Nas de șa: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Defectele și deformările nasului pot fi împărțite în congenitale și dobândite. Printre defectele și deformările congenitale ale nasului se disting următoarele grupuri (GV Kruchinsky, 1964);

1. retracția în formă de șa a punții nazale;
2. nas excesiv de lung;
3. nas excesiv cocoșat;
4. o combinație între lungimea excesivă a nasului și cocoașa sa excesivă;
5. deformări ale vârfului nasului.

Alți autori disting, de asemenea, între deformarea septului nazal, deformările combinate ale nasului, precum și un nas cu vârful căzut, un vârf lat, un nas în formă de butoi și strâmb.

Conform lui V. M. Ezrokhin (1996), toate deformitățile nazale de natură congenitală și dobândită pot fi împărțite în 5 grade de complexitate:

• I - deformare într-o secțiune a nasului (de exemplu, proeminență și o oarecare alungire a secțiunii terminale);
• II - în două secțiuni (de exemplu, proeminența spatelui + cocoașă ușoară sau alungirea vârfului nasului);
• III - în trei secțiuni (de exemplu, proeminența spatelui + cocoașă osoasă-cartilaginoasă + alungirea vârfului nasului + curbura părții cartilaginoase a septului spre stânga);
• Gradele IV și V - deformări combinate localizate în 4-5 secțiuni sau mai multe.

Depresiunea în formă de șa a podului nazal poate fi localizată numai în partea osoasă sau membranoasă a septului sau simultan în ambele.

Recesiunea în partea osoasă a nasului este de obicei caracterizată printr-o dispunere largă a proceselor frontale ale maxilarului superior și aplatizarea oaselor nazale, al căror unghi de îmbinare este de aproximativ 170°. Aceste oase și partea membranoasă a septului nazal sunt scurtate. Pielea din zona podului naral este mobilă, neschimbată și se adună liber într-un pliu mare.

Recesiunea părții membranoase a septului nazal este exprimată extern prin prezența unei crestături în formă de șa la marginea sa cu partea osoasă. Acest lucru se explică prin faptul că marginea anterioară a cartilajului septului nazal prezintă un defect în formă de șa în această zonă, care se extinde și la cartilajele nazale suplimentare.

Recesia simultană a părților osoase și membranoase ale septului nazal se caracterizează prin aplatizarea oaselor nazale, un defect al marginii anterioare a cartilajului septului nazal și indentația ambelor cartilaje nazale accesorii, care se manifestă printr-o proeminență ascuțită a vârfului nasului, ceea ce este supărător pentru pacient.

Pe lângă defectele cosmetice, deformările nazale pot provoca tulburări olfactive, dificultăți de respirație pe nas, sângerări nazale, pierderea auzului, dureri de cap și oboseală mentală și fizică crescută. Mulți pacienți cu deformări nazale evită socializarea, își schimbă locul de muncă sau își părăsesc complet locul de muncă din cauza aspectului lor fizic.

[ 1 ]

Tratamentul depresiei congenitale a nasului în șa

Atunci când se stabilesc indicațiile pentru corectarea nasului și se alege metoda acesteia, este necesar să se ia în considerare dacă forma planificată a nasului se potrivește cu aspectul general al pacientului. De exemplu, un nas cu o punte absolut dreaptă și un vârf rupt arată neatractiv, deoarece în acest caz fața este simplificată și își pierde individualitatea; un nas lat și scurtat se armonizează cu o față rotunjită; cu o frunte înclinată și microgenie (retrognație), chiar și un nas mic pare excesiv de mare. Un vârf ușor ridicat și răsucit al nasului se potrivește unei femei cu un tip de față rusesc, iar un nas cu o ușoară cocoașă, care conferă feței o expresivitate și o masculinitate deosebite, se potrivește unui bărbat.

De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că la 6-8 luni după operație (în timpul procesului de cicatrizare) va apărea o oarecare deformare a țesuturilor vârfului nasului și acesta va scădea ușor, prin urmare, în unele cazuri, este recomandabilă „hipercorecția”.

Se recomandă ca corecția nasului să fie efectuată la fete nu mai devreme de 18 ani, adică după ce dezvoltarea părții faciale a craniului s-a încheiat, iar la bărbați - nu mai devreme de 21-23 de ani. La vârsta de peste 40 de ani, nu este recomandabil să se efectueze corecția nasului, deoarece pacienților le este greu să se obișnuiască cu aspectul schimbat și uneori chiar regretă această schimbare.

Tratamentul recesiunii nazale se efectuează de obicei în principal prin introducerea de alocartilaj, teflon sau silicon. Cel mai ideal material este autocartilajul sau alocartilajul, conservat corespunzător, de exemplu, prin liofilizare. Atunci când se utilizează cartilaj liofilizat, complicațiile precum supurația acestuia după intervenția chirurgicală, expunerea grefei sau necroza dosului nazal din cauza rehidratării sale preoperatorii insuficiente au fost foarte rare.

Masele din plastic ar trebui utilizate doar în cazuri extreme, când este imposibil să se obțină alocartilaj sau pacientul refuză să „poarte material cadaveric”. Dacă, prin urmare, chirurgul este obligat să utilizeze plastic, acesta ar trebui să opteze pentru cauciuc siliconic (polidimetilsiloxan), despre care OD Nemsalze (1991) a vorbit foarte bine.

Eliminarea defectului aripii nasului și a părții adiacente se poate realiza prin intermediul tulpinii cu epitelizarea acesteia folosind o grefă de piele prin imersie conform lui O. P. Chudakov (1971-1976), pe care A. I. Pantyukhin și colab. (1992) au decupat-o pe partea frontală sau păroasă a capului.

Tehnica operației (conform lui G.I. Pakovich)

După anestezia țesuturilor cu o soluție anestezică, se face o incizie „de pasăre” (conform A. E. Rauer). Pentru a preveni formarea unei cicatrici retrase postoperatorii, marginea inferioară a pielii din zona plăgii trebuie separată cu 1-1,5 mm. Pielea din zona vârfului și a punții nasului este separată la o adâncime de 1,5 cm mai întâi cu un bisturiu, apoi cu o foarfecă îngustă, nu deosebit de ascuțită, sau o foarfecă Cooper. În acest caz, trebuie să se încerce avansarea într-un singur strat și separarea pielii „cu o margine”: ceva mai lată decât cartilajul implantat și cu o cantitate suficientă de grăsime subcutanată, astfel încât contururile cartilajului transplantat să nu fie vizibile sub piele ulterior.

În cazurile în care se separă un strat prea subțire de țesut, pielea de deasupra cartilajului va fi inițial palidă și apoi albăstruie din cauza circulației sanguine insuficiente.

Răsadurile cartilaginoase sunt decupate din cartilajul costal pe o placă sterilă de lemn (pentru susținere). Având în vedere că secțiunea transversală a coastei are o formă ovală, poziția cartilajului prelucrat ar trebui să fie diferită în funcție de forma pe care trebuie să o aibă insertul.

Pentru a facilita modelarea formei necesare a transplantului, GI Pakovich recomandă medicilor tineri să utilizeze un șablon de ceară pre-preparat, care este plasat în alcool 95% timp de 25-30 de minute înainte de operație, apoi uscat, tratat cu o soluție de antibiotic și depozitat pe o masă sterilă.

Dacă nu există un șablon, lungimea adânciturii șeii se măsoară înainte de operație folosind un bețișor steril cu o crestătură. Această tehnică elimină necesitatea ca chirurgul să aplice o bucată de cartilaj tratat pe suprafața nasului pentru a determina lungimea și forma grefei și reduce riscul de infecție.

După crearea unui insert de forma necesară, tamponul de tifon este scos din rană și transplantul este introdus în buzunarul subcutanat.

Dacă depresiunea părții osoase a septului nazal nu este ascuțită, periostul de deasupra oaselor nazale este tăiat, decojit cu o răzuitoare, formând un buzunar, iar capătul superior ascuțit al inserției este introdus în el, datorită căruia este bine fixat în rană.

Dacă depresiunea în formă de șa a părții osoase a septului nazal este foarte pronunțată, este imposibil să ridicați periostul cu întindere redusă la înălțimea necesară și să plasați capătul inserției sub el. În astfel de cazuri, capătul său este plasat deasupra periostului.

La eliminarea unei depresiuni în partea membranoasă a septului nazal, trebuie ținut cont de faptul că cea mai mică inexactitate în montarea căptușelii se va manifesta ca o neuniformitate a punții nazale imediat după dispariția edemului postoperator. Dacă căptușeala este mai mare decât este necesar, capătul său superior este plasat pe marginea inferioară a oaselor nazale și formează o proeminență vizibilă. Dacă căptușeala este mai mică decât este necesar, oasele nazale se ridică deasupra acesteia. Prin urmare, G.I. Pakovich recomandă crearea unui vârf și a unei margini în zona capătului superior al cartilajului transplantat, datorită cărora se formează un mic buzunar orb sub marginea anterioară a oaselor nazale. Pentru a face acest lucru, mai întâi, o secțiune a cartilajului septului nazal este tăiată cu un bisturiu, periostul este tăiat transversal și decojit cu o răzuitoare. Ca urmare, vârful căptușelii intră sub marginea inferioară a oaselor nazale, situat pe periostul decojit și ajungând uneori la marginea inferioară a părții osoase a septului nazal; Marginea anterioară a cartilajului septului nazal, cu cartilajele nazale suplimentare atașate acestuia, este plasată în canelura inserției. Partea inferioară a inserției este în imediata apropiere a marginilor superioare ale crurelor laterale ale cartilajelor mari ale aripilor nasului, iar marginea inferioară a oaselor nazale formează o articulație cap la cap cu inserția sub formă de încuietoare.

La eliminarea depresiunii părților osoase și membranoase ale septului nazal, este necesar, în primul rând, să se realizeze un insert cartilaginos mai lung și mai subțire, pe care, din păcate, este dificil să se facă crestături, deoarece poate fi tăiat. Prin urmare, este mai bine să se ia un astfel de insert îngust din partea centrală a unei bucăți de cartilaj, la o distanță egală de perichondru. Ca urmare, forța de tensiune a fibrelor cartilaginoase individuale ale insertului va fi aceeași pe toate părțile și, prin urmare, nu se va deforma după operație. În al doilea rând, trebuie ținut cont de faptul că, în cazul depresiunilor în formă de șa ale dosului nazal, se observă adesea o subdezvoltare congenitală a cartilajului septului nazal în partea antero-inferioară. Prin urmare, insertul, plasat sub pielea dosului nazal cu o astfel de deformare, se sprijină doar pe oasele nazale de jos în formă de cartilaj al septului nazal și cade din cauza lipsei de susținere. Acest lucru este facilitat de presiunea pielii în zona părții membranoase a septului nazal, în special la vârful acestuia, unde pielea este groasă și elastică. Ca urmare a coborârii capătului inferior al căptușelii, capătul superior al acesteia se ridică, rupe periostul și iese vizibil deasupra suprafeței punții nazale. Prin urmare, capătul inferior al căptușelii trebuie să fie susținut sub forma unei grinzi dintr-o bucată dreptunghiulară de cartilaj cu grosimea de 2,5-3 mm, lungimea acesteia trebuind să corespundă înălțimii cartilajului lipsă al septului nazal, adică distanța de la creasta nazală a maxilarului superior până la tranziția membrelor mediale ale cartilajelor mari ale aripilor nasului la cele laterale. La capătul grinzii orientat spre spina nazală anterioară, se creează un șanț pentru sprijinirea pe spina (B) adâncime de 4-5 mm, astfel încât să fie fixat strâns și să nu alunece.

La capătul căpriorii orientat spre vârful nasului, se creează un tenon pătrat, pe laturile căruia există proeminențe (umeri). În funcție de dimensiunea secțiunii transversale a acestui tenon, la capătul inferior al inserției cartilaginoase se face o gaură, pregătită pentru a elimina depresiunea podului nasului. În acest fel, se unesc două inserții cartilaginoase.

Pentru a determina înălțimea căpriorii și a o amplasa în locul potrivit, se continuă incizia lui A. E. Rauer de la vârful nasului pe septul nazal până la buza inferioară. Se despică pielea septului până la creasta nazală, se măsoară înălțimea căpriorii necesare (cu o riglă de oțel sau un instrument liniar) și se începe modelarea acesteia. Apoi se plasează între părțile dreaptă și stângă ale pielii despicate a septului, se verifică stabilitatea și se conectează, așa cum s-a menționat mai sus, la capătul inserției principale.

Dacă tenonul de pe grindă este mai lung decât este necesar și iese deasupra suprafeței găurii din inserția principală, capătul său este tăiat la nivelul suprafeței superioare a inserției principale.

Capătul inferior al inserției principale poate fi modelat pentru a se potrivi formei dorite a vârfului nasului.

Dacă cartilajele mari ale aleilor sunt dezvoltate normal și vârful nasului are forma corectă (pe fondul retragerii punții nazale și în absența părții membranoase a septului nazal), capătul inserției poate fi modelat îngust și plasat în șanțul dintre cartilajele mari ale aleilor.

Dacă vârful nasului este lat și aplatizat, puteți (înainte de a introduce căptușeala) să tăiați cartilajele alelor la tranziția către crura medială și apoi să le suturați peste căptușeală. Acest lucru va ridica vârful nasului și îl va rotunji.

În cele din urmă, când cartilajele mari ale aripilor nazale sunt slab dezvoltate sau deformate brusc, secțiunea finală a căptușelii principale trebuie făcută groasă și rotunjită, ceea ce va oferi forma necesară nasului.

După introducerea inserției cartilaginoase, pretratată cu o soluție de alcool iodat 5%, se aplică suturi de-a lungul liniei inciziei, ambele pasaje nazale inferioare sunt tamponate timp de 1-2 zile (pentru a evita formarea hematomului) și se aplică pe nas un pansament cu colodiu, potrivit și pentru alte intervenții chirurgicale cosmetice. Pentru realizarea pansamentului, se pliază șervețele pătrate de tifon (15x15 cm) în 4-8 straturi și se netezesc cu grijă. Pentru a se asigura că ambele jumătăți ale pansamentului au o formă simetrică, straturile de tifon luate se pliază de-a lungul liniei mediane. Din bucățile de tifon pliate în jumătate, se decupează cu foarfeca o figură, care seamănă oarecum cu profilul unei pălării. După desfășurarea tifonului, se obține un pansament în formă de fluture (B), în care se disting două secțiuni ale obrajilor, o secțiune frontală și o secțiune a vârfului nasului. Straturile de tifon tăiate se scufundă într-un pahar cu colodiu și se stoarc ușor, apoi se aplică pe suprafața uscată a pielii nasului și obrajilor. Folosește-ți degetele pentru a modela bandajul în forma nasului, reproducând relieful acestuia (B). În același timp, stoarce sângele rămas în rană, picăturile acestuia putând să se prelingă printre suturi.

Acest pansament se întărește în 5-8 minute, este suficient de rigid pentru a menține cartilajul transplantat în poziția specificată pentru acesta și pentru a preveni formarea hematomului. În plus, asigură o stare aseptică a pielii subiacente, nu acoperă ochii, nu interferează cu aportul alimentar și igiena facială.

Pansamentul cu colodiu se îndepărtează la 6-10 zile după operație, prin înmuierea acestuia în eter sau alcool (oricare dintre acestea este mai ușor de tolerat de pacient). Îndepărtarea pansamentului este facilitată de acumularea de secreții din glandele sebacee și sudoripare ale nasului și obrajilor de sub acesta.

Metoda endonazală de inserție a căptușelii alochondrale

Metoda endonazală de inserare a membranei alochondrale este mai eficientă decât metoda extranazală din motive cosmetice. Este indicată atunci când dosul nazal este scufundat deasupra cartilajelor mari ale aripilor nazale. Dacă șaua este situată mai jos, este inadecvată utilizarea metodei chirurgicale endonazale, deoarece aceasta duce de obicei la deformarea cicatricială a aripii nazale.

Tehnica chirurgicală (conform lui G.I. Pakovich): se efectuează o incizie transversală (1,5-2 cm lungime) în membrana mucoasă la limita dintre cartilajele menționate anterior; se utilizează o foarfecă mică, curbată și cu vârful bont, pentru a îndepărta pielea de deasupra cartilajului nazal accesoriu, apoi în zona recesiunii podului naral, vârful și în zona aripioarelor nasului. Dacă zona pielii separate este ceva mai lungă și mai lată decât zona transplantului, acest lucru va permite instalarea acestuia în poziția corectă.

În cazurile în care marginea inferioară a șeii este situată sub incizia mucoasei, pielea trebuie decojită și mai sus, astfel încât grefa să poată fi introdusă complet sub pielea de deasupra inciziei. Abia după ce capătul inferior al grefei a trecut de incizia mucoasei, aceasta se plasează în zona adâncită cu o mișcare inversă, ocolind incizia.

Capătul superior al inserției cartilaginoase este introdus sub periostul oaselor nazale, ca în operațiile cu incizie externă.

Marginile plăgii de pe mucoasa nazală se suturează cu catgut, pasajele nazale se tamponează cu benzi de tifon timp de 2-3 zile. Extern se aplică un bandaj fixator cu colodiu.

La corectarea defectelor punții nazale cu inserții din plastic, trebuie evitată transplantarea explantelor monolitice, deoarece acest lucru duce adesea la stagnarea pielii care acoperă implantul (aceasta devine albăstruie, mai ales când temperatura ambiantă scade). Sechestrarea unor astfel de inserții se observă adesea, în special după traumatisme accidentale ale nasului.

Datele studiilor experimentale și observațiilor clinice arată că cel mai bun material pentru explantare sunt explantele-rame realizate din plasă de teflon cu grosimea de 0,6-0,8 mm. O incizie Rauer externă este necesară la introducerea unui astfel de explant numai atunci când acesta atinge dimensiuni mari; în cazul curburilor pronunțate și al deformărilor combinate ale nasului, inciziile externe și endonazale (între cartilajul alar și cel triunghiular) se fac cu un bisturiu cu ochi ascuțit.

O incizie nazală inferioară sau o incizie marginală internă de-a lungul alei nasului se efectuează în cazurile de depresiuni ale părților membranoase și oso-membranoase ale septului nazal, precum și în cazurile unor deformări ale alei nasului.

Tratamentul deformărilor congenitale și al neconsolidărilor vârfului nasului (conform G.I. Pakovich)

Deformările vârfului nasului pot fi sub forma îngroșării vârfului nasului, a lăsarii septului nazal sau a modificărilor formei acestuia.