Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic

Principalele obiective ale tratamentului de accident vascular cerebral ischemic (farmacologice, chirurgicale, de reabilitare) - restabilirea functiei neurologice deteriorate, prevenirea complicațiilor și controlul lor, prevenirea secundara a evenimentelor cerebrovasculare recurente.

Indicatii pentru spitalizare

Toți pacienții cu suspiciune de accident vascular cerebral acut trebuie admis la unitățile specializate pentru tratamentul pacientilor cu accident vascular cerebral cu durata bolii mai mică de 6 ore, - unitatea de terapie intensivă (separare neuroreanimation) a acestor compartimente. Transportul se face pe o targă cu un cap ridicat la 30 °.

Restricții relative pentru spitalizare:

• coma terminal;
• demența în istorie cu handicap grav înainte de accident vascular cerebral;
• stadiul terminal al bolilor oncologice.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Este necesară o abordare multidisciplinară a managementului unui pacient cu accident vascular cerebral, cu coordonarea eforturilor nu numai ale neurologilor, ci și a specialiștilor unui alt profil. Toți pacienții cu accident vascular cerebral trebuie examinați de un terapeut (cardiolog), într-o ordine de urgență - dacă există suspiciuni de patologie cardiacă acută. De asemenea, este necesară consultarea unui oftalmolog (examinarea fondului). La dezvăluirea stenozelor arterelor principale ale capului, mai mult de 60% este indicată de consultarea chirurgului vascular pentru a rezolva problema endarterectomiei carotide sau a stentării arterelor carotide. Cu infarct cerebral hemisferic extins sau infarct cerebelos, un neurochirurg trebuie consultat pentru a rezolva problema chirurgiei de decompresie.

Tratament non-drog

Pacienții tratați cu medicament cu un eveniment de accident vascular cerebral implica asistenta medicala, evaluare și funcția de corecție înghițire, prevenirea și tratarea complicațiilor infecțioase (escare, pneumonie, infecții ale tractului urinar și altele.).

Medicament

Tratamentul accident vascular cerebral ischemic este cel mai eficient într-un cadru vascular specializat, cu o abordare coordonată multidisciplinară a tratamentului pacientului. In structura spitalului care are un departament specializat pentru tratarea pacientilor cu accident vascular cerebral, necesită o cameră (bloc), cu o terapie intensiva in jurul ceasului efectuarea CT, EKG și radiografie toracică, clinice și biochimice teste de sange, studiile cu ultrasunete vasculare.

Cea mai eficientă este începutul tratamentului în primele 3-6 ore de la apariția primelor semne de accident vascular cerebral (perioada "ferestrei terapeutice").

Terapia bazală cu AVC vizează corectarea funcțiilor vitale și menținerea homeostaziei. Acesta include semne de monitorizare vitale (tensiunea arteriala, ritmul cardiac, ECG, viteza de respirație, saturația hemoglobinei cu sânge arterial de oxigen, temperatura corpului, glucoza din sânge), în primele cel puțin 48 de ore după începerea cursei, indiferent de gradul de severitate al pacientului, precum și corectarea și întreținerea hemodinamic, respirator, metabolismul apei și electroliților metabolismul glucozei, corectarea edem cerebral și creșterea presiunii intracraniene, suport nutrițional adecvat, prevenirea și b complicații RBU.

În prima săptămână de accident vascular cerebral, precum și deteriorarea stării pacientului asociată cu creșterea de edem cerebral sau accident vascular cerebral aterotrombotice curs progresiva, reducerea de rutină a tensiunii arteriale este inacceptabilă. Optime a tensiunii arteriale la pacienții cu hipertensiune arterială este 170-190 / 80-90 mm Hg, iar pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială - 150-170 / 80-90 mm Hg Excepțiile sunt cazuri de terapie trombolitică, o combinație de accident vascular cerebral cu alte boli somatice care necesită scăderea tensiunii arteriale, care, în aceste situații, se menține la un nivel inferior.

Odată cu stabilizarea stării neurologice, o scădere treptată și prudentă a tensiunii arteriale poate fi realizată la valori care depășesc valorile uzuale ale pacientului cu 15-20%.

Dacă este necesar, reducerea tensiunii arteriale, pentru a evita o scădere bruscă a hemodinamicii în legătură cu ceea ce este inacceptabil atribuire nifedipina sublingual și administrarea intravenoasă în bolus de medicamente antihipertensive trebuie limitată. Ar trebui să se acorde prioritate formelor prelungite de medicamente antihipertensive.

Este necesar să se depună eforturi pentru a menține normovolemia cu o compoziție electrolitică echilibrată a plasmei sanguine. În prezența edemului cerebral, este posibilă menținerea unui echilibru negativ al apei, dar numai dacă nu duce la scăderea tensiunii arteriale.

Soluția principală de perfuzie în tratamentul pacienților cu AVC este o soluție de clorură de sodiu de 0,9%. Soluțiile hipo-osmolale (soluție de clorură de sodiu 0,45%, soluție de glucoză 5%) sunt contraindicate din cauza riscului de edeme crescute ale creierului. De asemenea, este inadecvat să se utilizeze în mod obișnuit soluții care conțin glucoză din cauza riscului de apariție a hiperglicemiei.

Dezvoltarea condițiilor hipoglicemice și hiperglicemice la pacienții cu AVC este extrem de nefavorabilă. Indicatiile absolute pentru numirea insulinei cu actiune scurta este nivelul de glucoza din sange de 10 mmol / l sau mai mult. Cu toate acestea, conținutul de glucoză din sânge de 6,1 mmol / l este deja considerat un factor prognostic nefavorabil, indiferent de prezența sau absența diabetului zaharat în istorie.

Pacienții care suferă de diabet trebuie transferați la injecții subcutanate cu insulină cu acțiune scurtă. Cu condiția excepție de control glicemic adecvat poate fi pacienții în conștiința clară, fără tulburări afazici și dificultăți de înghițire, care sunt în măsură să continue să primească medicamente de scădere a glicemiei și / sau insulină pentru modelele lor obișnuită.

În cursul primelor 48 de ore toți pacienții cu AVC au nevoie de o determinare constantă sau periodică percutană a saturației hemoglobinei cu oxigen arterial. Indicații pentru măsurători suplimentare ale acestei și alți indicatori ai stării de oxigen este determinată individual, ele depind de prezența simptomelor cerebrale, a cailor respiratorii, anomalii de schimb de gaze din plamani, funcția de transport a gazelor stare de sânge.

Utilizarea obișnuită a terapiei cu oxigen normo- sau hiperbaric pentru pacienții cu accident vascular cerebral nu este prezentată. Cu toate acestea, atunci când hemoglobina este saturată cu oxigen din sângele arterial mai puțin de 92%, terapia cu oxigen este necesară (rata inițială de administrare a oxigenului este de 2-4 l / min). În paralel cu aceasta, este necesar să se ia sânge arterial pentru a determina compoziția gazului și starea acido-bazică, precum și pentru a găsi motivele dezvoltării desaturației. Cu o scădere treptată a saturației hemoglobinei cu oxigen arterial, este mai important să nu se aștepte valorile maxime admise, dar să se înceapă imediat căutarea cauzelor unei desaturații crescătoare.

Toți pacienții cu o scădere a nivelului de conștiență (cu 8 puncte sau mai puțin pe scara comă din Glasgow) prezintă o intubare a traheei. În plus, intubația este indicată prin aspirație sau un risc ridicat de aceasta, cu vărsături indompată și sindrom bulbar sau pseudobulbar exprimat. Decizia privind necesitatea ventilației se bazează pe dispozițiile generale de resuscitare. Prognosticul pentru pacienții cu accident vascular cerebral care au fost supuși intubării nu este întotdeauna nefavorabil.

O scădere a temperaturii corporale este indicată de dezvoltarea hipertermiei de peste 37,5 ° C. Este deosebit de necesar să se controleze și să se corecteze temperatura corpului la pacienții cu deficiență de conștiență, deoarece hipertermia crește mărimea infarctului și afectează în mod negativ rezultatul clinic. Poate utilizarea AINS (de exemplu paracetamol) și metode fizice pentru reducerea temperaturii (gheții pe vasele mari și zona ficatului, ambalaj o foaie de rece, alcool frecare, utilizarea unor instalații speciale, și altele.).

În ciuda efectului semnificativ al hipertermiei asupra cursului și rezultatului accidentului vascular cerebral, prescripția preventivă a medicamentelor antibacteriene, antifungice și antivirale este inacceptabilă. Utilizarea nerezonabilă a antibioticelor duce la suprimarea creșterii microorganismelor sensibile și, în consecință, la reproducerea celor rezistente. Apariția în aceste condiții a unei leziuni organice infecțioase conduce la o ineficiență regulată a medicamentelor antibacteriene administrate profilactic și dictează alegerea altor antibiotice, de obicei mai scumpe.

Toți pacienții cu un nivel redus de trezie, prezența clinică (simptom Mondonezi, zigomatic simptom spondilita) sau semne neuroimagisticii de edem cerebral și / sau creșterea presiunii intracraniene trebuie să fie în pat cu ridicată la capătul capului 30 ° (fără pliere gât!). In acest grup de pacienți trebuie evitată sau redusă la minimum convulsii, tuse, agitatie motorie si durere. Introducerea soluțiilor hiposmolare este contraindicată!

Odată cu apariția și / sau creșterea conștienței afectată datorită dezvoltării primare sau secundare brainstem leziunii administrarea medicamentului demonstrat osmotic (atunci când alte cauze de afectarea stării de conștiență primă necesară pentru a găsi și de a elimina bolile somatice acute și sindroamele). Introduceți manitol într-o doză de 0,5-1,0 g / kg la fiecare 3-6 ore sau 10% glicerol 250 ml la fiecare 6 ore intravenos rapid. Când aceste medicamente sunt prescrise, controlul asupra osmolalității plasmei sanguine este necesar. Introducerea diureticelor osmotice cu osmolalitate. Depășind 320 mosmol / kg, dă un efect imprevizibil.

Ca decongestionant, este posibil să se utilizeze o soluție 3% de clorură de sodiu per 100 ml de 5 ori pe zi. Pentru a mări presiunea oncotică, puteți utiliza o soluție de albumină (preferabil o soluție de 20%).

Introducerea medicamentelor anti-edeme nu ar trebui să fie preventivă sau planificată. Numirea acestor medicamente implică întotdeauna o deteriorare a stării pacientului și necesită monitorizarea clinică, monitorizarea și monitorizarea clinică.

Nutriție timpurie și adecvată a pacienților, precum și reumplerea pierderilor de apă-electroliți. - o sarcină obligatorie și zilnică a terapiei de bază, indiferent de locația pacientului (resuscitare, unitate de terapie intensivă sau departament neurologic). Dezvoltarea diferitelor încălcări ale înghițiturii, precum și a unei încălcări a conștiinței - o indicație pentru desfășurarea imediată a hranei enterale. Calcularea dozelor necesare de nutrienți se efectuează luând în considerare pierderile fiziologice și nevoile metabolice ale organismului, mai ales că dezvoltarea ischemiei determină sindromul hipercatabolic - hipermetabolismul. Amestecurile enterale-echilibrate inadecvate necesită o administrare suplimentară de nutriție parenterală.

În toate cazurile de accident vascular cerebral, o măsură atât de simplă și de rutină, precum hrănirea adecvată a pacienților, permite evitarea multor complicații și în cele din urmă afectează rezultatul bolii.

Cele mai frecvente complicații ale unui accident vascular cerebral sunt pneumonia, infecțiile urologice, tromboza venoasă profundă a piciorului inferior și tromboembolismul arterei pulmonare. Cu toate acestea, cele mai eficiente măsuri pentru prevenirea acestor complicații sunt foarte simple.

Se demonstrează acum că marea majoritate a pneumoniei în accident vascular cerebral are loc ca urmare a diferitelor tulburări de înghițire și de microaspirare. Prin urmare, testarea și depistarea precoce a tulburărilor de înghițire reprezintă o prioritate. Nu ingerați fluide orale la pacienții care au înghițit, - pentru a facilita înghițirea, introduceți agenți de îngroșare.

Cu orice introducere de alimente sau medicamente (indiferent de calea de administrare, oral sau printr-o probă), pacientul ar trebui să fie într-o poziție semi-așezată timp de 30 de minute după hrănire. Salubrizarea cavității bucale se efectuează după fiecare masă.

Cateterizarea vezicii este efectuată strict în conformitate cu indicațiile cu respectarea regulilor de asepsie, deoarece majoritatea infecțiilor nosocomiale ale tractului urinar sunt asociate cu utilizarea cateterelor permanente. Urina este colectată într-un pisoar steril. Dacă trecerea urinei este ruptă prin cateter, nu trebuie spălată, deoarece aceasta promovează dezvoltarea unei infecții ascendente. În acest caz, este necesară înlocuirea cateterului.

Pentru prevenirea trombozei venoase profunde a piciorului inferior, toți pacienții sunt prezentați purtând ciorapi de compresie înainte de restabilirea completă a funcțiilor motorii afectate. Pentru prevenirea trombozei venoase profunde a piciorului inferior și a tromboembolismului arterei pulmonare, se utilizează și anticoagulante directe. Ar trebui să se acorde prioritate heparinelor cu greutate moleculară scăzută, datorită biodisponibilității lor mai bune, frecvenței mai mici a administrării, efectelor previzibile și lipsei necesității controlului strict al laboratorului la marea majoritate a pacienților.

Tratamentul specific pentru accident vascular cerebral ischemic constă în reperfuzie (trombolitică, antiplachetară, anticoagulantă) și terapie neuroprotectivă.

În prezent, fibrinolitice I generație [de exemplu, streptokinază, fibrinolizinei (Human)] pentru tratamentul de accident vascular cerebral ischemic nu este utilizat, deoarece în toate studiile cu aceste medicamente sa demonstrat o incidență ridicată a complicațiilor hemoragice, ceea ce duce ratele de mortalitate la semnificativ mai mare comparativ cu pacienții , care a primit un placebo.

Pentru terapia sistemică trombolitică în accident vascular cerebral ischemic, alteplaza este utilizată în prezent, care este prezentată în primele 3 ore de la debutul accidentului vascular cerebral la pacienții cu vârsta cuprinsă între 18 și 80 de ani.

Contraindicațiile la tromboliza sistemică cu ajutorul alteplazei sunt următoarele:

• debutul întârziat al tratamentului (mai mult de 3 ore după debutul primelor simptome ale unui accident vascular cerebral);
• semnele de hemoragie intracraniană și dimensiunea unui focalizator hipodensitiv mai mare de o treime din bazinul arterei cerebrale medii la CT;
• un deficit neurologic mic sau o îmbunătățire clinică semnificativă înainte de debutul trombolizei, precum și un accident vascular cerebral sever;
• tensiunea arterială sistolică mai mare de 185 mm Hg. și / sau diastolic de peste 105 mm Hg.

În alteplază tromboliza sistemică administrată la o doză de 0,9 mg / kg (doza maximă - 90 mg), 10% din doza este administrată ca bolus intravenos timp de 1 minut, doza rămasă - perfuzie intravenoasă timp de 1 oră.

Tratamentul trombolitic intraarterial, efectuat sub controlul angiografiei cu raze X, poate reduce doza de trombolitice și, prin urmare, poate reduce numărul de complicații hemoragice. Un alt avantaj incontestabil al trombolizei intraarteriale este posibilitatea aplicării sale în cadrul ferestrei terapeutice de 6 ore.

Una dintre cele mai promițătoare domenii de recanalizare este îndepărtarea chirurgicală a trombului (extracție endovasculară sau excizie).

Dacă tromboliza după neuroimagistice nu este posibilă, pacienții cu accident vascular cerebral ischemic cât mai curând posibil li se prescrie acid acetilsalicilic într-o doză zilnică de 100-300 mg. Administrarea precoce a medicamentului reduce incidența recidivei recidivante cu 30%, iar letalitatea de 14 zile cu 11%.

Efectul pozitiv al anticoagulantelor directe la pacienții cu AVC nu este în prezent dovedit. În legătură cu această heparină preparate nu sunt utilizate ca mijloace standard pentru tratarea pacientilor cu toate tipurile de accident vascular cerebral patogen. Situații alocate Totuși, în care utilizarea preparatelor de heparina se simt justificata: progresiva accident vascular cerebral curs aterotrombotice sau atac ischemic tranzitor recurent, accident vascular cerebral, cardioembolic, simptomatic disecția arterelor extracraniene, tromboza, sinusuri venoase, deficit C și proteina S.

În aplicarea agenților antiplachetari anulare a primit heparine necesar, controlul timpului de tromboplastină parțial activat (strict necesar cu heparina intravenos) si un control dur al hemodinamica. Datorită efectelor antitrombina III-dependente de heparina nefractionata atunci când este administrată trebuie să fie activitate determinată de antitrombina III și să introducă plasma proaspăt congelată sau alte antitrombina III donoare după cum este necesar.

Utilizarea hemodiluției iso- sau hipervolemic nu a fost, de asemenea, confirmată în studiile randomizate. Trebuie avut în vedere faptul că hematocritul ar trebui să se încadreze în valorile normale acceptate, deoarece excesul acestuia încalcă reologia sângelui și promovează trombogeneza.

Neuroprotection poate deveni una din direcțiile prioritare ale terapiei, deoarece utilizarea timpurie a acestora ar putea fi deja în faza prespital, înainte de a fi clarificat natura evenimentelor cerebrovasculare. Neuroprotector Aplicarea poate crește procentul de atac ischemic tranzitoriu și „mici“ accidente vasculare cerebrale, printre tip ischemic cerebrovascular acut reduce semnificativ mărimea infarctului cerebral, pentru a prelungi perioada de „fereastră terapeutică“ (pentru extinderea posibilităților de tratament trombolitic), pentru a pune în aplicare o protecție împotriva leziunilor de reperfuzie.

Unul dintre mijloacele de neuroprotecție primară, care blochează canalele dependente de NMDA într-un mod dependent de potențial, este ionii de magneziu. Conform studiului internațional, utilizarea de sulfat de magneziu, la o doză de 65 mmol / zi poate crește în mod fiabil proporția de pacienți cu recuperare neurologică bună și reduce incidența rezultatelor negative la un accident vascular cerebral ischemic. Un aminoacid natural este inhibitoare glicină neurotransmitator având activitate metabolică, capacitatea de a lega aldehide și cetone, și de a reduce severitatea consecințelor stresului oxidativ. Randomized studiu dublu-orb, controlat cu placebo, a demonstrat că aplicarea sublinguala de 1,0-2,0 g glicină pe zi în timpul primei accident vascular cerebral, zile antiischemici cerebral oferă protecție în cazul pacienților cu localizare diversă și severitatea leziunilor vasculare, un efect pozitiv asupra rezultatelor clinice, contribuie în mod semnificativ regresia mai completă a deficitului neurologic focal, oferă o scădere semnificativă statistic a indicatorului mortalității de 30 de zile.

O arie importantă a terapiei neuroprotectoare este utilizarea de medicamente cu proprietăți neurotrofice și neuromodulatoare. Neuropeptide moleculară mică penetrează liber bariera hemato-encefalică și au o acțiune complexă asupra sistemului nervos central, care este însoțită de o eficiență ridicată și pronunțat orientate supuse unei concentrații foarte scăzute în organism de acțiune. Un dublu-orb, controlat cu placebo Semax studiu randomizat (analog sintetic al hormonului adrenocorticotrop) au aratat ca medicamentul (la o doză de 12-18 mg / kg pe zi, timp de 5 zile) are efecte pozitive asupra evoluției bolii, conduce la o reducere semnificativă a parametrilor de 30 de zile mortalitatea, îmbunătățirea rezultatelor clinice și recuperarea funcțională a pacienților.

Una dintre cele mai cunoscute este numărul de medicamente neurotrofice Cerebrolysin - un extract hidrolizat proteic din creier de porc. Într-un dublu-orb, controlat cu placebo Cerebrolysin studiu randomizat pentru accident vascular cerebral ischemic, în care au fost incluși 148 de pacienți, a constatat că atunci când se utilizează mare (50 ml), dozele de medicament au avut regresie semnificativ mai completă a tulburărilor motorii la 21-a zi și după 3 luni de pornire boli, precum și îmbunătățirea funcțiilor cognitive, ceea ce contribuie la un grad de recuperare funcțional mai sigur.

Într-un studiu similar, controlat cu placebo, a fost demonstrată eficacitatea autentică a preparatului de polipeptidă internă a extractelor de cortexină-hidrolizat din cortexul cerebral al vițeilor și porcinelor tinere. Cortexin se administrează intramuscular la 10 mg de două ori pe zi timp de 10 zile. Efectul maxim se observă în a 11-a zi de tratament: tulburările cognitive și motorii se regresează în mod clar, în special cele asociate cu ischemia structurilor corticale ale creierului.

Ca antioxidant antihipoxant, care are un efect pronunțat neuroprotector, se poate utiliza succinat de etilmetil hidroxipiridină (mexidol). Ca rezultat, un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo a constatat avansarea restabilirea funcțiilor perturbate și mai bună recuperare funcțională a pacienților atunci când se administrează medicamentul la o doză de 300 mg din primele 6-12 ore de la debutul primului. Simptome de accident vascular cerebral, comparativ cu placebo.

Nootropics (derivații GABA) și derivații de colină (alfosceratul de colină) sporesc procesele regenerative-reparatorii, contribuind la restabilirea funcțiilor afectate.

Se știe că creierul și măduva spinării nu posedă o proprietate de depunere, iar încetarea fluxului sanguin, adică eliberarea de materiale energetice, duce la moartea neuronilor în 5-8 minute. Prin urmare, introducerea medicamentelor neuroprotectoare este necesară din primele minute ale accidentului cerebral de orice patogenie. Nu este oportună o etapă unică, ci o introducere secvențială a medicamentelor cu diferite mecanisme de acțiune neuroprotectivă.

Astfel, introducerea unor abordări integrate moderne pentru tratamentul de accident vascular cerebral ischemic (o combinație de reperfuzie și neuroprotecție precum și reabilitarea timpurie pe un fond calibrat de terapie de bază) permite de a atinge un succes considerabil în tratamentul acestor pacienți.

Tratamentul chirurgical al accidentului vascular cerebral ischemic

Scopul decompresiei chirurgicale cu infarct cerebral extins este reducerea presiunii intracraniene, creșterea presiunii de perfuzie și menținerea fluxului sanguin cerebral. Într-o serie de observații prospective, tratamentul de decompresie chirurgicală cu infarct hemisferic malign extins a permis reducerea letalității de la 80 la 30% fără creșterea numărului de supraviețuitori grav invalidați. Cu infarctul cerebelos cu dezvoltarea hidrocefaliei, ventriculostomia și decompresia devin operațiunile de alegere. Ca și în cazul unui infarct supratentorial vast, operația trebuie efectuată înainte de apariția simptomelor de înțepare a brațului.

Termenele aproximative ale incapacității de muncă

Durata tratamentului spitalicesc al unui pacient cu atac ischemic tranzitoriu este de până la 7 zile, cu accident vascular cerebral ischemic fără întreruperea funcțiilor vitale - 21 de zile, cu încălcări ale funcțiilor vitale - 30 de zile. Durata foii de invaliditate temporară este de până la 30 de zile de la debutul bolii.

[1], [2], [3], [4],

Managementul ulterior

Pentru pacienții care au suferit tulburări tranzitorii ale circulației cerebrale sau accident vascular cerebral, trebuie elaborat un plan individual de prevenire secundară, ținând cont de factorii de risc disponibili, precum și de un program de măsuri de reabilitare. După descarcarea de la spital pentru pacient, ar trebui să observe un neurolog, un terapeut, dacă este necesar - un chirurg vascular, un neurochirurg.

Perspectivă

Prognosticul depinde de mulți factori, în primul rând de volumul și localizarea leziunii creierului, severitatea patologiei concomitente, vârsta pacientului. Mortalitatea la accident vascular cerebral ischemic este de 15-20%. Cea mai mare severitate a afecțiunii este observată în primele 3-5 zile, datorită creșterii edemului cerebral în zona leziunii. Apoi urmează o perioadă de stabilizare sau îmbunătățire cu o restaurare treptată a funcțiilor afectate.

[5], [6]