Simptomele amiloidozei

Simptomele amiloidozei sunt variate și depind de localizarea depozitelor de amiloid și de prevalența acestora. Formele localizate de amiloidoză, cum ar fi amiloidoza cutanată, sunt asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp, la fel ca și amiloidoza senilă, în care depozitele de amiloid din creier, pancreas și inimă sunt adesea detectate doar la autopsie.

Simptomele amiloidozei devin mai pronunțate atunci când rinichii sunt afectați, aceasta fiind cea mai frecventă localizare a amiloidului. Răspândirea treptată a depozitelor de amiloid și implicarea peretelui vascular în acest proces determină dezvoltarea principalelor simptome ale amiloidozei renale. Acestea includ creșterea proteinuriei cu apariția tipică a sindromului nefrotic, o scădere treptată a fluxului sanguin, o scădere a filtrării glomerulare, azotemie și adesea hipertensiune arterială nefrogenică. În cazurile de amiloidoză secundară, pot persista manifestări ale bolii subiacente în care s-a dezvoltat amiloidoza. Tabloul clinic în acest caz capătă un caracter particular, în care semnele de nefropatie, în special incipiente, pot fi abia sesizabile.

Proteinuria, cel mai important și mai sigur simptom al amiloidozei renale, se dezvoltă în toate formele sale, dar este cea mai caracteristică și pronunțată în amiloidoza secundară, când apare în 64-72% din cazuri. Proteinuria poate fi detectată în momente diferite: atât în primii 3 ani, cât și după 10 ani de la apariția bolii de bază. De regulă, proteinuria persistă în timpul dezvoltării insuficienței renale cronice, inclusiv în stadiul terminal. Pierderea pe termen lung de proteine de către rinichi, precum și o serie de alți factori (descompunerea crescută a proteinelor în organism, absorbția scăzută și uneori excreția crescută de proteine prin tractul gastrointestinal) duc la dezvoltarea hipoproteinemiei cu hipoalbuminemie și a sindromului de edem asociat. Combinația dintre proteinuria masivă și edem sever este un semn clinic caracteristic al amiloidozei renale. Disproteinemia se dezvoltă simultan cu hipoproteinemia și, uneori, înainte de aceasta. Natura sa poate depinde de caracteristicile bolii în care s-a dezvoltat amiloidoza, dar amiloidoza în sine este adesea însoțită de o modificare vizibilă, deși nespecifică, a raportului dintre diferitele fracțiuni de proteine plasmatice. Împreună cu disproteinemia pronunțată, majoritatea pacienților prezintă teste de sediment alterate, precum și o creștere a VSH-ului, care poate fi o consecință a disproteinemiei.

Un semn foarte frecvent al amiloidozei severe este hiperlipidemia. Nivelurile crescute de colesterol, cu un dezechilibru al raportului lipoproteinelor și o creștere a β-lipoproteinelor și trigliceridelor din sânge, pot fi destul de semnificative, în special la copii, deși nu într-o măsură atât de mare ca în varianta nefrotică a glomerulonefritei cronice. Hipercolesterolemia persistă de obicei la pacienții epuizați chiar și în stadiul uremic, împreună cu proteinurie crescută și edem. O astfel de combinație de proteinurie masivă, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, hipercolesterolemie și edem, care alcătuiesc sindromul nefrotic clasic, este foarte caracteristică amiloidozei renale. Sindromul nefrotic se dezvoltă la o medie de 60% dintre pacienții cu amiloidoză renală. Sindromul nefrotic cauzat de amiloidoză poate apărea clasic sau fără edem, precum și în combinație cu hipertensiune arterială și semne de afectare a ficatului, splinei, glandelor suprarenale, tractului gastrointestinal și pancreasului. Cea mai tipică este dezvoltarea treptată a sindromului nefrotic în urma unui stadiu prelungit de proteinurie moderată, care poate dura o perioadă foarte lungă de timp. Aceasta distinge amiloidoza renală de glomerulonefrita cronică, în care sindromul nefrotic apare adesea la debutul bolii și ulterior recidivează. Trebuie menționat că la unii pacienți cu amiloidoză, apariția acestui sindrom, provocată de o infecție intercurentă, răcire, traume, efecte medicamentoase, vaccinare sau exacerbarea bolii subiacente, poate părea, de asemenea, bruscă. Dacă stadiul anterior al amiloidozei nu a fost detectat la timp, edemul și proteinuria pronunțată pot fi considerate în mod eronat ca semne de glomerulonefrită acută sau exacerbare a bolii cronice. Apariția sindromului nefrotic, ca și în alte nefropatii, indică severitatea afectării renale. Evoluția sa în amiloidoză este caracterizată prin persistență și rezistență precoce la diverse diuretice. Remisiile spontane, deși descrise, sunt rare. Pe lângă proteinurie, se detectează o serie de alte modificări ale urinei, care constituie sindromul urinar. Acestea sunt mai puțin semnificative și, în comparație cu alte nefropatii, sunt slab exprimate. De obicei, în funcție de gradul de proteinurie, se detectează cilindri hialini și, mai rar, granulari, dând o reacție PAS puternic pozitivă. Nu au principalele proprietăți ale amiloidului: metacromazie cu violet cristalin și dicroism. Relativ des, se detectează microhematurie persistentă, uneori macrohematurie. Leucocituria poate apărea cu sau fără pielonefrită concomitentă. În amiloidoză, se poate detecta lipidiurie cu prezența cristalelor birefringente în sedimentul urinar.

Afectarea aparatului tubular renal în amiloidoză nu a fost suficient studiată, dar depunerea de amiloid în medulara renală poate duce la poliurie și rezistență la vasopresină, dificultăți de reabsorbție a apei în canalele colectoare și acidoză tubulară care nu poate fi corectată cu bicarbonat. În amiloidoză, disfuncția renală nu reflectă întotdeauna gradul de încărcare histologică cu amiloid. Funcția renală excretorie poate fi prezervată în sindromul nefrotic, care indică depozite semnificative de amiloid. De obicei, insuficiența renală în amiloidoză nu diferă clinic de insuficiența renală cronică de alte etiologii și se caracterizează prin azotemie cu dezvoltare lentă, cu toate simptomele sale cunoscute. Apare adesea în combinație cu proteinurie crescută și absența hipertensiunii arteriale nefrogene. O scădere rapidă a filtrării glomerulare în amiloidoză poate fi asociată cu tromboză venoasă renală, care poate fi facilitată de deshidratare severă ca urmare a utilizării necontrolate a diureticelor. Manifestările clinice ale afectării renale în formele ereditare de amiloidoză amintesc în multe privințe de nefropatia din amiloidoza secundară, dar sunt de obicei combinate cu afectarea altor organe și sisteme (simptome ale bolii periodice, sindromul hipertensiunii arteriale, diverse manifestări alergice).

Până de curând, implicarea rinichilor în procesul de amiloidoză primară nu era considerată caracteristică, deoarece se observă de obicei afectarea altor organe și sisteme (inimă, sistem nervos, tract gastrointestinal). În amiloidoza primară, cu excepția celei locale, procesul este întotdeauna generalizat, adesea cu o patologie predominantă a unuia sau altui organ sau sistem.

La toți pacienții cu amiloidoză primară se observă afectarea sistemului cardiovascular. Vasele arteriale și venoase de orice calibru pot fi implicate în proces. Patologia cardiacă se caracterizează printr-un număr mare de semne nespecifice: dificultăți de respirație, palpitații, dureri în piept, modificări ale limitelor și tonusului cardiac, aritmii, simptome ale unui defect cardiac sau infarct miocardic, pericardită. Tabloul ECG este, de asemenea, variat și nespecific. Este important de subliniat faptul că afectarea cardiacă este tipică pentru amiloidoza generalizată primară, iar insuficiența cardiacă este adesea cauza directă a decesului. În cazul etiologiei neclare a insuficienței cardiace, în special la pacienții vârstnici, și al rezistenței acesteia la tratament, amiloidoza cardiacă trebuie întotdeauna luată în considerare.

Afectarea pulmonară se observă la jumătate dintre pacienți și se manifestă prin dispnee, hemoptizie, infarcte hemoragice, pneumonie recurentă, insuficiență pulmonară, dezvoltarea alveolitei fibrozante și bloc alveolo-capilar. Combinația cu insuficiența cardiacă agravează tabloul bolii și complică diagnosticul patologiei pulmonare, însă dispneea progresivă, pneumonia recurentă împreună cu alte semne clinice ne permit să suspectăm amiloidoza pulmonară.

Mai mult de jumătate dintre pacienți prezintă modificări ale tractului gastrointestinal: dureri abdominale, constipație alternantă cu diaree, flatulență, vărsături, greață, atonie intestinală și gastrică, ulcere amiloide cu dezvoltarea peritonitei etc. Macroglosia cu fisuri și escare este deosebit de tipică, lungimea limbii putând ajunge la 15 cm sau mai mult. O limbă mărită poate duce la dizartrie, salivație, disfagie și chiar incapacitate completă de a mesteca și înghiți alimente.

Leziunile splinei și ale ganglionilor limfatici apar, de asemenea, la jumătate dintre pacienți. O creștere marcată a ganglionilor limfatici servește de obicei ca bază pentru suspectarea limfogranulomatozei, sarcoidozei, tuberculozei, dar merită luată în considerare și probabilitatea genezei amiloide sau a măririi acesteia din urmă. Implicarea ficatului și a splinei în acest proces se caracterizează printr-o creștere și compactare a organelor cu puțină durere și conservarea relativă a funcțiilor. Cazurile cazuistice pot include apariția hipertensiunii portale și a insuficienței hepatice. Leziunile glandelor suprarenale pot fi suspectate cu hipotensiune arterială persistentă și adinamie. Hipertensiunea arterială este extrem de rară, deoarece afectarea renală, spre deosebire de amiloidoza secundară, este mai puțin frecventă (aproximativ 40%) și mai puțin pronunțată.

Când pancreasul este afectat, se pot dezvolta diabet zaharat latent și modificări ale activității enzimelor pancreatice. Simptomele neurologice caracteristice anumitor forme de amiloidoză primară ereditară pot apărea în stadiul terminal (uremic) al bolii în amiloidoza secundară.

În amiloidoză se observă, de asemenea, hiperfibrinogenemia, trombocitoza, anemia (mai des în insuficiența renală cronică sau ca manifestare a bolii în care s-a dezvoltat amiloidoza), plasmocitoza măduvei osoase, o creștere a conținutului de hexozamine și o scădere a nivelului de calciu din serul sanguin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]