Semne ecografice ale unui uter normal

Caracteristicile ecografice ale structurii anatomice normale a uterului

Ecografia începe cu un studiu al localizării uterului, ceea ce este de mare importanță atunci când se efectuează proceduri invazive.

Poziția uterului. În ecografia transabdominală, scanarea longitudinală permite diagnosticarea deplasării uterului de-a lungul axei sagitale pe baza unghiului de înclinare dintre corp și col uterin: cu hiperanteflexie, unghiul scade, cu retroflexie, valoarea acestui unghi în raport cu vezica urinară depășește 180°. O examinare transversală permite identificarea devierii uterului spre stânga sau spre dreapta.

În timpul ecografiei transvaginale, determinarea topografiei uterului prezintă anumite dificultăți, care sunt asociate cu o scădere a zonei de proiecție a undelor ultrasonice. Drept urmare, în funcție de poziția uterului în cavitatea pelviană, diferitele sale secțiuni sunt examinate secvențial; detectarea fundului uterin indică retroflexia uterului, iar a colului uterin indică anteflexia.

În secțiunea anteroposterioară, ecografia transvaginală determină starea colului uterin: direcția axei canalului cervical, starea endocervixului și a orificiului intern.

Canalul cervical este foarte ușor de vizualizat și este definit ca o continuare a endometrului. Endocervixul este reprezentat pe ecogramă printr-un ecou liniar cu un nivel ridicat de absorbție a sunetului. Imaginea ecografică depinde de cantitatea și calitatea mucusului cervical și variază în funcție de faza ciclului menstrual: de la o structură ecogenă subțire până la o cavitate hipoecogenă foarte pronunțată, în special în perioada preovulatorie.

În unele cazuri, la o oarecare distanță de endocervix, mai aproape de orificiul extern, există cavități chistice rotunde cu pereți subțiri, care ating 20-30 mm în diametru (Ovulae Nabothi). În imediata vecinătate, de-a lungul canalului cervical, este posibil să se detecteze structuri lichidiene de diferite dimensiuni, care, potrivit majorității cercetătorilor, sunt glande endocervicale dilatate din cauza obstrucției.

În mod normal, dimensiunea și forma uterului variază foarte mult în funcție de paritate și de starea sistemului reproducător. În perioada reproductivă, uterul pe ecogramă are o formațiune în formă de pară, lungimea sa ajungând la 6 cm, iar dimensiunea anteroposterioară fiind de 4 cm.

La femeile care au născut, toate dimensiunile uterului sunt mărite cu 0,7-1,2 cm. În postmenopauză, se observă o scădere a dimensiunii uterului.

Evaluarea stării miometrului. Miometrul este împărțit în 3 zone.

Zona internă (hipoecogenă) este partea cea mai vascularizată a miometrului, înconjurând endometrul ecogen. Zona mijlocie (ecogenă) este separată de stratul exterior al miometrului prin vase de sânge.

Un indicator important este așa-numitul ecou uterin median (M-echo), care este reflectarea undelor ultrasonice din endometru și pereții cavității uterine. Se evaluează forma, contururile, structura internă și dimensiunea anteroposterioară a acestuia - un parametru care are cea mai mare valoare diagnostică în condițiile patologice ale endometrului. La interpretarea acestui criteriu, trebuie luat în considerare vârsta pacientei, faza ciclului menstrual la femeile de vârstă reproductivă și, în prezența sângerării uterine, durata și caracteristicile individuale ale acesteia.

Există 4 grade, corespunzătoare imaginii ecografice care caracterizează procesele fiziologice din endometru:

• Gradul 0. Structura mediană a uterului se manifestă ca un ecou liniar cu densitate acustică mare; este determinată în faza proliferativă timpurie a ciclului menstrual și indică un conținut scăzut de estrogeni în organism.
• Gradul 1. Ecografia M liniară este înconjurată de o margine eco-pozitivă cauzată de edemul stromei membranei mucoase a cavității uterine; determinată în faza foliculară târzie: sub influența estrogenilor, există o creștere bruscă a dimensiunii glandelor tubulare cu îngroșarea endometrului.
• Gradul 2 se caracterizează printr-o creștere a ecogenității zonei distale M-echo (imediat adiacentă endometrului). De obicei, acest tip de ecogramă apare în perioada preovulatorie și reflectă finalizarea maturării foliculului dominant, coincidând cu o creștere a conținutului de progesteron.
• Gradul 3. Ecografia mediană M este definită ca o structură omogenă, pronunțat hiperecogenă și corespunde fazei secretorii a ciclului ovarian-menstrual; imaginea ecografică este explicată printr-o concentrație crescută de glicogen în glandele endometriale, cauzată de efectul progesteronului.

O interpretare mai simplă a ecogramelor în conformitate cu fazele ciclului menstrual a fost propusă de Timor-Trisch și Rottem (1991). În timpul menstruației, endometrul este reprezentat de o linie ecogenă subțire, intermitentă; în cavitatea uterină se vizualizează structuri hipoecogene dense (cheaguri de sânge). În faza proliferativă a ciclului menstrual, grosimea endometrului, izoecogenă în raport cu miometrul, este de 4-8 mm. În perioada periovulatorie, endometrul poate fi reprezentat printr-un ecou triliniar. În faza secretorie a ciclului menstrual, grosimea endometrului ecogen este de la 8 la 14 mm.

După menopauză, endometrul este de obicei subțire (mai puțin de 10 mm în secțiunea anteroposterioară). Endometrul atrofic se caracterizează pe ecogramă printr-o grosime mai mică de 5 mm. În postmenopauză, ecograful poate fi vizualizat în timpul examinării transabdominale în 27-30% din cazuri, în timpul examinării transvaginale - în 97-100%. Uneori se poate determina o cantitate mică de lichid (2-3 ml) în cavitatea uterină.

Principalele vase ale pelvisului subțire, accesibile pentru vizualizare prin ecografie transvaginală și utilizate în diagnosticul patologiei uterine, sunt arterele și venele uterine, precum și vasele endometriale. Vasele uterine sunt de obicei ușor de vizualizat la nivelul orificiului intern, mai aproape de pereții laterali ai uterului. Studiile Doppler ale fluxului sanguin în aceste vase ne permit să evaluăm perfuzia uterină.

Numeroase studii au arătat modificări ale curbelor vitezei fluxului sanguin în artera uterină în funcție de ciclul menstrual: o scădere marcată a indicelui de pulsatilitate și a indicelui de rezistență în faza luteală. Până în prezent nu există un consens cu privire la modificările indicilor fluxului sanguin în artera uterină în perioada periovulatorie. Cu toate acestea, pentru interpretarea corectă a datelor studiului fluxului sanguin, merită atenție ritmul circadian al indicelui de pulsatilitate în artera uterină în perioada periovulatorie: indicele de pulsatilitate este semnificativ mai mic dimineața decât seara (crește pe parcursul zilei).

Vasele intra- și subendometriale ale endometrului sunt accesibile pentru vizualizare folosind ecografia transvaginală și cartografierea Doppler color. Stabilirea prezenței sau absenței fluxului sanguin este cel mai simplu studiu, care oferă totuși cele mai valoroase informații despre starea endometrului. Astfel, tocmai absența fluxului sanguin în vasele subendometriale explică eșecurile transferului de embrioni în timpul fertilizării in vitro, conform lui Zaidi și colab. (1995).

Adâncimea penetrării vasculare a endometrului este evaluată prin intermediul părții interne mai mari a endometrului cu vase pulsatile. În prezența unui endometru cu trei straturi (perioada periovulatorie), clasificarea Applebaum (1993) pe zone este utilizată pentru a evalua gradul de penetrare vasculară a uterului:

• Zona 1 - vasele penetrează stratul extern hipoecogen al miometrului care înconjoară endometrul, dar nu penetrează stratul extern hiperecogen al endometrului.
• Zona 2 - vasele penetrează stratul exterior hiperecogen al endometrului.
• Zona 3 - vasele penetrează partea internă hipoecogenă a endometrului.
• Zona 4 - vasele ajung în cavitatea endometrială.