^

Sănătate

Extubație traheală

, Editorul medical
Ultima examinare: 04.07.2025
Fact-checked
х

Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.

Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.

Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.

Anesteziștii folosesc adesea concepte precum intubație și extubație. Primul termen, intubație, înseamnă de fapt introducerea unui tub special în trahee, necesară pentru a asigura căile respiratorii ale pacientului libere. În ceea ce privește extubația, aceasta este o procedură opusă intubației: tubul este scos din trahee atunci când nu mai este necesar.

Extubarea poate fi efectuată într-un spital sau într-o ambulanță (în afara unei unități medicale). [ 1 ]

Indicații pentru procedură

În cazurile în care nu mai este nevoie să se controleze tractul respirator, sonda endotraheală introdusă în timpul intubației este îndepărtată. Aceasta se face de obicei atunci când se obține o îmbunătățire subiectivă și obiectivă a funcției respiratorii. Pentru o procedură mai confortabilă și mai sigură, medicul trebuie să se asigure că pacientul poate respira independent, că tractul respirator este permeabil și că volumul curent este suficient. În general, extubația este posibilă cu condiția ca centrul respirator să aibă o capacitate adecvată de a iniția inhalări cu o frecvență, profunzime și ritm normale. Condiții suplimentare pentru procedură sunt forța normală a mușchilor respiratori, un reflex de tuse „funcțional”, o stare nutrițională bună, o eliminare adecvată a sedativelor și relaxantelor musculare. [ 2 ]

Pe lângă normalizarea stării pacientului și a funcției respiratorii, există și alte indicații. Extubarea se efectuează în cazul blocării bruște a sondei endotraheale de către agenți străini - de exemplu, secreții mucoase și de spută, obiecte străine. După îndepărtare, se efectuează reintubarea sau traheostomia, la discreția medicului.

O altă indicație pentru extubare poate fi o situație în care prezența continuă a tubului în trahee devine inadecvată – de exemplu, dacă pacientul este pe moarte. [ 3 ]

Preparare

Pregătirea pentru extubare începe cu o planificare atentă a procedurii, și anume, o evaluare a stării căilor respiratorii și a factorilor generali de risc.

Starea organelor respiratorii este evaluată conform următoarelor criterii:

  • fără dificultăți de respirație;
  • absența afectării tractului respirator (umflare, leziuni, sângerări);
  • fără risc de aspirație și obstrucție.

Factorii generali sunt evaluați pe baza parametrilor cardiovasculari, respiratori, neurologici și metabolici, ținând cont de caracteristicile intervenției chirurgicale și de starea pacientului înainte de extubare. [ 4 ]

În general, pregătirea constă în optimizarea stării generale a pacientului și a altor factori:

  • verificați calitatea hemodinamicii, respirației, măsurați temperatura, evaluați metabolismul și starea neurologică;
  • pregătiți echipamentul și uneltele necesare;
  • monitorizați toate funcțiile vitale ale organismului.

Optimal este ca manipularea de extubare să se efectueze pe stomacul gol. Cel mai adesea, pacientul este complet conștient. [ 5 ]

Cine să contactați?

Tehnică extubări

Extubarea este îndepărtarea tubului de intubație atunci când pacientul are toate condițiile preliminare pentru respirație independentă. Manipularea se efectuează în următoarea secvență de acțiuni:

  • Dacă este prezentă o sondă gastrică, se aspiră întregul conținut al stomacului;
  • igienizați cu atenție cavitatea nazală și orală, faringele și arborele traheobronșic;
  • Dezumflați manșeta și, treptat, încet, de preferință în timp ce inhalați, scoateți sonda endotraheală.

În timpul extubării, sonda este îndepărtată într-o singură mișcare, clară, dar lină. După aceasta, se aplică o mască facială cu oxigen 100% până când starea se normalizează. [ 6 ]

Uneori, procedura de extubare se efectuează neplanificat - de exemplu, la pacienții cu psihoză reactivă acută, când pacientul este slab stabilizat sau în condiții de sedare insuficientă.

Extubarea de urgență în următoarele cazuri:

  • la presiune scăzută sau zero în căile respiratorii;
  • când pacientul vorbește;
  • când sonda endotraheală se extinde cu câțiva centimetri (în funcție de vechimea și adâncimea inițială de instalare a dispozitivului).

Următoarele sunt considerate semne nesigure ale necesității extubării:

  • ieșire mică a tubului (până la 20 mm);
  • anxietatea exprimată a pacientului;
  • tuse paroxistică, cianoză bruscă (este necesară verificarea parametrilor cardiovasculari).

Dacă extubarea are loc neplanificat, se urmează următoarele acțiuni pas cu pas:

  1. Dacă există semne clare ale necesității extubării, manșeta se dezumflă și se îndepărtează sonda endotraheală. Dacă este necesar, se igienizează tractul respirator superior, după care se efectuează ventilația artificială a plămânilor folosind o balonă Ambu (cel mai bine se conectează la o sursă de oxigen) sau metoda gură-la-gură. După normalizarea indicatorilor, se evaluează necesitatea reintubării.
  2. Dacă se detectează semne nesigure, se încearcă utilizarea unei pungi Ambu. Manifestări pozitive: volumul toracelui și abdomenului își schimbă ritmul odată cu mișcările respiratorii, pielea devine roz, se observă zgomote respiratorii la ascultarea plămânilor. Dacă sunt prezente astfel de semne, sonda endotraheală este adusă la adâncimea necesară. Dacă nu există manifestări pozitive, manșeta este dezumflată, sonda este îndepărtată. Dacă există tuse și cianoză, arborele traheobronșic este igienizat și se începe ventilația artificială a plămânilor folosind o pungă Ambu.

Dacă este necesară reintubarea, aceasta nu trebuie efectuată imediat după extubare. Mai întâi, trebuie încercată restabilirea respirației pacientului folosind o balonă Ambu timp de 3-5 minute. Numai după ce starea s-a normalizat se stabilește dacă este necesară reintubarea. Reintubația se efectuează după preoxigenare. [ 7 ]

Criterii de extubare

Sonda endotraheală se îndepărtează atunci când nu mai este necesară permeabilitatea artificială a tractului respirator. Conform caracteristicilor clinice, înainte de extubare, trebuie să existe o atenuare a semnelor cauzei inițiale a insuficienței respiratorii, iar pacientul însuși trebuie să aibă toate condițiile preliminare pentru respirație spontană normală și procese de schimb gazos. [ 8 ]

Este posibil să se determine dacă o persoană este pregătită pentru extubare pe baza următoarelor criterii:

  • este capabil să mențină un aport normal de oxigen în sânge, menținând raportul dintre PaO2 și FiO2 peste 150 și 200 cu prezența O2 în amestecul inhalat de maximum 40-50% și o valoare PEEP de maximum 5-8 mbar;
  • este capabil să mențină reacția mediului sanguin arterial și nivelul de dioxid de carbon la expirație în limitele valorilor acceptabile;
  • trece cu succes un test de respirație spontană (30-120 minute cu o PEEP de 5 mbar, cu o presiune de suport scăzută de 5-7 mbar, cu schimb gazos adecvat și hemodinamică stabilă);
  • frecvența respiratorie spontană în timpul extubării nu depășește 35 pe minut (la un adult);
  • se determină norma de forță a mușchilor respiratori;
  • presiunea inspiratorie negativă maximă depășește 20-30 mbar;
  • capacitatea vitală a plămânilor depășește 10 ml pe kilogram (pentru nou-născuți – 150 ml pe kilogram);
  • indicele presiunii transfrenice este mai mic de 15% din maxim în timpul respirației spontane;
  • rata de ventilație spontană pe minut pentru un adult în momentul expirației este de 10 ml pe kilogram;
  • compliența peretelui toracic depășește 25 ml/cm;
  • funcție respiratorie mai mică de 0,8 J/l;
  • tensiunea arterială medie depășește 80 mmHg.

Pacientul trebuie să fie conștient și să respecte anumite solicitări și comenzi ale medicului. Ca test de pregătire pentru extubare, se efectuează un test precum tetrada Gale: pacientului i se cere să dea mâna, să ridice și să țină capul, să atingă vârful nasului cu degetul și să își țină respirația. [ 9 ]

Protocolul de extubare este un set de algoritmi diagnostici și tactici, inclusiv o evaluare completă a stării clinice a pacientului, caracteristicile operației chirurgicale, selectarea schemei optime de ventilație și a suportului medicamentos, determinarea disponibilității pentru îndepărtarea tubului endotraheal și optimizarea respirației spontane.

Cei mai justificați indicatori din punct de vedere fiziologic sunt cei care reflectă frecvența respiratorie și volumul respirator (indicele de frecvență și volum), precum și valorile adaptabilității organelor respiratorii, efortul inspirator maxim și oxigenarea. [ 10 ]

Contraindicații la procedură

Experții spun că nu există contraindicații absolute pentru extubare. Pentru a realiza procese adecvate de schimb de gaze la unii pacienți, pot fi necesare următoarele:

  • ventilație neinvazivă;
  • insuflare prelungită cu aer (CPAP);
  • amestec inhalat cu concentrație crescută de oxigen;
  • reintubație.

Este necesar să fim pregătiți pentru faptul că reflexele respiratorii pot fi deprimate imediat după extubare sau puțin mai târziu. Prevenirea unei posibile aspirații este obligatorie. [ 11 ]

Extubarea este îndepărtarea sondei endotraheale la o persoană conștientă, de obicei însoțită de tuse (sau o reacție motorie). Ritmul cardiac crește, crește presiunea venoasă centrală și arterială, precum și presiunea intraoculară și intracraniană. Dacă pacientul suferă de astm bronșic, se poate dezvolta bronhospasm. Dezvoltarea complicațiilor poate fi prevenită prin administrarea de lidocaină într-o cantitate de 1,5 mg/kilogram cu un minut și jumătate înainte de extubare.

Îndepărtarea sondei sub anestezie profundă este contraindicată dacă există riscul de aspirație sau obstrucție a căilor respiratorii.[ 12 ]

Consecințele după procedură

Este dificil să se determine în avans rezultatul extubării, dar este necesar să se țină cont de faptul că atât manipularea prematură, cât și cea efectuată incorect pot fi fatale pentru pacient. Probabilitatea dezvoltării anumitor consecințe depinde în mare măsură de calificările medicului, precum și de alți factori de fond. Adesea, alte patologii din corpul pacientului, precum și bolile secundare, devin „vinovate” de consecințe negative. [ 13 ]

Pentru a îmbunătăți prognosticul, este necesară instituirea monitorizării pacientului atât înainte, cât și după extubare. Este deosebit de importantă monitorizarea stării pacienților aflați în stadiu terminal, când probabilitatea reintubării rămâne mare.

Protocolul clinic pentru extubare trebuie să includă monitorizarea atentă a tuturor semnelor vitale și funcțiilor persoanei după manipulare, identificarea rapidă și răspunsul la detresa respiratorie și, dacă este necesar, reintubarea rapidă sau traheostomia. [ 14 ]

Extubarea traheală este o etapă cheie a recuperării după anestezia generală. Este o procedură complexă care poate duce la mai multe complicații decât procedura inițială de intubație. În timpul îndepărtării tubului endotraheal, o situație controlată devine incontrolabilă: specialiștii se confruntă cu schimbări fiziologice, împreună cu o perioadă de timp limitată și alți factori compromițători, care, în general, pot fi dificile chiar și pentru un anestezist înalt calificat.

Trebuie menționat că marea majoritate a complicațiilor post-extubare sunt minore. Cu toate acestea, în unele cazuri, medicii trebuie să se confrunte cu consecințe grave, inclusiv hipoxie cerebrală și deces. [ 15 ]

Laringospasm după extubare

Laringospasmul este cea mai frecventă cauză de obstrucție a căilor respiratorii superioare după extubare. Tabloul clinic al laringospasmului poate avea grade variate de severitate și poate fi reprezentat atât de respirație stridor ușoară, cât și de obstrucție respiratorie completă. Cel mai adesea, complicația este detectată în copilărie, pe fondul unei intervenții chirurgicale asupra sistemului respirator. [ 16 ]

Cea mai frecventă cauză a laringospasmului după extubare este iritația cauzată de secrețiile salivare sau de sânge, în principal atunci când se utilizează anestezie ușoară. Într-o astfel de situație, pacientul nu este capabil nici să prevină răspunsul reflex, nici să tușească bine. Incidența laringospasmului după extubare poate fi redusă prin plasarea pacienților pe o parte și asigurarea repausului până când se trezesc complet. În plus, complicația poate fi prevenită prin administrarea intravenoasă de sulfat de magneziu (doză 15 mg/kg timp de 20 de minute) și lidocaină (doză 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Complicații după procedură

Pentru a preveni complicațiile, trebuie determinat gradul de risc pentru pacient înainte de extubare. Se știe că, cu cât intubația este mai ușoară, cu atât este mai mică probabilitatea apariției complicațiilor post-extubare.

O abordare specială este necesară pentru operațiile lungi și traumatice cu pierderi mari de sânge. În cazurile evident dificile, se recurge la îndepărtarea pas cu pas a tubului endotraheal.

Unul dintre factorii de bază pentru succesul procedurii este eliminarea relaxării musculare reziduale. [ 18 ]

Un risc ridicat de complicații este indicat în următoarele cazuri:

  • există dificultăți cu ventilația și intubația;
  • mobilitate limitată a coloanei cervicale, a articulațiilor temporomandibulare sau instabilitate în aceste zone;
  • pacientul suferă de obezitate morbidă și are apnee obstructivă în somn (din anamneză);
  • există riscuri de sângerare postoperatorie și compresie a laringelui de către un hematom sau există cazuri de afectare a fibrelor nervoase ale laringelui sau faringelui;
  • intubația a fost efectuată „în orb”;
  • Există bandaje masive care pot afecta accesul la aer - de exemplu, în zona gâtului, capului și feței.

Cele mai frecvente complicații potențiale după extubare sunt:

  • tulburări hemodinamice;
  • laringospasm;
  • tuse, respirație șuierătoare, respirație zgomotoasă (stridor);
  • stop respirator (apnee);
  • deteriorarea corzilor vocale;
  • umflarea țesuturilor laringiene;
  • edem pulmonar;
  • deficit de oxigen;
  • aspiraţie.

Cel mai mare risc se datorează lipsei de capacitate de a efectua rapid reintubația și de a asigura schimbul normal de gaze în timpul încercărilor de intubație. [ 19 ]

De ce are un copil dificultăți de respirație după extubare?

Una dintre complicațiile extubării poate fi edemul laringian, care devine un factor serios în dezvoltarea obstrucției căilor respiratorii superioare la copiii mici: se manifestă în decurs de șase ore de la procedură. Edemul supraglotic deplasează epiglota înapoi, ceea ce duce la ocluzia glotei în timpul inspirației. Dacă există edem retroaritenoidian în spatele corzilor vocale, acest lucru duce la limitarea abducției acestora în timpul inspirației. Edemul subglotic îngustează secțiunea transversală a spațiului laringian. [ 20 ]

Factorii de risc suplimentari pentru dezvoltarea edemului post-extubație includ:

  • tub strâns fixat;
  • traumatisme de intubație;
  • perioadă lungă de intubație (mai mult de o oră);
  • tuse, mișcări ale capului și gâtului în timpul intubației.

O afecțiune similară este tipică și pentru pacienții adulți – după intubație translaringiană prelungită.

În caz de edem laringian, se recomandă administrarea unui amestec de gaze umidificat, încălzit, îmbogățit cu oxigen. Epinefrina se administrează prin nebulizator, se utilizează dexametazonă și Heliox. În situații dificile, reintubația se efectuează cu un tub cu diametru mai mic.

Dificultățile de respirație după extubare pot fi cauzate de formarea hematomului și compresia țesuturilor. În astfel de cazuri, se practică reintubația imediată și hemostaza finală. [ 21 ]

O altă cauză este traumatismul tractului respirator cauzat de manipulări bruște, leziuni mecanice în timpul inserării sau scoaterii tubului endotraheal. Simptomele obstructive pot apărea acut sau se pot manifesta ulterior sub formă de durere la înghițire sau modificări ale vocii.

O cauză mai puțin frecventă a dificultăților de respirație după extubare este paralizia corzilor vocale din cauza deteriorării nervului vag în timpul intervenției chirurgicale. Dacă paralizia este bilaterală, există riscul de obstrucție post-extubare, așa că se efectuează reintubarea imediată.

Aveți grijă după procedură

Riscul complicațiilor după extubare este prezent nu numai imediat după îndepărtarea tubului endotraheal, ci și pe întreaga perioadă de recuperare. Prin urmare, este important să se asigure o atenție maximă și monitorizarea stării pacientului de către medicul curant și anestezistul.

În timpul transportului pacientului în secția postoperatorie se utilizează o mască de oxigen. Personalul medical oferă îngrijire completă până când toate reflexele respiratorii sunt restabilite și parametrii fiziologici sunt normalizați. Fiecare pacient este monitorizat constant de către asistente medicale și un anestezist. [ 22 ]

După ce o persoană este scoasă din anestezie, specialiștii îi evaluează nivelul de conștiență, frecvența respiratorie și activitatea cardiacă, tensiunea arterială, temperatura corpului și saturația periferică a oxigenului. Utilizarea capnografiei permite detectarea precoce a obstrucției căilor respiratorii.

Semne de avertizare după extubare:

  • tulburări respiratorii sub formă de respirație stridor, agitație;
  • complicații postoperatorii (secreții de drenaj patologic, perfuzie de transplant, sângerări și hematoame, edem al tractului respirator);
  • dezvoltarea mediastinitei și a altor leziuni respiratorii. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastinita este o consecință a perforării căilor respiratorii - de exemplu, după introducerea dificilă a unui tub. Complicația se manifestă prin durere în piept și gât, dificultăți la înghițire, înghițire dureroasă, febră, crepitații. [ 25 ]

Leziunile traumatice se găsesc cel mai adesea la nivelul laringelui, faringelui și esofagului. În unele cazuri, se observă pneumotorax și emfizem pulmonar.

Pacienții cu căi respiratorii iritate sunt plasați în poziție verticală și li se prescrie inhalarea de oxigen umidificat cu flux suficient. Se recomandă monitorizarea concentrației de dioxid de carbon expirat. Pacientul nu este hrănit din cauza unei posibile disfuncții laringiene (chiar și cu conștiență clară), factorii capabili să perturbe circulația venoasă sunt excluși. Este important să se asigure respirația profundă și expectorația liberă a sputei. Dacă pacientul are apnee obstructivă în somn, permeabilitatea respiratorie este compensată prin instalarea unei căi respiratorii nazofaringiene.

Pentru a reduce edemul inflamator după extubare, se prescriu glucocorticoizi (100 mg hidrocortizon la fiecare șase ore, de cel puțin două ori). Dacă apare o obstrucție respiratorie, se poate administra 1 mg de adrenalină prin nebulizator. Un amestec de heliu în oxigen are, de asemenea, un efect pozitiv. [ 26 ]

Suportul medicamentos suplimentar include terapia analgezică și antiemetică.

Recenzii

Reluarea respirației spontane după extubare se realizează adesea fără probleme deosebite. Cu toate acestea, la unii pacienți, activarea funcției respiratorii este dificilă, ceea ce necesită utilizarea unor măsuri de terapie intensivă.

Activarea respirației spontane este un proces combinat care necesită o evaluare în mai multe etape a cazului clinic individual. Se evaluează mecanica capacității respiratorii, adecvarea ventilației și aportul de oxigen la țesuturi. Se iau în considerare în mod necesar natura terapiei utilizate, starea generală și psihologică a pacientului, precum și alte probleme existente.

Succesul extubării depinde în mare măsură de abilitățile personalului medical: este important să se interpreteze corect reacția pacientului la o încercare de activare a funcției respiratorii independente.

Durata șederii unei persoane în unitatea de terapie intensivă, precum și frecvența complicațiilor cauzate de o perioadă lungă de intubație, depind de momentul extubării. Conform recenziilor, majoritatea pacienților sunt transferați relativ repede la respirație spontană. Mult mai puțini pacienți întâmpină dificultăți în activarea funcției respiratorii independente, ceea ce prelungește șederea în spital și crește riscul de a dezvolta efecte adverse.

Extubarea precoce are următoarele beneficii: reducerea nevoii de îngrijiri medicale, reducerea riscului de leziuni ale căilor respiratorii, creșterea debitului cardiac și a perfuziei renale în timpul respirației spontane.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.