Simptomele apendicitei: la ce să acordați atenție?

Primele semne ale apendicitei includ colica periombilicală. Durerea localizată coincide cu iritația peritoneului parietal. Durerea crește pe parcursul a 24 de ore, fiind însoțită de greață, vărsături și pierderea poftei de mâncare. [ 1 ] În 3,5% din cazurile de apendicită, palparea profundă a fosei iliace stângi provoacă durere în fosa iliacă dreaptă, ceea ce se numește semn Rovsing. [ 2 ] Dacă pacientul are un semn Rovsing pozitiv, se utilizează o deglutiție cu bariu pentru a confirma diagnosticul. Inițial, metoda de deglutiție cu bariu s-a dovedit a fi o acuratețe de 95%. [ 3 ]

Simptome care permit diagnosticarea

Durerea abdominală este principala plângere a pacienților cu apendicită acută. Secvența diagnostică a durerii abdominale centrale de tip colică, urmată de vărsături și migrarea durerii către fosa iliacă dreaptă, a fost descrisă pentru prima dată de Murphy, dar poate fi prezentă doar la 50% dintre pacienți. De obicei, pacientul descrie colică periombilicală care crește în intensitate în primele 24 de ore, devine constantă și ascuțită și migrează către fosa iliacă dreaptă. Durerea inițială este o durere referită rezultată din inervația viscerală a intestinului mijlociu, iar durerea localizată se datorează afectării peritoneului parietal după progresia procesului inflamator. Pierderea poftei de mâncare este adesea caracteristica predominantă, iar constipația și greața sunt frecvente. Vărsăturile abundente pot indica dezvoltarea peritonitei generalizate după perforație, dar sunt rareori caracteristica principală a apendicitei simple. O meta-analiză a simptomelor și semnelor asociate cu prezentarea apendicitei acute nu a reușit să identifice nicio caracteristică diagnostică, dar a arătat că migrarea durerii a fost asociată cu diagnosticul de apendicită acută.[ 4 ]

Această prezentare clasică poate fi influențată de vârsta pacientului și de poziția anatomică a apendicelui. Pacienții aflați la vârste extreme pot prezenta dificultăți de diagnostic din cauza unei prezentări nespecifice, adesea cu caracteristici clinice subtile. Sugarii și copiii mici par adesea retrași, iar adulții în vârstă pot părea confuzi. La acești pacienți este necesar un indice ridicat de suspiciune pentru apendicita acută.

Aspecte anatomice ale manifestării apendicitei acute

Apendicele este o structură tubulară care se atașează la baza cecului în punctul în care intră taeniae coli. La adulți, are aproximativ 8-10 cm lungime și reprezintă capătul distal subdezvoltat al cecului mare observat la alte animale. La oameni, este considerat un organ vestigial, iar inflamația acută a acestei structuri se numește apendicită acută.

• Retrocecal/retrocolic (75%) - se prezintă adesea cu durere lombară dreaptă, sensibilitate la examinare. Rigiditatea musculară și sensibilitatea la palparea profundă sunt adesea absente din cauza protecției cecului suprapus. În această poziție, mușchiul psoas poate fi iritat, provocând flexia șoldului și creșterea durerii la extensia șoldului (semn al unei entorse de psoas).
• Subcecum și regiunea pelviană (20%) - pot predomina durerea suprapubiană și frecvența urinară. Diareea poate fi rezultatul iritației rectale. Sensibilitatea abdominală poate lipsi, dar poate fi prezentă sensibilitate rectală sau vaginală pe partea dreaptă. Hematurie microscopică și leucocite pot fi prezente la analiza urinei.
• Semnele și simptomele pre- și post-ileale (5%) pot lipsi. Vărsăturile pot fi mai severe, iar diareea poate rezulta din iritația ileonului distal.

Studiul oferă o imagine destul de clară sub forma unor simptome specifice. Sunt descrise peste două sute dintre ele, dar nu toate au o fiabilitate diagnostică absolută, însă combinarea simultană a trei sau patru dintre ele indică deja clar dezvoltarea apendicitei.

Studiu

Pacientul prezintă adesea roșeață, uscăciune a limbii și miros urât asociat din gură. Febra (până la 38°C) cu tahicardie nu este neobișnuită. Examenul abdominal relevă sensibilitate localizată și rigiditate musculară în urma localizării durerii în fosa iliacă dreaptă. Sensibilitatea de rebound este prezentă, dar nu trebuie indusă pentru a evita deranjarea pacientului. Pacienții observă adesea că mișcarea crește durerea și, dacă li se cere să tușească, durerea este adesea localizată în fosa iliacă dreaptă. Se spune adesea că locul sensibilității maxime este deasupra punctului McBurney, care se află la două treimi din linia trasată de la ombilic la spina iliacă antero-superioară. Examenele rectale și vaginale pot fi normale, deși poate exista sensibilitate pe partea dreaptă, în special în procesul pelvin. Sensibilitatea la examenul rectal poate fi sugestivă pentru, dar nu este diagnostică, apendicită. Sensibilitatea de percuție, garda și sensibilitatea de rebound sunt cele mai fiabile constatări clinice care indică diagnosticul de apendicită acută.

Principalele și absolut patognomonice dintre acestea sunt tensiunea peretelui abdominal anterior (simptom de apărare) și un simptom pozitiv Șcetkin-Blumberg în regiunea iliacă dreaptă. Dintre celelalte simptome ale apendicitei, următoarele au primit cea mai mare recunoaștere:

• Simptomul Bartomier-Michelson. Pacientul este plasat pe partea stângă. La palparea regiunii iliace drepte apare durerea, iar față de localizarea inițială, aceasta se deplasează mai medial.
• Simptomul lui Voskresensky. Pacientul stă întins pe spate. Cămașa este trasă în sus cu mâna stângă, iar cu mâna dreaptă este mutată din epigastru în partea dreaptă, apare durere în zona apendicelui.
• Simptomul Karavanovei. Apăsați partea inferioară dreaptă cu palma, mențineți apăsat până când durerea dispare, apoi rugați pacientul să tușească. În cazul apendicitei, durerea reapare. Kushnirenko descrie aceeași tehnică fără apăsare.
• Simptom Lennander. Diferența de temperatură la axilă și rect este mai mare de 1°.
• Simptomul Obraztsova. Durere crescută în partea dreaptă la ridicarea membrului inferior drept. Se observă cu un apendice situat retrocecal.
• Simptom Razdolsky. Lovirea atentă cu un ciocan sau cu degetul îndoit în partea dreaptă provoacă durere. Acesta este cel mai timpuriu simptom.
• Simptomul lui Rovsing. O împingere în regiunea iliacă stângă provoacă o durere crescută în regiunea dreaptă din cauza deplasării gazelor și întinderii cecului.
• Simptom Sitkovsky. Dacă un pacient întins pe spate sau pe partea dreaptă este întors spre stânga, fie va dezvolta, fie va intensifica durerea în partea dreaptă inferioară.
• Simptom Yaure-Rozanova. Durerea apare la apăsarea cu degetul în triunghiul lui Petit.

Gabai a propus să definească simptomul Șchetkin-Blumberg în triunghiul Petit.

În toate cazurile dubioase, este mai bine să se opteze pentru o laparotomie diagnostică decât să se rateze apendicita, ale cărei simptome pot fi adesea atipice și permit dezvoltarea peritonitei. Un tablou clinic similar cu apendicita acută este dat de tiflită, ileită terminală (boala Crohn), diverticulită Meckel, dar diferențierea în majoritatea cazurilor se realizează doar în timpul intervenției chirurgicale. Diagnosticul diferențial trebuie efectuat în majoritatea cazurilor cu precizie în funcție de patologia tractului genital feminin, iar ginecologii, chiar și după consultarea pacientei, o returnează din nou la chirurg cu cerința de a exclude apendicita. În acest caz, se utilizează câteva simptome destul de informative.

• Simptomul lui Zelheim. La tușeul rectal, îngroșarea, tensiunea și sensibilitatea ligamentului uterosacral drept indică salpingită.
• Simptomul Karla. Pacientul este rugat să se întindă pe partea stângă și se aplică presiune pe punctul McBurney (la mijlocul liniei spino-ombilicale). În apendicita acută, pacientul simte durere, dar nu va exista durere în salpingo-ooforită.
• Simptomul lui Kruglova. În cazul apendicitei, creșterea VSH este lentă, în timp ce în cazul inflamației anexelor este foarte rapidă.
• Simptomul lui Posner. În timpul unui examen vaginal, cervixul este prins cu două degete și se fac mișcări asemănătoare pendulului. În bolile zonei genitale feminine, apare o durere destul de ascuțită.
• Simptomul Promtova. Când examinați prin rect, apăsați pe partea inferioară a spațiului Douglas. În cazul apendicitei acute, apare durerea, iar în cazul inflamației anexelor nu va exista durere, dar va apărea atunci când uterul este ridicat.

Ce cercetări pot ajuta?

Investigațiile specializate pentru confirmarea diagnosticului de apendicită acută sunt rareori necesare, iar diagnosticul este în primul rând clinic. Nu există un test diagnostic specific pentru apendicită, dar utilizarea judicioasă a unor analize simple de urină și sânge, în special a răspunsului inflamator, ar trebui să permită excluderea altor patologii și să ofere dovezi suplimentare pentru a susține diagnosticul clinic de apendicită.

Investigarea apendicitei acute:

• Analiza urinei - până la 40% pot prezenta abateri.
• Test de sarcină – pentru a exclude sarcina.
• Analiză generală de sânge: neutrofil (>75%), leucocitoza predomină în 80-90%.
• Proteina C reactivă - poate fi crescută, dar absența acesteia nu ar trebui să excludă diagnosticul de apendicită.

Complexul de examinare obligatorie include analize de sânge cu calcularea LII, urină, biochimie sanguină. Mai mult, în cazurile dubioase, observarea dinamică și studiile repetate sunt obligatorii. În cazurile foarte dubioase și pentru diagnosticul diferențial cu patologia zonei genitale feminine, se poate efectua o puncție a fornixului vaginal posterior sau laparoscopie; ecografia și metodele radiologice, inclusiv laterografia, sunt neinformative.

În prezent, diagnosticul se pune folosind tomografia computerizată helicoidală și Doppler color cu compresie treptată.[ 5 ] Diagnosticul poate fi pus pe baza durerii persistente în cadranul inferior drept și a unui apendice vizualizat cu diametrul mai mare de 6 mm.[ 6 ] Studii noi indică eficacitatea RMN-ului, raportând o sensibilitate de 96–96,8% și o specificitate de 96–97,4%.[ 7 ],[ 8 ] Incorporarea acestei noi modalități va permite pacienților precum copiii să evite expunerea la radiații și contrast intravenos, menținând în același timp acuratețea diagnosticului. Această descoperire prevede teste viitoare de primă linie la copii și, eventual, la populația generală.

Sistemul de scor Alvarado este unul dintre cele mai frecvent utilizate sisteme de scor pentru a determina necesitatea intervenției chirurgicale în apendicită.

Un scor de la 1 la 4 indică „externare acasă”, 5-6 indică „observație”, iar 7-10 indică necesitatea unei „intervenții chirurgicale urgente”.[ 9 ] Sensibilitatea și specificitatea sistemului de scor Alvarado sunt raportate a fi de 93,5%, respectiv 80,6%.[ 10 ] Un sistem de scor simplificat, cunoscut sub numele de sistemul de scor al răspunsului inflamator la apendicită, include opt variabile. Aceste variabile sunt vărsăturile, durerea în cadranul inferior drept, sensibilitatea la rebound, protecția musculară, numărul de leucocite, procentul de neutrofile, proteina C reactivă (CRP) și temperatura corpului.[ 11 ]

Un scor de la 0 la 4 sugerează „externare acasă”, 5-8 indică „observație”, iar 9-12 indică necesitatea „supunerii unei intervenții chirurgicale”. Într-un studiu care a comparat sistemul de scorare a răspunsului inflamator al apendicitei cu sistemul de scorare Alvarado, sensibilitatea sistemului de scorare a răspunsului inflamator al apendicitei a fost de 93% comparativ cu 90% utilizând sistemul de scorare Alvarado, specificitatea fiind de 85% comparativ cu 55%, respectiv. [ 12 ]. Au apărut și alte sisteme de scorare, inclusiv Fenyo, Eskelinen, Tzakis și Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitas (RIPASA). [ 13 ]

Diagnosticul diferențial se efectuează foarte atent în cazurile de durere abdominală la copii, în special în prezența anginei pectorale sau a amigdalitei, în care durerea abdominală este cauzată de mesadenită și solarită.

Diagnosticul diferențial al apendicitei acute

Motive chirurgicale

• Obstrucție intestinală
• Intususcepție
• Colecistita acută
• Ulcer peptic perforat
• Adenită mezenterică
• Diverticulita lui Meckel
• Diverticulită colonică/apendiculară
• Pancreatită
• Hematomul tecii rectusului

Cauze urologice

• Colica ureterală dreaptă
• Pielonefrita pe partea dreaptă
• Infecție a tractului urinar

Cauze ginecologice

• Sarcina ectopică
• Ruptura foliculului ovarian
• Chist ovarian inversat
• Salpingită/Boală inflamatorie pelvină

Motive terapeutice

• Gastroenterită
• Pneumonie
• Ileită terminală
• Cetoacidoză diabetică
• Durere preherpetică în zona nervilor spinali 10 și 11 din dreapta.
• Porfirie