Transplantul de rinichi

Transplantul renal este cel mai frecvent tip de transplant de organe solide; indicația principală este boala renală în stadiu terminal. Contraindicațiile absolute includ comorbidități care pot compromite supraviețuirea grefei (de exemplu, boală cardiacă severă, malignitate) și sunt detectabile la evaluare. O contraindicație relativă este diabetul zaharat slab controlat, care poate duce la insuficiență renală. Pacienții cu vârsta peste 60 de ani pot fi candidați pentru transplant dacă sunt în general sănătoși, independenți funcțional, cu un sprijin social bun, cu un prognostic relativ bun pentru supraviețuire și dacă se așteaptă ca transplantul renal să îmbunătățească substanțial calitatea vieții fără dializă. Pacienții cu diabet zaharat de tip I pot fi, de asemenea, candidați pentru transplant, cu condiția să fi fost supuși unui transplant simultan pancreas-rinichi sau pancreas după rinichi.

Mai mult de jumătate din rinichii donatorilor provin de la persoane sănătoase, aflate în moarte cerebrală. Aproximativ o treime dintre acești rinichi sunt marginali, cu deficiențe fiziologice sau procedurale, dar sunt utilizați deoarece nevoia este foarte mare. Rinichii donatori rămași provin de la donatori vii; deoarece rezerva de organe este limitată, aplotransplanturile de la donatori vii, atent selectați, neînrudiți, sunt utilizate din ce în ce mai mult.

Principalele metode de tratare a pacienților cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal sunt hemodializa programată și transplantul renal. Necesitatea procedurilor continue de hemodializă pentru detoxifiere obligă pacientul să se prezinte la o clinică specializată la fiecare două sau trei zile și este adesea însoțită de complicații iatrogene semnificative (sângerări, anemie, amețeli, leșin, posibilitatea infectării cu hepatită virală etc.). În același timp, transplantul renal poate da rezultate radical mai bune în cazul unei operații reușite, oferind o calitate a vieții aproape optimă. Nivelul mortalității perioperatorii și speranța de viață după transplant diferă semnificativ de indicatori similari la pacienții aflați în hemodializă. Prin urmare, un număr semnificativ de adulți cu boală renală în stadiu terminal sunt candidați pentru transplantul renal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Caracteristici anatomo-fiziologice ale sistemului urinar și modificări fiziopatologice în insuficiența renală terminală

Există numeroase cauze ale insuficienței renale în stadiu terminal: nefropatia diabetică, glomerulonefrita de diverse etiologii, boala renală polichistică, pielonefrita cronică, uropatia obstructivă, sindromul Alport, nefrita lupică și altele, inclusiv cazuri de etiologie necunoscută. Afectarea funcției renale de orice etiologie duce în cele din urmă la dezvoltarea sindromului uremic. În cazul uremiei, pacienții nu sunt capabili să regleze volumul și compoziția fluidelor corporale, ceea ce duce la supraîncărcare cu lichide, acidemie și dezechilibru al electroliților precum potasiu, fosfor, magneziu și calciu. Se dezvoltă semne de disfuncție secundară progresivă în alte sisteme ale organismului. Chiar și pacienții susținuți prin hemodializă pot prezenta neuropatie periferică, revărsate pericardice sau pleurale, osteodistrofie renală, disfuncții gastrointestinale și imunologice.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedicație

Diazepam i.m. 10-20 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație sau Midazolam i.m. 7,5-10 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație

Cloropiramină IM 20 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație

Cimetidină IM 200 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație

+

Betametazonă IM 4 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație.

Pacienților li se pot administra imunosupresoare înainte de intervenția chirurgicală. Există diverse opțiuni de tratament, dar cele mai frecvent utilizate sunt ciclosporina, azatioprina și corticosteroizii. Metilprednisolonul este adesea administrat intravenos la inducerea anesteziei sau chiar înainte de restabilirea fluxului sanguin către grefă. Imunosupresoarele au numeroase efecte secundare, dar trebuie acordată o atenție deosebită muromonab-CD3 (un anticorp monoclonal împotriva limfocitelor T), care poate provoca edem pulmonar și convulsii.

Pregătirea preoperatorie și evaluarea stării pacientului înainte de intervenția chirurgicală

În transplantul de la donatori vii, examinarea detaliată a donatorului este practic nelimitată în timp și trebuie efectuată cu atenție și în mod curent.

Recipientii de rinichi proveniți de la cadavre pot fi chemați de urgență la spital atunci când este disponibil un organ adecvat și sunt apoi tratați ca pacienți cu intervenție chirurgicală de urgență. Investigațiile de bază cheie includ:

• determinarea nivelurilor de hemoglobină, creatinină, uree și electroliți;
• ECG;
• radiografie toracică.

În funcție de echilibrul hidric și de statusul metabolic, pacienții pot fi supuși hemodializei înainte de intervenția chirurgicală pentru a corecta hiperkaliemia și tulburările echilibrului acido-bazic. După dializă, este important să se stabilească statusul volemic al pacienților, nivelurile finale de hematocrit, electroliți și bicarbonat și dacă există un efect rezidual al heparinei. Nivelurile plasmatice de potasiu și calciu trebuie să fie normale pentru a exclude apariția aritmiilor, tulburărilor cardiace și convulsiilor. Hipovolemia trebuie evitată, deoarece hipotensiunea arterială crește posibilitatea necrozei tubulare acute (NTA) la nivelul grefei.

Pacienții cu uremia severă, chiar și dializați, au un nivel al hematocritului de 6-8 g/dl. Timpul de protrombină și timpul parțial de tromboplastină sunt de obicei normale, dar hipocoagularea rămasă după dializă trebuie corectată înainte de intervenția chirurgicală. Trebuie reținut faptul că uremia duce la prelungirea timpului de sângerare.

Mulți pacienți aveau anemie severă înainte de utilizarea eritropoietinelor recombinante și adesea necesitau transfuzii de sânge perioperatorii. În prezent, tratamentul cu eritropoietine este utilizat pentru a menține Hb la 9,5 g/dl pentru a îmbunătăți toleranța la efort. Cu toate acestea, eritropoietinele pot agrava hipertensiunea arterială și pot duce la creșterea coagulării.

Dacă există afectare funcțională din cauza revărsaturilor pleurale sau pericardice, acestea pot necesita tratament. Deoarece mulți pacienți adulți au diabet zaharat, prezența cardiopatiei ischemice concomitente este de obicei determinată prin test de efort și, dacă este necesar, prin angiografie coronariană.

Candidații la transplant renal prezintă de obicei golire gastrică întârziată din cauza diabetului, neuropatiei periferice și anxietății preoperatorii. Utilizarea preoperatorie a antagoniștilor receptorilor H2, antiemeticelor, metoclopramidei sau citratului de sodiu poate fi adecvată. Premedicația cu anxiolitice precum midazolam sau diazepam poate fi necesară. Ca în toate urgențele, inducția și intubația rapidă a pacientului sunt esențiale.

Metode de bază de anestezie

În prezent, transplantul de rinichi utilizează diverse tipuri de anestezie generală combinată, ale cărei componente pot include:

• IA;
• Anestezie intravenoasă;
• RAA.

Cu anestezie generală combinată, împreună cu analgezie fiabilă, relaxare musculară și protecție neurovegetativă, se asigură controlul ventilației mecanice, ceea ce devine deosebit de important în timpul manipulărilor chirurgicale în apropierea diafragmei, prin urmare, OA este de obicei metoda de elecție.

Transplantul renal utilizează cu succes metodele RAA - anestezie epidurală și spinală ca componente ale anesteziei generale combinate. Cu toate acestea, riscul complicațiilor neurologice cu prezența pe termen lung a unui cateter în spațiul epidural poate crește din cauza unei combinații de posibilă hipotensiune arterială și hipocoagulare, în special pe fondul heparinizării inițiale excesive după hemodializă. RAA poate complica evaluarea volumului intravascular și situația cu preîncărcare volumică. Inducerea anesteziei: Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, doză unică sau Tiopental sodic IV 3-5 mg/kg, doză unică

+

Fentanil IV 3,5-4 mcg/kg, doză unică

+

Midazolam IV 5-10 mg, doză unică, milioane

Propofol intravenos 2 mg/kg, doză unică

+

Fentanil intravenos 3,5-4 mcg/kg, doză unică.

Relaxare musculară:

Besilat de atracuriu IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), doză unică sau bromură de pipecuroniu IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), doză unică sau besilat de cisatracuriu IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), doză unică. Inducerea anesteziei se poate efectua cu propfol, tiopental sau etomidat, monitorizând în același timp parametrii hemocitari. Medicamentele cu afinitate mare pentru proteine (de exemplu, tiopental) trebuie administrate în doze reduse. Propofolul este utilizat cu succes pentru TIVA, avantajul său fiind considerat a fi reducerea sindromului PONV.

Dacă se suspectează o golire gastrică incompletă (în special în prezența refluxului gastroesofagian sau a neuropatiei periferice), sunt indicate inducția rapidă și intubația.

Întrucât majoritatea acestor pacienți au hipertensiune arterială, benzodiazepinele (midazolam 5-15 mg) și fentanilul 0,2-0,3 mg sunt utilizate pe scară largă pentru a reduce răspunsul la stres la laringoscopie și intubație traheală.

Relaxantele musculare nedepolarizante (besilatul de atracuriu și besilatul de cisatracuriu) sunt utilizate predominant pentru intubație. Utilizarea lor este justificată deoarece excreția acestor medicamente nu depinde de funcția renală și sunt distruse prin eliminare Hoffman. Besilatul de atracuriu și besilatul de cisatracuriu sunt relaxantele musculare preferate deoarece sunt cele mai puțin dependente de metabolismul renal, deși laudanozina, un metabolit al atracuriului, se poate acumula la pacienții cu insuficiență renală în stadiu terminal. Laudanozina crește MAC-ul halotanului la animalele de laborator, dar nu provoacă un rezultat clinic similar la om. Răspunsul la bromura de vecuroniu poate fi imprevizibil în bolile renale și se recomandă monitorizarea neuromusculară în timpul recuperării funcției metabolice renale după transplant. Utilizarea bromurii de pipecuroniu și a bromurii de pancuroniu este cel mai bine evitată, deoarece acțiunea lor poate fi prelungită datorită faptului că 80% din aceste medicamente sunt eliminate prin rinichi.

Transplantul renal utilizează în cantități reduse relaxantele musculare depolarizante. Clorura de suxametoniu, în doza de intubație, la pacienții cu insuficiență renală poate crește potasiul plasmatic cu o medie de 0,5 mmol/l (maxim 0,7 mmol/l). S-au raportat cazuri de stop cardiac și deces la pacienții cu hiperkaliemie preexistentă atunci când se readministrează clorură de suxametoniu. Nivelurile normale de potasiu plasmatic obținute prin hemodializă recentă nu reprezintă o contraindicație pentru utilizarea clorurii de suxametoniu. Nu trebuie administrată pacienților cu niveluri de potasiu plasmatic mai mari de 5,5 mmol/l sau celor cu neuropatie uremică. În aceste circumstanțe, tehnica inducției rapide secvențiale este modificată și nu se utilizează clorură de suxametoniu.

Menținerea anesteziei:

(anestezie generală echilibrată pe bază de izofluran) Izofluran prin inhalare 0,6-2 MAC I (în mod cu flux minim)

+

Oxid de dinitrogen cu oxigen prin inhalare 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanil intravenos în bolus 0,1-0,2 mg, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică +

Midazolam intravenos în bolus 0,5-1 mg, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică sau (TVVA) I Propofol intravenos 1,2-3 mg/kg/oră

+

Fentanil intravenos în bolus 0,1-0,2 mg, frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică sau

(anestezie generală combinată bazată pe bloc epidural prelungit)

Soluție de lidocaină 2%, epidurală I 2,5-4 mg/kg/h

+

Soluție de bupivacaină 0,5%, epidurală 1-2 mg/kg/oră

+

Fentanil 0,1 mg în bolus intravenos, frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică

+

Midazolam administrat intravenos în bolus 1 mg, frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică.

Relaxare musculară:

Besilat de atracuriu 1-1,5 mg/kg/h sau besilat de cisatracuriu 0,5-0,75 mg/kg/h. Izofluranul este medicamentul de elecție printre anestezicele inhalatorii, deoarece doar 0,2% din acest medicament este metabolizat.

Izofluranul produce ioni de fluorură anorganică în cantități foarte mici și rareori provoacă aritmii cardiace. De asemenea, izofluranul are cel mai mic efect asupra CO și a fluxului sanguin renal în comparație cu alte anestezice inhalatorii.

Sevofluranul este foarte promițător pentru utilizare în transplantologie datorită impactului său minim asupra funcției hepatice și renale. Studii recente au arătat că poate fi utilizat fără restricții în modurile de curgere a gazelor proaspete cu debit redus și minim.

Enfluranul nu are efecte secundare semnificative asupra funcției grefei, dar nivelurile de ioni de fluorură anorganică ating 75% din nivelul nefrotoxic și, prin urmare, enfluranul nu este recomandat.

Halotanul este încă utilizat pe scară largă, dar trebuie reținut că la pacienții cu IRC potențialul său aritmogen poate crește.

Oxidul de dinitrogen este adesea exclus din amestecul anestezic gazos pentru a evita distensia intestinală, în special la copii.

Fentanilul se utilizează în doze normale deoarece excreția sa are loc în principal prin metabolism în ficat.

Morfina poate provoca efecte prelungite, cum ar fi sedarea și deprimarea respiratorie în insuficiența renală, din cauza acumulării metabolitului său activ, morfin-6-glucuronidă.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Terapia adjuvantă

La adulți, rinichiul este implantat retroperitoneal în pelvisul superior folosind o abordare paramediană în abdomenul inferior. La copiii cu o greutate mai mică de 20 kg, se utilizează de obicei implantarea în cavitatea abdominală. În revascularizarea grefei la adulți, vasele renale sunt anastomozate cu vena și artera iliacă. Acest lucru poate necesita clamparea vaselor iliace comune, rezultând o ischemie a membrelor care durează de obicei până la 60 de minute. Odată ce anastomoza este completă, circulația către grefă și membre este restabilită.

După îndepărtarea clemelor vasculare, soluția renală de conservare și sângele venos depus din membru intră în circulația generală. Acest sânge care curge este relativ bogat în potasiu și metaboliți acizi, care pot avea un efect hipotensiv sistemic pronunțat chiar și la adulți. Etapa finală a operației implică implantarea ureterală pentru drenajul urinar.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stimularea funcției primare a transplantului renal

Pentru a stimula perfuzia renală, tensiunea arterială este menținută peste normal, ceea ce se poate realiza fie prin reducerea profunzimii anesteziei, fie prin administrarea în bolus de cristaloizi și perfuzie temporară de dopamină. Principalele componente ale terapiei perfuzabile sunt cristaloizii (clorură de sodiu/clorură de calciu, soluție salină izotonică, soluții saline echilibrate fără K+) și FFP:

Dopamină intravenoasă 2-4 mcg/kg/min, durata administrării este determinată de adecvarea clinică

+

Clorură de sodiu, soluție 0,9%, intravenos 6-8 ml/kg/oră, durata administrării este determinată de pertinența clinică.

+

Plasmă proaspătă congelată intravenos 4-6 ml/kg/h, durata administrării este determinată de caracterul clinic adecvat.

+

Albumină IV 3 ml/kg, durata fiind determinată de caracterul clinic adecvat. De regulă, se recomandă reducerea la minimum a administrării de fluide intravenoase în timpul intervenției chirurgicale la pacienții cu IRC în stadiu terminal, pentru a preveni supraîncărcarea cu fluide și a reduce necesitatea dializei postoperatorii. Transplantul renal reprezintă o excepție importantă de la această regulă. Atunci când clemele vasculare sunt îndepărtate, o bună perfuzie a rinichiului nou transplantat este esențială pentru funcționarea imediată a grefei, care depinde direct de volumul intravascular adecvat și de absența hipotensiunii arteriale. Presiunea arterială țintă (VPC) trebuie să fie egală sau mai mare de 10-12 mmHg sau, dacă este prezent un cateter al arterei pulmonare, presiunea plasmatică a țesutului aortic (PAP) diastolică trebuie să fie mai mare sau egală cu 15 mmHg. Valorile mai mici sunt asociate cu un risc mai mare de IRA (inasistare renală) la rinichiul transplantat. Cu toate acestea, pot fi necesare volume semnificativ mai mari de fluid pentru a obține o hipervolemie relativă. Volumele tipice în unele studii au fost de 60-100 ml/kg, subliniind necesitatea monitorizării VPC. Majoritatea autorilor consideră că tipul de fluid intravenos este mai puțin important. Clorura de sodiu izotonică 0,9% este medicamentul de elecție deoarece conține o cantitate mare de sodiu (importantă în special dacă s-a utilizat manitol) și nu conține potasiu sau lactat. FFP și albumina se transfuzează în volume mari. Transfuziile de sânge se administrează numai atunci când este indicat. Pierderea intraoperatorie de sânge este de obicei mai mică de 500 ml, dar nu se poate exclude o hemoragie masivă bruscă. Uneori, îndepărtarea clemelor vasculare duce la pierderi semnificative de sânge, care trebuie înlocuite rapid pentru a menține perfuzia rinichiului transplantat.

Diureticele sunt administrate pentru a stimula funcția imediată a rinichiului transplantat și a crește producția de urină. Furosemidul se administrează în bolus unic, imediat înainte de îndepărtarea clemelor de la artera și vena renală restaurată, la o doză de 2 mg/kg și apoi în mod repetat la o doză de 6 mg/kg pe parcursul unei ore, utilizând un perfuzor. Trebuie menționat că, dacă rinichiul este inclus cu succes în fluxul sanguin, cu o imagine favorabilă a umplerii sale cu sânge și cu restabilirea rapidă a producției de urină de către rinichi, a doua doză de furosemid poate fi administrată incomplet sau anulată complet. Acest lucru se datorează riscului de a dezvolta poliurie în perioada postoperatorie timpurie, ceea ce este deosebit de important în transplantul renal asociat.

Simultan cu perfuzia celei de-a doua doze de furosemidă, se administrează dopamină la o doză „renală” de 2 mcg/kg/min folosind un perfuzor. Dopamina este adesea utilizată pentru a atinge două obiective. Există o justificare teoretică pentru utilizarea sa ca agonist al receptorilor DA2 la o doză de 2-3 mcg/kg/min pentru a asigura fluxul sanguin renal. Cu toate acestea, nu s-a demonstrat că îmbunătățește supraviețuirea grefei, ceea ce se poate datora vasoconstricției cauzate de ciclosporină. La doze de 5-10 mcg/kg/min, efectele beta-adrenergice pot ajuta la menținerea normotensiune arterială. La doze mai mari, predomină efectele alfa-adrenergice ale dopaminei, iar fluxul sanguin în rinichiul grefat poate fi de fapt redus. Dacă hipotensiunea arterială rămâne o problemă în ciuda resuscitării volemice adecvate, se preferă beta-agoniști precum dobutamina sau dopexamina. Stimularea diurezei:

Furosemid intravenos în bolus 2 mg/kg, apoi intravenos pe parcursul unei ore folosind un perfuzor 6 mg/kg

+

Dopamină administrată intravenos 2 mcg/kg/min după începerea fluxului sanguin prin rinichi, durata administrării fiind determinată de pertinența clinică.

Procedura de transplant renal

Rinichiul donator este prelevat prin intervenție chirurgicală deschisă sau laparoscopică și perfuzat cu soluții răcite care conțin concentrații relativ mari de substanțe cu penetrare slabă (manitol, heta-amidon) și o concentrație de electroliți care se apropie de nivelurile intracelulare; rinichiul este păstrat în soluție congelată. Prin această metodă de preparare, funcția renală este bine păstrată, cu condiția ca rinichiul să fie transplantat în termen de 48 de ore. Dacă rinichiul nu este utilizat în acest timp, viabilitatea ex vivo a rinichiului poate fi crescută la 72 de ore prin perfuzie hipotermică pulsatilă continuă cu soluție de perfuzie oxigenată, pe bază de plasmă.

Dializa poate fi necesară înainte de transplant pentru a asigura o stare metabolică relativ normală, dar alogrefele de la donatori vii supraviețuiesc mai bine decât receptorii care nu au fost supuși dializei pe termen lung înainte de transplant. Nefrectomia nu este de obicei necesară, cu excepția cazului în care există o infecție la nivelul rinichilor nativi. Nu se știe dacă transfuzia este benefică la pacienții anemici care vor primi o alogrefă; transfuzia poate sensibiliza pacienții la aloantigene, dar supraviețuirea alogrefei poate fi mai bună la receptorii transfuzați, dar nu la cei sensibilizați; acest lucru se poate datora faptului că transfuzia induce o formă de toleranță.

Rinichiul transplantat este de obicei plasat în fosa iliacă. Se formează anastomoze ale vaselor renale cu vasele iliace, ureterul donatorului este implantat în vezica urinară sau se formează o anastomoză cu ureterul receptorului. Refluxul vezicoureteral se observă la 30% dintre receptori, dar de obicei nu are consecințe grave.

Regimurile imunosupresoare variază. De obicei, ciclosporina se administrează intravenos în timpul sau imediat după transplant și ulterior pe cale orală, în doze care minimizează toxicitatea și riscul de rejet și pentru a menține nivelurile sanguine peste 200 ng/ml. Glucocorticoizii se administrează, de asemenea, intravenos sau oral în ziua transplantului; doza este redusă treptat la minimum în următoarele 12 săptămâni.

În ciuda utilizării imunosupresoarelor, majoritatea receptorilor prezintă unul sau mai multe episoade de rejet. Majoritatea cazurilor sunt probabil minore, subclinice și, prin urmare, nu sunt niciodată detectate; cu toate acestea, ele contribuie la eșecul grefei, la deteriorarea acesteia sau la ambele. Semnele de rejet variază în funcție de tip.

Dacă diagnosticul este clinic neclar, rejetul poate fi diagnosticat prin biopsie percutanată cu ac. Biopsia ajută la diferențierea dintre rejetul mediat de anticorpi și cel mediat de celulele T și la identificarea altor cauze ale eșecului sau leziunii grefei (de exemplu, toxicitatea inhibitorilor de calcineurină, nefropatia diabetică sau hipertensivă, infecția cu poliomavirus de tip 1). Testele mai definitive pentru clarificarea diagnosticului de rejecție includ măsurarea ARNm urinar care codifică mediatorii de rejecție și profilarea expresiei genetice a specimenelor de biopsie utilizând microarray-uri de ADN.

Nefropatia cronică a alogrefei duce la eșecul sau deteriorarea grefei în decurs de 3 luni de la transplant. Majoritatea cazurilor apar din motivele enumerate mai sus. Unii experți sugerează că termenul ar trebui rezervat pentru eșecul sau deteriorarea grefei atunci când biopsia arată că fibroza interstițială cronică și atrofia tubulară nu se datorează niciunei alte cauze.

Terapia imunosupresoare intensivă (de exemplu, cu doze mari de glucocorticoizi pulsați sau globuline antilimfocitare) inversează de obicei rejetul accelerat sau acut. Dacă imunosupresoarele sunt ineficiente, doza este redusă treptat și hemodializa este reluată până când se găsește o altă grefă. Nefrectomia rinichiului transplantat este necesară dacă apare hematurie, sensibilitate a grefei sau febră după întreruperea tratamentului cu imunosupresoare.

Transplantul de rinichi la copii

Spre deosebire de adulți, transplanturile de rinichi pediatrice utilizează plasarea intra-abdominală a organului. Aceasta permite plasarea unui rinichi adult, adică a unui organ mare, în interiorul unui copil foarte mic, crescând astfel numărul de potențiali donatori. Cu toate acestea, plasarea unei grefe răcite poate provoca hipotermie acută și poate absorbi un volum sanguin circulant relativ mare al copilului. Hipotensiunea arterială cauzată de acești factori apare în momentul în care este necesară o perfuzie adecvată a grefei. Pentru a preveni hipotensiunea arterială și nefropatia acută ca consecință imediată a acesteia, se utilizează medicamente vasoactive pentru a menține tensiunea arterială în limite normale. De regulă, rinichii prelevați de la donatori înrudiți vii funcționează de obicei imediat, în timp ce rinichii de la cadavre sunt caracterizați printr-o funcție întârziată - reluarea producției de urină abia după câteva ore. Acest lucru trebuie luat în considerare la efectuarea terapiei perfuzabile. În orice caz, un rinichi adult va produce inițial volume de urină ale unui adult, ceea ce trebuie luat în considerare la efectuarea terapiei perfuzabile de întreținere.

Corectarea încălcărilor

Perioadele temporare de oligurie sau anurie, care sunt o consecință a IRA, apar la o treime din transplanturile de cadavre. Prin urmare, volumul terapiei perfuzabile trebuie calculat astfel încât, cu un nivel suficient de hipervolemie relativă, să se evite riscul de edem pulmonar intra- și postoperator. Timpul ischemic pentru organele obținute de la donatori înrudiți vii este minim, iar debitul urinar este de obicei observat imediat (funcția primară a grefei).

Trezirea este adesea însoțită de durere și hipertensiune arterială, care sunt deosebit de periculoase la pacienții cu diabet zaharat și boală coronariană concomitentă. În astfel de cazuri, trebuie utilizate medicamente analgezice puternice (opioide, tramadol sau anestezice locale prin cateter epidural) și medicamente antihipertensive pentru a evita ischemia miocardică.

Alte complicații postoperatorii precoce includ atelectazia, sângerarea și tromboza anastomozelor vasculare, obstrucția sau scurgerile ureterale și aspirația conținutului gastric. Poate apărea rejecție hiperacută, ducând la anurie; diagnosticul definitiv necesită biopsie renală. Această complicație a devenit destul de rară, deoarece testele de compatibilitate ABO și testul de compatibilitate încrucișată între serul receptorului și limfocitele donatorului sunt efectuate în mod curent.

Imunosupresia cu „terapie triplă” (ciclosporină, azatioprină, prednisolon) se inițiază de obicei înainte de transplantul de organe de la donator viu înrudit sau după transplantul de rinichi de la cadavru.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Transplantul de rinichi: contraindicații

Contraindicațiile majore pentru transplantul renal includ malignitatea activă sau infecția, bolile cardiovasculare severe, infarctul miocardic recent și bolile în stadiu terminal ale altor sisteme. Contraindicațiile relative specifice transplantului renal includ afecțiuni care pot recidiva în rinichiul transplantat, cum ar fi sindromul hemolitic uremic, glomerulonefrita membranoproliferativă și tulburările metabolice care cauzează depozite toxice în rinichi (de exemplu, guta, oxaloza). Cu toate acestea, pacienții cu astfel de probleme pot rămâne în stare bună timp de mulți ani după transplant, iar această opțiune este adesea considerată adecvată. Nefropatia diabetică poate recidiva și în grefă, dar diabetul zaharat nu mai este considerat o contraindicație pentru transplant, iar cele mai reușite și promițătoare sunt transplanturile simultane de rinichi și pancreas. Prezența leziunilor combinate de ficat și rinichi cu manifestare clinică de insuficiență renală și hepatică nu mai este, de asemenea, un obstacol insurmontabil. Experiența de succes a transplanturilor combinate simultane de ficat și rinichi, inclusiv de la un donator înrudit, convinge de posibilitățile largi de efectuare a unor astfel de operații.

Care este prognosticul pentru transplantul de rinichi?

Cel mai mare număr de cazuri de rejet și alte complicații apar în decurs de 3-4 luni de la transplant; majoritatea pacienților își recapătă starea de sănătate și activitatea normală, dar trebuie să ia doze de întreținere de imunosupresoare în mod continuu.

La 1 an, ratele de supraviețuire pentru transplanturile de la donatori vii sunt de 98% pentru pacienți și de 94% pentru grefe; pentru transplanturile de la donatori cadaverici, aceste rate sunt de 94% și, respectiv, 88%. Ulterior, pierderea anuală a grefei este de 3-5% pentru transplanturile de rinichi de la donatori vii și de 5-8% pentru transplanturile de rinichi de la cadaverici.

Dintre pacienții ale căror grefe supraviețuiesc mai mult de 1 an, 1/3 decedează din alte cauze, chiar și cu o grefă funcțională normală; 1/3 dezvoltă nefropatie cronică a alogrefei cu disfuncție a grefei care apare în decurs de 1 până la 5 ani. Incidența afecțiunilor tardive este mai mare la pacienții de culoare decât la pacienții albi.

Măsurarea cu ecografie Doppler a fluxului sistolic maxim și a fluxului telediastolic minim în arterele segmentare renale la 3 luni sau mai mult după o procedură precum transplantul renal poate ajuta la evaluarea prognosticului, dar „standardul de aur” rămâne determinarea periodică a creatininei serice.

Monitorizare

Monitorizarea ECG de rutină (de preferință cu monitorizare a decalajului ST) trebuie inițiată înainte de inducerea anesteziei. De asemenea, trebuie utilizată monitorizarea neuromusculară și a temperaturii (temperatura centrală și periferică). Hipotermia duce la vasoconstricție, crește sângerarea și complică gestionarea fluidelor în timpul reîncălzirii. Normotermia trebuie menținută folosind saltele încălzite, încălzitoare de aer și încălzirea fluidelor intravenoase.

Monitorizarea PVC este obligatorie, deoarece este principalul parametru disponibil în evaluarea volumului intravascular, deși stenoza venoasă centrală este destul de frecventă la pacienții care primesc dializă prin linii venoase centrale. Monitorizarea cu un cateter al arterei pulmonare și măsurarea invazivă a TA pot fi necesare la pacienții cu boli cardiovasculare severe. Monitorizarea continuă a TA sistemică poate asigura că nicio dinamică a acesteia nu va trece neobservată. Modificările bruște și extrem de rapide ale TA, tipice pacienților cu IRC, sunt inacceptabile în timpul reperfuzării acute, deoarece gradul și viteza hipotensiunii arteriale determină în mare măsură incidența OIA în perioada postoperatorie. Sarcina anestezistului este de a detecta prompt primele semne de hipotensiune arterială și de a le corecta la timp și adecvat.

Evaluarea stării pacientului după operație

Durata operației (3-5 ore), utilizarea medicamentelor cu metabolism predominant extrahepatic sugerează posibilitatea unei extubări precoce pe masa de operație. Prin urmare, atenția principală în perioada postoperatorie timpurie trebuie acordată prevenirii grețurilor și vărsăturilor, oxigenării eficiente folosind o alimentare continuă cu oxigen printr-o mască Hudson, eliminând premisele dezvoltării hipotermiei, prevenind apariția frisoanelor și tremurăturilor musculare. În acest scop, se utilizează saltele încălzite, pături termice, înfășurarea pacientului în pături, folie etc. Respectarea unui regim de temperatură adecvat este de mare importanță, deoarece procedura de detoxifiere extracorporală precoce folosind plasmafereza, care a fost foarte des utilizată recent în transplantul renal, poate reduce semnificativ temperatura corpului. În condițiile terapiei perfuzabile continue activ, în special în prezența poliuriei paradoxale, este foarte important controlul constant al volemiei, care se realizează prin monitorizarea constantă sau periodică a presiunii venoase centrale.

Trebuie menționat că există o tendință de activare precoce a pacienților cu rinichi transplantat. O gamă largă de mișcare și capacitatea de a merge până la sfârșitul primei zile a perioadei postoperatorii ar trebui să implice o monitorizare extrem de atentă a pacienților de către personal.

[ 23 ], [ 24 ]