Stenoza acută și cronică a laringelui și a traheei - Tratament

Tratamentul stenozei acute și cronice a laringelui și traheei este împărțit în conservator și chirurgical. Metodele de tratament conservator se utilizează atunci când se detectează stenoză acută de grad moderat cu manifestări clinice ușoare; traumatisme acute neînsoțite de leziuni semnificative ale membranei mucoase; modificări post-intubație precoce ale laringelui și traheei fără tendință de îngustare progresivă a lumenului acestora. De asemenea, este permisă gestionarea conservatoare a pacienților cu stenoză acută și cronică de gradul I-II în absența manifestărilor clinice pronunțate.

Există diverse metode de tratament chirurgical pentru tratamentul stenozei cicatriciale cronice a laringelui și traheei, incluzând o gamă largă de leziuni ale tractului respirator superior, de la partea supraglotică a laringelui până la carină. În prezent, există două domenii principale de chirurgie reconstructivă a laringelui și traheei: reconstrucția laringo-traheală și rezecția circulară a zonei patologice. Alegerea metodei depinde de indicațiile și contraindicațiile pacientului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicații pentru spitalizare

Indicațiile pentru spitalizare urgentă sunt prezența stenozei acute a laringelui și traheei, decompensarea stenozei cronice. Spitalizarea planificată se efectuează pentru tratament chirurgical în etape.

Obiectivele tratamentului stenozei acute și cronice a laringelui și traheei

Scopul principal al tratamentului este de a restabili structura și funcția organelor cavitare ale gâtului prin reconstrucție chirurgicală și protezare a structurilor laringeo-traheale deteriorate. Etapa finală a tratamentului este decanularea pacientului.

Tratamentul medicamentos al stenozei acute și cronice a laringelui și traheei

Terapia medicamentoasă pentru stenoza laringiană acută are ca scop suprimarea rapidă a inflamației și reducerea umflăturilor membranei mucoase a laringelui și traheei. În aceste scopuri, se utilizează medicamente care reduc infiltrarea tisulară și întăresc peretele vascular (hormoni, antihistaminice, preparate cu calciu, diuretice). Hormonii steroizi sunt prescriși în perioada acută timp de 3-4 zile intravenos, apoi 7-10 zile pe cale orală, cu o reducere treptată a dozei până când fenomenele inflamatorii dispar și respirația se normalizează.

Când medicamentele hormonale sunt prescrise după o intervenție chirurgicală reconstructivă, procesele reparatorii, formarea țesutului de granulație și epitelizarea suprafeței plăgii decurg mai favorabil; crește probabilitatea de încorporare a auto- și alogrefelor.

Problemele legate de indicațiile și termenii de tratament pentru diferite forme de stenoză trebuie decise ținând cont de posibilitatea deteriorării organelor interne. Prezența stenozei pe termen lung este considerată baza pentru luarea de măsuri pentru prevenirea dezvoltării sau tratarea leziunilor deja dezvoltate ale organelor și sistemelor corporale corespunzătoare. În absența unor indicații de urgență în perioada preoperatorie, se efectuează un examen complet, conform indicațiilor - consultații cu specialiști (cardiolog, terapeut, endocrinolog, neurochirurg) și corectarea afecțiunilor existente. Profilaxia antibiotică este prescrisă cu 48 de ore înainte de operația planificată. Pentru a preveni complicațiile purulent-septice și infecția transplanturilor în timpul traheostomiei urgente, antibioticele sunt administrate intraoperator.

Principalele motive pentru intervențiile chirurgicale repetate la pacienții cu stenoză traheală laringiană cronică sunt complicațiile purulent-inflamatorii care provoacă extrudarea grefei, restenoza lumenului traheal laringian format. Terapia etiotropă și patogenetică este prescrisă ținând cont de rezultatele examenului microbiologic al secrețiilor plăgii și de sensibilitatea microorganismelor la antibiotice. Medicamentele se administrează parenteral sau intravenos timp de 7-8 zile. După ameliorarea stării pacientului, se trece la antibiotice orale timp de 5-7 zile. Toate operațiile care utilizează implanturi sunt considerate „murdare”, însoțite de un risc ridicat de a dezvolta infecții în zona chirurgicală. În ceea ce privește eficiența și siguranța, cele mai acceptabile sunt cefalosporinele de prima și a doua generație (cefazolin, cefuroximă) și aminopenicilinele protejate cu inhibitori (amoxicilină + acid clavulanic, ampicilină + sulbactam).

Momentul terapiei antiinflamatorii este ajustat în funcție de bolile concomitente. Astfel, la pacienții cu hepatită virală, proprietățile reparatoare ale țesuturilor sunt reduse semnificativ. Perioada postoperatorie este de obicei complicată de inflamația din zona operației și de formarea excesivă de cicatrici. Terapia simptomatică este prescrisă acestor pacienți în funcție de severitatea fenomenelor inflamatorii, concomitent cu prescrierea de hepatoprotectori. Pentru a preveni procesul cicatricial necontrolat, este necesar să se utilizeze medicamente care stimulează capacitatea regenerativă a țesuturilor și previn formarea cicatricilor grosiere.

Terapia simptomatică constă în 8-10 ședințe de oxigenare hiperbarică și terapie generală de fortificare. Pentru eliminarea fenomenelor inflamatorii din zona intervenției chirurgicale, se utilizează preparate topice: unguente cu acid fusidic, mupirocină, heparinoid, precum și cele care conțin heparină sodică + benzocaină + nicotinat de benzil sau alantoină + heparină sodică + extract de ceapă. Pentru îmbunătățirea capacității regenerative a țesuturilor laringelui și traheei, se prescriu medicamente care îmbunătățesc fluxul sanguin tisular (pentoxifilină, actovegin), antioxidanți (succinat de etilmetilhidroxipiridină, retinol + vitamina E, meldonium), un complex de vitamine B (multivitamine), pulberi de glicozamină (10-20 zile) și fizioterapie (fonoforeză și electroforeză, terapie cu magnetolaser timp de 10-12 zile).

În primele 3 zile după operație, se efectuează zilnic endofibrotraheobronhoscopia de igienizare cu introducerea de antibiotice și medicamente mucolitice (soluție de hidroximetilchinoxilindioxid 0,5%, acetilcisteină, tripsină + chimotripsină, solcoseril). Ulterior, se efectuează endofibrotraheobronhoscopia la fiecare 5-7 zile pentru a efectua igienizarea și a monitoriza tratamentul până la dispariția completă a inflamației arborelui traheobronșic.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratamentul chirurgical al stenozei acute și cronice a laringelui și traheei

În reconstrucția laringo-traheală se utilizează intervenții a căror esență este modificarea structurii elementelor cadrului cartilaginos al tubului respirator, înlocuirea structurilor epiteliale ale mucoasei traheale și implantarea sau transpunerea structurilor care asigură funcții vocale și de protecție.

Dezvoltarea chirurgiei reconstructive a laringelui și traheei include două direcții principale:

• îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale și prevenirea complicațiilor;
• prevenirea stenozei în perioada postoperatorie timpurie și târzie.

Amploarea intervenției chirurgicale este determinată în fiecare caz specific, în funcție de etiologia bolii subiacente, cu condiția radicalității maxime a operației. Sunt posibile mioaritenoidcordectomia cu laterofixare a corzii vocale opuse, redresarea cartilajului cricoid, formarea structurilor laringiene și traheale folosind alocondrii.

Reconstrucția laringeo-traheală în forma sa primară este un set de manipulări care au ca rezultat crearea unui circuit respirator de la partea vestibulară a laringelui la partea toracică a traheei. Se formează secțiunile lipsă ale pereților laringelui și traheei (folosind auto- și alo-țesuturi) și se efectuează proteze funcționale.

Se disting următoarele metode de reconstrucție a laringelui și traheei:

• rezecția arcului cartilajului cricoid și a secțiunii inițiale a traheei cu anastomoză tirotraheală;
• formarea structurilor deteriorate ale laringelui și traheei cu interpunerea unui implant cartilaginos;
• chirurgie plastică a defectului folosind un lambou liber vascularizat;
• chirurgie plastică structurală cu lambouri musculare și țesut alogrefat;
• chirurgie plastică a defectelor folosind lambouri periostale sau pericondriale;
• Rezecție circulară cu anastomoză termino-terminală;
• endoprotezarea laringelui reconstruit folosind stenturi - proteze de diferite modele.

Dezvoltarea și îmbunătățirea fibrelor optice flexibile a permis utilizarea endoscopiei pe scară largă atât pentru diagnosticarea, cât și pentru tratamentul stenozei laringiene și traheale. De regulă, aceste intervenții sunt utilizate pentru stenoza care formează granulație cicatricială, papilomatoza laringiană, pentru mioaritenoidcordectomia endolaringiană, precum și pentru disecția cicatricilor postoperatorii în stenozele limitate de maximum 1 cm. Intervenția endoscopică este adesea utilizată în combinație cu intervenții chirurgicale plastice reconstructive radicale și în etape.

Pentru a crește eficacitatea operațiilor la nivelul laringelui și traheei, se respectă o serie de reguli. În primul rând, chirurgul trebuie să fie familiarizat cu informațiile despre chirurgia laringeo-traheală și să aibă un număr suficient de observații și asistență în timpul operațiilor. Se acordă o mare importanță unui examen preoperator amănunțit și alegerii abordării chirurgicale optime, planificată pas cu pas. Constatările intraoperatorii afectează adesea serios rezultatul operațiilor, așa că este necesar să ne amintim că examenul nu oferă o imagine completă a bolii.

Următoarele criterii sunt importante în evaluarea deteriorării laringelui și traheei cervicale: localizarea, gradul, dimensiunea, densitatea și limitele deteriorării, gradul de îngustare a coloanei de aer și natura acesteia; mobilitatea pliurilor vocale; gradul de distrugere a inelelor cartilaginoase; osificarea cartilajului; gradul de afectare funcțională.

Chestiunea privind amploarea intervenției chirurgicale se decide strict individual. Sarcina principală a primei etape a tratamentului chirurgical este restabilirea funcției respiratorii. Uneori, prima etapă se limitează doar la traheostomie. Dacă starea pacientului permite, traheostomia este combinată cu traheoplastie sau laringotraheoplastie, implantarea de alocondrii, chirurgie plastică a defectului cu lambă de piele deplasată, membrană mucoasă. Numărul de etape ulterioare depinde, de asemenea, de mulți factori - evoluția procesului de plagă, natura cicatricilor secundare, reactivitatea generală a organismului.

Pentru a normaliza respirația în caz de obstrucție acută a tractului respirator superior, se efectuează traheostomie; dacă este imposibil de efectuat, în cazuri rare se utilizează conicotomie. În absența condițiilor pentru intubație, intervenția se efectuează sub anestezie locală. La restabilirea lumenului tractului respirator la pacienții cu stenoză acută, este posibilă decanularea sau închiderea chirurgicală a traheostomiei. În stenoza cronică a laringelui și traheei, traheostomia este prima etapă a tratamentului chirurgical. Se efectuează cu respectarea atentă a tehnicii chirurgicale și în conformitate cu principiul conservării maxime a elementelor traheale.

Tehnica chirurgiei de formare a traheostomiei

La efectuarea unei traheostomii, este necesar să se țină cont de gradul de hipoxie, de starea generală a pacientului, de parametrii constituționali individuali ai fizicului său (hiper-, a- sau normostenic), de posibilitatea extinderii coloanei cervicale pentru a accesa peretele anterior al traheei.

Dificultăți în efectuarea unei traheostomii pot apărea la pacienții cu gât scurt și gros și o coloană cervicală cu extensie deficitară.

Se preferă anestezia generală (anestezie combinată endotraheală cu introducerea de relaxante musculare), dar mai des se utilizează anestezia locală cu soluție de lidocaină 1%. Pacientul este poziționat în poziția Trendelenburg invers - pe spate cu capul tras cât mai mult posibil pe spate și o pernă sub umeri. Înclinarea excesivă a capului duce la deplasarea traheei în direcție craniană și la modificarea reperelor anatomice. Într-o astfel de situație, este posibilă efectuarea unei traheostomii excesiv de joase (la nivelul a 5-6 semiinele). Cu hiperextensia gâtului, este posibilă și deplasarea trunchiului arterial brahiocefalic deasupra incizurii jugulare, ceea ce este însoțit de riscul deteriorării acestuia la izolarea peretelui anterior al traheei.

Se face o incizie pe linia mediană în pielea și țesutul subcutanat al gâtului, de la nivelul cartilajului cricoid până la incizura jugulară a sternului. Peretele anterior al traheei este izolat strat cu strat folosind cleme curbate, într-o manieră bontă. Acest lucru nu trebuie făcut pe o suprafață mare, în special de-a lungul pereților laterali, deoarece există riscul de întrerupere a alimentării cu sânge a acestei secțiuni a traheei și de deteriorare a nervilor recurenți. La pacienții cu gât lung și subțire, în această poziție istmul glandei tiroide este deplasat în sus; la pacienții cu gât gros și scurt și o localizare retrosternală a glandei tiroide - în jos, în spatele sternului. Dacă deplasarea este imposibilă, istmul glandei tiroide este traversat între două cleme și cusut cu fire sintetice absorbabile pe un ac atraumatic. Traheostomia se formează la nivelul a 2-4 semiinele ale traheei. Dimensiunea inciziei trebuie să corespundă dimensiunii canulei; O creștere în lungime poate duce la dezvoltarea emfizemului subcutanat, o scădere - la necroza membranei mucoase și a cartilajelor adiacente. Pentru a forma o traheostomie, marginile pielii sunt aduse la marginile inciziei fără prea multă tensiune și suturate în spatele spațiilor intercartilaginoase. Tuburile termoplastice de traheostomie cu manșetă simplă sau dublă, cu diametrul corespunzător, sunt introduse în lumenul traheei. Principalele diferențe dintre aceste tuburi sunt că unghiul lor este de 105°. O astfel de îndoire anatomică permite minimizarea riscului de complicații asociate cu iritația cauzată de contactul capătului digital al tubului cu peretele traheal.

Imediat după terminarea traheostomiei, se efectuează endofibrotraheobronhoscopie pentru igienizarea lumenului traheei și bronhiilor. Pentru a restabili lumenul organelor cavitare ale gâtului, se utilizează diferite tipuri de laringotraheoplastie și proteze ale laringelui și traheei.

Intervențiile reconstructive la nivelul laringelui sunt complexe și necesită suport tehnic pentru toate etapele operației. Protezele joacă un rol deosebit în procesul de reabilitare a funcțiilor laringiene.

În funcție de modificările patologice specifice și de planul de reabilitare chirurgicală, toate opțiunile protetice sunt împărțite în două tipuri - temporare și permanente.

Principalele sarcini ale protezei:

• menținerea lumenului unui organ gol:
• asigurând formarea pereților tractului respirator și digestiv:
• dilatarea lumenului format al laringelui și traheei. Protezele laringiene traheale sunt împărțite în detașabile (reutilizabile) și permanente, care sunt cusute sau introduse în lumenul organelor cavi și îndepărtate la obținerea rezultatului funcțional al tratamentului. Protezele laringiene traheale utilizate îndeplinesc următoarele cerințe: lipsa toxicității; compatibilitate biologică; rezistență la efectele țesuturilor și mediului corporal; capacitatea de a crea geometria necesară; densitate și elasticitate: impermeabilitate la aer, lichide și microorganisme; posibilitatea unei sterilizări rapide și fiabile. Protezele funcționale în scopul formării și vindecării corecte a plăgii chirurgicale implică utilizarea tuburilor de traheotomie fabricate din materiale termoplastice moderne de dimensiunea necesară. Durata purtării protezei este determinată individual, în funcție de severitatea procesului patologic și de volumul intervenției chirurgicale reconstructive. Stadiul protezării postoperatorii este considerat complet după epitelizarea completă a tuturor suprafețelor plăgii. În acest moment, principalele funcții fiziologice ale organelor cavitare ale gâtului sunt compensate sau sunt necesare proteze temporare pe termen lung pentru a realiza acest lucru. Tuburile de silicon în formă de T de dimensiuni corespunzătoare sunt utilizate ca proteze pe termen lung.

Tratamentul pacienților cu paralizie laringiană bilaterală depinde de etiologia bolii, durata și severitatea simptomelor clinice, gradul tulburărilor funcționale, natura mecanismelor adaptative și compensatorii. În prezent, nu există o tactică unică pentru tratarea paraliziei laringiene bilaterale. Metodele de tratament chirurgical pentru paralizia laringiană bilaterală sunt împărțite în două grupe.

Metode care vizează extinderea fixă a lumenului glotei

În funcție de modul de abordare a pliurilor vocale, se disting următoarele:

• translaringian;
• endolaringian;
• extralaringiene.

Metode de restabilire a mobilității pliurilor vocale

În metodele translaringiene, accesul la cordul vocal afectat se realizează printr-o laringofisură, disecția membranei interne a laringelui, îndepărtarea submucoasă a cordului vocal cu masa musculară și îndepărtarea parțială sau totală a cartilajului aritenoid. Măsurile care vizează prevenirea formării unei cicatrici în zona operației includ utilizarea diferitelor tampoane cu role, dilatatoare, tuburi și proteze în perioada postoperatorie, dintre care tuburile în formă de T fabricate din diverse materiale sunt cele mai utilizate.

Metodele endolaringiene de tratare a paraliziei laringiene mediane includ diverse metode de laterofixare a pliului vocal în laringoscolioza directă. Este permisă îndepărtarea parțială a cartilajului aritenoid. Avantajele operațiilor endolaringiene sunt că sunt mai puțin traumatice și păstrează funcția vocală într-o măsură mai mare. Chirurgia endolaringiană nu este indicată pacienților cu anchiloză a articulațiilor cricoaritenoidiene, dacă este imposibilă instalarea unui laringoscop direct (pacienți obezi cu gât scurt și gros). Complexitatea protezelor intraorganice postoperatorii poate duce la formarea de membrane cicatriciale și aderențe în partea posterioară a glotei și la deformarea cicatricială a lumenului acesteia.

Metodele extralaringiene permit păstrarea integrității membranei mucoase a laringelui. Accesul chirurgical la partea vocală a laringelui se realizează printr-o „fereastră” formată în lamina cartilajului tiroidian. Complexitatea metodei se datorează în principal dificultății aplicării submucoase a unei suturi laterofixante și fixării acesteia cu abducție maximă a pliului vocal.

Cele mai frecvent utilizate metode sunt chirurgia plastică translaringiană justificată funcțional. În acest caz, se efectuează mioaritenoidcordectomia unilaterală în combinație cu laterofixarea pliului vocal opus, urmată de protezarea lumenului laringelui format.

Dacă starea somatică generală a pacientului împiedică decanularea ulterioară, laringotraheoplastia nu se efectuează. Se creează o traheostomie permanentă, iar pacientul este învățat să schimbe independent tubul de traheotomie; în această situație, el rămâne un canulator cronic.

În stenoza cicatricială extinsă a localizării laringeo-traheale, există întotdeauna un deficit de țesuturi viabile de susținere în zona îngustării sau a defectului de organ, o scădere bruscă sau absență a lumenului anatomic al laringelui și traheei din cauza distrugerii elementelor cartilaginoase și degenerării cicatriciale a membranei mucoase cu dezvoltarea atreziei laringeo-traheale. Acest lucru necesită o abordare individuală în alegerea metodei de tratament chirurgical și a protezelor. Pentru a restabili caracteristicile anatomice și fiziologice ale laringelui și traheei, se efectuează intervenții chirurgicale reconstructive folosind aldotransplanturi și proteze laringeo-traheale.

În circumstanțe favorabile, o operație în două etape permite restaurarea completă a elementelor structurale ale laringelui și traheei. Cartilajele alocondrale sunt implantate paratraheal în timpul operației reconstructive primare. Dacă acest lucru este imposibil din mai multe motive (desprinderea laringelui de trahee cu o diastază de 4 cm sau mai mult), în etapa de reconstrucție se formează structuri ale laringelui și ale peretelui posterior al traheei pe întreaga lungime, iar ulterior pereții laterali ai traheei. Restaurarea respirației prin căi naturale ajută la normalizarea funcțiilor și a activității fiziologice a mușchilor respiratori prin ciclul respirator reflectat. Aferențarea restaurată în sistemul nervos central contribuie la o recuperare mai rapidă a pacientului.

Managementul ulterioar

După externarea din spital, pacientul trebuie observat de un otorinolaringolog la clinica ambulatorie locală și de chirurgul care a efectuat operația, monitorizând starea tractului respirator superior la fiecare 2-3 săptămâni. Pacienților li se prescriu proceduri de fizioterapie, inhalații, exerciții fonopedice și exerciții de respirație.

Perioada de invaliditate pentru stenoza acută a laringelui și traheei depinde de etiologia bolii și de gradul de afectare a organelor cavitare ale gâtului și este în medie de 14-26 de zile.

Pacienții cu stenoză cronică a laringelui și traheei, cu indicatori anatomici și funcționali afectați, prezintă o afectare persistentă a capacității de muncă pe întreaga perioadă de tratament și reabilitare.