Simptomele diabetului zaharat

Simptomele diabetului zaharat se manifestă în două moduri. Aceasta se datorează deficitului acut sau cronic de insulină, care la rândul său poate fi absolut sau relativ. Deficitul acut de insulină provoacă o stare de decompensare a carbohidraților și a altor tipuri de metabolism, însoțită de hiperglicemie semnificativă clinic, glucozurie, poliurie, polidipsie, pierdere în greutate pe fondul hiperfagiei, cetoacidozei, până la comă diabetică. Deficitul cronic de insulină pe fondul unui curs subcompensat și compensat periodic al diabetului zaharat este însoțit de manifestări clinice caracterizate ca „sindrom diabetic tardiv” (retinopatie diabetică, neuropatie și nefropatie), care are la bază microangiopatia diabetică și tulburările metabolice tipice cursului cronic al bolii.

Mecanismul de dezvoltare a manifestărilor clinice ale deficitului acut de insulină include tulburări ale metabolismului carbohidraților, proteinelor și grăsimilor, care provoacă hiperglicemie, hiperaminocidemie, hiperlipidemie și cetoacidoză. Deficitul de insulină stimulează gluconeogeneza și glicogenoliza și suprimă glicogeneza în ficat. Carbohidrații (glucoza) aduși odată cu alimentele sunt metabolizați în ficat și în țesuturile insulinodependente într-o măsură mai mică decât la persoanele sănătoase. Stimularea glucogenezei de către glucagon (cu deficit de insulină) duce la utilizarea aminoacizilor (alaninei) pentru sinteza glucozei în ficat. Sursa de aminoacizi este proteina tisulară, care este supusă unei descompuneri crescute. Deoarece aminoacidul alanină este utilizat în procesul de gluconeogeneză, conținutul de aminoacizi cu lanț ramificat (valină, leucină, izoleucină) din sânge crește, a căror utilizare de către țesutul muscular pentru sinteza proteinelor scade și ea. Astfel, la pacienți apar hiperglicemie și aminocidemie. Consumul crescut de proteine tisulare și aminoacizi este însoțit de un bilanț azotat negativ și este unul dintre motivele pierderii în greutate la pacienți, precum și hiperglicemie semnificativă - glucozurie și poliurie (ca urmare a diurezei osmotice). Pierderea de lichide prin urină, care poate ajunge la 3-6 l/zi, provoacă deshidratare intracelulară și polidipsie. Odată cu scăderea volumului sanguin intravascular, presiunea arterială scade și numărul hematocritului crește. În condiții de deficit de insulină, principalele substraturi energetice ale țesutului muscular sunt acizii grași liberi, care se formează în țesutul adipos ca urmare a creșterii lipolizei - hidrolizei trigliceridelor (TG). Stimularea acesteia ca urmare a activării lipazei hormono-sensibile determină un flux crescut de FFA și glicerol în fluxul sanguin și ficat. Primii, fiind oxidați în ficat, servesc drept sursă de corpi cetonici (acizi beta-hidroxibutiric și acetoacetic, acetonă), care se acumulează în sânge (utilizați parțial de mușchi și celulele SNC), contribuind la cetoacidoză, scăderea pH-ului și hipoxie tisulară. Parțial, FFA din ficat sunt utilizați pentru sinteza trigliceridelor, care provoacă infiltrarea grăsimii în ficat și, de asemenea, pătrund în sânge, ceea ce explică hipergliceridemia și creșterea FFA (hiperlipidemia) adesea observate la pacienți.

Progresia și creșterea cetoacidozei cresc deshidratarea țesuturilor, hipovolemia, hemoconcentrația cu tendință de a dezvolta sindrom de coagulare intravasculară diseminată, deteriorarea vascularizației, hipoxia și edemul cortexului cerebral și dezvoltarea comei diabetice. O scădere bruscă a fluxului sanguin renal poate provoca necroza tubulilor renali și anurie ireversibilă.

Caracteristicile evoluției diabetului zaharat, precum și manifestările sale clinice, depind în mare măsură de tipul său.

Diabetul de tip I se manifestă de obicei cu simptome clinice pronunțate, reflectând deficitul caracteristic de insulină din organism. Debutul bolii este caracterizat prin tulburări metabolice semnificative care cauzează manifestări clinice de decompensare diabetică (polidipsie, poliurie, pierdere în greutate, cetoacidoză), evoluând pe parcursul a câteva luni sau zile. Adesea, boala se manifestă inițial ca o comă diabetică sau acidoză severă. După tratament, care în marea majoritate a cazurilor include insulinoterapie și compensarea diabetului, se observă o ameliorare a evoluției bolii. Astfel, la pacienți, chiar și după o comă diabetică, necesarul zilnic de insulină scade treptat, uneori până la anularea completă a acesteia. La mulți pacienți se observă o creștere a toleranței la glucoză, ceea ce duce la posibilitatea anulării insulinoterapiei după eliminarea tulburărilor metabolice pronunțate, caracteristice perioadei inițiale a bolii. Literatura de specialitate descrie cazuri destul de frecvente de recuperare temporară a acestor pacienți. Cu toate acestea, după câteva luni și uneori după 2-3 ani, boala a recidivat (în special pe fondul unei infecții virale anterioare), iar insulinoterapia a devenit necesară pe tot parcursul vieții. Acest model, cunoscut de mult timp în literatura străină, a fost numit „lună de miere diabetică”, când există remisie a bolii și nu este nevoie de insulinoterapie. Durata sa depinde de doi factori: gradul de afectare a celulelor beta ale pancreasului și capacitatea acestuia de regenerare. În funcție de predominanța unuia dintre acești factori, boala poate lua imediat caracterul diabetului clinic sau va apărea remisie. Durata remisiunii este influențată suplimentar de factori externi precum frecvența și severitatea infecțiilor virale concomitente. Am observat pacienți la care durata remisiunii a atins 2-3 ani pe fondul absenței infecțiilor virale și intercurente. În același timp, nu numai profilul glicemic, ci și indicatorii testului de toleranță la glucoză (TTG) la pacienți nu s-au abătut de la normă. Trebuie menționat că într-o serie de studii, cazurile de remisie spontană a diabetului au fost evaluate ca urmare a efectului terapeutic al medicamentelor hipoglicemiante sulfonamidice sau biguanidelor, în timp ce alți autori au atribuit acest efect terapiei dietetice.

După dezvoltarea diabetului clinic persistent, boala se caracterizează printr-un necesar mic de insulină, care crește și rămâne stabil timp de 1-2 ani. Evoluția clinică depinde ulterior de secreția reziduală de insulină, care poate varia semnificativ în limitele valorilor subnormale ale peptidului C. În cazul unei secreții reziduale foarte scăzute de insulină endogenă, se observă o evoluție labilă a diabetului cu tendință la hipoglicemie și cetoacidoză, din cauza dependenței ridicate a proceselor metabolice de insulina administrată, a naturii nutriției, a stresului și a altor situații. O secreție reziduală mai mare de insulină asigură o evoluție mai stabilă a diabetului și un necesar mai mic de insulină exogenă (în absența rezistenței la insulină).

Uneori, diabetul zaharat de tip I este combinat cu boli autoimune endocrine și non-endocrine, aceasta fiind una dintre manifestările sindromului poliendocrin autoimun. Deoarece sindromul poliendocrin autoimun poate include și leziuni ale cortexului suprarenal, atunci când tensiunea arterială scade, este necesară clarificarea stării funcționale a acestuia pentru a lua măsuri adecvate.

Pe măsură ce durata bolii crește (după 10-20 de ani), manifestările clinice ale sindromului diabetic tardiv apar sub forma retinopatiei și nefropatiei, care progresează mai lent cu o bună compensare a diabetului zaharat. Principala cauză a decesului este insuficiența renală și, mult mai rar, complicațiile aterosclerozei.

În funcție de severitate, diabetul de tip I se împarte în forme moderate și severe. Severitatea moderată se caracterizează prin necesitatea terapiei de substituție a insulinei (indiferent de doză) în cazul diabetului zaharat necomplicat sau în prezența retinopatiei în stadiile I și II, a nefropatiei în stadiul I, a neuropatiei periferice fără sindrom dureros sever și a ulcerelor trofice. Severitatea severă include diabetul insulinodeficient în combinație cu retinopatie în stadiile II și III sau nefropatie în stadiile II și III, neuropatia periferică cu sindrom dureros sever sau ulcerele trofice, cecitatea neurodistrofică dificil de tratat, encefalopatia, manifestările severe ale neuropatiei autonome, tendința la cetoacidoză, starea comatoasă repetată, evoluția labilă a bolii. În prezența manifestărilor de microangiopatie enumerate, necesitatea de insulină și nivelul glicemiei nu sunt luate în considerare.

Evoluția clinică a diabetului zaharat de tip II (insulino-independent) se caracterizează prin debutul treptat, fără semne de decompensare. Pacienții consultă cel mai adesea un dermatolog, ginecolog, neurolog în legătură cu bolile fungice, furunculoză, epidermofitoză, mâncărime vaginală, dureri la nivelul picioarelor, boli parodontale și deficiențe de vedere. În timpul examinării acestor pacienți, se detectează diabetul zaharat. Adesea, diabetul este diagnosticat pentru prima dată în timpul infarctului miocardic sau al accidentului vascular cerebral. Uneori, boala debutează cu comă hiperosmolară. Datorită faptului că debutul bolii este insesizabil la majoritatea pacienților, este foarte dificil de determinat durata acesteia. Acest lucru poate explica apariția relativ rapidă (după 5-8 ani) a semnelor clinice de retinopatie sau detectarea acesteia chiar și în timpul diagnosticului primar de diabet zaharat. Evoluția diabetului zaharat de tip II este stabilă, fără tendință la cetoacidoză și stări hipoglicemice pe fondul dietei singure sau în combinație cu medicamente hipoglicemiante orale. Întrucât diabetul de acest tip se dezvoltă de obicei la pacienții cu vârsta peste 40 de ani, acesta este adesea asociat cu ateroscleroza, care are tendința de progresie rapidă din cauza prezenței factorilor de risc sub formă de hiperinsulinemie și hipertensiune arterială. Complicațiile aterosclerozei sunt cel mai adesea cauza decesului la această categorie de pacienți cu diabet zaharat. Nefropatia diabetică se dezvoltă mult mai rar decât la pacienții cu diabet zaharat de tip I.

Diabetul zaharat de tip II este împărțit în 3 forme în funcție de severitate: ușor, moderat și sever. Forma ușoară se caracterizează prin posibilitatea compensării diabetului doar cu dietă. Este probabil să fie combinată cu retinopatie în stadiul I, nefropatie în stadiul I și neuropatie tranzitorie. Diabetul moderat este de obicei compensat cu medicamente hipoglicemiante orale. Este posibil să fie combinat cu retinopatie în stadiul I și II, nefropatie în stadiul I și neuropatie tranzitorie. În formele severe, compensarea se realizează cu medicamente hipoglicemiante sau administrare periodică de insulină. În acest stadiu, se observă retinopatie în stadiul III, nefropatie în stadiul II și III, manifestări severe de neuropatie periferică sau autonomă și encefalopatie. Uneori, diabetul sever este diagnosticat la pacienții compensați cu dietă, în prezența manifestărilor menționate mai sus, de microangiopatie și neuropatie.

Neuropatia diabetică este o manifestare clinică tipică a diabetului zaharat; se observă la 12-70% dintre pacienți. Frecvența sa în rândul pacienților crește semnificativ după 5 ani sau mai mult de diabet, indiferent de tipul acestuia. Cu toate acestea, corelația neuropatiei cu durata diabetului nu este absolută, așadar există opinia că frecvența neuropatiei este influențată în mare măsură de natura compensării diabetului zaharat, indiferent de severitatea și durata acestuia. Absența datelor clare în literatura de specialitate privind prevalența neuropatiei diabetice se datorează în mare măsură informațiilor insuficiente despre manifestările sale subclinice. Neuropatia diabetică include mai multe sindroame clinice: radiculopatie, mononeuropatie, polineuropatie, amiotrofie, neuropatie vegetativă (autonomă) și encefalopatie.

Radiculopatia este o formă destul de rară de neuropatie periferică somatică, caracterizată prin dureri acute, puncționante, într-un singur dermatom. Baza acestei patologii este demielinizarea cilindrilor axiali din rădăcinile și coloanele posterioare ale măduvei spinării, însoțită de o încălcare a sensibilității musculare profunde, dispariția reflexelor tendinoase, ataxie și instabilitate în postura Romberg. În unele cazuri, tabloul clinic al radiculopatiei poate fi combinat cu pupile inegale, ceea ce este considerat pseudotabes diabetic. Radiculopatia diabetică trebuie diferențiată de osteocondroză și spondiloza deformantă a coloanei vertebrale.

Mononeuropatia este rezultatul deteriorării nervilor periferici individuali, inclusiv ai nervilor cranieni. Sunt caracteristice durerea spontană, parezele, tulburările senzoriale, scăderea și pierderea reflexelor tendinoase în zona nervului afectat. Procesul patologic poate afecta trunchiurile nervoase ale perechilor III, V, VI-VIII de nervi cranieni. Perechile III și VI sunt afectate semnificativ mai des decât altele: aproximativ 1% dintre pacienții cu diabet zaharat prezintă paralizie a mușchilor extraoculari, care este combinată cu durere în partea superioară a capului, diplopie și ptoză. Lezarea nervului trigemen (perechea V) se manifestă prin atacuri de durere intensă într-o jumătate a feței. Patologia nervului facial (perechea VII) se caracterizează prin pareze unilaterale ale mușchilor faciali, iar perechea VIII - prin pierderea auzului. Mononeuropatia este detectată atât pe fondul diabetului zaharat pe termen lung, cât și al toleranței alterate la glucoză.

Polineuropatia este cea mai frecventă formă de neuropatie diabetică periferică somatică, caracterizată prin tulburări distale, simetrice și predominant senzoriale. Acestea din urmă se observă sub forma „sindromului șosetelor și mănușilor”, iar această patologie se manifestă mult mai devreme și mai sever la nivelul picioarelor. În mod caracteristic, există o scădere a sensibilității vibraționale, tactile, dureroase și termice, o scădere și pierdere a reflexelor lui Ahile și ale genunchiului. Lezarea membrelor superioare este mai puțin frecventă și se corelează cu durata diabetului zaharat. Senzațiile subiective sub formă de parestezii și dureri nocturne intense pot preceda apariția semnelor obiective ale tulburărilor neurologice. Sindromul durerii severe și hiperalgezia, care se intensifică noaptea, provoacă insomnie, depresie, pierderea poftei de mâncare și, în cazuri severe - o scădere semnificativă a greutății corporale. În 1974, M. Ellenberg a descris „cașexia polineuropatică diabetică”. Acest sindrom se dezvoltă în principal la bărbații în vârstă și este combinat cu durere intensă, anorexie și pierdere în greutate care ajunge la 60% din greutatea corporală totală. Nu s-a observat nicio corelație cu severitatea și tipul de diabet. Un caz similar al bolii la o femeie în vârstă cu diabet zaharat de tip II a fost publicat în literatura rusă. Polineuropatia distală provoacă adesea tulburări trofice sub formă de hiperhidroză sau anhidroză, subțierea pielii, căderea părului și mult mai rar ulcere trofice, în principal la nivelul picioarelor (ulcere neurotrofice). Trăsătura lor caracteristică este menținerea fluxului sanguin arterial în vasele extremităților inferioare. Manifestările clinice ale neuropatiei distale somatice diabetice regresează de obicei sub influența tratamentului într-o perioadă de câteva luni până la 1 an.

Neuroartropatia este o complicație destul de rară a polineuropatiei și se caracterizează prin distrugerea progresivă a uneia sau mai multor articulații ale piciorului („picior diabetic”). Acest sindrom a fost descris pentru prima dată în 1868 de neurologul francez Charcot la un pacient cu sifilis terțiar. Această complicație este observată în multe afecțiuni, dar cel mai adesea la pacienții cu diabet zaharat. Prevalența neuropatiei este de aproximativ 1 caz la 680-1000 de pacienți. Mult mai des, sindromul „piciorului diabetic” se dezvoltă pe fondul diabetului zaharat de lungă durată (mai mult de 15 ani) și în principal la vârstnici. La 60% dintre pacienți, există leziuni ale articulațiilor tarsale și tarsometatarsiene, la 30% - ale articulațiilor metatarsofalangiene și la 10% - ale articulațiilor gleznei. În majoritatea cazurilor, procesul este unilateral și doar la 20% dintre pacienți - bilateral. Apar edeme, hiperemie a zonei articulațiilor corespunzătoare, deformarea piciorului, a articulației gleznei, ulcere trofice ale tălpii în absența sindromului aproape dureros. Depistarea tabloului clinic al bolii este adesea precedată de traumatisme, întindere de tendon, formarea de calus cu ulcerație ulterioară, iar în caz de deteriorare a articulației gleznei - o fractură a treimii inferioare a gambei. Radiologic, se detectează distrugerea masivă a osului cu sechestrare și resorbție a țesutului osos, încălcarea macroscopică a suprafețelor articulare și modificări hipertrofice periarticulare în țesuturile moi, scleroză subcondrală, formarea de osteofite, fracturi intraarticulare. Adesea, un proces distructiv radiologic pronunțat nu este însoțit de simptome clinice. În patogeneza neuroartropatiei la vârstnici, pe lângă polineuropatie, intervine factorul ischemic, cauzat de deteriorarea microcirculației și a vaselor principale. Adăugarea infecției poate fi însoțită de flegmon și osteomielită.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Manifestări clinice ale piciorului neuroartropatic și ischemic

Neuro-artropatic	Picior ischemic
Pulsație vasculară bună Țesuturile normale ale piciorului Calusuri în locurile de presiune Reflexul lui Ahile scăzut sau absent Tendința la degetul ciocan „Picior care cade” (steppage) Deformarea lui Charcot Ulcere nedureroase Cheiroartropatie (greacă cheir - mână)	Fără pulsații Atrofia țesuturilor moi Piele subțire și uscată Reflexul achilian normal Roșeață a picioarelor Paloarea picioarelor la ridicarea lor în poziție culcată Ulcere dureroase

O altă manifestare a neuroartropatiei este cheiropatia diabetică (neuroartropatia), a cărei prevalență este de 15-20% la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 timp de 10-20 de ani. Primul semn al sindromului este o modificare a pielii mâinilor. Aceasta devine uscată, ceroasă, compactată și îngroșată. Apoi, devine dificilă și imposibilă îndreptarea degetului mic, iar mai târziu a celorlalte degete, din cauza afectării articulațiilor. Neuroartropatia precede de obicei apariția complicațiilor cronice ale diabetului zaharat (retinopatie, nefropatie). Riscul acestor complicații în prezența neuroartropatiei crește de 4-8 ori.

Amiotrofia este o formă rară de neuropatie diabetică. Sindromul este caracterizat prin slăbiciune și atrofie a mușchilor centurii pelvine, dureri musculare, scăderea și pierderea reflexelor la genunchi, sensibilitate afectată în zona nervului femural și fasciculații izolate. Procesul începe asimetric, apoi devine bilateral și apare mai des la bărbații vârstnici cu diabet zaharat ușor. Electromiografia relevă patologia musculară primară și leziunile nervoase. Biopsia musculară relevă atrofia fibrelor musculare individuale, conservarea striației transversale, absența modificărilor inflamatorii și necrotice și acumularea de nuclei sub sarcolem. O imagine similară a biopsiei musculare se observă în miopatia alcoolică. Amiotrofia diabetică trebuie diferențiată de polimiozită, scleroză laterală amiotrofică, miopatie tireotoxică și alte miopatii. Prognosticul pentru amiotrofia diabetică este favorabil: recuperarea are loc de obicei în decurs de 1-2 ani sau mai devreme.

Sistemul nervos autonom reglează activitatea mușchilor netezi, a glandelor endocrine, a inimii și a vaselor de sânge. Întreruperea inervației parasimpatice și simpatice stă la baza modificărilor funcției organelor interne și a sistemului cardiovascular. Manifestările clinice ale neuropatiei autonome se observă în 30-70% din cazuri, în funcție de contingentul examinat de pacienți cu diabet zaharat. Patologia gastrointestinală include disfuncția esofagului, stomacului, duodenului și intestinelor. Disfuncția esofagului se exprimă printr-o scădere a peristaltismului său, expansiunea și scăderea tonusului sfincterului inferior. Clinic, pacienții prezintă disfagie, arsuri la stomac și, ocazional, ulcerații ale esofagului. Gastropatia diabetică se observă la pacienții cu o durată lungă a bolii și se manifestă prin vărsături de alimente consumate cu o zi înainte. Radiologic, se detectează scăderea și parezele peristaltismului, dilatarea gastrică și golirea lentă. La 25% dintre pacienți se detectează dilatarea și scăderea tonusului duodenului și a bulbului său. Secreția și aciditatea sucului gastric sunt scăzute. În biopsiile gastrice se constată semne de microangiopatie diabetică, care se combină cu prezența retinopatiei diabetice și a neuropatiei. Enteropatia diabetică se manifestă prin creșterea peristaltismului intestinului subțire și diaree periodică, mai des noaptea (frecvența scaunelor ajunge la 20-30 de ori pe zi). Diareea diabetică nu este de obicei însoțită de pierdere în greutate. Nu există o corelație cu tipul de diabet și severitatea acestuia. Nu au fost detectate modificări inflamatorii și de altă natură în biopsiile mucoasei intestinului subțire. Diagnosticul este dificil din cauza necesității diferențierii de enterita de diverse etiologii, sindroame de malabsorbție etc.

Neuropatia (atonia) vezicii urinare se caracterizează printr-o scădere a capacității sale contractile sub forma urinării lente, reducerea acesteia la 1-2 ori pe zi, prezența urinei reziduale în vezica urinară, ceea ce contribuie la infectarea acesteia. Diagnosticul diferențial include hipertrofia prostatei, prezența tumorilor în cavitatea abdominală, ascita, scleroza multiplă.

Impotența este un simptom comun al neuropatiei autonome și poate fi singura sa manifestare, observată la 40-50% dintre pacienții cu diabet. Poate fi temporară, de exemplu, în timpul decompensării diabetului, dar ulterior devine permanentă. Există o scădere a libidoului, un răspuns inadecvat, o slăbire a orgasmului. Infertilitatea la bărbații cu diabet poate fi asociată cu ejacularea retrogradă, când slăbiciunea sfincterelor vezicii urinare duce la eliberarea de spermatozoizi în aceasta. La pacienții cu diabet, impotența nu este asociată cu tulburări ale funcției gonadotrope a glandei pituitare, conținutul de testosteron din plasmă fiind normal.

Patologia transpirației în stadiile inițiale ale diabetului zaharat se exprimă prin creșterea acesteia. Odată cu creșterea duratei bolii, se observă o scădere a acesteia, până la anhidroza extremităților inferioare. În același timp, la mulți oameni, transpirația crește în părțile superioare ale corpului (cap, gât, piept), în special noaptea, ceea ce simulează hipoglicemia. Studiind temperatura pielii, se relevă o încălcare a modelului oro-caudal și proximal-distal și a reacției la căldură și frig. Un tip particular de neuropatie autonomă este transpirația gustativă, care se caracterizează prin transpirații abundente la nivelul feței, gâtului și părții superioare a pieptului la câteva secunde după consumul anumitor alimente (brânză, marinadă, oțet, alcool). Este rară. Transpirația localizată crescută se datorează disfuncției ganglionului simpatic cervical superior.

Neuropatia cardiacă autonomă diabetică (DACN) se caracterizează prin hipotensiune ortostatică, tahicardie persistentă, efect terapeutic slab asupra acesteia, ritm cardiac fix, hipersensibilitate la catecolamine, infarct miocardic nedureros și uneori moarte subită a pacientului. Hipotensiunea posturală (ortostatică) este cel mai evident semn al neuropatiei autonome. Se exprimă prin apariția amețelilor, slăbiciunii generale, întunecării ochilor sau deteriorării vederii la pacienții în poziție ortostatică. Acest complex de simptome este adesea considerat o afecțiune hipoglicemică, dar în combinație cu o scădere posturală a tensiunii arteriale, originea sa este fără îndoială. În 1945, A. Rundles a asociat pentru prima dată hipotensiunea posturală cu neuropatia în diabet. Hipotensiunea posturală poate fi exacerbată de antihipertensive, diuretice, antidepresive triciclice, fenotiazine, vasodilatatoare și nitroglicerină. Administrarea de insulină poate agrava, de asemenea, hipotensiunea posturală prin reducerea returului venos sau deteriorarea permeabilității endoteliale capilare cu o scădere a volumului plasmatic, în timp ce dezvoltarea insuficienței cardiace sau a sindromului nefrotic reduce hipotensiunea. Se crede că apariția acesteia se explică printr-un răspuns atenuat al reninei plasmatice la ortostatism, din cauza deteriorării inervației simpatice a aparatului juxtaglomerular, precum și printr-o scădere a nivelurilor plasmatice bazale și stimulate (în ortostatism) de norepinefrină sau printr-un defect al baroreceptorului.

La pacienții cu diabet zaharat complicat cu TVP, în repaus se observă o creștere a frecvenței cardiace la 90-100, și uneori până la 130 bătăi/min. Tahicardia persistentă, care nu este susceptibilă de efecte terapeutice la pacienții cu diabet zaharat, este cauzată de insuficiența parasimpatică și poate servi drept manifestare a stadiului incipient al tulburărilor cardiace autonome. Inervația vagală a inimii este cauza pierderii capacității de a varia normal frecvența cardiacă în cardiopatia diabetică și, de regulă, precede denervația simpatică. O scădere a variației intervalelor cardiace în repaus poate servi drept indicator al gradului de tulburări funcționale ale sistemului nervos autonom.

Denervarea totală a inimii este rară și se caracterizează printr-un ritm cardiac rapid fix. Durerile tipice în timpul dezvoltării infarctului miocardic nu sunt tipice pentru pacienții care suferă de CID. În majoritatea cazurilor, în timpul acestuia, pacienții nu simt durere sau se simt atipici. Se presupune că cauza infarctelor nedureroase la acești pacienți este afectarea nervilor viscerali care determină sensibilitatea la durere a miocardului.

M. McPage și PJ Watkins au raportat 12 cazuri de „stop cardiorespirator” brusc la 8 tineri cu diabet zaharat și neuropatie autonomă severă. Nu au existat dovezi clinice și anatomice de infarct miocardic, aritmie cardiacă sau stare hipoglicemică. În majoritatea cazurilor, cauza atacului a fost inhalarea unui medicament narcotic în timpul anesteziei generale, utilizarea altor medicamente sau bronhopneumonia (5 atacuri au avut loc imediat după administrarea anesteziei). Astfel, stopul cardiorespirator este un semn specific al neuropatiei autonome și poate fi fatal.

Encefalopatia diabetică. Modificările persistente ale sistemului nervos central la tineri sunt de obicei asociate cu tulburări metabolice acute, iar la bătrânețe sunt determinate și de severitatea procesului aterosclerotic din vasele cerebrale. Principalele manifestări clinice ale encefalopatiei diabetice sunt tulburările mintale și simptomele cerebrale organice. Memoria este cel mai adesea afectată la pacienții cu diabet zaharat. Stările hipoglicemice au un efect deosebit de pronunțat asupra dezvoltării tulburărilor mnestice. Tulburările mintale se pot manifesta și ca oboseală crescută, iritabilitate, apatie, lăcrimare și tulburări de somn. Tulburările mintale severe în diabet sunt rare. Simptomele neurologice organice se pot manifesta ca microsimptome dispersate, indicând leziuni difuze ale creierului, sau ca simptome organice macroscopice care indică prezența unei leziuni la nivelul creierului. Dezvoltarea encefalopatiei diabetice este determinată de dezvoltarea modificărilor degenerative ale neuronilor creierului, în special în timpul stărilor hipoglicemice, și a focarelor ischemice din acesta, asociate cu prezența microangiopatiei și aterosclerozei.

Patologie cutanată. Dermopatia diabetică, necrobioza lipidică și xantomul diabetic sunt mai tipice pentru pacienții cu diabet, dar niciuna dintre ele nu este absolut specifică diabetului.

Dermopatia („pete atrofice”) se manifestă prin apariția pe suprafața anterioară a tibiei a unor papule simetrice de culoare brun-roșiatică, cu un diametru de 5-12 mm, care apoi se transformă în pete atrofice pigmentate ale pielii. Dermopatia este mai des detectată la bărbații cu diabet zaharat de lungă durată. Patogeneza dermopatiei este asociată cu microangiopatia diabetică.

Necrobioza lipoidă este mult mai frecventă la femei și în 90% din cazuri este localizată pe una sau ambele tibii. În alte cazuri, zona afectată este trunchiul, brațele, fața și capul. Incidența necrobiozei lipoide este de 0,1-0,3% din totalul pacienților cu diabet. Boala se caracterizează prin apariția unor zone de piele roșu-brun sau gălbui, cu dimensiuni cuprinse între 0,5 și 25 cm, adesea de formă ovală. Zonele afectate sunt înconjurate de o margine eritematoasă de vase dilatate. Depunerea de lipide și caroten provoacă culoarea gălbuie a zonelor afectate ale pielii. Semnele clinice ale necrobiozei lipoide pot preceda dezvoltarea diabetului zaharat de tip I cu câțiva ani sau pot fi detectate pe fondul acestuia. În urma examinării a 171 de pacienți cu necrobioză lipoidă, a fost relevată o legătură a acestei boli cu diabetul zaharat la 90% dintre aceștia: la unii pacienți, necrobioza s-a dezvoltat înainte de diabetul zaharat sau pe fondul acestuia, în timp ce alți pacienți au avut o predispoziție ereditară la acesta. Histologic, la nivelul pielii se găsesc semne de endarterită obliterantă, microangiopatie diabetică și modificări necrobiotice secundare. Microscopia electronică a relevat distrugerea fibrelor elastice, elemente de reacție inflamatorie în zonele necrotice și apariția de celule gigante. Una dintre cauzele necrobiozei lipoide este considerată a fi creșterea agregării plachetare sub influența diverșilor stimuli, care, împreună cu proliferarea endotelială, provoacă tromboza vaselor mici.

Xantomul diabetic se dezvoltă ca urmare a hiperlipidemiei, rolul principal fiind jucat de conținutul crescut de chilomicroni și trigliceride din sânge. Plăcile gălbui sunt localizate în principal pe suprafețele flexoare ale extremităților, toracelui, gâtului și feței și constau din acumulări de histiocite și trigliceride. Spre deosebire de xantoamele observate în hipercolesterolemia familială, acestea sunt de obicei înconjurate de o bordură eritematoasă. Eliminarea hiperlipidemiei duce la dispariția xantomului diabetic.

Blisterul diabetic este o leziune cutanată rară în diabetul zaharat. Această patologie a fost descrisă pentru prima dată în 1963 de R. P. Rocca și E. Peregura. Blisterele apar brusc, fără roșeață, pe degetele de la mâini și de la picioare. Dimensiunile lor variază de la câțiva milimetri la câțiva centimetri. Blisterul poate crește în dimensiune pe parcursul a câteva zile. Lichidul blisterului este transparent, uneori hemoragic și întotdeauna steril. Blisterul diabetic dispare de la sine (fără a se deschide) în decurs de 4-6 săptămâni. Blisterul diabetic apare mai frecvent la pacienții cu semne de neuropatie diabetică și diabet de lungă durată, precum și pe fondul cetoacidozei diabetice. Examenul histologic a relevat localizarea intradermică, subepidermică și subcorneană a blisterului. Patogeneza blisterului diabetic este necunoscută. Trebuie diferențiat de tulburările metabolismului pemfigusului și porfirinelor.

Granulomul inelar Darier poate apărea la pacienții cu diabet zaharat ^: vârstnici, mai des la bărbați. Pe trunchi și membre, erupțiile cutanate apar sub formă de pete edematoase în formă de monedă, de culoare roz sau roșiatică-gălbuie, predispuse la creștere periferică rapidă, fuziune și formare de inele și figuri policiclice bizare, mărginite de o margine densă și ridicată. Culoarea zonei centrale, ușor adâncite, este neschimbată. Pacienții se plâng de mâncărime ușoară sau arsură. Evoluția bolii este lungă, recurentă. De obicei, erupția cutanată dispare după 2-3 săptămâni, iar în locul ei apar altele noi. Histologic, se detectează edeme, vasodilatație, infiltrate perivasculare de neutrofile, histiocite, limfocite. Patogeneza bolii nu a fost stabilită. Reacțiile alergice la sulfanilamidă și alte medicamente pot servi drept factori provocatori.

Vitiligo (zone simetrice depigmentate ale pielii) este detectat la pacienții cu diabet zaharat în 4,8% din cazuri, comparativ cu 0,7% în populația generală, iar la femei de 2 ori mai des. Vitiligo este de obicei asociat cu diabetul zaharat de tip I, ceea ce confirmă geneza autoimună a ambelor boli.

Mult mai des decât în cazul altor boli, diabetul zaharat este însoțit de furuncule și carbuncule, care apar de obicei pe fondul decompensării bolii, dar pot fi și o manifestare a diabetului latent sau pot preceda toleranța alterată la glucoză. O predispoziție mai mare a diabeticilor la boli fungice se exprimă prin manifestările de epidermofitoză, întâlnită în principal în spațiile interdigitale ale picioarelor. Mai des decât la persoanele cu toleranță intactă la glucoză, se detectează dermatoze pruriginoase, eczeme și mâncărime în zona genitală. Patogeneza acestei patologii cutanate este asociată cu o încălcare a metabolismului intracelular al glucozei și o scădere a rezistenței la infecții.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patologia organului vederii în diabetul zaharat

Diverse tulburări ale funcției organelor vizuale, inclusiv orbirea, se întâlnesc la pacienții cu diabet zaharat de 25 de ori mai des decât în populația generală. Printre pacienții care suferă de orbire, 7% sunt pacienți cu diabet zaharat. Tulburările funcției organelor vizuale pot fi cauzate de afectarea retinei, irisului, corneei: cristalinului, nervului optic, mușchilor extraoculari, țesutului orbital etc.

Retinopatia diabetică este una dintre principalele cauze ale deficienței de vedere și ale orbirii la pacienți. Diverse manifestări (pe fondul unei durate de 20 de ani a diabetului zaharat) sunt detectate la 60-80% dintre pacienți. Printre pacienții cu diabet zaharat de tip I cu o durată a bolii mai mare de 15 ani, această complicație este observată la 63-65%, dintre care retinopatia proliferativă - la 18-20% și orbirea completă - la 2%. La pacienții cu diabet zaharat de tip II, semnele acesteia se dezvoltă odată cu o durată mai scurtă a diabetului. Deficiența de vedere semnificativă afectează 7,5% dintre pacienți, iar orbirea completă apare la jumătate dintre aceștia. Un factor de risc pentru dezvoltarea și progresia retinopatiei diabetice este durata diabetului zaharat, deoarece există o corelație directă între frecvența acestui sindrom și durata diabetului zaharat de tip I. Conform lui V. Klein și colab., la examinarea a 995 de pacienți, s-a constatat că frecvența deficienței de vedere crește de la 17% la pacienții cu o durată a diabetului de cel mult 5 ani, până la 97,5% cu o durată de până la 10-15 ani. Conform altor autori, cazurile de retinopatie fluctuează până la 5% în primii 5 ani de boală, până la 80% - cu o durată a diabetului de mai mult de 25 de ani.

La copii, indiferent de durata bolii și de gradul de compensare a acesteia, retinopatia este detectată mult mai rar și numai în perioada postpubertală. Acest fapt ne permite să presupunem un rol protector al factorilor hormonali (STH, somatomedina „C”). Probabilitatea edemului discului optic crește, de asemenea, odată cu durata diabetului: până la 5 ani - absența acestuia și după 20 de ani - 21% din cazuri; în medie, este de 9,5%. Retinopatia diabetică se caracterizează prin dilatarea venulelor, apariția microanevrismelor, exudatelor, hemoragiilor și retinitei proliferative. Microanevrismele capilarelor și, în special, ale venulelor sunt modificări specifice retinei în diabetul zaharat. Mecanismul formării lor este asociat cu hipoxia tisulară cauzată de tulburări metabolice. O tendință caracteristică este creșterea numărului de microanevrisme în regiunea premaculară. Microanevrismele preexistente pot dispărea, cauzate de ruptura (hemoragia) sau tromboza și organizarea lor datorită depunerii în ele de proteine sau materiale hialine și lipide. Exudatele sub formă de focare ceroase alb-gălbui de opacifiere sunt de obicei localizate în zona hemoragiilor în diferite părți ale retinei. Aproximativ 25% dintre pacienții cu retinopatie diabetică prezintă modificări sub formă de retinită proliferativă. De obicei, pe fondul microanevrismelor, hemoragiilor retiniene și exudatelor, se dezvoltă hemoragii în corpul vitros, care sunt însoțite de formarea de fire proliferative de țesut conjunctiv - vasculare care pătrund din retină în corpul vitros. Ridarea ulterioară a țesutului conjunctiv provoacă dezlipirea de retină și orbire. Procesul de formare a unor noi vase are loc și în retină, cu tendința de a deteriora discul optic, ceea ce provoacă o scădere sau pierdere completă a vederii. Retinita proliferativă are o corelație directă cu durata diabetului zaharat. Semnele sale sunt de obicei detectate la 15 ani după detectarea diabetului zaharat la pacienții tineri și la 6-10 ani după aceea la adulți. O frecvență semnificativă a acestei complicații se observă în cazul unei durate lungi a bolii la pacienții care s-au îmbolnăvit la o vârstă fragedă. La mulți pacienți, retinita proliferativă este combinată cu manifestări clinice ale nefropatiei diabetice.

Conform clasificării moderne (de E. Kohner și M. Porta), există trei stadii ale retinopatiei diabetice. Stadiul I este retinopatia neproliferativă. Se caracterizează prin prezența microanevrismelor, hemoragiilor, edemului retinian și focarelor exudative în retină. Stadiul II este retinopatia preproliferativă. Se caracterizează prin prezența anomaliilor venoase (perle, tortuozitate, dublare și/sau fluctuații pronunțate ale calibrului vaselor), a unui număr mare de exudate dure și „de vată”, a anomaliilor microvasculare intraretiniene și a hemoragiilor retiniene multiple și mari. Stadiul III este retinopatia proliferativă.

Caracterizată prin neovascularizația capului nervului optic și/sau a altor părți ale retinei, hemoragii vitroase cu formarea de țesut fibros în zona hemoragiilor preretiniene. Cauza orbirii la pacienții cu diabet zaharat este hemoragia vitroasă, maculopatia, dezlipirea de retină, glaucomul și cataracta.

Retinopatia diabetică (inclusiv retinopatia proliferativă) se caracterizează printr-o evoluție ondulatorie, cu tendință la remisiuni spontane și exacerbare periodică a procesului. Progresia retinopatiei este facilitată de decompensarea diabetului zaharat, hipertensiunea arterială, insuficiența renală și, într-o măsură semnificativă, sarcina, precum și hipoglicemia. Bolile pleoapelor (blefarita, colazionul, ursoidul) nu sunt specifice diabetului zaharat, dar sunt adesea combinate cu acesta și se caracterizează printr-o evoluție recidivantă persistentă cauzată de o încălcare a metabolismului glucozei tisulare și o scădere a proprietăților imunobiologice ale organismului.

Modificările vaselor conjunctivale la pacienții cu diabet zaharat se manifestă prin prezența flebopatiei (alungirea și dilatarea capetelor venulare ale capilarelor, microanevrisme) și uneori a exudatelor.

Modificările corneene se manifestă prin keratodistrofie epitelială punctată, keratită fibroasă și uveală, ulcere corneene recurente, care de obicei nu provoacă o scădere semnificativă a vederii. În cazul compensării insuficiente a diabetului zaharat, se observă uneori depunerea de material asemănător glicogenului în epiteliul pigmentar al suprafeței posterioare a irisului, ceea ce provoacă modificări degenerative și depigmentarea zonelor corespunzătoare. Pe fondul retinopatiei proliferative, 4-6% dintre pacienți prezintă rubeoză a irisului, exprimată prin proliferarea vaselor nou formate pe suprafața sa anterioară și în camera anterioară a ochiului, ceea ce poate fi cauza glaucomului hemoragic.

Cataracta se împarte în variante metabolice (diabetice) și senile. Prima se dezvoltă la pacienții insulinodependenți slab compensați și este localizată în straturile subcapsulare ale cristalinului. A doua - la persoanele în vârstă, atât diabetici, cât și sănătoși, dar se maturizează mult mai repede la primele, ceea ce explică necesitatea unor intervenții chirurgicale mai frecvente. Patogeneza cataractei diabetice este asociată cu creșterea conversiei glucozei în sorbitol în țesuturile cristalinului pe fondul hiperglicemiei. Acumularea excesivă a acestora provoacă edem celular, care modifică direct sau indirect metabolismul miozozitului, ceea ce duce la dezvoltarea cataractei.

Glaucomul apare la 5% dintre pacienții cu diabet zaharat, comparativ cu 2% dintre persoanele sănătoase. O creștere a presiunii intraoculare cu mai mult de 20 mm Hg poate afecta funcția nervului optic și poate provoca tulburări de vedere. Diabetul zaharat este adesea combinat cu diferite tipuri de glaucom (cu unghi deschis, cu unghi închis și din cauza retinopatiei proliferative). Forma cu unghi deschis este tipică pentru pacienți, caracterizată prin scurgerea dificilă a umidității camerei din cauza obliterării aparatului de drenaj al ochiului. Modificările acestuia (canalul Schlemm) sunt similare cu manifestările microangiopatiei diabetice.

Funcția afectată a mușchilor oculomotori (oftalmoplegia) este cauzată de afectarea perechilor III, IV și VI de nervi oculomotori cranieni. Cele mai caracteristice semne sunt diplopia și ptoza, care sunt mai frecvente la pacienții cu diabet zaharat de tip I. În unele cazuri, ptoza și diplopia pot fi primele manifestări ale diabetului clinic. Cauza oftalmoplegiei este mononeuropatia diabetică.

Afectarea tranzitorie a acuității vizuale este observată la pacienții cu diabet zaharat în timpul tratamentului inițial cu insulină, din cauza fluctuațiilor semnificative ale glicemiei și, de asemenea, ca unul dintre semnele premergătoare dezvoltării cataractei. Diabetul zaharat necompensat cu hiperglicemie semnificativ pronunțată este însoțit de o refracție crescută datorită creșterii puterii de refracție a cristalinului. De regulă, miopia se dezvoltă înainte de dezvoltarea cataractei. Modificările menționate mai sus ale acuității vizuale se pot datora în mare măsură acumulării de sorbitol și lichid în cristalin. Se știe că hiperglicemia crește conversia glucozei în sorbitol în cristalin, care are o osmolaritate pronunțată ce promovează retenția de lichide. Aceasta, la rândul său, poate provoca modificări ale formei cristalinului și ale proprietăților sale de refracție. O scădere a glicemiei, în special în timpul tratamentului cu insulină, contribuie adesea la o slăbire a refracției. În patogeneza tulburărilor indicate, este posibilă și o scădere a secreției de lichid în camera anterioară, ceea ce contribuie la o modificare a poziției cristalinului.

Leziunile țesutului orbital sunt rare și sunt cauzate de infecții bacteriene sau fungice. Atât țesutul orbital, cât și cel periorbital sunt implicate în acest proces. Pacienții prezintă proptoză a globului ocular, oftalmoplegie (până la fixarea centrală a privirii), deteriorarea vederii și sindromul durerii. Implicarea sinusului cavernos în acest proces prezintă un mare pericol pentru viață. Tratamentul este conservator - cu medicamente antibacteriene și antifungice.

Atrofia nervului optic nu este o consecință directă a diabetului, dar se observă la pacienții cu o durată lungă a bolii în prezența retinopatiei proliferative diabetice și a glaucomului.

Pentru a diagnostica patologia organului vizual, este necesară determinarea acuității și câmpurilor acestuia, utilizând biomicroscopia părții anterioare a ochiului pentru a identifica modificările vasculare ale conjunctivei, limbusului, irisului și gradul de opacitate al cristalinului. Oftalmoscopia directă și angiografia fluorescentă permit evaluarea stării vaselor retiniene. Pacienții cu diabet zaharat necesită examinări repetate de către un oftalmolog de 1-2 ori pe an.

Leziuni cardiace în diabetul zaharat

Patologia cardiovasculară este principalul factor care cauzează mortalitatea ridicată la pacienții cu diabet zaharat. Afectarea cardiacă în cadrul bolii poate fi cauzată de microangiopatia diabetică, distrofia miocardică, neuropatia cardiacă diabetică autonomă și ateroscleroza coronariană. În plus, pacienții cu diabet zaharat sunt mult mai predispuși decât pacienții fără diabet să dezvolte endocardită bacteriană, abcese miocardice pe fondul sepsisului, pericardită în insuficiența renală cronică și miocardită hipokaliemică în cetoacidoză.

Specifică diabetului zaharat leziunea vaselor patului microcirculator - microangiopatia diabetică - se regăsește și în mușchiul cardiac. Acest proces este caracterizat histologic prin îngroșarea membranei bazale a capilarelor, venulelor și arteriolelor, proliferarea endoteliului, apariția anevrismelor. Depunerea excesivă de substanțe PAS-pozitive, îmbătrânirea prematură a pericitelor, acumularea de colagen participă la patogeneza îngroșării membranei bazale. Microangiopatia diabetică întâlnită la nivelul miocardului contribuie la perturbarea activității sale funcționale.

În rândul pacienților cu microcardiopatie idiopatică, frecvența relativă a pacienților cu diabet zaharat este semnificativ crescută. În acest caz, se detectează leziuni ale vaselor mici (cu artere coronare mari nemodificate), acumulare extravasculară de colagen, trigliceride și colesterol între miofibrile, care nu este însoțită de hiperlipidemie. Clinic, miocardiopatia se caracterizează prin scurtarea perioadei de ejecție a ventriculului stâng, prelungirea perioadei de efort și o creștere a volumului diastolic. Modificările caracteristice miocardiopatiei pot contribui la apariția frecventă a insuficienței cardiace în perioada acută a infarctului miocardic și la mortalitate ridicată. Patogeneza distrofiei miocardice diabetice se datorează tulburărilor metabolice care lipsesc la persoanele sănătoase și la pacienții bine compensați cu diabet zaharat. Deficitul absolut sau relativ de insulină perturbă transportul glucozei prin membrana celulară, astfel încât cea mai mare parte a cheltuielilor energetice miocardice este completată prin creșterea utilizării acizilor grași liberi, care se formează în timpul lipolizei crescute (în condiții de deficit de insulină). Oxidarea insuficientă a acizilor grași liberi este însoțită de o acumulare crescută de trigliceride. O creștere a nivelului tisular de glucoză-6-fosfat și fructoză-6-fosfat determină acumularea de glicogen și polizaharide în mușchiul cardiac. Compensarea diabetului ajută la normalizarea proceselor metabolice din miocard și la îmbunătățirea indicilor funcționali ai acestuia.

Neuropatia cardiacă autonomă diabetică este una dintre manifestările clinice ale neuropatiei vegetative diabetice, care include și sindromul de gastropatie, enteropatie, atonia vezicii urinare, impotență și tulburări de transpirație. Neuropatia cardiacă autonomă diabetică (NVD) se caracterizează printr-o serie de semne specifice, inclusiv tahicardie constantă, ritm cardiac fix, hipotensiune ortostatică, hipersensibilitate la catecolamine, infarct miocardic nedureros și sindromul de „stop cardiopulmonar”. Este cauzată de afectarea diviziunilor parasimpatice și simpatice ale sistemului nervos central. Inițial, inervația parasimpatică a inimii este afectată, ceea ce se manifestă prin tahicardia menționată anterior, de până la 90-100 bătăi/min, iar în unele cazuri până la 130 bătăi/min, ceea ce este puțin susceptibilă la efecte terapeutice. Slăbirea funcției vagului este, de asemenea, cauza perturbării reglării ritmului cardiac, manifestată în absența variației respiratorii a intervalelor cardiace. Lezarea fibrelor nervoase senzoriale explică, de asemenea, infarctele miocardice relativ frecvente la acești pacienți cu simptome clinice atipice, caracterizate prin absența sau expresia slabă a sindromului durerii. Odată cu creșterea duratei diabetului zaharat, modificările inervației simpatice a fibrelor musculare netede ale vaselor periferice se alătură tulburărilor parasimpatice, ceea ce se exprimă prin apariția hipotensiunei ortostatice la pacienți. În acest caz, pacienții simt amețeli, întunecarea ochilor și pâlpâiri de tip „muscă”. Această afecțiune trece de la sine sau pacientul este forțat să ia poziția inițială. Conform lui A.R. Olshan și colab., hipotensiunea ortostatică la pacienți apare din cauza scăderii sensibilității baroreceptorilor. N. Oikawa și colab. consideră că, în urma ridicării în picioare, există o scădere a nivelului de adrenalină plasmatică.

O altă manifestare destul de rară a insuficienței parasimpatice este insuficiența cardiopulmonară descrisă de M. McPage și PJ Watkins la pacienții care suferă de diabet zaharat de tip I și caracterizată prin încetarea bruscă a activității cardiace și a respirației. Dintre cei 8 pacienți descriși, 3 au decedat în timpul acestei afecțiuni. În majoritatea cazurilor, cauza decesului este inhalarea unui analgezic narcotic în timpul ameliorării durerii pentru o intervenție chirurgicală. La autopsie, cauza sa nu a fost stabilită la decedat. Stopul cardiopulmonar, potrivit autorilor, are o origine pulmonară primară datorită scăderii sensibilității centrului respirator și hipoxiei la pacienții cu neuropatie autonomă, deoarece corpurile carotide și chemoreceptorii sunt inervați de nervii glosofaringian și vag. Ca urmare a hipoxiei, apare hipotensiune arterială, fluxul sanguin cerebral scade și stopul respirator de geneză centrală, ceea ce este confirmat de răspunsul rapid al pacienților la stimulentele respiratorii. Testele care relevă tulburări ale sistemului parasimpatic se bazează pe scăderea variației intervalelor cardiace (scăderea aritmiei respiratorii) cauzată de modificările descrise anterior în țesutul nervos. Cele mai frecvent utilizate teste în acest scop sunt cele care înregistrează modificările ritmului cardiac în timpul respirației normale și profunde, testul Valsalva modificat, testul Ewing și altele. Tulburările inervației simpatice a inimii sunt relevate folosind un test ortostatic și alte teste. Toate metodele de diagnostic enumerate sunt relativ ușor de efectuat, neinvazive și destul de informative. Ele pot fi recomandate pentru utilizare atât în spitale, cât și în ambulatoriu.

Ateroscleroza arterelor coronare. Localizarea aterosclerozei coronariene la pacienții cu diabet zaharat este aceeași ca la pacienții fără diabet și se manifestă prin afectarea predominantă a arterelor coronare proximale. Singura diferență constă în apariția aterosclerozei coronariene la pacienții cu diabet zaharat la o vârstă fragedă, cu o manifestare mai severă. Se pare că în diabet există semnificativ mai puține colaterale, deoarece datele angiografice ale arterelor coronare principale la pacienții cu scleroză coronariană, în prezența și absența diabetului, sunt aceleași. Conform studiilor experimentale, se consideră că rolul principal în progresia rapidă a aterosclerozei la pacienții cu diabet este jucat de hiperinsulinemia endogenă sau exogenă: insulina, suprimând lipoliza, crește sinteza colesterolului, fosfolipidelor și trigliceridelor în pereții vaselor de sânge. Permeabilitatea celulelor endoteliale rezistente la insulină se modifică sub influența catecolaminelor (pe fondul fluctuațiilor glicemice), ceea ce promovează contactul insulinei cu celulele musculare netede ale pereților arteriali, ceea ce stimulează proliferarea acestor celule și sinteza țesutului conjunctiv în peretele vascular. Lipoproteinele sunt captate de celulele musculare netede și pătrund în spațiul extracelular, unde formează plăci aterosclerotice. Această ipoteză explică relația de prag dintre nivelurile de glucoză din sânge și ateroscleroză, precum și faptul că factorii de risc afectează în mod egal dezvoltarea aterosclerozei la pacienții cu diabet zaharat și la persoanele sănătoase. Se știe că tipul II al bolii se caracterizează printr-o creștere a nivelului bazal de insulină și o creștere a incidenței aterosclerozei și a bolii coronariene (CHD). La compararea pacienților cu diabet zaharat și cardiopatie ischemică cu pacienții cu diabet zaharat fără aceasta, s-a constatat o creștere a răspunsului insulinic la administrarea orală de glucoză și o creștere mai pronunțată a secreției de insulină după un test oral cu tolbutamidă. În diabetul zaharat de tip II combinat cu ateroscleroză, raportul insulină/glucoză este crescut. Ca urmare a studierii pacienților cu ateroscleroză a arterelor coronare, cerebrale și periferice fără diabet, s-a constatat și o creștere a răspunsului insulinic la o încărcătură orală de glucoză. Obezitatea este însoțită de hiperinsulinemie atât în absența, cât și în prezența diabetului zaharat. Riscul de cardiopatie ischemică este semnificativ mai mare în prezența obezității androide.

Infarctul miocardic. Comparativ cu prevalența sa în populație, apare la pacienții cu diabet zaharat de aceeași vârstă de două ori mai des. Boala coronariană este principala cauză de deces la pacienții cu diabet zaharat de tip II. Mortalitatea prin infarct miocardic la acești pacienți este extrem de mare și ajunge la 38% în primele zile după apariție și la 75% în următorii 5 ani. Evoluția clinică a infarctului la pacienții cu diabet zaharat are următoarele caracteristici: apariția infarctelor extinse, complicații tromboembolice frecvent observate ale insuficienței cardiace, prevalența infarctelor repetate și creșterea ratei mortalității în perioada acută și adesea tablou clinic atipic al infarctului cu sindrom dureros ușor și absent. Frecvența acestei complicații se corelează direct cu durata diabetului (în special la pacienții cu tip I), vârsta pacienților, prezența obezității, hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei și, într-o măsură mai mică, cu severitatea diabetului și natura tratamentului acestuia. În multe cazuri, diabetul zaharat de tip II debutează cu infarct miocardic.

Cele mai mari dificultăți în diagnosticarea acestuia sunt manifestările atipice. Aproximativ 42% dintre pacienții cu infarct miocardic nu simt sindromul durerii (comparativ cu 6% dintre pacienții fără diabet) sau acesta este atipic și slab exprimat. Semnele de infarct la pacienții cu diabet pot fi apariția bruscă a insuficienței generale, edem pulmonar, greață și vărsături nemotivate, decompensarea diabetului zaharat cu glicemie crescută și cetoacidoză de origine necunoscută, aritmie cardiacă. Studiile efectuate pe pacienții cu diabet zaharat care au decedat din cauza infarctului miocardic au arătat că 30% dintre aceștia suferiseră anterior un infarct nediagnosticat, iar 6,5% au prezentat modificări care indică 2 sau mai multe infarcte nedureroase suferite anterior. Datele studiului Framingham indică faptul că infarctul detectat prin examinare ECG incidentală a fost observat la 39% dintre pacienții cu diabet zaharat și la 22% dintre pacienții fără acesta. Apariția infarctelor miocardice nedureroase în diabetul zaharat este în prezent adesea asociată cu neuropatie cardiacă autonomă și afectarea fibrelor senzoriale ale nervilor aferenți. Această ipoteză a fost confirmată prin studierea fibrelor nervoase ale pacienților care au decedat în timpul unui infarct nedureros. În grupul de control al decedați (pacienți cu și fără infarct dureros, cu sau fără diabet), modificări similare nu au fost constatate la autopsie.

În perioada acută a infarctului miocardic, 65-100% dintre pacienți prezintă hiperglicemie bazală, care poate fi rezultatul eliberării de catecolamine și glucocorticoizi ca răspuns la o situație stresantă. Creșterea semnificativă a secreției endogene de insulină observată în acest caz nu elimină hiperglicemia, deoarece aceasta crește conținutul de acizi grași liberi din sânge, suprimând efectul biologic al insulinei. Toleranța alterată la carbohidrați în perioada acută a infarctului miocardic este adesea tranzitorie, dar aproape întotdeauna indică riscul de a dezvolta diabet zaharat. Examinarea ulterioară (după 1-5 ani) a pacienților cu hiperglicemie tranzitorie în perioada acută a infarctului indică faptul că 32-80% dintre aceștia au fost diagnosticați ulterior cu diabet zaharat transuretral sau diabet clinic.

Afectarea rinichilor în diabet

Nefropatia diabetică (sindromul Kimmelstiel-Wilson, glomeruloscleroza intercapilară) este o manifestare a sindromului diabetic tardiv. Se bazează pe diverse procese, inclusiv glomeruloscleroza nodulară și difuză, îngroșarea membranei bazale a capilarelor glomerulare, arterio- și arterioloscleroza și fibroza tubular-interstițială.

Această complicație este una dintre principalele cauze ale mortalității în rândul pacienților cu diabet zaharat, crescând rata acesteia de 17 ori față de populația generală. În aproximativ jumătate din cazuri, nefropatia diabetică se dezvoltă la pacienții care au dezvoltat diabet zaharat înainte de vârsta de 20 de ani. Manifestările sale clinice sunt detectate după 12-20 de ani de la apariția bolii. Cu toate acestea, unele modificări ale funcției renale și tulburările anatomice se dezvoltă mult mai devreme. Astfel, deja odată cu debutul diabetului zaharat, se observă o creștere a dimensiunii rinichilor, a lumenului tubulilor și a ratei de filtrare glomerulară. După compensarea diabetului, dimensiunea rinichilor se normalizează, dar rata de filtrare glomerulară rămâne crescută chiar și după 2-5 ani, când o biopsie punctiformă relevă îngroșarea membranei bazale a capilarelor glomerulare, ceea ce indică stadiul inițial (histologic) al nefropatiei diabetice. Clinic, nu se observă alte modificări la pacienți pe o perioadă de 12-18 ani, în ciuda progresiei tulburărilor anatomice.

Primul simptom al nefropatiei diabetice este proteinuria tranzitorie, care apare de obicei în timpul efortului fizic sau în ortostază. Apoi devine constantă cu o rată de filtrare glomerulară normală sau ușor redusă. O creștere semnificativă a proteinuriei, care depășește 3 g/zi și uneori ajunge la 3 g/l, este însoțită de disproteinemie, caracterizată prin hipoalbuminemie, scăderea IgG, hipergamaglobulinemie și creșterea alfa2-macroglobulinelor. În același timp, 40-50% dintre locuitori dezvoltă sindrom nefrotic, apare hiperlipidemia de tip IV conform lui Friedrichsen. După 2-3 ani de proteinurie constantă, apare azotemia, crește conținutul de uree și creatinină din sânge, iar filtrarea glomerulară scade.

Progresia ulterioară a bolii duce, după încă 2-3 ani, la dezvoltarea sindromului clinic de insuficiență renală la jumătate dintre pacienți, o creștere rapidă a numărului observându-se în special la pacienții cu proteinurie pronunțată în combinație cu sindrom nefrotic. Odată cu dezvoltarea insuficienței renale, rata de filtrare glomerulară scade brusc, nivelurile de azot rezidual (mai mult de 100 mg%) și creatinină (mai mult de 10 mg%) cresc, se detectează anemia hipo- sau normocromă. La 80-90% dintre pacienții aflați în acest stadiu al bolii, tensiunea arterială crește semnificativ. Geneza hipertensiunii arteriale este cauzată în principal de retenția de sodiu și hipervolemie. Hipertensiunea arterială severă poate fi combinată cu insuficiență cardiacă de tip ventricular drept sau complicată de edem pulmonar.

Insuficiența renală este de obicei însoțită de hiperkaliemie, care poate ajunge la 6 mmol/l sau mai mult, manifestându-se prin modificări ECG caracteristice. Patogenia sa poate fi cauzată de mecanisme extrarenale și renale. Primele includ scăderea conținutului de insulină, aldosteron, norepinefrină și hiperosmolaritate, acidoză metabolică, beta-blocante. Cele din urmă includ scăderea filtrării glomerulare, nefrită interstițială, hipoaldosteronism hiporeninemic, inhibitori de prostaglandine (indometacin) și aldactonă.

Cursul clinic al nefropatiei diabetice este complicat de infecția tractului urinar, pielonefrita cronică, care contribuie la dezvoltarea nefritei interstițiale. Pielonefrita cronică este adesea asimptomatică și se manifestă ca o deteriorare a cursului clinic al nefropatiei diabetice sau decompensare a diabetului zaharat. Aceasta din urmă (conform datelor autopsiei - 110%) este combinată cu papilită necrotică, care se poate manifesta într-o formă severă (1%) cu creșterea temperaturii corporale, macrohematurie, colică renală, precum și într-o formă latentă, adesea nediagnosticată, deoarece singura sa manifestare este microhematuria. La unii pacienți cu insuficiență renală, cursul diabetului zaharat se modifică, ceea ce se exprimă printr-o scădere a necesarului zilnic de insulină, din cauza scăderii apetitului pacienților din cauza grețurilor și vărsăturilor, precum și în legătură cu o scădere a degradării insulinei în rinichi și o creștere a timpului de înjumătățire al acesteia.

Evoluția clinică și manifestarea nefropatiei diabetice la pacienții cu diabet zaharat de tip I și de tip II prezintă diferențe semnificative. În diabetul zaharat de tip II, nefropatia progresează mult mai lent și nu este principala cauză de deces.

Particularitățile manifestării clinice a nefropatiei diabetice în diferite tipuri de diabet se datorează, aparent, gradului variabil de participare la patogeneza sa a modificărilor reversibile sau ireversibile ale țesutului renal.

Patogeneza nefropatiei diabetice conform lui D'Elia.

Modificări reversibile

1. Creșterea filtrării glomerulare fără creșterea fluxului plasmatic renal.
2. Proteinurie cu hiperglicemie, deficit de insulină, crescând odată cu efortul fizic și ortostaza.
3. Acumularea de imunoglobuline, produși de descompunere a proteinelor și hiperplazie mezangială în mezangiu.
4. Capacitate scăzută a tubulilor distali de a secreta ioni de hidrogen.

Schimbări ireversibile

1. Creșterea sintezei de colagen la nivelul membranei bazale.
2. Scleroză hialină a arteriolelor cu afectarea aparatului juxtaglomerular.
3. Ateroscleroza arterelor cu afectare renală.
4. Necroză papilară.

În funcție de natura cursului clinic, nefropatia diabetică se împarte în forme latente, manifestate clinic și terminale. Aceasta din urmă se caracterizează prin uremie. La împărțirea nefropatiei în stadii, se utilizează clasificarea Mogensen (1983), care se bazează pe date de laborator și clinice.

1. Stadiul de hiperfuncție apare la debutul diabetului zaharat și se caracterizează prin hiperfiltrare, hiperperfuzie, hipertrofie renală și normoalbuminurie (<30 mg/zi).
2. Stadiul modificărilor renale inițiale. Caracterizat prin îngroșarea membranei bazale glomerulare, expansiunea mezangiului, hiperfiltrare și normoalbuminurie (<30 mg/zi). Aceste modificări apar atunci când diabetul zaharat durează mai mult de 5 ani.
3. Stadiul de DN incipient se dezvoltă după 5 ani sau mai mult. Se caracterizează prin apariția microalbuminuriei (de la 30 la 300 mg/zi), SCF normal sau crescut.
4. Stadiul de diabet zaharat pronunțat apare după 10-15 ani de diabet. Semnele caracteristice sunt proteinuria (mai mult de 0,5 g de proteine pe zi), hipertensiunea arterială și scăderea volumului scutului glomerular (SCF). Aceste semne se datorează sclerozei a 50-70% din glomeruli.
5. Stadiul insuficienței renale cronice (uremie). În acest caz, SCF scade (<10 ml/min). Modificările rinichilor corespund glomerulosclerozei totale, care se dezvoltă cu o durată a diabetului de 15-20 de ani.

Stadiile I-III ale nefropatiei diabetice reprezintă forme preclinice ale bolii.

Stadiul IV al nefropatiei diabetice se caracterizează prin apariția proteinuriei, scăderea capacității de concentrare renală, hipoizostenurie, edem, hipoproteinemie persistentă, hiperlipidemie și creșterea tensiunii arteriale. În același timp, funcția de excreție a azotului este redusă.

Stadiul V al nefropatiei diabetice este stadiul nefrosclerotic, care se manifestă prin insuficiență renală cronică de gradul III (edem, hipertensiune arterială, hipoizostenurie, cilindrurie, eritrociturie, creatinemia, azotemie, creșterea nivelului de uree din sânge, uremie). O „îmbunătățire” în evoluția diabetului zaharat este caracteristică: glucozuria, hiperglicemia și necesarul zilnic de insulină scad, ceea ce se datorează scăderii activității enzimei insulinază din rinichi, care în mod normal descompune insulina. Nefropatia (stadiile IV-V) este de obicei combinată cu retinopatia diabetică de stadiile II și III.