotomia.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al artritei reumatoide juvenile:

• deformări articulare severe, limitare semnificativă a mișcării articulațiilor;
• anchiloza articulațiilor (se efectuează proteze articulare);
• dezvoltarea necrozei aseptice a capetelor femurale (se efectuează endoproteze articulare ale șoldului);
• contracturi articulare severe care nu răspund la medicație și la tratamentul ortopedic conservator (se efectuează tenotomii și capsulotomii).