Sindromul hiperimunoglobulinemiei IgM

Sindromul hiperimunoglobulinemiei IgM este asociat cu deficitul de imunoglobuline și se caracterizează prin niveluri serice normale sau crescute de IgM și niveluri absente sau scăzute ale altor imunoglobuline serice, rezultând o susceptibilitate crescută la infecții bacteriene.

Sindromul de hiperimunoglobulinemie IgM poate fi moștenit pe cale X-linkată sau autosomală. Majoritatea cazurilor sunt asociate cu mutații ale genelor localizate pe cromozomul X care codifică proteine (liganzi CD154 sau CD40) pe suprafața limfocitelor Th activate. În prezența citokinelor, ligandul CD40 normal interacționează cu limfocitele B și astfel le semnalizează să schimbe producția de IgM în hiperimunoglobulinemie IgG, IgA, IgE. În sindromul de hiperproducție IgM legat de X, limfocitele T nu au CD154 funcțional, iar limfocitele B nu primesc un semnal pentru a schimba sinteza izotipului. Astfel, limfocitele B produc doar IgM; nivelul acestuia poate fi normal sau crescut. Pacienții cu această formă de imunodeficiență au neutropenie și dezvoltă adesea pneumonie cu Pneumocystis jiroveci (fosta P. carinii) în copilăria timpurie. Cu alte cuvinte, manifestările clinice sunt similare cu agamaglobulinemia legată de X și includ infecții bacteriene recurente ale sinusurilor paranazale și plămânilor în primul până la al doilea an de viață. Sensibilitatea la Cryptosporidium sp. poate fi crescută. Țesutul limfoid este slab exprimat din cauza absenței centrelor germinale. Mulți pacienți mor înainte de pubertate, în timp ce cei care supraviețuiesc mai mult timp dezvoltă ciroză sau limfoame cu celule B.

Cel puțin 4 forme autozomal recesive ale sindromului hiperimunoglobulinemiei IgM sunt asociate cu defecte ale limfocitelor B. În două dintre aceste forme (defectul citidin deaminază indus de activare și deficitul de ADN uracil glicozilază sau deficitul de ADN uracil glicozilază), nivelurile serice de IgM sunt semnificativ mai mari decât în forma legată de cromozom X; este prezentă hiperplazia limfoidă (limfadenopatie, splenomegalie, hipertrofie amigdaliană) și pot apărea tulburări autoimune.

Diagnosticul se bazează pe manifestările clinice, niveluri normale sau crescute de IgM, niveluri scăzute sau absente ale altor Ig. Tratamentul include imunoglobulină intravenoasă în doză de 400 mg/kg/lună. În forma legată de cromozomul X, se administrează și factor de stimulare a coloniilor de granulocite în caz de neutropenie, iar deoarece prognosticul este nefavorabil, se preferă transplantul de măduvă osoasă de la un frate/o soră HLA-identic.

Deficiență de IgA

Deficitul de IgA este definit ca niveluri de IgA mai mici de 10 mg/dl, cu niveluri normale de IgG și IgM. Este cea mai frecventă imunodeficiență. Mulți pacienți sunt asimptomatici, dar alții dezvoltă infecții recurente și procese autoimune. Diagnosticul se face prin măsurarea nivelurilor serice de imunoglobuline. Unii pacienți dezvoltă imunodeficiență variabilă comună, în timp ce alții se ameliorează spontan. Tratamentul implică îndepărtarea complexelor care conțin IgA din sânge; se administrează antibiotice, dacă este necesar.

Deficitul de IgA afectează 1/333 din populație. Se transmite autosomal dominant cu penetranță incompletă. Deficitul de IgA este de obicei asociat cu un haplotip HLA specific, mai rar cu alele sau deleții de gene din regiunea MHC clasa III a moleculelor. Deficitul de IgA apare și la frații/surorile copiilor cu CVID și evoluează spre CVID la unii pacienți. La pacienții predispuși genetic, administrarea de medicamente precum fenitoina, sulfasalazina, aurul coloidal și D-penicilamina poate duce la deficit de IgA.

Simptomele deficitului de IgA

Mulți pacienți sunt asimptomatici; alții au infecții recurente ale sinusurilor și plămânilor, diaree, afecțiuni alergice sau tulburări autoimune (de exemplu, boală celiacă sau boală inflamatorie intestinală, lupus eritematos sistemic, hepatită cronică activă). Anticorpii anti-1gA se pot dezvolta după administrarea de IgA sau imunoglobuline; pot apărea și reacții anafilactice la IVIG sau la alte produse care conțin IgA.

Diagnosticul se ia în considerare la pacienții cu infecții recurente (inclusiv giardioză); reacții anafilactice la transfuzii; antecedente familiale de CVID, deficit de IgA sau tulburări autoimune; și la cei care au luat medicamente care pot duce la deficit de IgA. Diagnosticul se confirmă dacă nivelul de IgA este < 10 mg/dl cu niveluri normale de IgG și IgM și titruri normale de anticorpi ca răspuns la vaccinarea cu antigen.

Prognosticul și tratamentul deficitului de IgA

Un număr mic de pacienți cu deficit de IgA dezvoltă CVID; alții se ameliorează spontan. Prognosticul se agravează odată cu dezvoltarea proceselor autoimune.

Tratamentul implică evitarea alimentelor care conțin IgA, deoarece chiar și cantități mici provoacă o reacție anafilactică mediată de anti-IgA. Dacă este necesară transfuzia de globule roșii, se utilizează doar globule roșii spălate sau produse din sânge congelate. Antibioticele sunt utilizate atunci când este necesar pentru a trata infecțiile bacteriene ale urechii, sinusurilor paranazale, plămânilor, tractului gastrointestinal și tractului genitourinar. IVIG este contraindicată deoarece mulți pacienți au anticorpi împotriva IgA, iar IVIG furnizează mai mult de 99% IgG, de care pacienții nu au nevoie.