Sindrom neuroleptic malign: îngrijire de urgență, prevenire

Persoanele care sunt tratate cu neuroleptice, anticonvulsive sau antidepresive prezintă un risc ridicat de a dezvolta o stare periculoasă, cum ar fi sindromul neuroleptic. Sindromul poate apărea în cursul tratamentului - de exemplu, cu o creștere a dozei medicamentului sau cu o retragere bruscă a tratamentului - după o anumită perioadă de timp.

Aspectul sindromului neuroleptic este dificil de prezis. Tratamentul său necesită o intervenție medicală urgentă, deoarece rezultatul letal al sindromului nu este neobișnuit.

[1], [2]

Epidemiologie

Prima mențiune a sindromului neuroleptic datează din anii 60 ai secolului trecut. Astăzi, medicii au recunoscut acest sindrom drept una dintre cele mai adverse consecințe probabile ale luării antipsihoticelor. Letalitatea pacienților cu sindrom, în funcție de date diferite, poate fi de 3-38%, iar în ultimii ani acest procent a fost semnificativ redus.

Incidența sindromului neuroleptic, conform publicațiilor medicale periodice străine, este de până la 3,23% din numărul total al pacienților supuși terapiei neuroleptice. În ultimii ani, incidența sindromului a scăzut semnificativ.

Cel mai adesea, sindromul neuroleptic este diagnosticat la pacienții de vârstă mijlocie. Barbatii au mai multe sanse de a dezvolta un sindrom, aproximativ 50%.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Cauze sindromul neuroleptic

Renumitul cel mai frecvent dezvoltarea sindromului neuroleptic atunci când au primit doze excesive de medicamente neuroleptice acțiune puternică (de exemplu, Ftorfenazin), în special medicamente cu o proprietate extinsă (susținută).

Cu toate acestea, acest lucru nu se întâmplă întotdeauna: sindromul neuroleptic se poate dezvolta prin utilizarea oricărui medicament neuroleptic, cu toate acestea, oarecum mai puțin.

Sindromul poate fi detectat după o creștere accentuată a dozei, luând simultan două sau trei antipsihotice, cu o combinație de neuroleptice cu medicamente pe bază de litiu.

Cazurile ereditare de dezvoltare a sindromului neuroleptic nu au fost stabilite, prin urmare, această teorie nu este luată în considerare.

Sindromul apare deseori la pacienții cu tulburări psihice diagnosticate anterior: cu schizofrenie, afecțiuni, nevroze, cu subdezvoltare mentală etc.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Factori de risc

Pentru a accelera debutul sindromului neuroleptic pot:

• leziuni ale creierului organic;
• deshidratarea corpului;
• anorexie, epuizare severă a corpului;
• perioade lungi de foame sau malnutriție;
• malokrovie;
• după naștere.

Chiar și o leziune cerebrală nesemnificativă la prima vedere, primită cu câțiva ani în urmă, poate afecta sensibilitatea la tratamentul neuroleptic. Din acest motiv, riscul de grup includ pacienți cu leziuni perinatale, leziuni la nivelul capului, boli infecțioase ale creierului, o degenerative leziuni cerebrale, precum si cei care abuzează de alcool.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Patogeneza

Caracteristicile patogenetice ale sindromului neuroleptic nu au fost pe deplin înțelese. Mulți experți sugerează că sindromul provine din blocarea structurilor dopaminergice din hipotalamus și ganglionii bazali și nu ca urmare a intoxicării cu neuroleptice.

Unii oameni de știință explică faptul că creșterea temperaturii - semnul principal al sindromului - apare din cauza rigidității emergente a mușchilor și a hipermetabolismului intramuscular, ceea ce determină creșterea producției de căldură.

În prezent, există o opinie comună în rândul oamenilor de știință că în dezvoltarea sindromului neuroleptic un rol important îl joacă tulburările de imunitate cu insuficiență autoimună în sistemul nervos central și în organele viscerale. Tulburările homeostatice devin principalele cauze ale tulburărilor de circulație și de conștiență severe, care pot duce la decesul pacientului.

În plus, experții au descoperit că mecanismul patogenetic al sindromului este asociat hiperactivității simpathoadrenale și serotoninei.

[22], [23], [24]

Simptome sindromul neuroleptic

Sindromul neuroleptic se caracterizează prin următoarele simptome, care sunt denumite "tetrad" (patru semne):

• creșterea temperaturii (mai mare de 37 ° C);
• slăbiciune musculară generală;
• vedere încețoșată (posibila dezvoltare a comăi);
• tulburări ale sistemului nervos autonom (profuse transpirație, palpitații și aritmie, scade tensiunea arterială, paloare a pielii, a crescut salivație, respiratorii și urinare).

Mai mult de un sfert dintre pacienți prezintă contracție musculară distonică și fiecare al doilea pacient are un tremur în degete și / sau membre. În plus, pot fi observate simptome cum ar fi a hipokinezie, nistagmus, tulburări de vorbire, tulburare, spasm tonic al mușchilor masticatori, tulburări de înghițire, opistoton.

La un număr mai mic de pacienți, se observă spasme mioclonice, hiperkineză, convulsii epileptice.

Primele semne pot apărea uneori sub formă de deshidratare - o scădere a turgorului, a pielii uscate, a uscăciunii mucoasei orale.

Imaginea clinică este în creștere, atingând limita pentru 1-3 zile, dar în unele cazuri procesul este mai intens - timp de mai multe ore.

Datorită slăbiciunii considerabile a mușchilor, inclusiv a celor respiratorii, se dezvoltă dispnee. Spasmul exprimat al musculaturii scheletice este capabil să provoace rabdomioliză, care are loc cu creșterea conținutului de creatină fosfokinază în sânge. În plus, se observă mioglobinurie, insuficiență renală acută, acidoză metabolică și lipsa de oxigen în țesuturi. Deoarece complicațiile pot provoca pneumonie de aspirație, atac de cord, septicemie, tromboembolism, șoc, edem pulmonar, necroză intestinală, paralizie.

Etape

Sindromul neuroleptic continuă prin etape, care la mai mulți pacienți pot fi mai mult sau mai puțin pronunțați:

1. Stadiul parkinsonismului neuroleptic se caracterizează prin tremurături ale membrelor, capului. Mișcările pacientului sunt constrânse, tonul muscular se ridică: mușchii rezistă în mod egal în toate etapele mișcării pasive.
2. O etapă distonică acută este una dintre complicațiile extrapiramidale după administrarea medicamentelor antipsihotice. Scena se manifestă prin mișcări involuntare sub formă de spasme contractile ale grupurilor musculare individuale din întregul trunchi.
3. Stadiul acatiziei este însoțit de o senzație interioară temporară sau neîncetată de tensiune motorie: pacientul simte nevoia de a face în mod constant orice mișcare sau de a schimba poziția corpului său.
4. Stadiul dischineziei întârziate se caracterizează prin hiperkineză, uneori implicând mușchii faciali. Există o activitate motrică involuntară violentă (mai frecvent la pacienții vârstnici).
5. Etapa directă a sindromului neuroleptic.

[25], [26], [27]

Formulare

• Sindrom neuroleptic malign.

Majoritatea experților sunt de părere că sindromul neuroleptic malign are în principal o etiologie centrală. Rezultă că majoritatea tulburărilor apar în subcortexul creierului.

Cu toate acestea, un rol semnificativ în procesul de joc și efectele antipsihotice asupra mușchilor scheletici, care ar putea duce la dezintegrarea miocitelor (numită rabdomioliză) și blocarea receptorilor periferici ai dopaminei.

Neuroleptice potențează blocarea receptorilor centrali ai dopaminei, ceea ce duce la tulburări semnificative ale activității motorii, cu o caracteristică atât de importantă ca rigiditatea musculară.

Schimbarea metabolismului dopaminei, la rândul său, este un mecanism de declanșare a încălcării sistemului nervos autonom și a activității cardiace.

În același timp, aproape toate procesele metabolice sunt încălcate, permeabilitatea membranei hematoencefalice se modifică. Se incepe reactiile de intoxicatie, incepe edemul cerebral. Ca rezultat - apariția tulburărilor mintale și a eșecurilor la un nivel conștient.

• Sindrom neuroleptic extrapiramidar.

Sindromul neuroleptic extrapiramidal este o combinatie de simptome neurologice, care se manifestă în principal tulburări motorii datorate utilizării medicamentelor neuroleptice. Acest termen include, de asemenea, tulburări care au provocat un tratament cu alte medicamente care interferează cu procesele activității dopaminergice: la astfel de medicamente includ antidepresive, antiaritmice, colinomimeticelor, medicamente ce conțin litiu, anticonvulsivante și agent antiparkinsonian.

Sindromul poate fi însoțită de orice tulburări extrapiramidale :. Boala Parkinson, tremurături membrelor, distonie, coree, ticuri, mioclonii etc. Aceste simptome sunt combinate cu orice tulburări mintale.

• Sindrom de deficiență neuroleptică.

Acest sindrom are numeroase alte nume - în special, se numește adesea un defect neuroleptic sau un sindrom de deficiență cauzat de neuroleptice. Dezvoltarea sindromului este adesea confundată cu schizofrenia, din cauza unor semne similare:

• apatie;
• întârzierea generală;
• reproducerea lentă a vorbirii;
• slăbiciune;
• sindrom abulic;
• lipsa factorilor motivaționali și proactivi;
• izolare, retragere în sine;
• lipsa de atenție și tulburări de memorie;
• diminuarea emoționalității;
• indiferența, calmul absolut.

Adesea, această stare este complicată de reacțiile psihotice sub formă de depersonalizare și derealizare. În același timp, există tulburări extrapiramidale, o stare depresivă (depresie, stare proastă), iritabilitate, tulburări de somn, fobii.

• Sindrom neuroleptic acut.

În centrul sindromului neuroleptic se află o deficiență acută de dopamină - evoluția acestei stări este mereu în creștere și rapidă. Imaginea clinică este în creștere, atingând limita pentru 1-3 zile, dar în unele cazuri procesul este mai intens - timp de mai multe ore.

De aceea, asistența cu sindrom neuroleptic ar trebui furnizată cât mai curând posibil și mai rapid - deoarece depinde nu numai de sănătate, ci și de viața pacientului.

Așa-numitul sindrom neuroleptic cronice includ perioada dischinezie tardiva, care apare la aproximativ 20% dintre pacienții care au urmat tratament regulat cu neuroleptice, precum și 5% dintre pacienții care iau aceste medicamente timp de un an. Cu alte cuvinte, evoluția cronică a sindromului include tulburările care nu au tendința de a se regresa timp de șase luni după terminarea tratamentului cu neuroleptice.

[28], [29]

Complicații și consecințe

Semnele târzii ale sindromului neuroleptic se pot simți după o perioadă lungă de timp - astfel de manifestări întârziate sunt, de obicei, "fixe" pentru pacient, de lungă durată și, uneori, de-a lungul vieții.

Asemenea manifestări sunt destul de tipice. Cel mai adesea este:

• încetinirea mișcărilor, a gesturilor;
• inhibarea reacțiilor naturale;
• mersul robotului;
• mișcări nesigure, nesigure;
• încetinirea reacțiilor mimetice;
• încetinirea proceselor mentale;
• deteriorarea proceselor cognitive.

Gradul de socializare a unei persoane este redus drastic. Adesea observate mișcări obsesive hiperkinetice, care se datorează unei modificări a tonusului muscular.

În cele mai nefavorabile cazuri, sindromul neuroleptic este complicat:

• umflarea creierului;
• umflarea plămânilor;
• funcționarea insuficientă a sistemului cardiovascular;
• disfuncția renală și hepatică acută.

Aceste complicații pot provoca un rezultat fatal.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostice sindromul neuroleptic

Diagnosticul este adesea întârziat, deoarece în multe cazuri nu se ia în considerare posibilitatea dezvoltării sindromului neuroleptic. Diagnosticarea corectă se poate face pe baza semnelor clinice ale bolii, iar testele suplimentare de laborator vor ajuta la stabilirea severității afecțiunii și la monitorizarea dinamicii patologiei.

Analizele de sânge indică un conținut crescut de celule albe din sânge, în unele cazuri (10-40 m / l.) - tura stanga formula leucocitară, creșterea activității CPK, lactat dehidrogenaza mușchi și alte enzime. Există semne de coagulare sanguină crescută și prezența azotului în sânge, mai puțin frecvent - o creștere a activității enzimelor hepatice, creșterea conținutului de calciu în sânge, simptome de anomalii metabolice.

Analiza lichidului cefalorahidian nu este informativă.

Analiza urinară indică mioglobinuria.

Diagnosticarea instrumentală în sindromul neuroleptic în marea majoritate a cazurilor nu este efectuată, deoarece nu are o semnificație clinic importantă. Numai în situații extrem de dificile, atunci când diagnosticul este dificil din motive externe, precum și cu suspiciune de leziuni ale creierului, medicul poate recurge la imagistică prin rezonanță magnetică sau tomografie computerizată.

[36], [37], [38], [39], [40],

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se efectuează:

• cu sindrom neuroleptic extrapiramidar benign (se administrează fără tulburare de conștiență, fără creșterea temperaturii);
• cu o formă febrilă de catatonie (se dezvoltă fără tratament anterior cu antipsihotice);
• cu meningită, meningoencefalită, hemoragie în spațiul subarahnoid (este detectată o schimbare în analiza lichidului cefalorahidian);
• cu un șoc termic (se realizează fără transpirație crescută și hipertonie musculară);
• cu hipertermie malignă (patologia precede anestezia cu substanță gazoasă sau injecție cu succinilcolină);
• cu o stare febrilă cu infecție sau intoxicare;
• cu delir alcoolic.

Tratament sindromul neuroleptic

Sindromul neuroleptic necesită un tratament urgent cu plasarea pacientului în unitatea de terapie intensivă a spitalului. Acțiune terapeutică este eliminarea urgentă a mijloacelor provocatoare antipsihotice sau alte pentru a elimina hipovolemie și deshidratare, în prevenirea insuficienței funcției respiratorii, în prevenirea insuficienței renale acute, precum și în corectarea imediată a temperaturii corpului.

Pentru eliminarea slăbiciunii musculare, numiți Amantadină, Bromocriptină, medicamente pe bază de Levodopa.

De asemenea, este indicat să se utilizeze serii de medicamente benzodiazepine - în special Relanium.

Dacă pacientul dezvoltă insuficiență renală acută, poate fi indicată hemodializa.

Tratamentul cu electroconvulsie are o mare importanță pentru eliminarea sindromului neuroleptic. Procedurile se efectuează printr-o metodă delicată, cu utilizarea simultană a preparatelor de miolaxare și acțiune sedativă. Este posibilă utilizarea anesteziei pe termen scurt.

După ce atacul sindromului este complet oprit și funcțiile corpului sunt restabilite în totalitate, dacă este necesar, este permisă reluarea tratamentului cu neuroleptice, cu o revizuire obligatorie a dozei.

Primul ajutor

La primele semne de dezvoltare a sindromului neuroleptic, lavajul gastric este arătat în cel mai scurt timp posibil - cu cât mai devreme, cu atât mai bine. Spălarea este utilizată chiar și în cazurile în care medicamentul a fost folosit cu câteva ore în urmă.

Când se spală stomacul în apă, se adaugă clorură de sodiu sau soluție salină. Pacientului i se administrează un preparat de laxativ și un sorbent.

Terapia cu oxigen este obligatorie.

Cu starea de dezvoltare collaptoid de hidratare ia măsuri ale organismului fluide administrate intravenos și norepinefrinei (medicamente, cum ar fi efedrina sau adrenalina cu sindromul neuroleptic contraindicată din cauza riscului de vasodilatație paradoxal). Pentru a susține activitatea cardiacă și pentru a preveni aritmia, se folosește lidocaina și difenina, iar convulsiile arată Diazepam.

În plus față de terapia intensivă, diureza intensă se efectuează fără utilizarea alcalinizării sângelui.

Medicamentele utilizate pentru ameliorarea sindromului neuroleptic

	Dozare și administrare	Simptomele adverse	Instrucțiuni speciale
Mindan (Amantada)	Luați 0,1 g pe cale orală de trei ori pe zi sau sub formă de picurare intravenoasă în cantitate de 0,2 g până la de trei ori pe zi.	Poate fi excitare motorie, cefalee, scăderea tensiunii arteriale, aritmie, indigestie, încălcarea urinării.	Tratamentul cu medicamentul nu poate fi oprit brusc. Amantadina este incompatibilă cu alcoolul etilic.
Bromocriptină	Luați 2,5-10 mg de trei ori pe zi.	Posibile încălcări ale ficatului, dispepsie, amețeli, halucinații, scăderea tensiunii arteriale, erupții cutanate.	Tratamentul se efectuează sub controlul regulat al tensiunii arteriale și al stării generale a pacientului.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Luați ½-1 comprimat de trei ori pe zi.	Uneori există dischinezie, blefarospasm, depresie, durere toracică, tensiune arterială instabilă.	Nu este recomandată abolirea abruptă a medicamentului, deoarece este posibilă dezvoltarea unei stări apropiate de ANS.
Diazepamul	Alocați 10 mg sub formă de injecție intravenoasă și apoi treceți la administrare orală într-o cantitate de 5-10 mg de trei ori pe zi.	Reacții adverse posibile, cum ar fi somnolență, gură uscată, incontinență urinară, scăderea tensiunii arteriale.	Doza de medicament scade treptat. Nu puteți combina diazepam cu etanol.

Profilaxie

Pentru a preveni dezvoltarea sindromului neuroleptic este foarte importantă, deoarece tratamentul acestei patologii este destul de complicat. Se recomandă recurgerea la numirea antipsihoticelor numai atunci când este într-adevăr justificată. De exemplu, persoanele care suferă de tulburări afective sau de o personalitate divizată ar trebui să ia neuroleptice numai în cazuri extreme și pentru o perioadă scurtă de timp. De asemenea, nu luați tratament pe termen lung cu astfel de medicamente pentru persoanele cu retard mintal sau patologii organice, precum și pentru persoanele în vârstă.

Înainte de orice caz de administrare a neurolepticelor, pacientul trebuie examinat cu atenție - cel puțin o dată la șase luni, pe toată durata unei astfel de terapii. Dacă cursul terapeutic ar trebui să fie a priori lung (cel puțin un an), atunci este necesar să se efectueze doze de doze de doze neuroleptice sau chiar anularea lor treptată.

Dacă pacientul are simptome suspecte care indică o posibilă dezvoltare rapidă a sindromului neuroleptic, atunci este necesar să-i informați familia despre posibilele consecințe. Acest lucru va face posibilă decizia de a continua tratamentul.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Prognoză

Sindromul neuroleptic este completat de decesul pacientului în aproximativ 15% din cazuri. Cele mai frecvente cauze ale decesului sunt tromboza arterelor pulmonare, insuficienta cardiaca acuta, insuficienta functie renala, pneumonie complicata de aspiratie, sindrom de detresa respiratorie.

În ultimii ani, rata mortalității a fost redusă, datorită diagnosticării precoce a sindromului și ameliorării asistenței de urgență și a terapiei intensive.

În cazul în care pacientul cu sindrom neuroleptic rămâne în viață, atunci în decurs de 7-14 zile simptomele se estompează treptat. Tulburările cognitive, încălcările echilibrului și coordonarea mișcărilor, parkinsonismul persistă mai mult de 1-2 luni și mai mult. O perioadă de reabilitare mai severă se observă după tratamentul cu medicamente neuroleptice predispuse la acumulare, precum și la pacienții care anterior au fost diagnosticați cu schizofrenie.

[47],