Sindroame comune ale bolilor nazale

În bolile nasului și ale sinusurilor paranazale, care variază în etiologie și patogeneză, există o serie de sindroame clinice comune care reflectă disfuncția acestui sistem și determină principalele plângeri ale pacienților.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele și patogeneza inflamației primare a organelor sistemului rinosinusal

După naștere, copilul respiră în principal pe nas. Numai în cazul unor defecte congenitale în dezvoltarea structurilor endonazale (stenoză nazală, atrezie condrală etc.), respirația nazală este afectată. Cu toate acestea, la un număr considerabil de nou-născuți, respirația nazală este încă afectată, ceea ce provoacă o serie de deficiențe generale și locale în dezvoltarea copilului, apărute ca urmare a hipoxiei cronice datorate respirației nazale afectate și a lăsarii constante a maxilarului inferior. În aceste cazuri, după rinita primară din primii ani de viață, copiii dezvoltă secreții excesive și, ca urmare, hipertrofie a mucoasei nazale și a țesutului interstițial situat printre sistemul venos al cornetelor nazale. În același timp, apar și tulburări vasomotorii, care inițial sunt periodice și apoi devin permanente. În aceste condiții, imunitatea locală a structurilor endonazale scade, funcțiile de barieră sunt perturbate, drept urmare microbiota saprofită devine patogenă, ceea ce duce la apariția și generalizarea procesului inflamator, care se extinde adesea la întregul sistem limfoid al tractului respirator superior. Secreția nazală care conține microorganisme patogene pătrunde în sinusurile paranazale, trahee și bronhii, ceea ce duce adesea la alergii ale organismului și la dezvoltarea sindromului astmatic.

Cauzele bolilor inflamatorii primare ale sistemului rinosinusal în copilăria timpurie sunt hrănirea artificială, infecțiile din copilărie, întreținerea igienică necorespunzătoare a copilului, de exemplu, izolarea acestuia de factorul rece sau atitudinea neglijentă față de copil. Se știe că frigul este un mijloc eficient de întărire a organismului cu efectul său general, dar inhalarea aerului rece și umed perturbă funcția imună a tractului respirator superior și promovează transformarea microbiotei saprofite în patogenă. Alte cauze ale respirației nazale afectate la copii includ curbura septului nazal, sifilisul ereditar cu localizare nazală, rinita gonococică, corpii străini, hipertrofia țesutului adenoid, angiofibromul nazofaringelui, bolile inflamatorii banale etc.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sindromul de obstrucție nazală

Acest sindrom include gura deschisă, respirație nazală zgomotoasă, somn nesănătos, prezența defectelor în dezvoltarea regiunii maxilo-faciale, întârzieri de dezvoltare la copil etc. Astfel, cu o încălcare pe termen lung a funcției respiratorii a nasului la copii, se observă nu numai încălcări ale dezvoltării scheletului maxilo-facial, ci și încălcări ale dezvoltării coloanei vertebrale (scolioză), regiunea umăr-scapulară și deformări ale toracelui. Sunt caracteristice și modificări ale timbrului vorbirii (nazal închis), dificultăți în cântat, educație fizică și tulburări ale funcțiilor olfactive și gustative.

Respirația nazală afectată poate provoca, de asemenea, o serie de simptome reflexogene, cum ar fi disfuncții vasomotorii, modificări ale metabolismului (COS), hematopoiezei etc.

Sindromul disfuncției vasculare

Plexurile vasculare ale nasului și fibrele autonome care le inervează sunt sensibile la modificările tonusului vascular general al organismului și în special al vaselor creierului. Localizarea superficială a vaselor în cavitatea nazală și slăbiciunea pereților acestora provoacă adesea sângerări nazale în afecțiuni precum criza hipertensivă, tulburările de coagulare și alte boli ale sângelui. În plus, perturbarea reglării tonusului vascular de către inervația trigemen-autonomă provoacă adesea apariția unor afecțiuni precum creșterea vasoconstricției sau dilatarea plexurilor endonazale vasculare, ceea ce se corelează adesea cu afecțiuni similare ale sistemului cardiovascular. De regulă, perturbarea reacțiilor vasomotorii în structurile nasului poate fi cauzată atât de factori mecanici, cât și fizici (spina iritantă a septului nazal, aer rece etc.), precum și de efectul factorilor adrenergici interni cauzați de activarea sferei emoționale sau de bolile glandelor suprarenale. Stadiile inițiale ale acestor afecțiuni sunt caracterizate prin îngustarea și lărgirea alternativă a vaselor, după care vine stadiul de pareze ale peretelui vascular, creșterea permeabilității acestuia, apariția edemului țesutului interstițial cu organizarea acestuia în țesut sclerotic. Această afecțiune se numește rinită hipertrofică.

Sindromul de afectare a tonusului vascular al structurilor endonazale este caracterizat prin afectarea periodică și apoi permanentă a respirației nazale și toate celelalte consecințe ale acestei afecțiuni descrise mai sus.

Sindroame de afectare a funcției secretorii a mucoasei nazale

Aceste sindroame se pot manifesta ca o secreție crescută sau scăzută de mucus de către aparatul glandular al mucoasei nazale, care se află sub dubla influență a sistemelor nervoase parasimpatic și simpatic. Predominanța influenței primului determină o activitate crescută a glandelor, manifestată prin așa-numita rinoree, predominanța celui de-al doilea - uscăciune și subatrofie a mucoasei nazale.

Rinoreea simplă de natură excretorie și non-alergică poate apărea în cazurile în care unele substanțe toxice sunt eliminate cu mucusul nazal, la pacienții care suferă de insuficiență renală, gută, intoxicație cu iod etc. O astfel de secreție nazală nu este paroxismală, durează mult timp și nu este însoțită de strănut, respirație nazală afectată și alte simptome caracteristice rinitei inflamatorii acute, vasomotorii sau alergice. Cantitatea de mucus secretată poate varia și în unele cazuri poate ajunge la 1 l/zi sau mai mult. Secreția nazală este transparentă, incoloră, nu conține practic elemente formate, nu se îngroașă și nu formează cruste.

Tratamentul este eficient numai dacă cauza bolii este identificată și eliminată. În general, se utilizează metode fizioterapeutice de întărire generală, se îmbunătățește tractul gastrointestinal, nu se recomandă fumatul și consumul de alimente picante, iar consumul de sare de masă și alimente bogate în proteine este limitat. În unele cazuri, se prescriu extract de belladonna, clorură de calciu și antihistaminice per os.

Sindromul mucoasei nazale uscate este de obicei o consecință a rinitei ulcerative anterioare (difterie, scarlatină etc.) sau a operațiilor chirurgicale efectuate incorect asupra structurilor cavității nazale (cauterizarea repetată a cornetelor nazale, îndepărtarea lor radicală). Tulburările endocrine (boala Graves) au fost numite drept cauze ale acestui sindrom. În ozenă se observă manifestări vii de uscăciune și atrofie a structurilor anatomice ale nasului intern, inclusiv a sistemului osos.

Tratamentul este exclusiv paliativ, determinat de starea mucoasei nazale și de cauza uscăciunii și atrofiei acesteia.

Sindromul liquoreei nazale

Liquoreea este o scurgere prelungită de lichid cefalorahidian din orificiile naturale ale craniului și coloanei vertebrale, cu perturbarea obligatorie a integrității durei mater. În funcție de sursa de origine, se disting liquoreea subarahnoidiană și ventriculară. Ca urmare a rănilor prin împușcare la nivelul craniului, acest sindrom se observă în 6,2% din cazuri. Cel mai adesea, liquoreea se observă în cazul rănilor bazale sau parabazale, în special dacă zona sinusurilor paranazale (oasele etmoide etc.) este afectată, cu perturbarea integrității pereților acestora care mărginesc creierul și ruptura meningelui. Recunoașterea liquoreei nu este dificilă dacă există un halou de lichid gălbui transparent în jurul petei de sânge de pe bandaj. Este mai dificil să se stabilească scurgerea de lichid cefalorahidian prin nas, mai ales dacă eliberarea acestuia are loc doar în timpul strănutului, efortului, ridicării de greutăți etc. sau dacă lichidul cefalorahidian intră în nazofaringe și este înghițit. Adesea, prezența lichidului cefalorahidian se stabilește prin detectarea aerului în zona fistulei folosind radiografie a craniului sau tomografie computerizată a creierului.

Există două tipuri de liquoree nazală: spontană și cauzată de deteriorarea mecanică a durei mater (intervenție chirurgicală la nivelul sinusului etmoid, sinusurilor frontal și sfenoid, leziuni cu fractură a bazei craniului și răni prin împușcare). Liquoreea, atât spontană, cât și cauzată, este o afecțiune gravă care contribuie la infecția secundară a meningelui și este dificil de vindecat.

Liquoreea nazală spontană este o boală rară cauzată de o perturbare congenitală a integrității lamei cribroase și a durei mater adiacente. Liquoreea nazală spontană apare periodic, fără o cauză aparentă, și se poate opri pentru o perioadă de timp. Poate apărea după efort fizic, în cazul unor afecțiuni ale creierului, fiind însoțită de congestie venoasă și creșterea presiunii intracraniene.

Lichiorrea nazală poate fi simulată prin lichiorrea care apare în cazul leziunilor urechii, când lichidul cefalorahidian intră în urechea medie, pătrunde prin tubul auditiv în nazofaringe și de acolo, când capul este înclinat, în cavitatea nazală.

Tratament

În cazurile acute de scurgere de lichid cefalorahidian, se prescriu antibiotice cu spectru larg (intramuscular și subarahnoidian); se efectuează terapie de deshidratare, puncții lombare cu înlocuire parțială a lichidului cefalorahidian cu aer (embolie fistuloasă). Pacientului i se oferă o poziție ridicată în pat, ceea ce contribuie la o scurgere mai mică de lichid cefalorahidian. Pierderea masivă de lichid cefalorahidian duce la colaps ventricular și sindrom de hipotensiune cerebrală severă. În cazurile de scurgere nazală persistentă de lichid cefalorahidian, se utilizează tratamentul chirurgical.

Sindroame de sensibilitate alterată a mucoasei nazale

Inervația mucoasei nazale este reprezentată în principal de nervul trigemen și fibrele sistemului nervos autonom. Nervul trigemen asigură sensibilitatea termică, tactilă și dureroasă și joacă un rol vital în asigurarea unei serii de funcții protectoare ale nasului și în menținerea stării normale a mucoasei nazale. Leziunile nervului trigemen (sifilis, tumori, leziuni etc.) pot provoca atât perturbări ale sensibilității sistemului rinosinusal, cât și modificări trofice ale mucoasei nazale.

Inervația simpatică provine în principal din plexul carotidian și din ganglionul simpatic cervical superior, inervația parasimpatică merge la mucoasa nazală ca parte a nervului canalului pterigoidian, aducând fibre parasimpatice din n. petrosus major. Ambele părți ale ANS participă la inervația glandelor, a tuturor organelor interne, inclusiv a tractului respirator superior, a vaselor de sânge și limfatice, a mușchilor netezi și parțial striați. Sistemul simpatic inervează toate organele și țesuturile corpului și are un efect de activare generalizat asupra acestora, bazat pe mecanisme adrenergice, de unde și efectul său vasoconstrictor asupra vaselor mucoasei nazale. Sistemul nervos parasimpatic reglează activitatea organelor interne, în special funcția secretorie a aparatului lor glandular (inclusiv a tractului respirator superior) și are un efect vasodilatator.

Sindromul de anestezie a mucoasei nazale se caracterizează prin pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate și pierderea reflexului de strănut. Acest sindrom este cauzat de deteriorarea nervului trigemen la diferite niveluri, inclusiv a terminalelor sale senzoriale situate în mucoasa nazală. Acesta din urmă apare în forme profunde de atrofie banală a mucoasei nazale, expunerea la aerosoli și gaze industriale nocive. În aceste forme, anestezia nu este întotdeauna completă, unele tipuri de sensibilitate pot rămâne într-o formă redusă. Anestezia totală apare numai în cazul leziunii complete a trunchiului nervului trigemen sau a nodului său prin procese patologice precum pahimeningita sifilitică, meningita purulentă a fosei craniene posterioare, tumori ale MMU și trunchiului cerebral, leziuni și plăgi ale zonelor corespunzătoare ale craniului etc. În aceste cazuri, funcția este afectată nu numai a nervului trigemen, ci și a altor nervi cranieni situați în fosa craniană posterioară.

Sindromul de hiperestezie a mucoasei nazale este de obicei cauzat de prezența unui iritant care apare brusc în aerul inhalat sau de un proces inflamator acut, o criză alergică și uneori prezența IT.

Reacții reflexe ale mucoasei nazale

Datorită sensibilității sale ridicate, mucoasa nazală poate fi sursa a numeroase reflexe la distanță, simulând uneori diverse stări patologice de „etiologie neclară”. Aceste afecțiuni pot interesa sistemul bronhopulmonar (sindrom astmatic, tuse „fără cauză”, bronhoree neprovocată de niciun proces inflamator etc.), tractul gastrointestinal (eructații, sughiț, disfuncție pilorică manifestată prin arsuri la stomac etc.), sistemul cardiovascular (aritmie, hipertensiune arterială, angină pectorală etc.). Ca exemplu al prezenței unei zone declanșatoare în mucoasa nazală care provoacă disfuncție vestibulară, putem cita observația lui Ya.S. Temkin (1965), care a asociat apariția lor cu curbura traumatică a septului nazal. După eliminarea acestui defect anatomic, crizele vestibulare au încetat. A fost descris și un caz similar de epilepsie riogenă. DI Zimont (1957) credea că RBN-ul ORL își datorează apariția nu numai inflamației sinusurilor paranazale „posterioare”, ci și spasmului reflex al arterelor ORL, a cărui sursă sunt condițiile patologice ale sistemului rinosinusal.

Numeroase studii au stabilit că zonele declanșatoare ale reflexelor patologice sunt diverse modificări morfologice ale cavității nazale (deviații ale septului în părțile superioare ale cavității nazale, hipertrofia cornetului nazal mijlociu, în special a părții posterioare a acestuia, inervată de sistemul ganglionar pterigopalatin). Iritarea acestor zone duce la spasmul mușchilor netezi ai tractului respirator inferior și la fenomenele sindromului astmatic. În rândul astmaticilor, polipoza nazală se observă în 10% din cazuri, despre care se crede că duce la iritarea zonelor declanșatoare ale membranei nazale.

Tratamentul este de obicei stabil doar atunci când cauza sindromului la distanță este stabilită și eliminată, în special, prin sanitarea „completă” a sistemului rinosinusal. Metodele paliative includ blocaje anestezice ale mucoasei nazale: septul nazal, zona cornetului nazal mediu, ager nasi (zona situată puțin deasupra și în fața cornetului nazal mediu).

Sindroame ale complicațiilor la distanță

Bolile cavității nazale pot duce la complicații la distanță, cum ar fi bolile inflamatorii ale urechii, sistemul limfadenoid al faringelui, laringelui, traheei și bronhiilor, canalelor lacrimale și o serie de organe interne.

Bolile bronhopulmonare care apar adesea ca complicații ale proceselor patologice din cavitatea nazală la copii simulează tuberculoza pulmonară, dar, pe de altă parte, s-a stabilit că tocmai tulburările respirației nazale contribuie la apariția mai frecventă a acestei boli pulmonare specifice. Sindromul bolii bronhopulmonare la copii cu obstrucție a tractului respirator superior se caracterizează prin următoarele semne: paloare, oboseală crescută, tuse persistentă, anemie, stare subfebrilă, respirație slăbită și greoaie, respirație șuierătoare uscată, dificultăți de respirație, adenopatie regională și mediastinală etc.

În bolile bronhopulmonare rinosinusale, examenul bacteriologic evidențiază doar numeroase microorganisme saprofite, bronhoscopia evidențiază prezența mucusului vâscos în lumenul bronhiilor, iar examenul organelor ORL evidențiază anumite manifestări de rinosinusopatie și obstrucție a tractului respirator superior.