Strabism - Chirurgie

Scopul intervenției chirurgicale de strabism la nivelul mușchilor extraoculari este de a obține o poziționare corectă a ochilor și, dacă este posibil, de a restabili vederea binoculară. Cu toate acestea, primul pas în tratarea strabismului infantil este corectarea oricăror erori de refracție semnificative și/sau a ambliopiei.

Odată ce funcțiile vizuale maxime posibile au fost atinse la ambii ochi, orice deviație reziduală trebuie corectată chirurgical. Există 3 operații principale pentru strabism: slăbirea, reducerea forței de tracțiune, întărirea, creșterea forței de tracțiune, schimbarea direcției acțiunii musculare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strabism: operații care slăbesc acțiunea mușchiului

Există 3 tipuri de intervenții chirurgicale care slăbesc acțiunea mușchiului: recesiunea, miectomia, suturile de fixare posterioară.

Recesiune

Aceasta este o slăbire a unui mușchi prin deplasarea inserției sale posterior spre originea mușchiului. Recesiunea poate fi efectuată pe orice mușchi, cu excepția oblicului superior.

Recesiunea rectusului

• După expunerea mușchiului, se plasează două suturi absorbabile pe sfertul exterior al lățimii tendonului;
• tendonul este secționat din scleră, se măsoară dimensiunea recesiunii și se marchează pe scleră cu un caliper;
• Bontul este suturat la sclerotică, posterior față de locul de atașare original.

Recesia mușchiului oblic inferior

• expunerea burții musculare se realizează printr-o incizie arcuată inferotemporală;
• una sau două suturi absorbabile sunt plasate pe mușchi în apropierea locului său de atașare;
• Mușchiul este secționat, iar bontul este suturat la sclerotică la 2 mm de marginea temporală (locul de atașare al mușchiului rectus inferior).

Strabism: operație de miectomie

Procedura implică tăierea mușchiului la punctul său de inserție fără a-l reatașa. Această tehnică este cel mai adesea utilizată pentru a ameliora hiperfuncția mușchiului oblic inferior. Această intervenție este foarte rar efectuată asupra mușchilor recți atunci când mușchiul este puternic contractat.

Strabism: operație de sutură de fixare posterioară

Principiul acestei intervenții (operația Faden) este de a reduce forța mușchilor în direcția lor de acțiune fără a schimba locul de inserție. Operația Faden poate fi utilizată atât pentru VDD, cât și pentru slăbirea mușchilor recți orizontali. La corectarea VDD, mușchiul rect superior este de obicei retras mai întâi. Burta mușchiului este apoi suturată la sclerotică cu un fir neresorbabil la o distanță de 12 mm posterior inserției sale.

Strabism: operații care amplifică acțiunea mușchiului

• Rezecția mușchiului crește tracțiunea sa eficientă. Această procedură este potrivită numai pentru mușchii recți și include următoarele intervenții:
  • a) după expunerea mușchiului, două suturi absorbabile sunt trecute prin mușchi în punctele marcate din spatele locului de atașare;
  • b) partea de mușchi din fața suturilor este excizată, iar bontul este suturat la locul de atașare original;
• Formarea unui pliu muscular sau tendinos este de obicei utilizată pentru a spori acțiunea mușchiului oblic superior în pareza congenitală a celei de-a patra perechi de nervi cranieni.
• Repoziționarea (suturarea mușchiului mai aproape de limbus) poate oferi o acțiune sporită după o retracție anterioară a rectului.

Tratamentul strabismului paralitic

Paralizia mușchiului rectus extern

Intervenția chirurgicală pentru paralizia celei de-a șasea perechi de nervi cranieni trebuie efectuată numai în cazurile în care nu apare o ameliorare spontană, care poate fi apreciată nu mai devreme de 6 luni. Există 2 intervenții principale care îmbunătățesc abducția:

Operațiunea Hummelsheim

• retracția mușchiului rectus intern;
• Jumătățile laterale ale mușchilor rectus superior și inferior sunt secționate și suturate la marginile superioare și inferioare ale mușchilor rectus lateral paretici.

Întrucât toți cei trei mușchi sunt separați de globul ocular în timpul acestei proceduri, există riscul de ischemie a segmentului anterior postoperator. Pentru a evita această complicație, recesiunea mușchiului rectus intern poate fi înlocuită prin chemodenervare cu toxină botulinică CI.

Procedura Jensen îmbunătățește abducția și se combină cu recesiunea sau cu injectarea de toxină botulinică CI în mușchiul rectus lateral.

• mușchii rectus superior, lateral și inferior sunt divizați longitudinal;
• Folosind suturi neresorbabile, jumătatea exterioară a mușchiului rect superior este fixată de jumătatea superioară a rectului lateral, iar jumătatea inferioară a rectului lateral este fixată de jumătatea exterioară a rectului inferior.

Paralizia musculară oblică superioară

Intervenția chirurgicală este indicată în cazurile de poziție forțată a capului și diplopie care nu pot fi corectate cu prisme.

1. Hipertropie congenitală cu un unghi mare în poziția primară. În acest caz, se efectuează o pliere a mușchiului oblic superior.
2. Dobândit
   • Hipertropiile mici se corectează prin slăbirea ipsilaterală a mușchiului oblic inferior;
   • Hipertropiile dobândite cu unghiuri medii și mari sunt eliminate prin slăbirea ipsilaterală a mușchiului oblic inferior, combinată cu slăbirea ipsilaterală a rectului superior și/sau slăbirea contralaterală a mușchiului rectului superior. Trebuie ținut cont de faptul că slăbirea mușchilor oblic inferior și rectului superior ai aceluiași ochi poate duce la hipersupraînălțare;
   • Exciclotropia fără hipertropie se corectează prin operația Harada-Ito, care include divizarea și transpoziția anterolaterală a jumătății externe a tendonului oblic superior.

Strabism: cusături reglabile

Indicații

În unele cazuri, cele mai bune rezultate chirurgicale se obțin cu suturi ajustabile. Indicațiile speciale includ necesitatea poziționării corecte a ochilor și cazurile în care rezultatele intervențiilor tradiționale sunt dificil de prezis. De exemplu, deviațiile verticale dobândite în miopatia endocrină sau consecințele unei fracturi impactate ale podelei orbitei. Alte indicații relative includ paralizia celei de-a șasea perechi de nervi cranieni, exotropia la adulți și intervențiile chirurgicale repetate cu cicatrizarea țesuturilor înconjurătoare, atunci când rezultatul operației poate fi imprevizibil. Principala contraindicație este vârsta fragedă a pacientului sau imposibilitatea ajustării suturilor postoperatorii.

Primele etape

1. Mușchiul este expus, se aplică suturi, tendonul este separat de sclerotică (ca în recesiunea mușchiului rectus).
2. Cele două capete ale firului sunt trecute aproape unul de celălalt prin butuc în punctul de atașare.
3. A doua sutură este legată și trasă strâns în jurul suturii musculare din față pentru a o fixa de bont.
4. Un capăt al cusăturii este tăiat, iar cele două capete sunt legate împreună pentru a forma o buclă.
5. Conjunctiva rămâne deschisă.

Reglarea postoperatorie

1. Evaluați poziția ochilor.
2. Dacă poziția ochilor este satisfăcătoare, sutura musculară este legată, iar capetele lungi ale firului sunt scurtate.
3. Dacă este necesară o retracție mai mare, nodul este tras anterior de-a lungul suturii musculare, asigurând o relaxare suplimentară a mușchiului recesat, și împins posterior.
4. Dacă este necesară o retracție mai mică, sutura musculară este trasă înainte, iar nodul este tras în direcția opusă bontului muscular.
5. Conjunctiva este suturată.

O tehnică similară este utilizată pentru rezecția mușchiului rectus.

Strabism: chemodenervare cu toxină botulinică CI

Paralizia temporară a mușchiului extraocular poate fi creată pe lângă transpoziția descrisă anterior sau izolat. Principalele indicații pentru chemodenervare sunt:

• Pentru a determina funcția mușchiului rect extern în paralizia celei de-a șasea perechi de nervi cranieni, în care contractura mușchiului rect intern interferează cu abducția, o doză mică de toxină botulinică CI este injectată în burta antagonistului aflat în hiperfuncție (mușchiul rect intern) sub control electromiografic. Paralizia temporară a mușchiului provoacă relaxarea acestuia, iar acțiunea mușchilor orizontali ai ochiului este echilibrată, permițând evaluarea funcției mușchiului rect extern.
• Pentru a determina riscul de diplopie postoperatorie și pentru a evalua potențialul de vedere binoculară. De exemplu, la un pacient adult cu strabism divergent stâng și acuitate vizuală ridicată la ambii ochi, o injecție de toxină botulinică CI în mușchiul rectus lateral al ochiului stâng va duce fie la alinierea, fie la convergența ochilor.

Totuși, plasarea unei prisme corectoare în fața ochiului deviat este adesea o metodă mai simplă și mai precisă de evaluare a riscului de diplopie postoperatorie. Dacă una dintre metode indică posibilitatea diplopiei, pacientul poate fi informat despre acest lucru. Cu toate acestea, o astfel de diplopie se rezolvă de obicei spontan.