Spondul abdominal subdural și epidural

Spondul abdominal subdural și epidural este o acumulare de puroi în spațiul subdural sau epidural care determină compresia mecanică a măduvei spinării.

Spondul abceselor suburale și epidurale apare de obicei în regiunile toracice și lombare. De obicei, este posibilă identificarea focalizării infecției. Poate fi la distanță (de exemplu, endocardită, furunculă, abces dentar) sau în apropiere (de exemplu, osteomielita coloanei vertebrale, ulcere sub presiune, abces retroperitoneal). Poate să apară spontan, să se răspândească hematogen, este adesea o consecință a unei infecții a tractului urinar, care se răspândește în spațiul epidural prin intercalarea lui Butson. Cel mai adesea, abcesul epidural apare după acțiunea instrumentală asupra măduvei spinării, inclusiv operațiile chirurgicale și blocările epidurale neurale. Literatura indică faptul că introducerea steroizilor în spațiul epidural duce la imunosupresie și la creșterea incidenței abceselor epidurale. În ciuda probabilității teoretice, statisticile (dat fiind faptul că mii de injecții epidurale sunt efectuate în cotidianul american) lasă această opinie îndoielnică. În aproximativ 1/3 din cazuri, motivul nu poate fi stabilit. Cel mai frecvent abces spinal subdural și epidural este cauzat de Staphylococcus aureus, urmat de E. Coli și floră anaerobă mixtă. Rar, cauza poate fi un abces tuberculos al regiunii toracice (boala Pott). Poate să apară în orice parte a coloanei vertebrale și a craniului.

Simptomele incep cu dureri locale sau radiculară, dureri de spate, durere cu percuție, care a pus treptat febră mai pronunțată, de obicei, prezente pot dezvolta compresia maduvei spinarii, rădăcinile cauda equina, cauzând pareză a extremităților inferioare (sindromul cauda equina). Deficitele neurologice pot progresa ore și zile. Temperatura subfebrilă și simptomele generale, incluzând stare de rău și lipsa apetitului, progresează până la sepsis sever cu febră mare, rigiditate și frisoane. În acest moment, pacientul are un motor, un deficit senzorial, simptome ale vezicii urinare și intestinului ca urmare a compresiei nervilor. Odată cu răspândirea abces apare tulburări circulatorii ale leziunii măduvei spinării, care duce la ischemie și în cazul în care netratate - la un atac de cord și deficit neurologic ireversibil.

Diagnosticul clinic confirmat de dureri de spate, crescând în poziția culcat pe spate, picioarele pareze, disfuncție a rectului si a vezicii urinare, în special atunci când sunt combinate cu febră și infecție. Este diagnosticat prin RMN. Este necesar să se studieze cultura bacteriană din sânge și focare inflamatorii. Puncția lombară este contraindicată, deoarece poate provoca un abces cu o creștere a compresiei măduvei spinării. Radiografia de rutină este indicată, dar prezintă osteomielita la numai 1/3 dintre pacienți.

Toți pacienții cu abces epidural suspect trebuie supuși testelor de laborator, inclusiv un test de sânge general, ESR, biochimie sanguină. De asemenea, la toți pacienții cu abces pre-epidural, trebuie luată o cultură de sânge și urină pentru inițierea imediată a terapiei cu antibiotice până la finalizarea examinării. Este necesar să se pată Gram și să se obțină o cultură, dar să nu se întârzie tratamentul cu antibiotice până când aceste rezultate nu se obțin.

Un început rapid al tratamentului este esențial pentru a preveni astfel de consecințe cum ar fi deficiențe neurologice ireversibile sau deces. Tratamentul abcesului epidural are două scopuri: tratarea infecției cu antibiotice și scurgerea abcesului pentru a reduce compresia structurilor neurale. Deoarece cele mai multe cazuri de abces epidural cauzate de Staphylococcus aureus, antibiotice, cum ar fi vancomicina, care acționează pe o infectie stafilococilor, trebuie inițiat imediat după colectarea de sânge și urină de cultură. Terapia cu antibiotice poate fi corectată luând în considerare rezultatele culturii și sensibilității. Așa cum am menționat, nu întârziați debutul terapiei cu antibiotice până când nu se face un diagnostic final dacă abcesul epidural este tratat ca un diagnostic diferențial.

Administrarea antibioticelor este rareori eficientă, chiar dacă diagnosticul a fost făcut la începutul bolii; pentru o recuperare eficientă necesită drenajul abcesului. Drenajul abcesului epidural este efectuat de obicei prin laminectomie de decompresie și evacuarea conținutului. Recent, radiologii chirurgi au reușit să scurgă abcesul epidural, subcutanat, folosind catetere de drenaj sub controlul CT și RMN. Seria CT și RMN sunt utile în viitor atunci când se rezolvă procesul; Scanarea trebuie repetată imediat la primul semn de afectare a stării neurologice a pacientului.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Diagnostic diferențial

Diagnosticul de abces epidural trebuie suspectata si exclus la toți pacienții cu dureri de spate si febra, mai ales în cazul în care pacientul a avut o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale sau blocada epidurală pentru anestezie chirurgicale sau de control al durerii. Alte stări patologice care trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial includ cablul adecvat spinării (boala de demielinizare, syringomyelia) boala, precum si alte procese care pot duce la compresia rădăcinilor nervoase ieșire ale măduvei spinării și locuri (tumora metastatic, Paget si boala neurofibromatoza). Regula generală este că, fără co-infecție, nici una dintre aceste boli nu sunt, de obicei, însoțite de febră, dureri de spate numai.

Eșecul de a diagnostica și tratarea rapidă și amănunțită a unui abces epidural poate duce la o catastrofă atât pentru medic cât și pentru pacient.

Debutul asimptomatic al unui deficit neurologic asociat cu un abces epidural poate inspira un medic cu un sentiment de securitate, care, la rândul său, poate provoca un rău ireversibil pacientului. Dacă bănuiți că aveți un abces sau altă cauză a compresiei maduvei spinării, trebuie să urmăriți următorul algoritm:

• Colectarea imediată de sânge și urină pentru cultură
• Inițierea imediată a tratamentului cu doze mari de antibiotice, a căror spectru de acțiune este acoperit de Staphylococcus aureus
• Alocarea imediată a tehnicilor imagistice disponibile (RMN, CT, mielografie) care pot confirma prezența compresiei maduvei spinării (tumora, abcesul)
• În absența uneia dintre măsurile de mai sus, pacientul trebuie transportat imediat într-un centru specializat
• Repetarea studiului și consultarea chirurgicală cu orice deteriorare a stării neurologice a pacientului

Întârzierea efectuării diagnosticului pune pacientul și medicul în pericol de un rezultat nefavorabil. Medicul trebuie să presupună că la toți pacienții cu dureri de spate și febră să diagnosticheze un abces epidural, până când un alt diagnostic este confirmat și tratat corespunzător. Excesul de încredere într-un singur rezultat negativ sau dubios al metodei de vizualizare este o eroare. Serii CT și RMN sunt prezentate cu orice deteriorare a stării neurologice a pacientului.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]