Sindromul Churg-Strauss

Sindromul Churg-Strauss este numit după oamenii de știință Churg și Strauss, care au descris pentru prima dată această boală. Boala este un tip separat de vasculită - angiită alergică și granulomatoză - care afectează în principal vasele de dimensiuni medii și mici. Boala este, de asemenea, combinată cu patologii precum pneumonia, eozinofilia și astmul bronșic. Anterior, această patologie era considerată un tip astmatic de periarterită nodulară, dar acum este identificată ca un tip nosologic independent.

În 1951, Churg și Strauss (Strauss) au descris pentru prima dată sindromul la 13 pacienți care aveau astm, eozinofilie, inflamație granulomatoasă, vasculită sistemică necrozantă și glomerulonefrită necrozantă. În 1990, Colegiul American de Reumatologie (ACR) a propus următoarele șase criterii pentru diagnosticul sindromului Churg-Strauss:

1. Astm (respirație șuierătoare, respirație șuierătoare la expirație).
2. Eozinofilie (mai mult de 10%).
3. Sinuzită.
4. Infiltrate pulmonare (pot fi temporare).
5. Dovezi histologice de vasculită cu eozinofile extravasculare.
6. Mononeurită sau polineuropatie multiplă.

Prezența a patru sau mai multe criterii are o specificitate de 99,7%.

Epidemiologie

Aproximativ 20% din vasculitele din categoria periarteritei nodulare sunt sindromul Churg-Strauss. Această patologie începe să se dezvolte în medie la aproximativ 44 de ani. În același timp, bărbații sunt puțin mai predispuși să se îmbolnăvească de ea - de 1,3 ori.

Incidența sindromului Churg-Strauss în Statele Unite este de 1-3 cazuri la 100.000 de adulți pe an și de aproximativ 2,5 cazuri la 100.000 de adulți pe an la nivel mondial.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze a sindromului Churg-Strauss

Cauzele acestui sindrom nu au fost încă identificate. Mecanismul de dezvoltare se bazează pe inflamația imună, procesele distructive și proliferative și, pe lângă acestea, pe scăderea permeabilității pereților vaselor, formarea de cheaguri de sânge, dezvoltarea ischemiei în zona distrugerii vasculare și a hemoragiei. În plus, un factor important în dezvoltarea sindromului este creșterea titrului de ANCA, care efectuează neutralizarea antigenului enzimelor neutrofile (în principal proteinaza-3, precum și mieloperoxidaza). În același timp, ANCA provoacă o încălcare a mișcării transendoteliale a granulocitelor activate și, de asemenea, provoacă degranulare prematură. Din cauza modificărilor vaselor, apar infiltrate pulmonare în organe și țesuturi, cu dezvoltarea ulterioară a inflamației nodulare necrozante.

Factorii declanșatori ai dezvoltării sindromului Churg-Strauss pot fi o infecție bacteriană sau virală (de exemplu, infecție nazofaringiană cu stafilococi sau hepatită de tip B), diverși alergeni, intoleranță la anumite medicamente, vaccinare, răcire excesivă, stres, sarcină sau naștere, precum și insolație.

Prezența HLA-DRB4 poate fi un factor de risc genetic pentru dezvoltarea sindromului Churg-Strauss și poate crește probabilitatea dezvoltării manifestărilor vasculitice ale bolii.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Factori de risc

Această boală este destul de rară și, deși mulți oameni se încadrează în factorii de risc, se dezvoltă doar la un procent mic din populație. Printre acești factori se numără următorii:

• Vârstă – majoritatea pacienților cu acest sindrom se află în grupa de vârstă 38-52 de ani. Rareori se dezvoltă această patologie la persoanele în vârstă sau la copii;
• Pacientul are antecedente de rinită alergică sau astm. Majoritatea pacienților cu sindrom Churg-Strauss au suferit anterior de una dintre aceste boli (și aceasta a apărut adesea într-o formă severă).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Patogeneza bolii nu a fost încă pe deplin studiată. Însă, în orice caz, faptul că are o natură alergică și imunopatologică, apare adesea ca urmare a astmului bronșic și este, de asemenea, apropiată în simptome de forma nodulară a periarteritei, face posibilă concluzia că baza dezvoltării sale sunt diverse tulburări imunologice.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptome a sindromului Churg-Strauss

Pe lângă manifestările nespecifice care se observă și în cazul periarteritei nodulare (aceasta este o stare de febră, pierderea poftei de mâncare, pierderea în greutate și stare generală de rău), principalul simptom este o perturbare a funcționării plămânilor. Ca urmare, începe astmul bronșic sever și apare înnegrirea plămânilor, ceea ce este confirmat prin radiografie toracică, care adesea dispare rapid - ELI volatil.

Printre principalele simptome ale patologiei se numără sindromul GRB, care este de obicei un precursor al apariției semnelor clinice de vasculită sistemică. De asemenea, se observă adesea adăugarea de patologii pulmonare infecțioase cu dezvoltarea ulterioară a astmului bronșic de tip dependent de infecție, precum și a bolii bronșiectatice. Infiltratele pulmonare sunt observate la 2/3 dintre pacienții cu sindrom. Aproximativ o treime dintre pacienți sunt diagnosticați cu pleurezie cu o creștere a numărului de eozinofile din lichidul pleural.

Când tractul gastrointestinal este afectat, încep să apară dureri abdominale, diaree și, în cazuri rare, sângerări. Dezvoltarea acestor simptome este provocată fie de gastroenterita eozinofilică, fie de vasculita peretelui intestinal. Ultima boală poate provoca peritonită, distrugerea completă a peretelui intestinal sau obstrucție intestinală.

Manifestările clinice ale tulburărilor cardiace apar la 1/3 din totalul pacienților, dar sunt detectate la autopsie în 62% din cazuri, iar aceasta este cauza decesului în 23% din cazuri. Diverse modificări ale valorilor ECG sunt observate la aproximativ jumătate dintre pacienți. Aproximativ 1/3 din toate cazurile de boală sunt însoțite de dezvoltarea insuficienței cardiace sau a pericarditei în formă acută sau constrictivă. Rareori, pacienții prezintă creșterea tensiunii arteriale și infarct miocardic.

Bolile de piele sunt observate la 70% dintre pacienți - cu SCS acesta este un simptom mai frecvent decât cu periarterita nodulară. Printre manifestări:

• Erupție hemoragică;
• Noduli pe și sub piele;
• Roșeață a pielii;
• Urticarie;
• Microabcese ale pielii;
• Livedo reticularis.

Boala renală este cel mai puțin frecvent simptom. Cu toate acestea, nu este la fel de periculoasă ca în cazul granulomatozei Wegener sau al periarteritei nodoase. Aproximativ jumătate dintre pacienții cu sindrom suferă de nefrită focală, care provoacă adesea hipertensiune arterială. Pacienții cu anticorpi antineutrofile în plasmă pot dezvolta glomerulonefrită necrozantă.

Bolile articulare (cum ar fi poliartralgia sau poliartrita) apar la jumătate dintre toți pacienții cu acest sindrom. Aceștia dezvoltă de obicei artrită migratorie neprogresivă, care afectează atât articulațiile mici, cât și cele mari. În unele cazuri, se observă miozită sau mialgie.

Etape

Sindromul Churg-Strauss trece de obicei prin 3 etape principale (condiționate) pe măsură ce se dezvoltă.

În perioada inițială (poate dura 30 de ani), pacienții suferă de alergii frecvente, inclusiv astm, febră de fân și rinită.

În stadiul 2, numărul de eozinofile din țesuturi și sânge începe să crească. În acest stadiu, pacienții sunt adesea diagnosticați cu sindrom Loeffler, infiltrare pulmonară cu eozinofilie sau gastroenterită eozinofilică.

În a treia etapă, pacienții prezintă manifestări clinice de vasculită sistemică.

[ 23 ], [ 24 ]

Complicații și consecințe

Printre complicațiile bolii, cea mai periculoasă este pneumonia, care se dezvoltă sub influența Pneumocystis carini.

SCS este periculoasă deoarece afectează diverse organe, inclusiv inima, plămânii, pielea, tractul gastrointestinal, mușchii, articulațiile și rinichii. Dacă nu este tratată, această boală poate duce la deces. Posibile complicații ale bolii:

• Perturbarea funcției nervilor periferici;
• Mâncărime și ulcerații ale pielii, precum și complicații infecțioase;
• Inflamația pericardului, dezvoltarea miocarditei și, în plus, insuficiență cardiacă și atacuri de cord;
• Glomerulonefrita, în care rinichii își pierd treptat funcția de filtrare, rezultând insuficiență renală.

Stratificarea riscului

Grupul Francez de Studiu al Vasculitei a dezvoltat un sistem în cinci puncte (cinci factori) care prezice riscul de deces în sindromul Churg-Strauss folosind caracteristici clinice. Acești factori sunt:

1. Funcție renală scăzută (creatinină > 1,58 mg/dl sau 140 μmol/l)
2. Proteinurie (> 1 g/24 ore)
3. Sângerare gastrointestinală, infarct miocardic sau pancreatită
4. Leziuni ale sistemului nervos central
5. Cardiomiopatie

Absența oricăruia dintre acești factori indică o evoluție mai ușoară, cu o rată a mortalității la cinci ani de 11,9%. Prezența unui factor indică o boală severă, cu o rată a mortalității la cinci ani de 26%, iar doi sau mai mulți indică o boală foarte severă: 46% mortalitate la cinci ani.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostice a sindromului Churg-Strauss

Printre principalele criterii de diagnostic se numără simptome precum eozinofilia, astmul bronșic și antecedentele de alergii. În plus, pneumonia eozinofilă, neuropatia, inflamația sinusurilor paranazale, eozinofilia extravasculară. Dacă pacientul are cel puțin 4 dintre aceste boli, se poate diagnostica SCS.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Teste

Se ia o analiză generală de sânge: pentru a diagnostica boala, ar trebui să existe un exces de eozinofile cu 10% peste normă, precum și o accelerare a procesului de sedimentare a eritrocitelor.

Un test general de urină ar trebui să evidențieze prezența proteinelor în urină, precum și o creștere a numărului de globule roșii.

Biopsie transbronșică, cutanată și a țesutului subcutanat: în acest caz, trebuie detectată o infiltrare pronunțată a eozinofilelor în pereții vaselor mici, precum și procese granulomatoase necrozante în organele respiratorii.

Analiză imunologică pentru detectarea nivelurilor crescute de anticorpi ANCA. Accentul se pune aici pe creșterea nivelurilor de IgE total, precum și pe anticorpii perinucleari cu activitate antimieloperoxidazică.

[ 35 ], [ 36 ]

Diagnosticare instrumentală

Tomografie computerizată a plămânilor – procesul implică vizualizarea grupărilor parenchimatoase, situate în principal la periferie; se observă, de asemenea, îngroșarea pereților bronhiilor, cu expansiune în unele locuri, se observă bronșiectazia.

Microscopia exudatului în lichidul pleural, precum și bronhoscopia terapeutică pentru detectarea eozinofiliei.

Efectuarea unei ecocardiograme pentru a detecta simptomele de regurgitație mitrală, precum și proliferarea țesutului conjunctiv cu apariția cicatricilor în mușchiul inimii.

Diagnostic diferentiat

Este necesară diferențierea SCS de periarterita nodulară, vasculita granulomatoasă, infiltrarea eozinofilă cronică a plămânilor și leucemia eozinofilă.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Tratament a sindromului Churg-Strauss

Tratamentul SCS este complex - în cursul terapiei se utilizează citostatice și glucocorticosteroizi. În general, tratamentul este similar cu principiile terapiei periarteritei nodulare.

Tratament medicamentos

În caz de afectare a tractului gastrointestinal, precum și a plămânilor, rinichilor și pielii, tratamentul trebuie inițiat cu prednisolon. Doza terapeutică este de 60 mg/zi. După 1-2 săptămâni de administrare, se trece la utilizarea periodică a prednisolonului cu o reducere treptată a dozei. După 3 luni, dacă se observă o ameliorare a stării, doza continuă să fie redusă, aducând-o la o doză de întreținere, care se lasă pentru o perioadă lungă de timp.

Dacă prednisolonul nu a avut efect, precum și în cazul apariției simptomelor de tulburare difuză a SNC, insuficiență a fluxului sanguin și tulburări de conducere, hidroxiuree se prescrie intern în doză de 0,5-1 g/zi. Dacă numărul de leucocite a scăzut la 6-10x109/l, este necesar să se treacă la utilizarea medicamentului într-un regim o dată la 2 zile, în a treia zi sau să se întrerupă administrarea timp de 2-3 luni. Se pot utiliza și alte citostatice - cum ar fi ciclofosfamida sau azatioprina.

Dacă pacientul are astm bronșic, i se prescriu bronhodilatatoare.

Anticoagulantele sau agenții antiplachetari (cum ar fi acidul acetilsalicilic în doză de 0,15-0,25 g/zi sau curantilul în doză de 225-400 mg/zi) sunt utilizați ca măsură preventivă împotriva dezvoltării complicațiilor tromboembolice.

O analiză sistematică efectuată în 2007 a arătat eficacitatea steroizilor în doze mari.

Vitamine

Deoarece corticosteroizii afectează negativ rezistența oaselor, este necesară înlocuirea pierderii prin administrarea cantității necesare de calciu, precum și prin consumul a aproximativ 2000 UI de vitamina D pe zi.

Prognoză

Sindromul Churg-Strauss, fără tratament la timp, are un prognostic nefavorabil. În cazul afectării multiplelor organe, boala progresează foarte rapid, crescând riscul de deces ca urmare a disfuncției cardiace și pulmonare. Tratamentul adecvat permite supraviețuirea de 5 ani la 60-80% dintre pacienți.

Principalele cauze ale decesului în sindromul Churg-Strauss sunt miocardita și infarctul miocardic.

[ 42 ], [ 43 ]