Simptome de leziune a măduvei spinării

Simptomele leziunilor focale ale măduvei spinării sunt foarte variabile și depind de amploarea procesului patologic de-a lungul axelor adevărată și transversală a măduvei spinării.

Sindroame de afectare a secțiunilor individuale ale măduvei spinării. Sindromul cornului anterior este caracterizat prin paralizie periferică cu atrofie a mușchilor inervați de neuronii motori deteriorați ai segmentului corespunzător - paralizie segmentară sau miotomică (pareză). La acestea se observă adesea spasme fasciculare. Mușchii de deasupra și de dedesubtul leziunii rămân neafectați. Cunoașterea inervației segmentare a mușchilor permite o localizare destul de precisă a nivelului de afectare a măduvei spinării. Aproximativ, odată cu deteriorarea îngroșării cervicale a măduvei spinării, membrele superioare sunt afectate, iar odată cu deteriorarea îngroșării lombare, membrele inferioare sunt afectate. Partea eferentă a arcului reflex este întreruptă, iar reflexele profunde se pierd. Coarnele anterioare sunt afectate selectiv în bolile neurovirale și vasculare.

Sindromul cornului posterior se manifestă printr-o tulburare de sensibilitate disociată (reducerea sensibilității la durere și temperatură cu păstrarea sensibilității articular-musculare, tactile și vibraționale) pe partea leziunii, în zona dermatomului acesteia (tulburare de sensibilitate de tip segmentar). Partea aferentă a arcului reflex este întreruptă, prin urmare, reflexele profunde se estompează. Un astfel de sindrom se întâlnește de obicei în siringomielie.

Sindromul comisurii cenușii anterioare se caracterizează printr-o tulburare bilaterală simetrică a sensibilității la durere și temperatură, cu păstrarea sensibilității articular-musculare, tactile și vibraționale (anestezie disociată) cu distribuție segmentară. Arcul reflexului profund nu este afectat, reflexele sunt păstrate.

Sindromul cornului lateral se manifestă prin tulburări vasomotorii și trofice în zona inervației autonome. Când nivelul CV-T este afectat, sindromul Claude Bernard-Horner apare pe partea homolaterală.

Astfel, deteriorarea substanței cenușii a măduvei spinării se caracterizează prin oprirea funcției unuia sau mai multor segmente. Celulele situate deasupra și dedesubtul leziunilor continuă să funcționeze.

Leziunile substanței albe, care este o colecție de fascicule individuale de fibre, se manifestă diferit. Aceste fibre sunt axonii celulelor nervoase situate la o distanță considerabilă de corpul celular. Dacă un astfel de fascicul de fibre este deteriorat chiar și pe o distanță nesemnificativă în lungime și lățime, măsurată în milimetri, disfuncția rezultată acoperă o suprafață semnificativă a corpului.

Sindromul măduvei posterioare se caracterizează prin pierderea simțului articular-muscular, scăderea parțială a sensibilității tactile și vibraționale, apariția ataxiei senzoriale și a paresteziilor pe partea leziunii aflată sub nivelul leziunii (cu afectarea fasciculului subțire, aceste tulburări se întâlnesc la nivelul membrului inferior, iar la nivelul fasciculului cuneat - la nivelul membrului superior). Acest sindrom apare în sifilisul sistemului nervos, mieloza funiculară etc.

Sindromul cordonului lateral - paralizie spastică pe partea homolaterală leziunii, pierderea sensibilității la durere și temperatură pe partea opusă la două până la trei segmente sub leziune. În cazul leziunilor bilaterale ale cordonului lateral, se dezvoltă paraplegie spastică sau tetraplegie, paraanestezie de conducere disociată și disfuncție pelviană centrală (retenție urinară și fecală).

Sindromul de afectare a jumătății secțiunii transversale a măduvei spinării (sindromul Brown-Sequard) este următorul. Pe partea leziunii se dezvoltă paralizie centrală și există o oprire a sensibilității profunde (leziunea tractului piramidal în funiculul lateral și a fasciculelor subțiri și cuneate în funiculul posterior); tulburare a tuturor tipurilor de sensibilitate de tip segmentar; pareză periferică a mușchilor miotomului corespunzător; tulburări vegetativ-trofice pe partea leziunii; anestezie disociată de conducere pe partea opusă (distrugerea fasciculului spinotalamic în funiculul lateral) cu două sau trei segmente sub leziune. Sindromul Brown-Sequard apare în leziuni parțiale ale măduvei spinării, tumori extramedulare și ocazional în accidente vasculare cerebrale ischemice (circulație sanguină afectată în artera sulcocomisurală care alimentează o jumătate a secțiunii transversale a măduvei spinării; funiculul posterior rămâne neafectat - sindrom Brown-Sequard ischemic).

Leziunea jumătății ventrale a măduvei spinării transversale se caracterizează prin paralizia extremităților inferioare sau superioare, paraanestezie conductivă disociată și disfuncție a organelor pelvine. Acest sindrom se dezvoltă de obicei în urma unui accident vascular cerebral ischemic de tip ciupire în bazinul arterei spinale anterioare (sindromul Preobrajenski).

Sindromul leziunii complete a măduvei spinării este caracterizat prin paraplegie spastică inferioară sau tetraplegie, paralizie periferică a miotomului corespunzător, paraanestezii de toate tipurile, începând de la un anumit dermatom și mai jos, disfuncție a organelor pelvine și tulburări vegetativ-trofice.

Sindroame de afectare de-a lungul axului lung al măduvei spinării. Să luăm în considerare principalele variante ale sindroamelor de afectare de-a lungul axului lung al măduvei spinării, ținând cont de afectarea transversală completă în fiecare caz.

Sindromul leziunii segmentului cervical superior (C-CV): tetraplegie spastică a mușchilor sternocleidomastoidian, trapez (perechea X) și diafragmei, pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate sub nivelul leziunii, tulburări de urinare și defecare centrală; cu distrugerea segmentului CI, se detectează anestezie disociată pe față în dermatoamele posterioare ale lui Zelder (dezactivând părțile inferioare ale nucleului trigemen).

Sindromul coloanei vertebrale cervicale (TCv): paralizie periferică a membrelor superioare și paralizie spastică a membrelor inferioare, pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate de la nivelul segmentului afectat, disfuncție pelviană centrală, sindrom Claude Bernard-Horner bilateral (ptoză, mioză, enoftalmie).

Sindromul leziunii segmentului toracic (T-TX): paraplegie spastică inferioară, pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate sub nivelul leziunii, disfuncție centrală a organelor pelvine, tulburări vegetative-trofice pronunțate în jumătatea inferioară a corpului și extremitățile inferioare.

Sindromul de îngroșare lombară (LS): paraplegie inferioară flască, paraanestezie la nivelul membrelor inferioare și perineului, disfuncție centrală a organelor pelvine.

Sindromul de leziune a segmentului epiconus al măduvei spinării (S-VS): paralizie periferică simetrică a miotomelor S-VS (mușchii grupului posterior al coapselor, mușchii gambei, piciorului și mușchilor fesieri cu pierderea reflexelor lui Ahile); paraanestezie a tuturor tipurilor de sensibilitate la nivelul gambelor, picioarelor, feselor și perineului, retenție de urină și fecale.

Sindromul de afectare a segmentelor conului măduvei spinării: anestezie în zona anogenitală (anestezie „în șa”), pierderea reflexului anal, disfuncție a organelor pelvine de tip periferic (incontinență urinară și fecală), tulburări trofice în regiunea sacrală.

Astfel, în cazul afectării întregii secțiuni transversale a măduvei spinării la orice nivel, criteriile pentru diagnosticul topic sunt prevalența paraliziei spastice (paraplegie inferioară sau tetraplegie), limita superioară a tulburărilor de sensibilitate (durere, temperatură). Deosebit de informativă (din punct de vedere diagnostic) este prezența tulburărilor de mișcare segmentare (pareza flască a mușchilor care fac parte din miotom, anestezie segmentară, tulburări vegetative segmentare). Limita inferioară a focarului patologic din măduva spinării este determinată de starea funcției aparatului segmentar al măduvei spinării (prezența reflexelor profunde, starea trofismului muscular și a vascularizației vegetative, nivelul de inducție a simptomelor de automatism spinal etc.).

O combinație de leziuni parțiale ale măduvei spinării de-a lungul axului transversal și lung la diferite niveluri este adesea întâlnită în practica clinică. Să luăm în considerare cele mai tipice variante.

Sindromul de afectare a unei jumătăți a secțiunii transversale a segmentului CI: hemianalgezie alternantă subbulbară sau sindromul Opalski - scăderea sensibilității la durere și temperatură pe față, simptom Claude Bernard-Horner, pareze ale membrelor și ataxie pe partea leziunii; durere alternantă și hipoestezie termică pe trunchi și membre pe partea opusă leziunii; apare cu blocarea ramurilor arterei spinale posterioare, precum și cu un proces neoplastic la nivelul joncțiunii craniospinale.

Sindromul de afectare a unei jumătăți din secțiunea transversală a segmentelor CV-ThI (o combinație a sindroamelor Claude Bernard-Horner și Brown-Sequard): pe partea leziunii - sindromul Claude Bernard-Horner (ptoză, mioză, enoftalmie), creșterea temperaturii pielii pe față, gât, membrul superior și partea superioară a toracelui, paralizie spastică a membrului inferior, pierderea sensibilității articulare-musculare, vibraționale și tactile la nivelul membrului inferior; anestezie prin conducere contralaterală (pierderea sensibilității la durere și temperatură) cu marginea superioară pe dermatomul ThII-III.

Sindromul de afectare a jumătății ventrale a dilatării lombare (sindromul Stanilowski-Tanon): paraplegie flască inferioară, paraanestezie disociată (pierderea sensibilității la durere și temperatură) cu marginea superioară pe dermatoamele lombare (LI-LIII), disfuncție a organelor pelvine de tip central: tulburări vegetative-vasculare ale extremităților inferioare; acest complex de simptome se dezvoltă odată cu tromboza arterei spinale anterioare sau a arterei radiculomedulare mari care se formează la nivelul dilatării lombare (artera Adamkiewicz).

Sindromul Brown-Sequard inversat este caracterizat printr-o combinație de pareze spastice ale unui membru inferior (pe aceeași parte) și tulburări senzoriale disociate (pierderea durerii și a temperaturii) de tip segmentar-conductiv; o astfel de tulburare apare cu leziuni focale mici ale jumătăților dreaptă și stângă a măduvei spinării, precum și cu circulație venoasă afectată în jumătatea inferioară a măduvei spinării cu compresia unei vene radiculare mari de către un disc intervertebral lombar herniat (mieloischemie discogen-venoasă).

Sindromul secțiunii transversale dorsale (sindromul Williamson) apare de obicei cu leziuni la nivelul segmentelor toracice: afectarea simțului articular-muscular și ataxie senzorială la nivelul membrelor inferioare, parapareză spastică inferioară moderată cu semn Babinski; hipoestezie în dermatoamele corespunzătoare, disfuncție ușoară a organelor pelvine; sindromul a fost descris în tromboza arterei spinale posterioare și este asociat cu ischemia funiculilor posteriori și parțial a tracturilor piramidale din funiculii laterali; la nivelul segmentelor cervicale, leziunile izolate ale fasciculului panar cu afectarea sensibilității profunde la nivelul membrului superior, pe partea leziunii, sunt rare.

Sindromul sclerozei laterale amiotrofice (SLA): caracterizat prin dezvoltarea treptată a parezei musculare mixte - scăderea forței musculare, hipotrofie musculară, spasme fasciculare și creșterea reflexelor profunde cu semne patologice; apare cu afectarea neuronilor motori periferici și centrali, cel mai adesea la nivelul medulei oblongate (varianta bulbară a sclerozei laterale amiotrofice), cervical (varianta cervicală a sclerozei laterale amiotrofice) sau îngroșării lombare (varianta lombară a sclerozei laterale amiotrofice); poate fi de natură virală, ischemică sau dismetabolică.

Când nervul spinal, rădăcina anterioară și cornul anterior al măduvei spinării sunt afectate, funcția acelorași mușchi care alcătuiesc miotomul este afectată. În diagnosticul topic, în cadrul acestor structuri ale sistemului nervos se ia în considerare o combinație de paralizie a miotomului și tulburări senzoriale. Când procesul este localizat în cornul anterior sau de-a lungul rădăcinii anterioare, nu există tulburări senzoriale. Este posibilă doar durerea surdă, neclară, în mușchii de natură simpatică. Lezarea nervului spinal duce la paralizia miotomului și la adăugarea de tulburări de sensibilitate de toate tipurile în dermatomul corespunzător, precum și la apariția durerii de natură radiculară. Zona de anestezie este de obicei mai mică decât teritoriul întregului dermatom datorită suprapunerii zonelor de inervație senzorială cu rădăcinile posterioare adiacente.

Cele mai frecvente sindroame sunt:

Sindromul rădăcinii anterioare este caracterizat prin paralizia periferică a mușchilor miotomului corespunzător; poate provoca dureri surde moderate în mușchii terțiari (mialgie simpatică).

Sindromul de afectare a rădăcinii posterioare a măduvei spinării se manifestă prin durere intensă, asemănătoare unei lance, ca „transmiterea unui impuls de curent electric”) în zona dermatomului, toate tipurile de sensibilitate din zona dermatomului sunt afectate, reflexele profunde și superficiale sunt reduse sau dispar, punctul de ieșire al rădăcinii din foramenul intervertebral devine dureros, se evidențiază simptome pozitive de tensiune radiculară.

Sindromul de afectare a trunchiului nervului spinal include simptome de afectare a rădăcinii spinale anterioare și posterioare, adică există o pareză a miotomului corespunzător și tulburări ale tuturor tipurilor de sensibilitate de tip radicular.

Sindromul de afectare a rădăcinilor cozii de cal (L - SV) se caracterizează prin durere radiculară severă și anestezie la nivelul membrelor inferioare, regiunilor sacrală și fesieră, perineală; paralizie periferică a membrelor inferioare cu atenuarea tendonului genunchiului, a reflexelor achiliene și plantare, disfuncție a organelor pelvine cu incontinență reală de urină și fecale, impotență. În cazul tumorilor (neurinoamelor) ale rădăcinilor cozii de cal, se observă o exacerbare a durerii în poziția verticală a pacientului (simptom al durerii radiculare de poziție - simptom Dendy-Razdolsky).

Diagnosticul diferențial al leziunilor intra- sau extramedulare este determinat de natura procesului de dezvoltare a tulburărilor neurologice (tip descendent sau ascendent de tulburare).

[ 1 ], [ 2 ]