Semne radiologice de afectare a aparatului ligamentar al coloanei vertebrale

Sunt propuse semne radiologice ale afectării aparatului ligamentos al coloanei vertebrale, permițând specialiștilor să își concentreze atenția asupra tulburărilor morfologice și să le compare cu manifestările clinice ale leziunii.

• Pentru a evita consecințele diagnosticului greșit, se recomandă indicații extinse pentru radiografie și un indice ridicat de suspiciune pentru leziuni. Imagistica coloanei cervicale trebuie efectuată la toți pacienții cu durere localizată, deformare, crepitație sau umflare în această regiune, stare mentală alterată, tulburări neurologice, traumatisme craniene, traumatisme multiple sau traumatisme care pot afecta coloana cervicală.
• În caz de leziuni acute, se recomandă efectuarea primei radiografii preliminare în poziție laterală (LP) fără a trage de cap, chiar și atunci când nu există semne de deteriorare a articulației atlanto-occipitale sau atlanto-axiale, deoarece chiar și o întindere minimă în acest caz poate duce la tulburări neurologice.
• Pe proiecția laterală a radiografiei, corpurile vertebrelor cervicale sunt aranjate într-o coloană, formând patru curbe netede, reprezentate de următoarele structuri:
  • suprafața anterioară a corpurilor vertebrale;
  • peretele anterior al canalului spinal;
  • peretele posterior al canalului spinal;
  • vârfurile proceselor spinoase.

Primele două curbe corespund direcțiilor ligamentelor longitudinale anterioare și posterioare. Deplasările orizontale ale vertebrelor adiacente nu depășesc niciodată 3-5 mm. O creștere a distanței cu 5 mm sau mai mult reprezintă o abatere de la normă și sugerează deteriorarea (ruptura, întinderea) ligamentelor, ceea ce duce la instabilitate a ligamentelor mediale mediale (LCM) spinale. În mod similar, un unghi între vertebrele cervicale mai mare de 11° indică o ruptură a ligamentelor sau cel puțin întinderea acestora, care se manifestă printr-o întrerupere distinctă a liniilor netede. Linia formată de vârfurile proceselor spinoase este cea mai neregulată dintre cele patru, deoarece C2 _și C7 _ies în evidență mai semnificativ decât procesele celorlalte vertebre.

• Aranjamentul normal al tuturor celor patru curburi accentuează lordoza netedă. Îndreptarea și o oarecare modificare a acestei curburi nu sunt neapărat patologice. Mai mult, în prezența unui traumatism, când se pot dezvolta spasme musculare semnificative sau când pacientul se află în poziție culcat, dispariția lordozei la nivel cervical nu are o importanță deosebită. Cu toate acestea, în leziunile de hiperextensie, acest semn este patologic.
  
• Pe radiografiile laterale, este necesar să se examineze spațiile dintre procesele spinoase. Lărgirea lor semnificativă poate indica o întindere (ruptură) a ligamentelor interspinoase sau supraspinoase (de obicei, ca urmare a unei leziuni prin hiperflexie).
• Procesele spinoase se prezintă ca un rând vertical situat de-a lungul liniei mediane, cu intervale aproximativ egale. O creștere a distanței normale dintre două procese de aproximativ 1,5 ori este considerată patologică și poate fi asociată cu întinderea ligamentelor ca urmare a leziunilor prin hiperflexie sau a blocării suprafețelor articulare.
• Radiografiile funcționale (flexie-extensie) trebuie efectuate numai în cazurile în care stabilitatea PDS afectată este dincolo de orice îndoială. Această examinare este absolut contraindicată în caz de instabilitate a PDS sau tulburări neurologice. În caz de hipermobilitate a PDS, flexia sau extensia activă a gâtului trebuie efectuată cu atenție, cu pacientul în decubit dorsal.
• O coloană cervicală subdezvoltată la copii sau tineri predispune de obicei la subluxații fiziologice în partea superioară. De regulă, acest lucru se explică prin slăbiciunea ligamentului transversal, ceea ce duce la o creștere a gradului de mobilitate a atlasului față de vertebra axială. În acest caz, distanța dintre atlas și dinte crește la 3-5 mm. Este posibilă și o pseudosubluxație între C3 și C4 _, pe care _am întâlnit-o în observațiile noastre.
• Bolile degenerative ale coloanei vertebrale sunt cea mai frecventă cauză de interpretare greșită a leziunilor traumatice. Aceste boli limitează mobilitatea coloanei vertebrale la nivelul segmentului vertebral afectat. Sarcinile crescute duc la întinderea ligamentelor, care „împing” vertebra adiacentă înainte. O astfel de subluxație poate fi interpretată greșit ca o consecință a leziunii prin hiperextensie. Prin urmare, trebuie diferențiată prin absența fracturilor și prezența unei serii de alte modificări degenerative. În același timp, trebuie reținut că leziunile acute pot coexista cu modificări degenerative. Prin urmare, o coloană cervicală afectată cronic trebuie examinată cu atenție pentru a depista eventualele leziuni.
• O ruptură acută a discului intervertebral va evidenția pe radiografii o îngustare a spațiului intervertebral, un disc vacuumat cu acumulare de aer în el sau dispariția curburii lordotice normale (în regiunea cervicală sau lombară). Ultima este cea mai puțin fiabilă confirmare a patologiei; deși s-a demonstrat că, în funcție de poziția pacientului, aranjamentul normal al liniilor se poate modifica. În diverse mecanisme de leziune, în special în cazul unei rupturi acute de disc, pe radiografiile funcționale se relevă semne de instabilitate și/sau hipermobilitate cu leziuni ligamentare.

Semnele radiografice ale afectării aparatului ligamentos al coloanei vertebrale sunt semnificative numai dacă se corelează cu tabloul clinic. Cu toate acestea, indicatorii radiografici importanți sunt:

• îngustarea diametrului anteroposterior al canalului spinal ca urmare a deplasării corpurilor vertebrale;
• îngustarea deschiderilor intervertebrale (în proiecție oblică);
• perturbarea articulațiilor apofizare (în special alunecarea înapoi a procesului articular superior);
• semne de hipermobilitate și/sau instabilitate a măduvei spinării afectate.

Aceasta din urmă apare în cazurile de degenerescență cronică datorată slăbiciunii răspândite a structurilor de fixare ale coloanei vertebrale.

Pentru a detecta corpurile vertebrale deplasate „ascunse”, este foarte important să se utilizeze încărcări funcționale sub formă de flexie sau extensie în timpul examinării cu raze X a coloanei vertebrale. Este extrem de important să se detecteze astfel de deplasări posterioare ale vertebrei suprapuse la nivel cervical. Când procesul articular al vertebrei subiacente se deplasează înainte, apare o subluxație. Pe o imagine laterală, în special în poziția de extensie maximă, secțiunile anterioare ale procesului articular sunt vizibile nu în spatele corpurilor vertebrale, ci pe fundalul vertebrei suprapuse. Linia marginilor anterioare ale proceselor articulare apare aici nu continuă, ci în trepte. Sunt posibile și deplasări laterale, evidențiate pe radiografiile anteroposterior.

Clasificarea leziunilor aparatului ligamento-muscular al coloanei vertebrale

Gradul de deteriorare	Semne morfologice de deteriorare
I (întindere ușoară a aparatului ligamento-muscular)	Modificări ale ecogenității imaginii sonografice sunt determinate: prezența zonelor hipoecogene cu o lungime de 1-3 mm
II (întindere moderată a aparatului ligamento-muscular)	În structurile ligamento-musculare se determină prezența zonelor hipoecogene cu o lungime de 4 până la 7 mm și micro-rupturi corespunzătoare ale acestor structuri.
III (întindere semnificativă a aparatului ligamento-muscular)	Caracterizată printr-o ruptură completă a structurilor musculare sau ligamentare. Se scanează o umflătură locală - o proeminență a țesutului muscular printr-un defect fascial sau apariția defectelor musculare în timpul contracției voluntare maxime corespunzătoare rupturii. În cazul leziunilor complete ale structurilor ligamentare, se vizualizează o zonă hipoecogenă cu limite clare.
IV (leziune degenerativ-distrofică)	Deteriorarea aparatului ligamentos este determinată sub forma unui tablou ecogen eterogen, cu incluziuni de defecte de micro-rupturi, uzură și subțiere a țesutului.

Apariția instabilității coloanei vertebrale superioare trebuie evaluată în funcție de specificitatea leziunii. De exemplu, instabilitatea atlantoaxială se poate dezvolta doar în cazul unei rupturi a ligamentului transvers. Diagnosticul se pune pe baza unei radiografii laterale. În mod normal, distanța dintre dens și arcul superior al atlasului este de maximum 3 mm. Creșterea acesteia la 5 mm sugerează o ruptură a ligamentului transvers, iar un spațiu mai mare de 5 mm indică cu siguranță deteriorarea ligamentelor transvers și alar. Suspiciunea de leziune la acest nivel este o contraindicație pentru efectuarea radiografiilor cu flexie-extensie a gâtului, deoarece aceste mișcări stau la baza mecanismului de afectare neurologică.

Pe baza rezultatelor examinării ecografice, a fost elaborată o clasificare de lucru a semnelor ecografice de deteriorare a aparatului ligamento-muscular al coloanei vertebrale pentru asistența medicală practică, permițând detectarea cât mai informativă a deteriorării sau modificărilor aparatului ligamentos al coloanei vertebrale deja în a 2-a-3-a zi după accidentare, precum și în stadiile incipiente ale bolilor sistemului musculo-scheletic (articulații mari, coloană vertebrală).

În ceea ce privește locul ultrasonografiei în procesul de diagnostic, indicațiile pentru utilizarea acesteia și interpretarea datelor obținute în procesul de recuperare, pe baza analizei muncii efectuate, am formulat următoarele prevederi:

• Indicațiile pentru ecografia spinală sunt toate sindroamele de compresie radiculară la pacienții cu dorsalgie.
• Ecografia este indicată tuturor pacienților cu sindroame dureroase reflexe care nu au obținut un efect pozitiv rapid în urma utilizării schemelor tradiționale de terapie de recuperare.
• În absența manifestărilor clinice în perioadele de remisie, examinarea cu ultrasunete a coloanei vertebrale poate fi efectuată și folosind întreaga gamă de metode propuse pentru a prezice evoluția bolii, a evalua eficacitatea evoluției și, dacă este necesar, a confirma prezența unui proces degenerativ.
• În timpul procesului de tratament, ecografia este utilizată pentru a monitoriza eficacitatea terapiei (fizioterapie).

Alegerea întregului complex de metode ecografice sau a componentelor individuale se stabilește în funcție de indicațiile clinice (de exemplu, în cazul durerii radiculare severe, este inadecvată efectuarea testelor funcționale) și de echipamentul tehnic al cercetătorului. Atunci când se obțin suficiente informații diagnostice în urma utilizării ultrasonografiei în combinație cu radiografia și metodele suplimentare (teste funcționale, Dopplerografie) care coincid cu datele clinice, rezultatele obținute sunt utilizate în planificarea tratamentului și în alegerea uneia sau altei metode de terapie prin exerciții fizice.