Semne ecografice de anomalii uterine

Patologia miometrială

În prezent, având în vedere introducerea pe scară largă a ecografiei transvaginale în practica clinică, diagnosticul modificărilor patologice ale miometrului nu prezintă dificultăți semnificative. Cu toate acestea, conținutul informațional al diagnosticului ecografic pentru diverse patologii ale miometrului nu este același.

Ecografia este cea mai informativă metodă de diagnosticare a fibroamelor uterine. Ecografia transabdominală înainte de histeroscopie este utilizată pentru a determina locația și dimensiunea ganglionilor fibromiali. Cu toate acestea, numai rezoluția înaltă a senzorilor transvaginali permite un studiu mai detaliat al dimensiunii, locației și structurii ganglionilor fibromiali și identificarea ganglionilor foarte mici, în special la pacientele obeze. A doua după laparoscopie și histeroscopie pentru localizarea subseroasă și submucoasă a ganglionilor fibromiali, respectiv, scanarea transvaginală este metoda principală de diagnosticare a ganglionilor intermusculari. Precizia determinării ganglionilor submucoși și interstițiali cu creștere centripetă (spre cavitatea uterină) este de 95,7%.

Criterii ecografice pentru fibroamele uterine: creșterea dimensiunii și contururilor uterului, apariția unor structuri rotunde cu conductivitate sonoră crescută în miometru sau cavitatea uterină.

Există criterii acustice pentru transformarea distrofică a ganglionilor miomatoși uterini detectați prin ecografie transabdominală:

1. Zone cu ecogenitate crescută fără limite clare.
2. Incluziuni chistice anecogene.
3. Fenomen de amplificare acustică de-a lungul periferiei unui nod.

AN Strizhakov și A. I. Davydov (1997) în timpul examinării ecografice transvaginale au identificat semne ecografice verificate histologic ale miomului uterin proliferant: prezența zonelor eco-negative în combinație cu fragmente tumorale de ecogenitate medie. Conform autorilor, raportul dintre componentele chistice și dense ale miomului variază în funcție de gradul de exprimare a proceselor proliferative.

În diagnosticul ecografic al miomului uterin submucos sau intermuscular cu creștere centripetală, trebuie acordată o atenție deosebită stării structurii mediane a uterului (gradul de deformare a ecografului M). La ecografie, ganglionii miomului submucos sunt vizualizați ca formațiuni rotunde sau ovoide cu contururi netede și ecogenitate medie, situate în cavitatea uterină extinsă. De regulă, doar ganglionii submucoși mari modifică forma cavității uterine. În cazul dimensiunilor mici ale tumorii, se observă doar o creștere a dimensiunii anteroposterior a ecografului M.

Odată cu creșterea centripetă a nodului interstițial, se determină întotdeauna o cavitate uterină deformată cu contururi netede (indiferent de dimensiunea nodului). În acest caz, semnele acustice ale miomului sunt vizualizate atât în apropierea suprafeței concave a cavității uterine și a M-echo, cât și în miometrul adiacent.

Având în vedere că precizia diagnosticului mioamelor uterine submucoase și intermusculare cu creștere centripetă crește pe fondul sângerărilor uterine (sângele acumulat în cavitatea uterină acționează ca un fel de contrast natural), în ultimii ani hidrosonografia a fost utilizată pe scară largă pentru această patologie. Introducerea unui agent de contrast în cavitatea uterină permite o determinare mai precisă a dimensiunii formațiunii, a relației spațiale a tumorii cu pereții cavității uterine și a severității componentei intermusculare a nodului miomatos.

Ecografie intrauterină

Precizia diagnosticului ecografic al miomului uterin submucos va crește semnificativ în viitor odată cu introducerea în practică a ecografiei intrauterine. Aceasta se realizează folosind senzori speciali cu cavitate uterină extinsă, ceea ce este deosebit de important, deoarece condițiile metodei sunt cât mai apropiate de cele din timpul rezecției transcervicale a ganglionilor miomatoși. Această metodă poate oferi cele mai valoroase informații despre dimensiunea componentei intramurale a ganglionului submucos chiar înainte de operație.

Informații mai obiective despre fibroamele uterine pot fi obținute folosind ecografia tridimensională, care este din ce în ce mai utilizată în ginecologie.

Pentru a evalua hemodinamica periferică la pacientele cu miom uterin și gradul de vascularizare a ganglionilor miomatoși, se utilizează studii Doppler și cartografiere Doppler color. În miomul uterin, s-a dovedit o scădere fiabilă a rezistenței vasculare în arterele uterine, ceea ce indică o creștere a fluxului sanguin arterial. O scădere a indicelui de rezistență în vasele unui ganglion miomatos este caracteristică necrozei, degenerării secundare și proceselor inflamatorii ale acestuia. Cartografierea Doppler color permite detectarea ganglionilor miomatoși cu vascularizație pronunțată, ceea ce, conform lui Friedman și colab. (1987), se corelează cu eficacitatea terapiei cu analogi ai hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH).

În ultimii ani, s-a acordat o importanță deosebită metodelor instrumentale de examinare extrem de informative în diagnosticul adenomiozei, inclusiv ecografiei. În același timp, doar ecografia transvaginală permite un grad ridicat de precizie în diagnosticarea afectării endometriozei la nivelul stratului muscular al uterului.

Au fost elaborate criterii acustice patognomonice ale endometriozei interne: mărirea uterului (în principal datorită dimensiunilor anteroposterior) cu îngroșarea asimetrică a pereților anteriori și posteriori, forma rotunjită a uterului, apariția unor cavități chistice anormale în miometru, heterogenitatea structurii ecogene a miometrului, granița neclară dintre endometru și miometru etc. Cu toate acestea, conform diverșilor autori, acuratețea diagnosticării adenomiozei prin ecografie transvaginală nu depășește 62-86%. Acest lucru se explică prin faptul că, chiar și în cazul adenomiozei transvaginale, nu este întotdeauna posibil să se distingă cavitățile endometrioide din miometru de semnalele ecografice false (de exemplu, vase dilatate în endometrita cronică), o creștere a dimensiunii anteroposterior a uterului în adenomioză de cea din alte afecțiuni patologice ale uterului (de exemplu, fibroame uterine) etc. Trebuie subliniat faptul că detectarea cavităților endometrioide adevărate (cavități chistice de formă neregulată, înconjurate de o linie subțire eco-pozitivă) devine posibilă, de regulă, numai la gradele II-III de prevalență a procesului patologic conform clasificării lui B.I. Zheleznov și A.N. Strizhakov (1985).

Diagnosticul formei nodulare a bolii este mai puțin complicat. Utilizarea senzorilor transvaginali de înaltă frecvență permite o diferențiere clară a nodurilor de adenomioză și a miomului uterin. Principalul criteriu acustic pentru nodurile de adenomioză este absența unei capsule de țesut conjunctiv înconjurătoare, caracteristică miomului uterin interstițial.

Cartografierea Doppler color ajută la diagnosticul diferențial al formei nodulare de adenomioză și al fibroamelor uterine mici: nodurile de adenomioză sunt vizualizate mai clar și mai luminos decât fibroamele, care, spre deosebire de adenomioză, sunt caracterizate printr-o margine înconjurătoare de culoare strălucitoare, reprezentând reflexia unei unde ultrasonice din capsula țesutului conjunctiv.

Patologia endometrului

Imaginea ecografică a polipilor endometriali depinde de numărul, dimensiunea, localizarea și forma acestora. Polipii sunt vizualizați în interiorul cavității uterine extinse ca formațiuni rotunde sau ovoide, de obicei cu contururi netede. Spre deosebire de ganglionii miomatoși submucoși, polipii endometriali se caracterizează printr-o ecogenitate mai mică. De regulă, aceștia nu modifică forma uterului (cu excepția polipilor mari).

Polipii endometriali sunt mai ușor de diagnosticat în cazul sângerărilor uterine, caz în care polipul este bine contrastat și clar vizibil, deoarece nu se îmbină cu pereții uterului și cu endometrul.

Utilizarea unui agent de contrast în timpul ecografiei transvaginale facilitează semnificativ diagnosticul polipilor endometriali. Experiența noastră acumulată în hidrosonografie demonstrează conținutul informațional ridicat al acestei metode în diagnosticul diferențial al diferitelor tipuri de patologii intrauterine. Polipii endometriali ies în evidență clar pe fundalul lichidului de contrast.

Cele mai precise metode de diagnosticare a proceselor hiperplazice și a cancerului endometrial sunt histeroscopia și examinarea histologică a prelevărilor mucoase ale cavității uterine. Cu toate acestea, având în vedere conținutul informațional ridicat și invazivitatea minimă a ecografiei transvaginale, aceasta are un rol important atât în examinarea în masă a femeilor (în special în postmenopauză și pe fondul terapiei de substituție hormonală), cât și în diagnosticul diferențial al diferitelor afecțiuni patologice ale mucoasei cavității uterine, însoțite de sângerări uterine.

Diagnosticul hiperplaziei endometriale prin ecografie se bazează pe detectarea unui ecograf M median mărit, cu densitate acustică crescută în dimensiuni anteroposterioare. Structura endometrului hiperplazic poate fi fie omogenă, fie cu incluziuni eco-negative (greu de distins de polipii endometriali). A fost descris și un al doilea tip de hiperplazie endometrială, în care contururile hiperecogene, netede și îngroșate ale endometrului de pe ecogramă limitează zona hipoecogenă omogenă.

Ecografia transvaginală este de mare importanță în examinarea pacientelor postmenopauzale pentru a preveni transformarea malignă a endometrului. Conform numeroaselor studii, grupul de risc în rândul pacientelor postmenopauzale include femeile care prezintă o creștere a dimensiunii anteroposterior a structurii mediane a uterului cu ecogenitate crescută în timpul ecografiei.

Până în prezent, nu există criterii clare pentru patologia endometrială la pacientele asimptomatice aflate la postmenopauză; conform diverșilor autori, limita superioară a grosimii endometriale variază de la 5 la 10 mm. În același timp, în prezența oricăror simptome la femeile aflate la postmenopauză, criteriul pentru modificările patologice ale endometrului este considerat a fi o grosime endometrială de 4 mm sau mai mult. Pe de altă parte, autorii consideră că un endometru foarte subțire, care nu poate fi măsurat ecografic, tipic și pacientelor aflate la postmenopauză, nu exclude patologia endometrială. Acumularea de lichid în cavitatea uterină detectată prin ecografe repetate ar trebui să fie alarmantă; în acest caz, sunt necesare diagnostice invazive suplimentare. Conform lui Timmerman și Vergote (1997), dacă toate pacientele cu o astfel de grosime endometrială la limită sunt supuse unor diagnostice invazive suplimentare (histeroscopie, chiuretaj diagnostic separat), numărul de intervenții chirurgicale poate fi redus cu 50%.

Cancerul endometrial

Posibilitățile diagnosticului ecografic al cancerului endometrial sunt limitate, deoarece, conform majorității cercetătorilor, transformarea malignă a endometrului nu prezintă semne ecografice specifice. Studiile promițătoare privind utilizarea hărții Doppler color în diagnosticul cancerului endometrial nu au găsit o confirmare adecvată. Pentru a crește capacitățile diagnostice ale ecografiei transvaginale în scopul diagnosticului diferențial între un polip, un nodul miomatos și o îngroșare endometrială (hiperplazie sau cancer), se recomandă hidrosonografia.

Se crede că, spre deosebire de ecografia transabdominală, examinarea transvaginală poate fi utilizată pentru a determina stadiul bolii pe baza profunzimii invaziei miometriale:

• Stadiul Ia - nu există semne ecografice de invazie miometrială.
• Stadiul Ib - invazie miometrială de peste 50%. În acest caz, diametrul ecografiei endometriale este mai mare de 50% din dimensiunea anteroposterioară a uterului.
• Stadiul II - tumora se extinde până la colul uterin. Nu există o linie de demarcație clară între echoul endometrial și canalul cervical.

Trebuie subliniat faptul că rolul principal atribuit ecografiei transvaginale în detectarea cancerului endometrial este screening-ul pacientelor cu risc crescut: femeile postmenopauzale cu antecedente (familiale) de cancer mamar, ovarian și uterin. Dacă se detectează o îngroșare endometrială sau o imagine ecografică neclară, se efectuează diagnostice invazive. Un grup special cu risc crescut îl reprezintă femeile postmenopauzale cu cancer mamar care iau tamoxifen. S-a dovedit că acestea sunt mai predispuse la dezvoltarea hiperplaziei endometriale, polipi și cancer endometrial.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Complicații ale sarcinii

Ecografia permite detectarea precoce a majorității complicațiilor în stadiul lor preclinic. În prezența simptomelor bolii, ecografia permite selectarea la timp a tacticilor optime de tratament și determinarea indicațiilor pentru histeroscopie.

Una dintre cele mai frecvente complicații ale primului trimestru de sarcină este întreruperea sarcinii. Diverse etape ale avortului au o imagine ecografică caracteristică.

Imaginea ecografică a unui avort incomplet depinde de vârsta gestațională și de numărul de părți ale ovulului eliberate din uter. Dimensiunea uterului într-un avort incomplet este mai mică decât vârsta gestațională așteptată. Cavitatea uterină conține multe structuri separate, de formă neregulată, cu ecogenitate variabilă, în timp ce ovulul are o formă aplatizată. Ecograma seamănă adesea cu o imagine ecografică a unei sarcini neîn curs de dezvoltare sau cu forma inițială a unei mola hidatiforme. Într-un avort complet, cavitatea uterină nu este de obicei extinsă, endometrul este relativ subțire și uniform.

Cea mai frecventă imagine ecografică a unei sarcini nedezvoltate este anembrionul, sau un ovul gol, adică absența unui embrion în cavitatea ovulului, măsurând mai mult de 24 mm în ecografia transabdominală și mai mult de 16 mm în ecografia transvaginală. În ciuda absenței unui embrion, dimensiunea ovulului și a uterului poate crește până în săptămâna 10-12 de sarcină, după care creșterea lor se oprește de obicei și apar simptome clinice ale unui avort spontan. Cercetările efectuate de Kurjak și colab. (1991) au arătat că, în unele cazuri, cartografierea Doppler color arată vascularizația ovulelor goale, al cărei grad depinde de activitatea trofoblastului. Autorii consideră că severitatea vascularizației poate fi utilizată pentru a prezice în ce cazuri ale acestei patologii există riscul apariției unei mola hidatiforme.

Un diagnostic de sarcină nedezvoltată se pune și prin ecografie în absența bătăilor inimii la un embrion a cărui lungime depășește 6 mm. Cartografierea Doppler color este de mare ajutor în această patologie. În cazul morții fetale recente, ovulul și embrionul au o formă și o dimensiune normală și este posibil să nu existe semne clinice ale unei amenințări de întrerupere a sarcinii. Dacă embrionul mort a fost în uter pentru o perioadă mai lungă, ecografia relevă modificări bruște ale structurii ovulului, iar vizualizarea embrionului nu este de obicei posibilă.

Ecografia este cea mai precisă metodă de diagnosticare a unei mola hidatiforme. Diagnosticul se bazează pe detectarea mai multor semnale ecografice în cavitatea uterină, creând o imagine de „furtună de zăpadă”. Cu cât sarcina este mai lungă, cu atât diagnosticul este mai precis, ceea ce se datorează creșterii dimensiunii veziculelor (imaginea devine mai distinctă).

Diagnosticul ecografic al mola hidatiformă parțială în timpul sarcinii de peste 12 săptămâni nu este dificil, dacă fătul se dezvoltă normal. În cazul unor modificări minore ale corionului și/sau degenerarii severe a fătului, detectarea acestei patologii este adesea dificilă. Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu miomul uterin cu modificări secundare ale ganglionilor miomatoși (edem, necroză). Sunt posibile dificultăți în diagnosticul diferențial al mola hidatiformă cu sarcină nedezvoltată cu modificări regresive semnificative.

Criteriul ecografic pentru invazia trofoblastelor în timpul ecografiei transvaginale este apariția unor zone ecogene focale în miometru, care pot fi înconjurate de țesut trofoblast și mai ecogen.

Ecografia Doppler color transvaginală oferă informații valoroase în diagnosticul bolii trofoblastice (mola hidatiformă invazivă și coriocarcinomul). Identificarea zonelor cu vascularizație crescută în miometru (artere spirale dilatate și vase nou formate care alimentează tumora) folosind ecografia Doppler color permite diagnosticarea acestei patologii într-un stadiu mai timpuriu. În acest caz, vasele uteroplacentare reflectă ecografia mai rău decât într-o sarcină normală. Ecografia Doppler color ajută, de asemenea, în diagnosticul diferențial al bolii trofoblastice gestaționale cu ovul rezidual după un avort spontan și al patologiei endometriale.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Malformații ale uterului

Este extrem de important să se identifice malformațiile uterine înainte de efectuarea histeroscopiei. Diagnosticul ecografic al malformațiilor uterine prezintă anumite dificultăți, iar conținutul informațional al acestei metode în identificarea unei anumite patologii este scăzut.

Diagnosticul ecografic al unui uter bicorn și al duplicației sale nu este dificil. Dimensiunea transversală a uterului predomină față de cea longitudinală; ecogramele arată două utere separate, conectate în zona istmului sau puțin mai sus; uneori este posibilă vizualizarea a două eco-uri M.

Septul uterin nu este întotdeauna vizibil și este determinat pe ecogramă ca o structură cu pereți subțiri care se întinde în direcție anteroposterioară; creează impresia că uterul este alcătuit din două părți. Conform lui S. Valdes și colab. (1984), este imposibil să se distingă un uter bicorn de un sept complet sau incomplet în cavitatea uterină. În același timp, Fedele și colab. (1991) descriu semne ecografice diferențiale ale acestor malformații uterine pentru a determina tactica tratamentului chirurgical. În timpul ecografiei, se determină 3 puncte: orificiile ambelor trompe uterine și vârful fundului său care proeminează în cavitatea uterină. Uterul este clasificat ca bicorn sau dublu dacă al 3-lea punct este sub linia așteptată dintre orificiile trompelor uterine sau la nu mai mult de 5 mm deasupra acesteia. Într-o astfel de situație, corectarea histeroscopică a defectului este imposibilă. În cazurile în care al treilea punct este la mai mult de 5 mm deasupra liniei care leagă orificiile trompelor uterine, se pune un diagnostic de sept parțial sau complet în cavitatea uterină; eliminarea unui astfel de defect de dezvoltare al uterului este considerată posibilă prin histeroscopie.

Aderențe intrauterine

Capacitățile ecografiei în diagnosticarea aderențelor intrauterine sunt limitate. În unele cazuri, se vizualizează contururi neregulate ale endometrului; în prezența hematometrelor, se determină o formațiune anecogenă care umple cavitatea uterină.

În amenoree, ecografia transvaginală poate fi utilizată pentru a determina proliferarea endometrială pe fondul stimulării estrogenice. Aceasta ne permite să determinăm ce parte a cavității uterine este acoperită de endometru funcțional, ceea ce facilitează tratamentul și este foarte important în determinarea prognosticului. Hidrosonografia ne permite să identificăm aderențe intrauterine singulare în cazurile în care nu există o obstrucție completă în partea inferioară a cavității uterine.

Complicațiile contracepției intrauterine

Când DIU este îndepărtat sub control histeroscopic, este obligatorie o examinare ecografică preliminară. Imaginea ecografică creată de DIU depinde de forma și tipul contraceptivului. Fiecare tip de DIU are o imagine ecogenă clară caracteristică, care se poate modifica în funcție de locația contraceptivului în uter. Locația optimă a DIU este atunci când partea sa distală este localizată în fundul uterin, iar partea proximală nu atinge nivelul orificiului uterin intern.

În cazul deplasării patologice a DIU, partea sa proximală este vizualizată în treimea superioară a canalului cervical. Cea mai gravă complicație a contracepției intrauterine este perforația uterină. Aceasta poate fi incompletă (DIU pătrunde în miometru) sau completă (DIU se extinde parțial sau complet dincolo de uter).

Dacă există un DIU în cavitatea uterină, poate apărea o sarcină. În stadiile incipiente, nu este dificil să detectați un DIU: acesta este situat în afara ovulului și, de regulă, în partea inferioară a uterului.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Complicații postpartum

În diagnosticarea afecțiunilor uterine postpartum înainte de efectuarea histeroscopiei, ecografia este de o importanță primordială. Ecografia permite monitorizarea dinamică a involuției uterine postpartum, evaluarea stării cavității uterine, sutura pe uter după cezariană, ceea ce este de mare importanță pentru alegerea tacticilor de tratament adecvate.

Precizia diagnosticului ecografic al retenției țesutului placentar este de aproape 100%. Diagnosticul în primele zile după naștere se pune pe baza detectării unei formațiuni ecogene cu contururi neuniforme și o structură spongioasă în cavitatea uterină extinsă. Ulterior, ecogenitatea lobului placentar reținut crește. Un polip placentar în ecografia transvaginală este determinat ca o formațiune de formă ovală cu o structură hiperecogenă pronunțată.

Imaginea ecografică a endometritei în timpul ecografiei transvaginale este caracterizată printr-o creștere a dimensiunii anteroposterior a cavității uterine și acumularea în aceasta a structurilor cu densitate ecografică variabilă. Într-o serie de observații, se determină incluziuni hiperecogene mici pe fondul unei cavități uterine neextinse și, ceea ce este deosebit de important, atrage atenția asupra ecogenității crescute a pereților cavității uterine, cauzată de procesul inflamator.

Evaluarea stării suturii uterine după cezariană. Este posibil să se vizualizeze hematoame sub pliul vezico-uterin al peritoneului (adesea nu sunt diagnosticate clinic) și abcese în zona suturii uterine. Se disting astfel de indicatori ecografici ai modificărilor inflamatorii în zona suturilor uterine, cum ar fi scăderea ecogenității, apariția structurilor liniare cu ecogenitate pronunțată, heterogenitatea structurii miometrului, fuzionarea reflexiilor individuale din materialul de sutură în linii continue etc.

Eșecul suturii uterine este diagnosticat pe baza detectării unui defect sub forma unei nișe triunghiulare profunde; este posibil să se determine subțierea miometrului în zona suturii.