Transplantul corneei (keratoplastia)

Keratoplastia (transplantul de cornee) este sectiunea principala in chirurgia corneana. Transplantul corneei are un set diferit de țintă. Scopul principal al operației este optic, adică restabilirea vederii pierdute. Cu toate acestea, există situații în care ținta optică nu poate fi atinsă deodată, de exemplu, cu arsuri grave, ulcere profunde, care nu vindecă keratita pentru o lungă perioadă de timp. Prognosticul transplantului de transplant transparent la acești pacienți este discutabil. În aceste cazuri, keratoplastia poate fi efectuată pentru un scop terapeutic, adică pentru țesutul necrotic excizat și pentru salvarea ochiului ca organ. Într - o a doua etapă este realizată keratoplastia optic pe calm corneei atunci când nu există nici o infecție, vascularizare abundente și a grefei vor fi înconjurate de descompunere țesutului corneei. Aceste două tipuri de transplant de cornee, diferite în setarea țintă, nu diferă foarte mult unul de celălalt în ceea ce privește tehnica chirurgicală reală. Prin urmare, în practica clinică, cazurile în care după keratoplastia terapeutică transplantul este tranzitoriu nu este neobișnuit și pacientul are simultan un rezultat terapeutic și unul optic.

Transplantul cornean mielitar (keratoplastia) este un transplant realizat pentru a îmbunătăți solul ca o etapă pregătitoare pentru keratoplastia optică ulterioară. Cu un scop tectonic, chirurgia este efectuată pentru fistule și alte defecte ale corneei. Se poate considera că operațiile meliorative și tectonice sunt varietăți ale transplantului cornean.

Transplantul cosmetic al corneei (keratoplastia) se efectuează pe ochii orbi, când este imposibil să se restabilească vederea, dar pacientul este confuz de un punct alb strălucitor pe cornee. În acest caz, gâtul este excizat cu trefină cu diametrul adecvat, iar defectul este înlocuit cu o cornee transparentă. Dacă pe periferie există zone albe care nu sunt capturate în zona de trepanare, acestea sunt mascate cu rimel sau funingine prin metoda tatuajului.

Transplantul cornean de refracție (keratoplastia) se efectuează în ochi sănătoși pentru a modifica optica ochiului, dacă pacientul nu dorește să poarte ochelari și lentile de contact. Operațiunile vizează modificarea formei întregii cornee transparente sau doar a profilului suprafeței sale.

Pe baza diferențelor fundamentale ale tehnicii de chirurgie, este izolată o transversală stratificată și transversală a corneei.

Transplantul cornean stratificat (keratoplastia) se realizeaza in cazurile in care opacitatile nu afecteaza straturile adanci ale corneei. Operația se efectuează sub anestezie locală. Partea superficială a corneei tulbure se întrerupe luând în considerare adâncimea turbidității și limitele suprafeței acesteia. Defectele rezultate sunt înlocuite de o cornee transparentă de aceeași grosime și formă. Grefa este întărită cu suturi nodale sau cu o sutură continuă. Transplanturile rotunde localizate central sunt utilizate pentru keratoplastia stratificată optică. Transplanturile medicale de tip strat de diferite tipuri pot fi produse atât în centru cât și pe periferia corneei în zona de distrugere a acesteia. Grefa poate avea o formă rotundă și o altă formă.

Ca material donator, corneea ochiului cadavrului uman este folosită în principal. Pentru materialul terapeutic lamelar transplant de cornee adecvat conservate in diverse moduri (congelare, uscare, depozitare în formol, miere, balsamuri, gammaglobulinei ser și t. D.). Dacă transplantul este gravat grav, se poate efectua oa doua operație.

End-to-end transplantul corneei (keratoplastia) corneei este cel mai adesea efectuat cu un scop optic, deși poate fi atât curativ, cât și cosmetic. Esența operației constă în excizia intermediară a părții centrale a corneei noroioase a pacientului și înlocuirea defectului cu o grefă transparentă din ochiul donatorului. Tăierea corneei destinatarului și a donatorului se face cu un cuțit rotund cu cuțit-trefină. În setul chirurgical există trefine cu coroană de tăiere cu diametre diferite de la 2 la 11 mm.

Într-un aspect istoric, rezultatele bune ale keratoplastiei au fost obținute mai întâi folosind grefe cu diametru mic (2-4 mm). Această operație a fost numită parțial prin keratoplastie și a fost asociată cu numele lui Cyrram (1905), Elshniga (1908) și al lui VP Filatov (1912).

Transplantarea unei cornee cu diametru mare (mai mare de 5 mm) se numește subtotal prin keratoplastie. Transparent transplant de grefare prima dată mare a reușit în NA Puchkovskaya (1950-1954) - student la Filatov. Înlocuirea reușită în masă a discurilor corneene mari a devenit posibilă numai după apariția tehnicii de operare microchirurgicale și a celui mai bun material de sutură atraumatică. O nouă direcție în chirurgia oculară - reconstrucția segmentelor anterioare și posterioare , pe baza abordării chirurgicale libere, cu trepanație larg de deschidere a corneei. În aceste cazuri, produc keratoplastia în conjuncție cu alte intervenții, cum ar fi disecția aderențelor și restaurarea camerei anterioare, irisului și repoziționați chirurgia cataractei elev din plastic, introducerea de lentile artificiale, vitrectomie, lentile și lyuksirovannogo îndepărtarea corpuri străine etc.

Atunci când se efectuează keratoplastie tiroutică, este necesară o bună pregătire a anesteziei pacientului și o manipulare extrem de atentă a chirurgului. O ușoară tulpină a mușchilor și chiar și o respirație neuniformă a pacientului poate duce la pierderea lentilei la rănire și la alte complicații, astfel încât la copii și adulții tulburi, operația este efectuată sub anestezie generală.

Transplantul cornean transversal (keratoplastia), în care diametrul corneei transplantat este egal cu diametrul corneei recipientului, se numește total. Cu scopul optic, această operație nu este practic utilizată.

Rezultatul biologic al keratoplastiei este evaluat de starea transplantului grefă: transparentă, translucidă și tulbure. Rezultatul funcțional al operației depinde nu numai de gradul de transparență al transplantului, ci și de siguranța aparatului optic-nervos al ochiului. Adesea, în prezența unui transplant transparent, acuitatea vizuală este scăzută datorită apariției astigmatismului postoperator. În acest sens, importanța îndeplinirii măsurilor de prevenire intraoperatorie a astigmatismului.

Cele mai bune rezultate pot fi obținute atunci când se efectuează operații pe ochi liniștiți care nu au un număr mare de nave. Parametrii funcționali cei mai scăzuți după operație sunt notați în toate tipurile de arsuri, ulcere de vindecare pe termen lung și leucomas profund vascularizate.

Transplantul corneei (keratoplastia) face parte dintr-o mare problemă biologică generală a transplantului de organe și țesuturi. Trebuie remarcat faptul că corneea este o excepție printre alte țesuturi care trebuie transplantate. Ea nu are vase de sânge, și este separat de tractul vascular al ochilor fluid intraoculare, ceea ce explică izolarea relativă a corneei imunitar pentru a efectua cu succes keratoplastia fără potrivirea strictă a donatorului și a primitorului.

Cerințele pentru materialul donator pentru keratoplastie sunt semnificativ mai mari decât cele pentru keratoplastice stratificate. Acest lucru se datorează faptului că grefa prin intermediul conține toate straturile de cornee. Printre acestea există un strat foarte sensibil la condițiile de viață în schimbare. Aceasta - stratul interior al celulelor corneei spate un singur rând epiteliale având o anumită origine, gliale. Aceste celule întotdeauna mor mai întâi, nu sunt capabile de regenerare completă. După o intervenție chirurgicală, toate structurile sunt înlocuite treptat de cornee donator corneei țesut decât celulele destinatarului epiteliale posterioare, care trăiesc pe, oferind numai durata de viață a grefei, penetrant keratoplastia, prin urmare, numit uneori arta de transplant strat spate-rand de celule epiteliale. Acest lucru explică cerințele de înaltă calitate a materialului donator pentru penetrarea keratoplastia și maximă precauție în ceea ce privește suprafața posterioară a corneei, la toate manipulările în timpul intervenției chirurgicale. Pentru penetrarea keratoplastia folosind cornee cadaveric este menținută pentru mai mult de o zi după moartea donatorului fără conservare. Corneea este de asemenea transplantată, conservată în medii speciale, inclusiv la temperaturi scăzute și ultra-joase.

În orașele mari sunt organizate servicii speciale ale băncilor oculare care iau colectarea, conservarea și controlul asupra stocării materialului donator în conformitate cu cerințele legislației existente. Metodele de conservare a corneei sunt în mod constant îmbunătățite. Materialul donator este examinat în mod necesar pentru prezența SIDA, a hepatitei și a altor infecții; efectuează biomicroscopia ochiului donatorului pentru a exclude modificările patologice ale corneei, pentru a descoperi consecințele intervențiilor chirurgicale în partea anterioară a ochiului.

Transplantul corneei (keratoplastia) și reacția de respingere

Este cunoscut faptul că rolul principal în atingerea succesului în transplantul de organe și țesuturi aplogennyh (inclusiv corneei) joacă compatibilitatea acestora cu organele și țesuturile destinatarului genelor HLA de clasa II (în special DR) și antigenele HLA-B I-clasă, precum și imunosupresia obligatorie. Când compatibilitate completă pentru gene DR și B și operațiuni care dețin, după un tratament adecvat imunosupresoare (mijloace optime recunoscut ciclosporină A) o mare probabilitate de grefeze donator cornee transparentă. Cu toate acestea, chiar și cu o abordare optimă, nu există nici o garanție a succesului total; în plus, este departe de a fi întotdeauna posibil (inclusiv din motive economice). Cu toate acestea, multe cazuri clinice sunt cunoscute în cazul în care, fără selecție specială de donator și primitor, fără terapie imunosupresoare corespunzătoare prin burete grefei perfect transparent. Acest lucru se întâmplă mai ales în cazurile în care keratoplastia produse pe cataracta avasculare, care pleacă de la limbul (unul din ochi zona „imun“), în cazul în care toate condițiile de funcționare tehnice. Există și alte situații în care probabilitatea unui conflict imunologic după intervenție chirurgicală este foarte mare. În primul rând se referă la walleye post-arsuri, profund și pe termen lung vindecarea ulcerelor ale corneei, bogat walleye vascularizat, format pe fondul diabetului zaharat și a infecțiilor asociate. În legătură cu această relevanță deosebită dobândesc metode imunologice preoperatorii prezice riscul respingerii transplantului și monitorizarea post-chirurgicale (de urmărire continuă).

Dintre pacienții care se referă la keratoplastie, în special cei cu tulburări de imunitate sunt obișnuiți. De exemplu, numai 15-20% dintre pacienții cu burtă post-arsă au detectat parametri imunologici normali. Semnele exponat imunodeficiențe secundare mai mult de 80% dintre pacienți: jumătate dintre ele - predominant anomalii ale sistemice la 10-15% - schimburi locale selective, aproximativ 20% - combinată perturbatori imunității locale și sistemice. Se stabilește că o anumită influență asupra dezvoltării de deficit imun secundar au nu numai gravitatea și natura de a suferi o arsura, dar o intervenție chirurgicală a făcut mai devreme. Dintre pacienții care au suferit anterior keratoplastia sau orice altă operațiune pe ochi tras persoana normoreaktivnye a găsit de aproximativ 2 ori mai puțin și combinate imunitate perturbare la acești pacienți detectate de 2 ori mai des decât la pacienții operați anterior.

Transplantarea corneei poate duce la agravarea tulburărilor de imunitate care au fost observate înainte de operație. Manifestările imunopatologice sunt mai pronunțate după penetrarea keratoplastia (în raport cu linia de apă), reoperation (pe același sau colegi ochi), în absența terapiei imunosupresoare adecvate și imunoterapie.

Pentru a prezice rezultatele reconstructive si keratoplastia optice este foarte importantă pentru controlul schimbărilor în raportul dintre subpopulații imunoreglatoare a celulelor T. Creșterea progresivă a numărului de celule CD4 din sange ⁺ limfocite (helper) și reducerea nivelului CD8 ⁺ celule p (supresoare) , cu o creștere a indicelui de CD4 / CD8 promovează autoimunitate specific țesutului sistemic. Creșterea expresiei (înainte sau după operație) a reacțiilor autoimune îndreptate împotriva corneei este de obicei asociată cu un rezultat nefavorabil. Un test recunoscut este un prognostic "frânare" migrarea leucocitelor în contact cu antigene ale corneei in vitro (în RTML) indică o creștere a răspunsului imun celular specific (factor cheie imunologic in transplant). Sa detectat la diferite frecvențe (4 până la 50%) , în funcție de tulburările imunitare anterioare, tip pre- natură keratoplastia și tratamentul conservator postoperator. Vârful este de obicei remarcat la 1-3 săptămâni după operație. Riscul unei reacții biologice de grefă în astfel de cazuri este semnificativ crescut.

Testarea anticorpilor anti-coronarieni (în RIGA) nu este foarte informativă, ceea ce aparent se datorează formării complexelor imune specifice.

Predicția imunologică a rezultatelor keratoplastiei este posibilă pe baza studiului citokinelor. Detectarea (înainte sau după intervenția chirurgicală) a IL-1b la nivelul lacrimilor și / sau serului (responsabilă de dezvoltarea răspunsului celular specific antigenului) este asociată cu amenințarea cu boala grefei. In fluidul lacrimar citokina detectată doar în primele 7-14 zile după operație, și nu toți pacienții (aproximativ 1/3) - În serul său poate dezvălui mai mult timp (1-2 luni) și mai frecvent (până la 50% din cazuri după stratul-cu-strat, până la 100% - ulterior prin keratoplastie), în special cu terapie imunosupresoare insuficientă. Slaba detecție semn prognostic este, de asemenea, in fluidele lacrimogene sau alte citokine serice - factor de necroză tumorală a (IL-1 sinergetic cunoscut de a provoca reacții inflamatorii, citotoxice). Aceste fapte trebuie luate în considerare atunci când se controlează eficacitatea tratamentului și se determină durata de utilizare a imunosupresoarelor care suprimă producerea de citokine proinflamatorii.

Desi imunodeficientei la pacientii cu penetrante răni și arsuri ale ochilor pot fi cauzate de supraproducție de prostaglandine, suprimarea secreției de IL-2 (unul dintre principalii inductori ai răspunsului imun) și dependente de ea IFN-y, atribuirea de IL-2 (Prepararea Roncoleukin) sau Stimulenți produsele sale transplantul de cornee este contraindicată, deoarece acestea pot provoca activarea limfocitelor citotoxice, având ca rezultat creșterea riscului de grefă.

Influența pronunțată asupra rezultatului keratoplastiei este exercitată de statutul de interferon al pacientului. Creșterea concentrației de IFN-un ser (până la 150 pg / ml sau mai mult), observată la fiecare al cincilea post-arde pacientii cu cataracta si 1,5-2 ori mai mult dupa transplant ars cornee ( în decurs de 2 luni), este asociat cu rezultate negative ale keratoplastia . Aceste observații sunt în concordanță cu datele de pe adverse semnificația supraproducție patogene de interferoni și contraindicații pentru utilizarea interferonului ( în special recombinant și ₂ interferonul-reoferon) în timpul transplantului de alte organe și țesuturi. Efectele imunopatologice datorate capacității interferonilor de toate tipurile pentru a spori expresia moleculelor HLA clasa I (IFN-a, IFN-P, IFN-y) si II (IFN-gamma) , pentru a stimula producerea de IL-1, și , prin urmare, IL-2, contribuind astfel la de activare , astfel citotoxice a limfocitelor, reacțiile autoimune și dezvoltarea reacției grefă biologice, urmată de opacitatea.

Imposibilitatea de a modera elaborarea de interferoni (în special IFN-a, IFN-b), m. E. La concentrațiile necesare pentru protecția împotriva infecțiilor latente, cronice virale (adesea exacerbate de conditii terapie imunosupresoare), precum supraproducție de interferon negativ asupra rezultatelor keratoplastiei. Un exemplu este observarea pacienților infectați cu virusul hepatitei B, pentru care deficiența INF este deosebit de caracteristică. În acest grup, reacția de respingere a transplantului cornean a fost de 4 ori mai frecventă decât în cazul pacienților neinfectați. Aceste observații sugerează că la pacienții cu un defect adecvat interferonogenesis stimulare blândă (pentru a activa protecția antivirus la nivelul întregului organism) fără reacții imunopatologice câștig de nedorit. Un astfel de tratament poate fi efectuat împreună cu terapia imunosupresoare și agenți simptomatici folosind imunomodulatori moi pentru sistemice (dar nu locale!) La aplicarea lor.