Sindromul Tholos-Hunt

Sindromul fisurii orbitale superioare, oftalmoplegia patologică - toate acestea nu sunt altceva decât sindromul Tholos Hunt, care este o leziune a structurilor fisurii orbitale superioare. Procesul implică de obicei vasele orbitale (arteriale și venoase), fibrele nervoase (nervii oculomotori, trohleari, abducenți, precum și prima ramură a nervului trigemen) și sinusul cavernos din apropiere. Boala poate fi clasificată ca o patologie relativ rară și destul de dificilă în diagnostic. [1]

Epidemiologie

Sindromul Tholos Hunt a fost descris nu cu mult timp în urmă: acum aproximativ 70 de ani. Acest lucru a fost făcut de doctorul spaniol în neurologie E. Tolos. Câțiva ani mai târziu, lucrarea a fost completată de un englez, doctor în oftalmologie W. Hunt. Numele medicilor de cercetare au devenit baza denumirii sindromului.

Sindromul Tholos Hunt se găsește cu o frecvență egală atât la bărbați, cât și la femei. Patologia este de obicei unilaterală și este notată la fel de des pe partea stângă sau dreaptă. Sindromul bilateral este posibil, dar apare doar în cazuri izolate.

Vârsta medie a bolnavilor este de 50 de ani. În general, sindromul Tholos Hunt poate fi înregistrat la vârsta de 15-85 de ani. Majoritatea pacienților aparțin categoriei de vârstă în vârstă: dezvoltarea bolii este facilitată de tulburări cardiovasculare multiple, precum și de modificări ale țesuturilor legate de vârstă.

Cel mai frecvent simptom al bolii este manifestarea unui atac clasic de migrenă: o persoană are o durere de cap bruscă palpitantă pe o parte, „împușcată” sau „răsucită”, cu iradiere pe orbită. Deoarece simptomatologia specifică tipică a sindromului Tholos Hunt este absentă, patologia este deseori numită „cameleon neurologic”: diagnosticul este complex, necesitând diferențierea de multe alte boli.

Pacienții cu sindromul Tholos Hunt se găsesc periodic în diferite țări ale lumii, fără caracteristici teritoriale sau sezoniere. Rata incidenței este de 0,3-1,5 cazuri la 1 milion de locuitori. [2]

Cauze sindromul Tholos-Hunt

În cursul identificării cauzelor dezvoltării sindromului Tholos Hunt, oamenii de știință au descoperit următoarele fapte:

• în majoritatea cazurilor, boala a fost provocată de inflamația imună a peretelui exterior al sinusului cavernos;
• în unele cazuri, cauzele au fost malformațiile vasculare, procesele tumorale la nivelul creierului (forme primare și secundare), pahimeningita craniană localizată, miozita orbitală, periarterita nodoză și formarea trombului în sinusul cavernos;
• La aproximativ 30% dintre pacienți, nu este posibil să se stabilească cauza tulburării, prin urmare, a fost pus diagnosticul sindromului Tholos Hunt idiopatic.

Să luăm în considerare aceste pretinse motive în detaliu.

• Dezvoltarea autoimună a sindromului este asociată atât cu hipotermia, cât și cu patologiile infecțioase recente și cu stresuri profunde. Forma autoimună a bolii se caracterizează prin: debut acut, curs recurent, eficiență ridicată a terapiei cu glucocorticosteroizi. Această formă a bolii este mai frecventă la bărbați.
• Malformațiile vasculare apar adesea în hipertensiunea arterială decompensată. Mai des femeile sunt bolnave. Boala începe acut, durerea este moderată, practic fără manifestări de exoftalmie și chimioză.
• Printre procesele tumorale care pot duce la dezvoltarea sindromului Tholos Hunt, tumorile primare ale creierului, tumorile metastatice cu focare primare în plămâni, bronhiile, prostata sau metastazele melanomului cutanat au fost mai frecvente.
• Pahimeningita craniană localizată determină apariția acută a sindromului în absența semnelor cerebrale și meningeale, fără exoftalmie. Diagnosticul este confirmat morfologic prin biopsie.
• Miozita orbitală provoacă un debut subacut, cu durere intensă și exoftalmie, chimioză pronunțată și vedere dublă.
• Tromboza sinusală cavernoasă provoacă dezvoltarea oftalmoplegiei totale. Diagnosticul este confirmat de imagistica prin rezonanță magnetică.
• Periarterita nodoză poate provoca dezvoltarea sindromului Tholos Hunt la câteva luni de la debutul bolii.

Mecanismul autoimun, în majoritatea cazurilor, stă la baza formării patologiei, fapt dovedit de mulți experți. Următorii factori, în special, indică un caracter autoimun:

• curs recurent;
• tulburări disimune;
• disocierea proteinei-celule în lichidul cefalorahidian și un conținut crescut de citokine pro-inflamatorii în lichidul cefalorahidian și ser. [3]

Factori de risc

Oamenii de știință nu au aflat încă cauza exactă a apariției sindromului Tholos Hunt. Dar au reușit să identifice anumiți factori care influențează dezvoltarea unei astfel de încălcări:

• Predispoziție genetică la boli autoimune în general. Dacă unul dintre membrii familiei este bolnav sau este bolnav cu o tulburare autoimună, atunci alte rude pot avea patologii similare sau de altă natură cu un mecanism de dezvoltare similar. Acest factor este încă o presupunere care necesită cercetări și dovezi suplimentare.
• Factori de mediu, inclusiv obiceiuri alimentare, condiții de mediu, calitatea apei, pericole industriale etc.
• Situații stresante severe, stresuri frecvente și răsturnări psiho-emoționale, modificări hormonale puternice (inclusiv sarcină, menopauză etc.).
• Boli infecțioase cronice pe termen lung, inclusiv hepatită, infecție cu herpesvirus, citomegalovirus etc.
• Hipotermie, radiații, alți iritanți puternici și factori dăunători.

Patogeneza

Mecanismul etiologic al dezvoltării sindromului Tholos Hunt nu a fost complet dezvăluit. Importanța decisivă este atribuită reacțiilor autoimune. Mulți oameni de știință presupun că infecțiile virale și microbiene, situațiile stresante, radiațiile acționează doar ca un factor provocator. Nu există dovezi puternice ale relației dintre ingestia de agenți patogeni și dezvoltarea sindromului Tholos Hunt. Cu toate acestea, există suspiciuni cu privire la implicarea citomegalovirusului în procesul autoimun, care contribuie la formarea granuloamelor. [4]

Schema patogenetică se datorează apariției unui proces inflamator granulomatos local în zona peretelui exterior al sinusului cavernos, partea infraclinoidă sau supraclinoidă a arterei carotide interne, ceea ce duce la îngustarea acestuia. Un rol important îl joacă tulburarea apărării imune umorale și celulare. Latura umorală a sindromului este asociată cu formarea crescută de anticorpi citoplasmatici antineutrofili care acționează împotriva enzimelor proteinază-3, mieloperoxidază și a unei proteine membranare specifice capabile să lege endotoxinele. Probabil, anticorpii citoplasmatici stimulează neutrofilele existente, în urma cărora atacă organele țintă, în special, procesul inflamator se dezvoltă în peretele exterior al sinusului cavernos.

Modificările celulare joacă, de asemenea, un rol în dezvoltarea sindromului Tholos Hunt. Acest lucru este dovedit de dominanța limfocitelor T, a macrofagelor și a celulelor plasmatice în granuloame.

Există informații despre structurile endoteliale foarte active și citokinele antiinflamatorii, ceea ce indică o tendință a procesului bolii de a deveni cronice.

În cazuri izolate, s-au observat modificări necrotice focale în zona peretelui exterior al sinusului cavernos.

Simptome sindromul Tholos-Hunt

Simptomatologia caracteristică sindromului Tholos Hunt apare brusc și neașteptat pentru pacientul însuși. Principalele simptome sunt:

• Durere severă în zona orbitelor, extrem de neplăcută, plictisitoare, răspândindu-se de la regiunea frontală la crestele frunții, la ochi și mai departe pe tot capul.
• Dublarea ochilor, care se găsește după apariția durerii. Devine extrem de dificil pentru o persoană să se concentreze vizual și să ia în considerare un obiect.
• Tulburarea funcției motorii a globului ocular sau așa-numita oftalmoplegie, în principal unilaterală. Se poate manifesta în diferite grade, care depinde de severitatea procesului patologic și de amploarea leziunii.
• Edem conjunctival.
• Deplasarea globului ocular anterior (exoftalmie, ochi „bombați”).
• Abaterea axei vizuale a unui glob ocular spre lateral, strabism, care este caracteristic leziunii nervoase unilaterale.
• Deteriorarea generală a sănătății, o ușoară creștere a temperaturii, slăbiciune, iritabilitate.

Tabloul clinic progresează treptat, simptomele se schimbă și se înrăutățesc, dar pot dispărea la fel de brusc pe cât au apărut. Cu toate acestea, în absența terapiei necesare, sindromul Tholos Hunt își amintește din nou de el însuși cu o recidivă.

Simptomele neurologice se datorează localizării procesului bolii. Durerea apare ca urmare a iritării primei ramuri a nervului trigemen, care trece în apropierea trunchiului nervului oculomotor și se observă pe orbită, frunte, tâmplă, baza nasului. Intensitatea durerii este diferită: de la moderată la severă.

Posibile simptome atipice, care se caracterizează prin absența durerii. Acest lucru poate fi observat atunci când leziunea este localizată înainte ca a cincea pereche să intre în sinusul cavernos.

Tulburările oculo-motorii se manifestă de obicei ca viziune dublă în timpul privirii directe.

Dacă procesul dureros este localizat în zona vârfului orbitei, atunci manifestările neurologice se găsesc adesea în combinație cu tulburări ale analizatorului vizual. Drept urmare, apare edem sau atrofie a capului nervului optic și se observă adesea scotomul central. Posibil exoftalmie (bombat), chimioză (edem conjunctival), a cărui apariție este cauzată de modificări infiltrative în țesutul retrobulbar și dificultăți de ieșire venoasă din orbită.

Primele semne

Deoarece sindromul Tolos Hunt nu a fost suficient studiat până în prezent, oamenii de știință continuă să clarifice posibilele mecanisme pentru dezvoltarea acestei patologii. Luând în considerare criteriile prezentate de Societatea Neurologică Internațională, diagnosticul sindromului Tholos Hunt se justifică în prezența granuloamelor peretelui exterior al sinusului cavernos, detectate în timpul unui RMN al creierului sau al unei biopsii.

Lista semnelor acceptate ca criterii de diagnostic pentru sindrom este următoarea:

• Durerea de „culegere” sau „răsucire” într-o priză oculară cu dezvoltarea ulterioară a paraliziei musculare (oftalmoplegia);
• leziuni combinate ale nervilor oculomotori, prima ramură a nervului trigemen și plexul nervului periarterial;
• o creștere a tabloului clinic timp de câteva zile (sau în decurs de 1-2 săptămâni);
• posibilitatea remisiunii spontane (în unele cazuri - cu conservarea reziduală a defectelor);
• probabilitatea unei exacerbări repetate a sindromului, luni sau ani mai târziu;
• imagine sistemică neschimbată, fără leziuni în afara sinusului carotidian;
• prezența unui efect pozitiv din terapia cu corticosteroizi.

Există o altă listă de diagnostic similară a semnelor propuse în 2003. Conform acestei liste, sindromul Tholos Hunt este considerat ca rezultat al creșterii țesutului granulomatos în sinusul cavernos, fisura orbitală superioară și cavitatea orbitală:

• unul sau mai multe episoade de atac dureros unilateral în zona orbitală, care trec fără tratament timp de câteva săptămâni;
• afectarea nervului cranian (III, IV sau VI) sub formă de pareză, prezența granuloamelor, confirmată prin imagistică prin rezonanță magnetică sau biopsie;
• apariția parezei simultan cu sindromul durerii sau în termen de 14 zile după acesta;
• dispariția parezei și a sindromului durerii în termen de 3 zile de la începerea terapiei cu corticosteroizi.

Formulare

Cu sindromul Tolos Hunt, părțile stângi și drepte sunt afectate cu o frecvență aproximativ egală, prin urmare patologia este împărțită în partea stângă sau dreapta.

Boala este în cea mai mare parte unilaterală. Deteriorarea bilaterală a fost observată numai în cazuri extrem de rare.

Tabloul clinic al bolii se poate dezvolta prin următoarele etape:

• acută sau subacută, care apare după o boală infecțioasă virală recentă, hipotermie, o creștere puternică a tensiunii arteriale, uneori fără un motiv aparent;
• recurente cronice, cu o creștere treptată a simptomelor și exacerbare periodică.

În plus, sindromul Tholos Hunt poate fi:

• total, cu afectarea tuturor nervilor care trec prin fisura orbitală superioară;
• incomplet, cu implicare în procesul patologic al nervilor perechilor VI, IV, III și I a perechii V în diverse combinații.

În raport cu sinusul, se pot distinge formele anterioare, medii și posterioare ale sindromului Tholos Hunt.

Complicații și consecințe

Sindromul Tholos Hunt apare cu dureri severe, care implică pierderea somnului, tulburări în sfera emoțională și mentală. Oamenii bolnavi devin iritabili, instabili din punct de vedere emoțional. Dacă nu se efectuează tratamentul necesar, atunci în acest context, este posibilă apariția tulburărilor nevrotice: se dezvoltă stări depresive, neurastenie și hipocondrie. Capacitatea de lucru scade semnificativ, pacientul devine retras.

O caracteristică a sindromului Tholos Hunt este un curs recurent, care apare adesea în bolile autoimune. Durata perioadei de remisie variază foarte mult: durata asimptomatică maximă înregistrată a fost de 11 ani. După tratament, riscul de recidivă este semnificativ redus. Dacă se produc exacerbări, acestea diferă într-un curs mai puțin sever.

Diagnostice sindromul Tholos-Hunt

De multe ori devine dificil pentru medici să diagnosticheze imediat sindromul Tholos Hunt, deoarece simptomele sunt foarte asemănătoare cu cele ale altor boli mai frecvente. În majoritatea cazurilor, este necesară o consultație suplimentară de la un număr de specialiști restrânși: un neuropatolog, oftalmolog, endocrinolog, oncolog, neurochirurg etc.

În prima etapă, ar trebui excluse bolile maligne, anevrismele, meningita etc.

Cel mai adesea, sindromul Tholos Hunt este determinat de metoda de excludere: pacientului i se fac o serie de teste care exclud alte boli cel mai probabil. Sunt necesare următoarele teste:

• imagine detaliată a sângelui;
• studiul funcției hormonale a glandei tiroide;
• studiul nivelului de proteine totale din sânge (pentru a evalua calitatea metabolismului proteinelor);
• analiza lichidului cefalorahidian.
• Diagnosticul instrumental implică implementarea unor astfel de proceduri de diagnostic:
• imagistica prin rezonanță magnetică a creierului și a regiunii orbitale, cu și fără contrast;
• angiografie prin rezonanță magnetică;
• angiografie de scădere digitală (angiografie de scădere intravenoasă);
• tomografia computerizată cerebrală și orbitală cu și fără contrast.

IRM îmbunătățit cu gadoliniu este metoda de alegere pentru evaluarea THS și poate demonstra creșterea și intensificarea anormală a CS care trece prin fisura orbitală superioară în vârful orbitei. Rezultatele RMN ponderate T1 și T2 ponderate sunt extrem de variabile și nespecifice. RMN joacă un rol cheie în diagnostic și ajută la excluderea altor leziuni comune legate de CS, evitând necesitatea unor proceduri invazive cu risc ridicat, cum ar fi biopsia SC, singura modalitate de a obține confirmarea histopatologică a acestei boli. [5]

Aceste studii ajută la identificarea urmelor de procese inflamatorii în sinusul cavernos, fisura orbitală superioară sau vârful orbital. Urmele de inflamație în zona orbitală în imaginile secțiunii transversale cu absența paraliziei nervului cranian sunt considerate mai benigne în ceea ce privește prognosticul.

Unora dintre pacienții cu suspiciune de sindrom Tholos Hunt li se recomandă să facă o biopsie pentru a exclude procesele oncologice.

Diagnostic diferentiat

Practica clinică indică faptul că simptome similare pot fi prezente în multe patologii somatice și neurologice:

• cu procese inflamatorii microbiene, virale și fungice care implică meningele sau peretele exterior al sinusului cavernos;
• cu procese tumorale în creier și orbită - de exemplu, cu adenom hipofizar, craniofaringiom, neurinom, meningiom al aripii osului sfenoid, cu metastaze cerebrale sau orbitale;
• cu malformații vasculare - în special, cu anevrisme veno-arteriale, fistule carotid-cavernoase etc., precum și cu disecția ramurilor arterei carotide interne;
• cu tromboză, formațiuni chistice ale sinusului cavernos, limfom;
• cu sarcoidoză, miozita orbitei (mușchii ochiului), granulomatoza Wegener (granulomatoza cu poliangiită), oftalmigrenă, unele patologii sanguine.

Diagnosticul diferențial implică studiul posibilității de dezvoltare a tuturor acestor boli, pe baza rezultatelor unui sondaj, examinare, laborator și studii instrumentale.

Cel mai adesea, sindromul Tholos Hunt trebuie distins de astfel de patologii:

• blocarea sinusului cavernos de către un tromb;
• Sindromul Rochon-Duvignot;
• sindromul spațiului retrosfenoid (sindromul Jacot);
• sindromul paratrigeminal Raeder;
• polineuropatia craniană.

Tratament sindromul Tholos-Hunt

Sindromul Tholos Hunt răspunde bine la tratament cu un curs imunosupresor de agenți hormonali corticosteroizi. Astfel de medicamente sunt capabile să suprime răspunsul agresiv al sistemului imunitar și efectele sale dăunătoare asupra țesuturilor corpului.

Mai des decât alte medicamente, sunt prescrise prednisolon, metilprednisolon, cortizon sau medicamente alternative care au demonstrat un efect pozitiv în tratamentul patologiilor autoimune cunoscute. Beneficiile steroizilor par a fi legate de mecanismul antioxidant și / sau capacitatea unor doze atât de mari de a reduce edemul și ischemia ulterioară în zona afectată. [6]

Pe lângă corticosteroizi, este adecvată utilizarea de analgezice, anticonvulsivante. Sunt necesare preparate cuprinzătoare de multivitamine.

Dacă urmați cu strictețe toate prescripțiile și recomandările medicului curant, atunci semnele dureroase ale sindromului Tolos Hunt sunt oprite rapid: pacienții observă o îmbunătățire pronunțată a bunăstării în aproximativ a doua sau a treia zi. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, capacitatea de a lucra rămâne. [7]

Doza optimă și frecvența administrării medicamentelor hormonale sunt indicate individual. Nu există un regim de tratament general acceptat, deoarece este foarte dificil să se organizeze studii controlate cu placebo, care este asociat cu prevalența scăzută a sindromului. Cel mai adesea, se recomandă doze mari de corticosteroizi, deși au existat cazuri de eficacitate și doze destul de mici de medicamente (de exemplu, utilizarea Prednisolonului într-o cantitate mai mică de 0,5 mg / kg pe zi). Până în prezent, cantitatea medie de prednisolonă utilizată în sindromul Tholos Hunt este de 1-2 mg / kg pe zi.

Regimul aproximativ de tratament:

• Metilprednisolon (Solu-Medron 1000 sub formă de perfuzie intravenoasă prin picurare cu 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu și Panangin (10,0) zilnic timp de cinci zile;
• Mildronat pentru normalizarea metabolismului celular, 500 mg injecție intravenoasă cu jet zilnic timp de 10 zile;
• Neuromidina pentru a îmbunătăți transmiterea impulsurilor de-a lungul fibrelor neuromusculare, 20 mg pe cale orală de trei ori pe zi;
• Clonazepam pentru a spori efectul inhibitor asupra transmiterii impulsurilor nervoase și stimulării receptorilor benzodiazepinici, 2 mg pe cale orală și / sau Trileptal 150 mg pe cale orală la culcare.

Poate numirea unui curs prelungit de terapie cu glucocorticosteroizi utilizând doze mari de prednisolon. [8]

Profilaxie

Nu este posibil să se prevină apariția sindromului Tholos Hunt în prealabil. Acest lucru se datorează, cel puțin, faptului că motivele încălcării nu au fost încă clar definite. Dacă se constată semne dureroase - în special dureri frecvente în regiunea frontală și orificiile oculare, vedere dublă și slăbirea mușchilor oculari, atunci trebuie să contactați specialistul corespunzător cât mai curând posibil și să efectuați un diagnostic complet.

Prevenirea secundară vizează prevenirea recăderii la pacienții cu sindrom Tholos Hunt deja diagnosticat. Punctele importante ale acțiunii preventive sunt:

• consultații medicale periodice, măsuri de diagnostic, supravegherea dispensarului a specialiștilor;
• cursuri periodice de terapie cu corticosteroizi;
• întărirea și menținerea unei stări adecvate a sistemului imunitar.

Toți pacienții trebuie să încerce să evite situațiile stresante, să trateze în timp util orice procese inflamatorii din organism.

Prognoză

Prognosticul sindromului Tholos Hunt este considerat favorabil. Există un răspuns bun la terapia cu corticosteroizi și remisiunea spontană este frecventă, deși unii pacienți au efecte reziduale sub forma afectării funcției musculaturii oculare deteriorate. În absența unui tratament suplimentar, boala devine recurentă. La pacienții tratați, recidivele apar în aproximativ 35% din cazuri. [9]

La finalizarea cursului terapeutic, capacitatea de a lucra este de obicei restabilită. Totuși, aceasta se referă la o boală diagnosticată corect și nu la alte patologii care se dezvoltă sub „masca” unui sindrom. [10]

Incapacitatea este observată numai în cazuri rare. Numai cu exacerbări frecvente documentate este posibilă atribuirea unui al treilea grup de handicap. În cazuri dificile, pacientul este transferat la muncă ușoară, care nu este însoțită de stres vizual. Dacă sindromul Tholos Hunt este persistent și recurent, atunci nu i se recomandă persoanei să conducă vehicule, care se datorează funcției motorii afectate a globilor oculari și diplopiei.