Abcesele subdurale și epidurale ale coloanei vertebrale

Un abces subdural și epidural spinal este o acumulare de puroi în spațiul subdural sau epidural care provoacă compresia mecanică a măduvei spinării.

Abcesele subdurale și epidurale spinale apar de obicei în regiunile toracică și lombară. De obicei, se poate identifica un punct focal pentru infecție. Acesta poate fi distal (de exemplu, endocardită, furuncul, abces dentar) sau proximal (de exemplu, osteomielită vertebrală, ulcere de presiune, abces retroperitoneal). Acestea pot apărea spontan, se pot răspândi hematogen și sunt adesea secundare unei infecții a tractului urinar care se extinde în spațiul epidural prin plexul Batson. Abcesele epidurale apar cel mai frecvent după instrumentarea măduvei spinării, inclusiv intervenții chirurgicale și blocuri neuronale epidurale. Literatura de specialitate sugerează că injectarea de steroizi în spațiul epidural are ca rezultat imunosupresie și o incidență crescută a abceselor epidurale. Deși teoretic plauzibile, dovezile statistice (având în vedere că mii de injecții epidurale sunt efectuate zilnic în Statele Unite) lasă această opinie sub semnul întrebării. În aproximativ 1/3 din cazuri, cauza nu poate fi determinată. Cea mai frecventă cauză a abcesului subdural și epidural spinal este Staphylococcus aureus, urmat de Escherichia coli și flora anaerobă mixtă. Rareori, cauza poate fi un abces tuberculos al regiunii toracice (boala Pott). Poate apărea în orice parte a coloanei vertebrale și a craniului.

Simptomele încep cu dureri locale sau radiculare de spate, sensibilitate la percuție, care devin treptat mai pronunțate. De obicei, este prezentă febră. Se poate dezvolta compresie a măduvei spinării și a rădăcinilor equinelor, provocând pareze ale extremităților inferioare (sindromul cauda equina). Deficitul neurologic poate progresa în decurs de ore și zile. Temperatura subfebrilă și simptomele generale, inclusiv stare generală de rău și pierderea poftei de mâncare, progresează spre sepsis sever cu febră mare, rigiditate și frisoane. În acest moment, pacientul dezvoltă deficite motorii, senzoriale, simptome de afectare a vezicii urinare și a intestinului ca urmare a compresiei nervilor. Pe măsură ce abcesul se extinde, alimentarea cu sânge a zonei afectate a măduvei spinării este perturbată, ducând la ischemie și, dacă nu este tratată, la infarct și deficit neurologic ireversibil.

Diagnosticul este confirmat clinic de durerile de spate care se accentuează în decubit dorsal, pareze ale membrelor inferioare, disfuncția rectului și a vezicii urinare, în special atunci când este asociată cu febră și infecție. Se diagnostichează prin RMN. Este necesar să se studieze cultura bacteriană din sânge și focarele inflamatorii. Puncția lombară este contraindicată, deoarece poate provoca hernierea abcesului cu compresie crescută a măduvei spinării. Radiografia de rutină este indicată, dar aceasta relevă osteomielită doar la 1/3 dintre pacienți.

Toți pacienții cu suspiciune de abces epidural trebuie să fie supuși unor teste de laborator, inclusiv hemoleucogramă completă, rata de sedimentare a eritrocitelor și chimie sanguină. De asemenea, toți pacienții cu abces epidural pre-pozitiv trebuie să aibă hemoculturi și culturi de urină pentru a iniția imediat terapia cu antibiotice în timp ce investigațiile sunt în desfășurare. Colorația Gram și cultura sunt necesare, dar terapia cu antibiotice nu trebuie amânată până când aceste rezultate sunt disponibile.

Inițierea promptă a tratamentului este esențială pentru a preveni sechele precum deficitele neurologice ireversibile sau decesul. Obiectivele tratamentului abcesului epidural sunt duble: tratarea infecției cu antibiotice și drenarea abcesului pentru a ameliora presiunea asupra structurilor neuronale. Deoarece majoritatea cazurilor de abces epidural sunt cauzate de Staphylococcus aureus, terapia cu antibiotice, cum ar fi vancomicina, care este eficientă împotriva stafilococului, trebuie inițiată imediat după obținerea hemoculturilor și uroculturilor. Terapia cu antibiotice poate fi ajustată în funcție de rezultatele culturilor și sensibilității. După cum s-a menționat, terapia cu antibiotice nu trebuie amânată până la stabilirea unui diagnostic definitiv dacă abcesul epidural este luat în considerare în diagnosticul diferențial.

Antibioticele singure sunt rareori eficiente, chiar și atunci când diagnosticul este pus la începutul bolii; drenajul abcesului este necesar pentru o recuperare eficientă. Drenajul unui abces epidural se realizează de obicei prin laminectomie decompresivă și evacuarea conținutului. Recent, radiologii chirurgicali au avut succes în drenarea percutanată a abceselor epidurale folosind catetere de drenaj sub ghidaj CT și RMN. CT-ul și RMN-ul seriate sunt utile în rezoluția ulterioară; scanarea trebuie repetată imediat la primul semn de deteriorare neurologică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostic diferențial

Diagnosticul de abces epidural trebuie suspectat și exclus la toți pacienții cu dureri de spate și febră, în special dacă pacientul a suferit o intervenție chirurgicală spinală sau un bloc epidural pentru anestezie chirurgicală sau controlul durerii. Alte afecțiuni patologice care trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial includ boli ale măduvei spinării în sine (boli demielinizante, siringomielie) și alte procese care pot comprima măduva spinării și locurile rădăcinilor nervoase (tumoare metastatică, boala Paget și neurofibromatoză). Regula generală este că, fără o infecție însoțitoare, niciuna dintre aceste boli nu provoacă de obicei febră, ci doar dureri de spate.

Eșecul diagnosticării și al tratării prompte și complete a unui abces epidural poate duce la dezastre atât pentru medic, cât și pentru pacient.

Debutul asimptomatic al deficitelor neurologice asociate cu un abces epidural poate induce medicului un sentiment de securitate care poate provoca daune ireversibile pacientului. Dacă se suspectează un abces sau o altă cauză de compresie a măduvei spinării, trebuie urmat următorul algoritm:

• Colectarea imediată de sânge și urină pentru cultură
• Inițierea imediată a terapiei antibiotice în doze mari care acoperă Staphylococcus aureus
• Utilizarea imediată a tehnicilor imagistice disponibile (RMN, CT, mielografie) care pot confirma prezența compresiei măduvei spinării (tumoară, abces)
• În absența uneia dintre măsurile de mai sus, este necesară transportarea imediată a pacientului la un centru înalt specializat.
• Repetați examinarea și consultația chirurgicală în cazul oricărei agravări a stării neurologice a pacientului

Întârzierea diagnosticului expune pacientul și medicul la un risc ridicat de prognostic nefavorabil. Medicul trebuie să ia în considerare abcesul epidural la toți pacienții cu dureri de spate și febră până la confirmarea unui alt diagnostic și să trateze în consecință. Bazarea excesivă pe un singur rezultat imagistic negativ sau echivoc este o greșeală. CT-ul și RMN-ul seriate sunt indicate pentru orice deteriorare a stării neurologice a pacientului.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]