Stricturile tractului urinar la bărbați

Strictul uretrei masculine este o leziune obstructivă polietiologică care cuprinde epiteliul uretral, corpul spongios al corpului și, în unele cazuri, și țesuturile parauretrale.

Datorită modificărilor cicatrice ale țesuturilor din pereții uretrei, diametrul lumenului se îngustează.

Epidemiologie

Frecventa stricturii uretrei este direct legata de statutul socio-economic si cultural al societatii. În țările dezvoltate, frecvența stricturii traumatice și inflamatorii a uretrei este semnificativ mai mică decât în țările în curs de dezvoltare, și cu atât mai mult în țările sărace. Dimpotrivă, în țările dezvoltate această boală apare după TUR și RP. Acțiunile militare provoacă distrugeri și răniri ale uretrei masculine. Caracteristicile culturale ale popoarelor (introducerea de corpuri străine în uretra) determină frecvența stricturilor penite ale uretrei.

[1], [2], [3], [4], [5]

Cauze strictura uretra la bărbați

[6], [7], [8]

Anatomia uretrei

Conform clasificării anatomice internaționale, uretrale masculine sunt împărțite în trei segmente:

• prostatică (prostată), care trece prin prostată;
• membranoasă (membranoasă), înconjurată de diafragma urogenitală;
• spongioasă (spongioasă), situată de la diafragma urogenitală până la deschiderea externă a uretrei.

Având în vedere caracteristicile stricturilor diferitelor părți ale uretrei și caracteristicile tacticii operaționale și tehnicile de tratare a acestora, este inadecvat aplicarea unei clasificări anatomice mai detaliate:

• departamentul de prostată al uretrei;
• uretra uraniană;
• compartimentul bulbose al uretrei;
• secțiunea penisului din uretra;
• secțiunea glandulară a uretrei.

Fiecare departament al uretrei are propriile particularități ale structurii histologice care determină trăsăturile specifice ale aspectului și cursului stricturilor uretrei. Astfel, stricturile secțiunii prostatice a uretrei apar doar cu dezvoltarea fibrozei totale sau periuretrale a prostatei. În consecință, operațiile endoscopice ale stricturii prostatice presupun, de asemenea, o operație asupra prostatei. Strictura uretrei membranoase este întotdeauna asociat cu o leziune într-unul sau un alt grad de uretral striat sfincterului, chirurgie atat de deschis si endoscopic zonei asociate cu riscul de incontinenta urinara.

Noua cunoaștere a histologiei corpului spongioasă și contul de sistem circulator pentru caracteristicile specifice ale acestei localizare strictura, tendința lor de a răspândi de-a lungul peretelui uretrei, dezvoltarea complicațiilor și a recidivelor. Sa stabilit că bulbare corpul spongios si uretra a penisului este plexul venos extensiv, iar între pereții multitudinii de sinusuri venoase localizate lacunar, cu care un link arteriolelor directe ale arterelor bulbos {a. Bulbaris) explică imediat erecție a penisului bulb uretra, în general, precum și capul penisului ca răspuns la stimuli adecvați.

De aceea, fibroza spongiformă cu stricturi inflamatorii din zona sub-diafragmatică a uretrei este o consecință a flebitei și periplebitei organismului spongios: procesul. Fără a avea limite clare, dar progresează activ în multe pacienți. Într-o anumită măsură, acest lucru explică progresia spongiofibrozei, adică extinderea limitelor de îngustare, inclusiv chiar și după uretroplastia reușită. Acest lucru explică de asemenea ineficiența uretrotomiei optice interne și rezecția uretrei cu o anastomoză standard cu strictura inflamatorie a uretrei.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Ce cauzează strictura uretrei la bărbați?

Orice deteriorare a epiteliului uretrei și a corpului spongios, care are ca rezultat formarea unei cicatrici, poate duce la dezvoltarea stricturii uretrei.

În prezent, majoritatea stricturilor au o origine traumatizantă. Astfel, inelul pelvin trauma sau tocit deschis (fracturi osoase pubian si ischiatic fracturi simfiza si iliac kresgtsovyh articulatiilor) provoca leziuni la nivelul uretrei membranoase (gap distragerea rezultat discontinuități multidirecționale mușchilor și tendoanelor diafragmei urogenitale, cu care mucoasa uretrei strâns legată) .

În plus, deteriorarea uretrei poate fi cauzată de expunerea directă la osul rupt. Pe de altă parte, trauma directă perineală poate fi însoțită de deteriorarea uretrei bulbabile prin strivirea țesuturilor dintre oasele osoase și factorul traumatic extern.

In acest grup includ si trauma iatrogenă asociate cu deținerea de manipulare intrauretrală (cateterizare, sondare, endoscopie, chirurgie endoscopica) precum si rezultate fara succes cu interventii chirurgicale deschise pe uretra si la epispadias hipospadias.

Simptome strictura uretra la bărbați

Stricturile uretrale se caracterizează prin simptome de boli ale tractului urinar inferior; sunt distincte clinic de alte leziuni obstructive.

Cel mai frecvent și mai important simptom este un flux urinar slab. Odată cu progresarea lentă, dezvoltarea treptată a bolii, simptomele microturice predominante, apoi simptomele post-microscopice și acumulate apar mai târziu decât altele.

Când strictura iatrogen și inflamatorii ale uretrei (dupa chirurgia endoscopica, chirurgie a penisului, utilizarea cateter urinar) poate fi exprimată ca durere în timpul urinării, asa ca in timpul erectiei si ejaculare. Mai ales durerea este exprimată prin dezvoltarea complicațiilor purulent-distructive (abcese, fistule, etc.).

Tabloul clinic al stricturi uretrale traumatice sunt caracterizate prin simptome legate de leziuni (oase pelvine, rect) și complicațiile lor (sindromul durerii pelvine cronice,  impotenta  , etc.).

Formulare

În conformitate cu înțelegerea actuală a stricturii uretrei, sunt utilizate în mod obișnuit următoarele opțiuni de clasificare.

Conform factorului etiologic:

• traumatic, inclusiv iatrogenic;
• inflamator, inclusiv iatrogenic;
• congenitală;
• idiopaticheskaya.

Comentarii: strictura iatrogenică nu este izolată separat, deoarece este de geneză și traumatică și inflamatorie.

Potrivit Pathomorphology:

• primar (necomplicat, anterior netratat);
• complicate (recidiva, fistula, abces, etc.).

Comentarii: nu separați strictura recurente, deoarece ea însăși are deja o complicație a bolii structurale a uretrei.

După localizare:

1. strictura prostatică;
2. strictura membranoasă;
3. bulbar strictura;
4. peniknaya strictura;
5. strictura capului;
6. navicular strictura;
7. strictura deschiderii externe a uretrei.

Prin extensie:

• scurt (<2 cm);
• lung (> 2 cm);
• subtotal spongios (înfrângerea a 75-90% din partea spongioasă a uretrei);
• spongioasă totală (înfrângerea întregii părți spongioase a uretrei);
• total (înfrângerea întregii uretra).

După cantitate:

• unică;
• multiple.

După gradul de îngustare:

• Lumină (lumen redus la 50%);
• moderată (lumenul a fost redus la 75%);
• Greu (lumen redus la mai mult de 75%);
• obliterație (absența lumenului).

[15]

Diagnostice strictura uretra la bărbați

Principalele metode de diagnosticare a stricturii uretrei includ:

1. analiza plângerilor și anamneza pacientului:
2. examinarea și palparea penisului, uretrei, scrotului și perineului;
3. examinarea cu deget a canalului anal, a prostatei și a rectului;
4. retrograde uretrografie;
5. cisteteretrografia antagradă.

Teste clinice generale  ale urinei  și sângelui, teste de sânge biochimice, în special determinarea concentrației plasmatice a creatininei.

Uretrografia retrograda este efectuată de către chirurgul responsabil pentru tratamentul acestui pacient. Metoda permite determinarea localizării, extinderii și extinderii constricției, menținând în același timp gradul de acceptabilitate al uretrei pentru mediul de contrast. Cu obliterația, este vizualizată numai marginea distală a leziunii. În ambele cazuri, este important să se efectueze imediat chisturetrografia antegradă (micală).

Când trece uretra, mediul de contrast umple partea supra-indicativă a uretrei și vizualizează gradul de dilatare a acesteia.

Când uretră impenetrabil și cystostomy umple în porțiunea proximală a timpului uretră strictura agentului de contrast anterior abdominal tensiune de perete, ceea ce va determina gradul de obliterare. Imposibilitate vizualiza astfel partea proximală a uretrei face este oportun să dețină Guyon Bougie trecut prin fistula si vezicii urinare gat in uretra prostatică, care ajută, de asemenea, pentru a caracteriza gradul de obliterare.

Astfel,  uretrografia  permite în majoritatea cazurilor determinarea stricturii uretrei, localizarea acesteia și gradul de îngustare, pentru identificarea complicațiilor (fistule, pietre, diverticule, etc.). Informațiile obținute sunt adesea suficiente pentru a alege o metodă de tratament (observație, intervenție chirurgicală, chirurgie endoscopică sau deschisă) și chiar metodele de tratament chirurgical (rezecție sau uretroplastie).

[16], [17]

Tratament strictura uretra la bărbați

Scopul principal este tratarea completă a stricturii uretrei și a complicațiilor acesteia. Cu toate acestea, realizarea acestui obiectiv este imposibilă în mai multe cazuri.

1. Dezamăgirea pacientului de a suferi o intervenție chirurgicală plastică complexă și alegerea pacienților cu tratament paliativ.
2. Prezența recăderilor multiple și severe ale bolii, excluzând posibilitatea efectuării unei reconstrucții radicale a uretrei;
3. Tratarea stricturii uretrale nu este întotdeauna însoțită de posibilitatea de a elimina complicațiile (infertilitate, infecție cronică a prostatei sau a tractului urinar, urolitiază, etc.).

Alte scopuri:

1. îmbunătățirea urinării;
2. îmbunătățirea calității vieții.

Profilaxie

Prevenirea stricturilor inflamatorii ale uretrei constă în tratamentul în timp util și adecvat al uretritei acute, în principal a naturii gonococice. Ruptura traumatică a uretrei personalului medical ar trebui să respecte cu strictețe furnizarea standardul de urgență „, de ingrijire chirurgicale, care va oferi cu siguranță premisele pentru rezultate optime de tratament operativ al strictura viitoare a uretrei.

De înaltă calitate, chirurgie endoscopica transuretrala a tractului urinar inferior si tractului urinar superior, precum și cultura înaltă a personalului medical cu catetere uretrale sunt măsuri preventive reale sunt strictura iatrogena a uretrei.

[18], [19], [20], [21], [22]

Prognoză

„End-to-end“ scurt traumatice stricturi membranoasă si bulbare uretrale sunt curabile cu mai mult de 95% din cazuri rezectia segmentului rumenului uretral anastomoza.

În unele cazuri, după rezecție, uretroplastia anastomotică este necesară cu o grefă liberă sau cu o clapă vascularizată. Stricturile penisului și stricturile lungi ale uretrei segmentelor bulbozelor sunt vindecabile în 85-90% din cazurile cu uretroplastie de substituție.

În acest caz, cele mai bune materiale plastice sunt pielea penisului, mucoasa bucală și membrana vaginală. Stricturile complicate și recurente pot necesita operații în mai multe etape. Reconstrucția secțiunii prostatice a uretrei este asociată cu un risc de incontinență urinară și cu plasticul capului uretrei cu posibile defecte cosmetice.

Realizarea eficacității maxime în tratamentul stricturii uretrale nu este întotdeauna posibilă datorită dezvoltării unui număr de complicații, prevenirea și tratarea cărora crește șansele de succes.

Sunt necesare îmbunătățiri tehnice în chirurgia uretrală, dar este posibilă o descoperire cu dezvoltarea grefelor uretrare libere crescute din cultura țesutului pacientului.

În viitorul apropiat, numărul de stricturi ale uretrei la bărbați nu scade datorită mai multor factori (traumatism, infecție, iatrogenie). De aceea, strictura uretrei rămâne pentru o lungă perioadă de timp o problemă urologică reală.

[23]