Stenoza arterei renale: diagnostic

Diagnosticarea stenozei arterei renale necesită o căutare obiectivă a stenozei aterosclerotice și depinde de caracteristicile hipertensiunii arteriale, insuficienței renale cronice și semne de ateroscleroză larg răspândită. La examenul fizic, pot fi detectate edemelor periferice, manifestări de insuficiență cardiacă cronică (hepatomegalie, raluri bilaterale sau crepitus în pulmonare bazale) precum zgomotul aortei și a vaselor mari, inclusiv rinichi. Sensibilitatea și specificitatea acestor simptome sunt extrem de scăzute.

Modificările în urină în stenoza aterosclerotică a arterelor renale sunt limitate la proteinurie "de urmărire", adesea tranzitorii; hematuria, leucocitriul nu sunt caracteristice (cu excepția embolismului arterelor intrarenale și arteriolelor cu cristale de colesterol). Majoritatea pacienților cu hipertensiune renovasculară aterosclerotice atunci când se aplică o calitate corespunzătoare (bandă test) sau metode cantitative (immunonephelometry) reușesc totuși înregistra microalbuminuria exprimate modificări de urină, inclusiv proteinurie peste 1 g / zi, nu respinge complet ipoteza de aterosclerotice stenoza arterei renale, deoarece acestea pot reflecta prezența combinată cu nefropatie ei cronică (de exemplu, diabetici datorită cronice sau Ch merulonefrita).

Examinarea cu ultrasunete a rinichilor deseori relevă scăderea lor (asimetrică sau simetrică), contururi inegale și subțierea stratului cortical.

Boala ischemică a rinichilor este confirmată de rezultatele metodelor de vizualizare a examinării. Arterele renale UZDG nu sunt suficient de sensibile și specifice, dar neinvazive și nu necesită introducerea de agenți de contrast, de aceea este preferabil să fie utilizați în prima etapă de diagnostic, precum și în observație dinamică.

Multispirală tomografie computerizata arterelor renale, realizate in angiokontrastirovaniya mod permite să se estimeze în mod fiabil dimensiunea și grosimea cortexului renal, renal grad stenoza arterei și starea plăcilor aterosclerotice în ele și părțile adiacente ale aortei abdominale. Sensibilitatea și specificitatea acestei metode este similară cu angiografie de contrast, dar este mai sigur în ceea ce privește riscul de contrast pentru raze X nefropatie.

Imagistica prin rezonanță magnetică necesită utilizarea substanțelor de contrast care conțin gadoliniu, care sunt practic sigure pentru insuficiența renală. Costul ridicat limitează utilizarea pe scară largă a acestei metode.

Angiografia contrastă cu cea mai mare fiabilitate ne permite să identificăm stenoza aterosclerotică a arterelor renale. Aplicarea acestei metode implică riscul de deteriorare a funcției renale asociată cu administrarea de agenți de contrast, precum riscul de emboli colesterolului apărute în timpul distrugerii calotă fibroasă a plăcilor aterosclerotice, localizate la nivelul aortei abdominale, în timpul cateterului. Cu toate acestea, în centrele specializate în care se efectuează o mare parte a angiografiei, frecvența acestei complicații este extrem de mică.

Rezultatele scintigrafiei renale radionuclid (posibil de testare acută cu captopril) confirmă deteriorarea funcției unuia sau ambilor rinichi, dar indică numai indirect stenozantă leziuni ale arterelor renale. În plus, chiar și o singură doză de inhibitor ECA cu durată scurtă de acțiune poate fi periculoasă în cazul hipercreatininemiei severe, precum și la pacienții vârstnici cu tensiune arterială instabilă.

Toți pacienții cu hipertensiune renovasculară aterosclerotică trebuie evaluată în mod special pentru factorii de risc cardiovascular (parametrii ce caracterizează schimburile de lipoproteine si glucoza, homocisteinei, circumferința taliei și indicele de masă corporală) și a markerilor de risc crescut de complicații cardiovasculare (creșterea concentrațiilor serice ale proteinei C reactive , hiperfibrinogenemia). Monitorizarea automată a tensiunii arteriale vă permite să identificați rapid încălcări ale ritmului circadian sale, inclusiv prognosticului nefavorabil.

Datele primite prin ecocardiografie, cu o mai mare fiabilitate reflectă gradul de hipertrofie și sistolice depreciate și / sau a funcției ventriculului stâng și diastolică, de asemenea, modificări în nivelul valvelor cardiace (insuficienta mitrala posibila si aterosclerotice stenoza aortica, uneori combinate cu esec). Identificarea aterosclerotice arterelor carotide cu ultrasunete Doppler a arterelor carotide se dovedește în mod indirect natura stenoza arterei renale aterosclerotice.

Evaluarea GFR în dinamică se realizează folosind metode convenționale de calcul (formula Cockcroft-Gault, MDRD).

Nu a fost dezvoltată o tactică comună pentru diagnosticarea emboliei colesterolului a arterelor și arterelor inrerente. O biopsie renală, de regulă, nu este efectuată din cauza unei probabilități foarte mari de complicații care pun în pericol viața. Detectarea emboliilor de colesterol este posibilă prin examinarea morfologică a zonelor afectate ale pielii.

[1], [2], [3]

Diagnosticul diferențial al stenozei aterosclerotice a arterelor renale

Sarcina principală a diagnosticului diferențial al stenoza arterei renale aterosclerotice - cea mai timpurie posibilă separarea acesteia de manifestări similare clinice ale nefropatiei cronice, care necesită, însă, un radical diferite tactici.

Simptomele de stenoza arterei renale aterosclerotice este adesea considerat în mod eronat ca semne de modificări involutive în țesutul renal, care, cu toate acestea, nu sunt specifice să scadă în RFG și hypercreatininemia, precum hipertensiunea arterială ridicată și / sau necontrolată.

Pentru nefroangioscleroza hipertensivă, microalbuminuria este tipică la GFR normal sau moderat redus, hipercretatininemia absentă sau ușoară. Spre deosebire de stenoza aterosclerotică a arterelor renale, afectarea renală hipertensivă, funcția lor în numirea blocanților RAAS, de regulă, nu se deteriorează.

Nefropatia diabetică este caracterizată printr-o succesiune de etape, prin creșterea proteinuriei, microalbuminurie la: reducerea GFR este înregistrată numai în proteină de excreție urinară atingând nefrotic (> 3 g / zi) nivel. Hypercreatininemia și mai ales hiperkaliemia, care apar în aplicarea inhibitorilor ECA sau blocanți ai receptorilor angiotensinei II, necesită excepție impactul stenoze aterosclerotice a arterei renale la toți pacienții care suferă de tip diabet zaharat de tip 2 de durată.

Diferențele în stenoza aterosclerotică a arterelor renale de la displazia fibromusculară a arterelor renale sunt de obicei evidente. Acesta din urmă este mai frecvent observat la femeile cu vârsta sub 50 de ani; Principalul simptom este hipertensiunea, în timp ce deprecierea funcției renale este foarte rar înregistrată. Este posibil să se combine o leziune a vaselor renale cu implicarea arterelor cerebrale și a ramurilor viscerale ale aortei. În timpul angiografiei, porțiunea stenoasă a arterei are un aspect caracteristic "rozariului".

Hipertensiunea renascală în sindromul Takayasu este, de obicei, combinată cu semne comune ale unui răspuns inflamator sistemic: febră, artralgie, scădere în greutate, accelerare a ESR. Adesea, arterele coronare, precum și arterele intestinului și membrelor superioare sunt simultan afectate (asimetria pulsului și a presiunii arteriale se măsoară măsurată pe ambele mâini). Sindromul Takayasu, de regulă, debutează la o vârstă mai tânără decât stenoza aterosclerotică a arterelor renale.

Este necesar să subliniem încă o dată posibilitatea de a combina stenoza aterosclerotică a arterelor renale cu aproape orice nefropatie cronică. Identificarea simptomelor acestuia din urmă nu înlătură în sine posibilitatea de a prezenta simultan stenoza aterosclerotică a arterelor renale.

[4], [5], [6]