Transplant cornean (keratoplastie)

Keratoplastia (transplantul de cornee) este secțiunea principală în chirurgia corneană. Transplantul de cornee are obiective diferite. Scopul principal al operației este optic, adică restaurarea vederii pierdute. Cu toate acestea, există situații în care scopul optic nu poate fi atins imediat, de exemplu, în cazul arsurilor severe, ulcerelor profunde, keratitei nevindecătoare pe termen lung. Prognosticul grefării transparente a transplantului la astfel de pacienți este discutabil. În aceste cazuri, keratoplastia poate fi efectuată în scopuri terapeutice, adică pentru excizia țesutului necrotic și salvarea ochiului ca organ. În a doua etapă, keratoplastia optică se efectuează pe o cornee calmă, când nu există infecție, vascularizație abundentă și transplantul nu va fi înconjurat de țesut cornean în descompunere. Aceste două tipuri de transplant de cornee, diferite prin obiectivele lor, diferă puțin unul de celălalt în ceea ce privește tehnica chirurgicală propriu-zisă. Prin urmare, în practica clinică, există frecvente cazuri în care, după keratoplastia terapeutică, transplantul prinde rădăcini transparente și pacientul experimentează simultan atât un rezultat terapeutic, cât și optic.

Transplantul cornean ameliorativ (keratoplastia) este un transplant efectuat pentru îmbunătățirea solului ca etapă pregătitoare pentru keratoplastia optică ulterioară. În scopuri tectonice, operația se efectuează pentru fistule și alte defecte corneene. Se poate considera că operațiile ameliorative și tectonice sunt tipuri de transplant terapeutic de cornee.

Transplantul cosmetic de cornee (keratoplastie) se efectuează la ochi orbi atunci când este imposibilă restabilirea vederii, dar pacientul este confuz de o pată albă strălucitoare pe cornee. În acest caz, cataracta este excizată cu o trefină de diametrul corespunzător, iar defectul rezultat este înlocuit cu o cornee transparentă. Dacă există zone albe la periferie care nu sunt surprinse în zona trefină, acestea sunt mascate cu cerneală sau funingine folosind metoda tatuajului.

Transplantul refractiv de cornee (keratoplastie) se efectuează pe ochi sănătoși pentru a schimba optica ochiului dacă pacientul nu dorește să poarte ochelari sau lentile de contact. Operațiile vizează modificarea formei întregii cornee transparente sau doar a profilului de suprafață al acesteia.

Pe baza diferențelor fundamentale în tehnica chirurgicală, se face o distincție între transplantul de cornee strat cu strat și transplantul penetrant de cornee.

Transplantul de cornee stratificat (keratoplastie) se efectuează în cazurile în care opacitățile nu afectează straturile profunde ale corneei. Operația se efectuează sub anestezie locală. Partea superficială a corneei opace este secționată ținând cont de adâncimea opacităților și de marginile lor superficiale. Defectul rezultat este înlocuit cu o cornee transparentă de aceeași grosime și formă. Transplantul este întărit cu suturi întrerupte sau o sutură continuă. În keratoplastia stratificată optică, se utilizează transplanturi rotunde situate central. Transplanturi terapeutice stratificate de diferite tipuri pot fi efectuate atât în centru, cât și la periferia corneei în zona afectată. Transplantul poate fi rotund sau de altă formă.

Corneea unui ochi de cadavru uman este utilizată în principal ca material donor. Pentru transplantul terapeutic de cornee strat cu strat, este potrivit materialul conservat în diferite moduri (congelare, uscare, depozitare în formalină, miere, diverse balsamuri, ser sanguin, gama globuline etc.). Dacă transplantul nu prinde bine, se poate efectua o operație repetată.

Transplantul de cornee penetrant (keratoplastie) este cel mai adesea efectuat în scopuri optice, deși poate fi atât terapeutic, cât și cosmetic. Esența operației constă în excizia penetrantă a părții centrale a corneei opace a pacientului și înlocuirea defectului cu un transplant transparent din ochiul donatorului. Corneea receptorului și a donatorului este decupată cu un bisturiu tubular rotund. Trusa chirurgicală include bisturie cu coroană de tăiere de diferite diametre, de la 2 la 11 mm.

Din punct de vedere istoric, rezultatele bune ale keratoplastiei penetrante au fost obținute pentru prima dată folosind transplanturi cu diametru mic (2-4 mm). Această operație a fost numită keratoplastie penetrantă parțială și a fost asociată cu numele lui Zirm (1905), Elschnig (1908) și V. P. Filatov (1912).

Transplantarea unei cornee cu diametru mare (mai mult de 5 mm) se numește keratoplastie penetrantă subtotală. Grefarea transparentă a unui transplant mare a fost realizată pentru prima dată de NA Puchkovskaya (1950-1954), studentă a lui V. P. Filatov. Înlocuirea cu succes în masă a discurilor corneene mari a devenit posibilă numai după apariția tehnicilor de chirurgie microchirurgicală și a celui mai fin material de sutură atraumatic. O nouă direcție în chirurgia oculară a apărut - reconstrucția segmentelor anterior și posterior ale ochiului pe baza accesului chirurgical liber deschis prin trepanarea largă a corneei. În aceste cazuri, keratoplastia se efectuează în combinație cu alte intervenții, cum ar fi disecția aderențelor și restaurarea camerei anterioare a ochiului, chirurgia plastică a irisului și repoziționarea pupilei, îndepărtarea cataractei, inserarea unui cristalin artificial, vitrectomia, îndepărtarea unui cristalin luxat și a corpurilor străine etc.

Atunci când se efectuează keratoplastia subtotală penetrantă, este necesară o bună pregătire anestezică a pacientului și o manipulare extrem de atentă din partea chirurgului. Tensiunea musculară minoră și chiar respirația neuniformă a pacientului pot duce la căderea cristalinului în rană și la alte complicații, prin urmare, la copii și adulți neliniștiți, operația se efectuează sub anestezie generală.

Un transplant de cornee penetrant (keratoplastie), în care diametrul corneei transplantate este egal cu diametrul corneei receptorului, se numește total. Această operație nu este practic utilizată în scopuri optice.

Rezultatul biologic al keratoplastiei este evaluat în funcție de starea grefei transplantate: transparentă, translucidă și opacă. Rezultatul funcțional al operației depinde nu numai de gradul de transparență al grefei, ci și de conservarea aparatului nervos optic al ochiului. Adesea, în cazul unei grefe transparente, acuitatea vizuală este scăzută din cauza apariției astigmatismului postoperator. În acest sens, respectarea măsurilor intraoperatorii de prevenire a astigmatismului este de mare importanță.

Cele mai bune rezultate pot fi obținute atunci când se efectuează operații pe ochi calmi, care nu au un număr mare de vase. Cei mai scăzuti indicatori funcționali după intervenția chirurgicală se observă în cazul tuturor tipurilor de arsuri, ulcerelor nevindecătoare de lungă durată și leucomelor abundent vascularizate.

Transplantul de cornee (keratoplastia) face parte dintr-o problemă biologică generală amplă a transplantului de organe și țesuturi. Trebuie menționat că, printre alte țesuturi supuse transplantului, corneea este o excepție. Nu are vase și este separată de tractul vascular al ochiului prin lichid intraocular, ceea ce explică izolarea imună relativă a corneei, ceea ce permite efectuarea cu succes a keratoplastiei fără o selecție strictă a donatorului și a receptorului.

Cerințele pentru materialul donor în keratoplastia penetrantă sunt semnificativ mai mari decât în keratoplastia strat cu strat. Acest lucru se explică prin faptul că transplantul penetrant conține toate straturile corneei. Printre acestea, există un strat care este foarte sensibil la schimbarea condițiilor de viață. Acesta este stratul interior cu un singur rând de celule ale epiteliului cornean posterior, care are o origine specială, glială. Aceste celule mor întotdeauna primele, nefiind capabile de regenerare completă. După operație, toate structurile corneei donatoare sunt înlocuite treptat de țesuturile corneei receptorului, cu excepția celulelor epiteliului posterior, care continuă să trăiască, asigurând viața întregului transplant, motiv pentru care keratoplastia penetrantă este uneori numită arta transplantării unui strat cu un singur rând de celule ale epiteliului posterior. Acest lucru explică cerințele ridicate privind calitatea materialului donor pentru keratoplastia penetrantă și precauția maximă în raport cu suprafața posterioară a corneei în timpul tuturor manipulărilor din timpul operației. Pentru keratoplastia penetrantă se utilizează o cornee de cadavru, conservată cel mult o zi după moartea donatorului, fără conservare. Se transplantează și cornee conservate în medii speciale, inclusiv la temperaturi scăzute și ultra-scăzute.

În orașele mari, au fost organizate servicii speciale de bancă de ochi care colectează, conservă și controlează depozitarea materialului donator în conformitate cu cerințele legislației existente. Metodele de conservare a corneei sunt în continuă îmbunătățire. Materialul donator este examinat în mod necesar pentru prezența SIDA, hepatitei și a altor infecții; se efectuează biomicroscopie a ochiului donator pentru a exclude modificările patologice ale corneei și pentru a identifica consecințele intervențiilor chirurgicale în partea anterioară a ochiului.

Transplantul de cornee (keratoplastie) și reacția de rejet

Se știe că rolul decisiv în obținerea succesului transplantului de organe și țesuturi aplogice (inclusiv corneea) îl joacă compatibilitatea acestora cu organele și țesuturile receptorului în ceea ce privește genele HLA clasa II (în special DR) și antigenele HLA-B clasa I, precum și imunosupresia obligatorie. Cu compatibilitate completă în ceea ce privește genele DR și B și terapie imunosupresoare adecvată după intervenția chirurgicală (ciclosporina A este recunoscută ca medicamentul optim), probabilitatea grefării transparente a corneei donatoare este mare. Cu toate acestea, chiar și cu o astfel de abordare optimă, nu există nicio garanție a succesului complet; mai mult, este departe de a fi întotdeauna posibil (inclusiv din motive economice). În același timp, sunt cunoscute numeroase cazuri clinice în care, fără o selecție specială a donatorului și a receptorului și fără o terapie imunosupresoare adecvată, un transplant penetrant este grefat perfect transparent. Acest lucru se întâmplă în principal în cazurile în care keratoplastia este efectuată pe leucome avasculare, retrase din limbus (una dintre zonele „imunocompetente” ale ochiului), dacă sunt îndeplinite toate condițiile tehnice ale operației. Există și alte situații în care probabilitatea unui conflict imunologic după operație este foarte mare. În primul rând, aceasta se aplică leucomelor post-arsură, ulcerelor corneene profunde și de lungă durată care nu se vindecă, leucomelor abundent vascularizate formate pe fondul diabetului și infecțiilor concomitente. În acest sens, metodele de predicție imunologică preoperatorie a riscului de respingere a transplantului și monitorizarea postoperatorie (monitorizare constantă) sunt deosebit de relevante.

Printre pacienții trimiși pentru keratoplastie, persoanele cu imunitate afectată sunt deosebit de frecvente. De exemplu, doar 15-20% dintre pacienții cu leucome post-arsură au indici imunologici normali. Semnele de imunodeficiență secundară se găsesc la peste 80% dintre pacienți: jumătate dintre aceștia au deviații predominant sistemice, 10-15% au devieri locale selective și aproximativ 20% au tulburări combinate ale imunității locale și sistemice. S-a stabilit că nu numai severitatea și natura arsurii, ci și intervențiile chirurgicale anterioare au un anumit efect asupra dezvoltării imunodeficienței secundare. Printre pacienții care au suferit anterior keratoplastie sau orice altă intervenție chirurgicală pe ochi arși, persoanele normoreactive se găsesc de aproximativ 2 ori mai rar, iar tulburările imune combinate la acești pacienți sunt detectate de 2 ori mai des decât la pacienții neoperați anterior.

Transplantul de cornee poate duce la agravarea tulburărilor imune observate înainte de operație. Manifestările imunopatologice sunt cele mai pronunțate după keratoplastia penetrantă (comparativ cu cea strat cu strat), intervenții chirurgicale repetate (la același ochi sau la celălalt), în absența unei terapii imunosupresive și imunocorective adecvate.

Pentru a prezice rezultatele keratoplastiei optice și reconstructive, este foarte important să se monitorizeze modificările raportului subpopulațiilor de celule T imunoregulatoare. O creștere progresivă a conținutului sanguin de limfocite CD4 ⁺ (helper) și o scădere a nivelului de celule CD8 ⁺ (supresoare) cu o creștere a indicelui CD4/CD8 contribuie la dezvoltarea autoimunizării sistemice specifice țesuturilor. O creștere a severității (înainte sau după intervenția chirurgicală) a reacțiilor autoimune îndreptate împotriva corneei este de obicei asociată cu un rezultat nefavorabil. Un test prognostic recunoscut este „inhibarea” migrării leucocitelor la contactul cu antigenele corneene in vitro (în RTML), indicând o creștere a răspunsului imun celular specific (un factor imunologic cheie în transplantologie). Acesta este detectat cu o frecvență variabilă (de la 4 la 50% din cazuri) în funcție de tulburările imune anterioare, tipul de keratoplastie și natura tratamentului conservator pre- și postoperator. Vârful este de obicei observat în prima până la a treia săptămână după operație. Riscul unei reacții biologice a transplantului în astfel de cazuri crește semnificativ.

Testarea anticorpilor anti-corneani (în RIGA) este neinformativă, ceea ce se datorează aparent formării unor complexe imune specifice.

Predicția imunologică a rezultatelor keratoplastiei este posibilă pe baza studiilor cu citokine. Detectarea (înainte sau după intervenția chirurgicală) a IL-1b (responsabilă de dezvoltarea unui răspuns celular specific antigenului) în lichidul lacrimal și/sau serul sanguin este asociată cu un risc de boală de transplant. Această citokină este detectată în lichidul lacrimal doar în primele 7-14 zile după operație și nu la toți pacienții (aproximativ 1/3). În ser, poate fi detectată mult mai mult timp (în decurs de 1-2 luni) și mai des (până la 50% din cazuri după keratoplastie lamelară, până la 100% după keratoplastie penetrantă), în special cu terapie imunosupresoare insuficientă. Detectarea unei alte citokine, TNF-a (un sinergist IL-1 capabil să provoace reacții inflamatorii, citotoxice), în lichidul lacrimal sau ser este, de asemenea, un semn prognostic nefavorabil. Aceste fapte trebuie luate în considerare la monitorizarea eficacității tratamentului și la determinarea duratei de utilizare a imunosupresoarelor care suprimă producția de citokine proinflamatorii.

În ciuda faptului că starea de imunodeficiență la pacienții cu plăgi penetrante și arsuri oculare poate fi cauzată de hiperproducția de prostaglandine care suprimă secreția de IL-2 (unul dintre principalii inductori ai răspunsului imun) și IFN-γ dependent de aceasta, administrarea de IL-2 (medicamentul Roncoleukin) sau a stimulenților producției sale în timpul transplantului de cornee este contraindicată, deoarece acestea pot provoca activarea limfocitelor citotoxice, rezultând un risc crescut de afectare a transplantului.

Statusul interferonic al pacientului are un efect pronunțat asupra rezultatului keratoplastiei. O creștere a concentrației serice de IFN-α (până la 150 pg/ml și mai mult), observată la fiecare al cincilea pacient cu leucome post-arsură și de 1,5-2 ori mai des după transplantul de cornee arsă (în decurs de 2 luni), este asociată cu rezultate nefavorabile ale keratoplastiei. Aceste observații sunt în concordanță cu datele privind semnificația patogenetică nefavorabilă a hiperproducției de interferon și contraindicațiile pentru utilizarea terapiei cu interferon (în special, interferon -reoferon recombinant _α2 ) în transplantul altor organe și țesuturi. Efectul imunopatologic se datorează capacității interferonilor de toate tipurile de a spori expresia moleculelor HLA clasa I (IFN-a, IFN-b, IFN-y) și clasa II (IFN-y), de a stimula producția de IL-1 și, în consecință, IL-2, promovând astfel activarea limfocitelor citotoxice, reacțiile autoimune și dezvoltarea unei reacții biologice a transplantului cu turbiditatea sa ulterioară.

Incapacitatea de a produce moderat interferoni (în special IFN-a, IFN-b), adică în concentrațiile necesare pentru a proteja împotriva infecțiilor virale latente, cronice (adesea agravate de terapia imunosupresoare), precum și hiperproducția de interferoni, au un efect advers asupra rezultatelor keratoplastiei. Un exemplu îl reprezintă observațiile pacienților infectați cu virusul hepatitei B, pentru care deficitul de IFN-a este deosebit de caracteristic. În acest grup, reacția de rejet al transplantului de cornee a fost de 4 ori mai frecventă decât la pacienții neinfectați. Aceste observații arată că la pacienții cu un defect în formarea interferonului, stimularea moderată a acestuia este recomandabilă (pentru a activa protecția antivirală la nivelul întregului organism) fără a accentua nedorit reacțiile imunopatologice. Un astfel de tratament poate fi efectuat în combinație cu terapia imunosupresoare și simptomatică, utilizând imunocorectori moi cu utilizare sistemică (dar nu locală!).