Restenoza

Restenoza este dezvoltarea unei restrângeri repetate de 50% sau mai mult la locul intervenției coronariene percutanate. Restenoza este, de obicei, însoțită de o recădere a anginei, care necesită deseori intervenții repetate. Deoarece PCI a evoluat, incidența restenozei a scăzut, în plus, caracterul său sa schimbat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Restenoza după angioplastie coronariană transluminală transluminală (TBA)

După efectuarea TBA, incidența restenozei în primele 6 luni. Este de 30-40%. Mecanismul principal al dezvoltării sale este o remodelare negativă locală a navei, care nu este decât o chestiune de fapt, este elastic lumenul spadenie ale arterei, balonul sa extins în timpul procedurii. Un rol relativ îl joacă și tromboza locală și creșterea neointimală. Aloca clinic (diabet de tip 2 diabet zaharat, sindrom coronarian acut (SCA), istoricul restenoza), angiografia (leziune LAD, vas cu diametru mic, ocluzie totală cronică (HTO), leziuni lung, a degenerat vena grefe) si tratamentul stenozelor (ridicat rezidual, o creștere mică a diametrului vasului ca urmare a inflației balonului) factori de risc pentru restenoză după TBA. În cazul restenozei, de regulă se efectuează o intervenție repetată. Succesul TBA repetat în locul restenozei este comparabil cu prima procedură. Totuși, cu fiecare TBCA ulterior pentru restenoză, riscul de recurență a restenozei crește semnificativ. După a treia încercare, aceasta atinge 50 -53%. În plus, cu fiecare conducere de TBA repetată, dezvoltarea restenozei este mai pronunțată decât prima. Factorii de risc pentru dezvoltarea restenoză după oa doua TBCA pentru restenosis sunt aparitia precoce a primei restenosis (60-90 de zile după procedură), PNA mnogososudistos înfrângerea leziunii, prezența diabetului de tip 2 diabet, hipertensiune, angină instabilă, precum și balon inflație multiplă la primul procedură. Având în vedere incidența ridicată a restenozei, precum și mecanismul de dezvoltare a acesteia in practica clinica au fost introduse stenturi coronariene, care, teoretic, ar fi trebuit eliminate o remodelare vasculară negativ după TBCA.

Primul studiu pentru a demonstra eficacitatea stenturilor, au fost publicate în 1993 și STRES studii BENESTENT. In BENESTENT a inclus 516 de pacienti cu stenoza nou diagnosticată în arterele coronare, cu un diametru mai mare de 3 mm, care au fost randomizați în două grupuri: regulate TBCA (n = 257) TBCA și un stent (n = 259). După 3 ani grupa restenoză angiografic normale TBCA a fost de 32%, iar în grupul stenting - 22%. Scăderea relativă a incidenței restenozei a fost de 31% (p <0,01). In grupul stentarea a fost mai mica, de asemenea, necesitatea de a repeta revascularizare a miocardului (10 vs 20,6% în grupul de TBCA normale; p <0,01), care a fost asociat cu o incidență mai mică a reapariției anginei în banda stenting.

Conform studiilor STRESS (n = 407) în grupul stentarea (n ~ 205) frecvența restenorirovaniya a fost mai mică decât în grupul TBCA convențional (n = 202), - 31,6 vs 42,1% (p <0,01 ). Avantajul folosirii unui Stenturi angioplastie conventionale inainte in cazul restenosis la locul TBCA REST a fost demonstrată într-un studiu în care 383 de pacienți cu restenoză au fost randomizați pentru a stenting sau re-angioplastie coronariană transluminală percutanată. Angiografică restenoza detectabilă a fost mai mic cu 18% in stent (18 vs 5,32%, p <0,03). Repetate revascularizare miocardica, care este un indicator al restenozei semnificative clinic necesar, de asemenea, semnificativ mai mică în grupul de pacienți care au suferit stenting (10 vs 27%, p <0,001). Astfel, cele mai bune rezultate din aplicarea stenturilor a fost dovedită nu numai în artere native, dar, de asemenea, în cazul intervenției pentru restenozei în curs de dezvoltare după TBCA.

Restenoza după implantarea stentului descoperit (NPC)

Desi stenturi coronariene neacoperiți au redus incidența restenosis comparativ cu TBCA 30-40%, 17 -32% dintre pacienți, chiar și după stentare restenozei deja dezvoltate in interiorul stent, care necesită revascularizare. Mecanismul de dezvoltare a stenozei intrinseci (HRV) diferă de cel din TBA. După stentare principala contribuție restenozei de a face formarea de neointima, mai degrabă decât remodelarea negativă ca în TBCA, care la locul de implantare de stent, practic absente. Neointima se formează prin migrarea și proliferarea celulelor musculare netede care produc o matrice extracelulară care, împreună cu celulele, constituie neointima. În plus, persistența unui tromb în locul stentului este, de asemenea, importantă la pacienții diabetici.

Principala stenoza de clasificare stent (HRV) este clasificarea propusă Mehran, care include patru tipuri în funcție de amploarea și severitatea leziunilor: I HRV tip - local (<10 mm lungime), tip II - difuz (> 10 mm în lungime), de tip III - proliferativ (> 10 mm și care se extinde dincolo de stent) și tipul IV - HRV care duce la ocluzie. Primul tip este subdivizat în subtipuri în funcție de locația în stent: 1a - cot sau între stent, 1b - margine, 1c - in interiorul stent, 1d - multifocal.

Factorii de risc pentru dezvoltarea ADM sunt pas de interventie ale venelor grefele, ocluziilor cronice, leziuni estuarelor, diametru mic vas, prezența stenozei reziduale, stentarea despre ADM, diametru mic vas postprotsedurny, înfrîngerea PNA, lungimea mare a stent, prezenta diabetului zaharat, implantarea de Stenturi multiple intr-o singura infrangere . Există indicii ale influenței factorilor genetici, în special glicoproteinei IIIa polimorfismul genei și mutația reductazei metilentetrahidrofolat - genă care codifică interleukina-1. În cazul restenosis margine stent este un factor de risc major pentru leziunii aterosclerotice exprimată în segmentul stentiruemom.

În mod predominant, restenoza survine în primele 6-8 luni. După intervenția coronariană percutanată. La majoritatea pacienților, în același timp, există simptome clinice. De obicei, HRV se manifestă ca o recidivă a anginei pectorale. Mai puțin frecvente (11-41% din cazuri) prezintă angină instabilă. La 1-6% dintre pacienți, AMI se dezvoltă. Astfel, cea mai frecventă cauză de angină pe termen de 1-6 luni. După stenting este dezvoltarea HRV, care, de regulă, necesită o revascularizare repetată. Există mai multe metode de tratare a HRV. Este posibil să se efectueze TBCA obișnuite, ceea ce conduce la prezentarea în continuare a stentului (creștere cu 56% în contribuția la diametrul final al navei), și de asemenea, împinge celulele prin neointima stent (contribuție de 44% la creșterea finală în diametru). Cu toate acestea, în cea mai mare parte, restenoza reziduală se observă la locul de intervenție (o medie de 18%). Mai mult, după TBCA revascularizare este necesara in 11% din cazuri, în mod frecvent la pacienții cu boală multicoronarieni fracție redusă de ejecție a ventriculului stâng, în cazul intervențiilor asupra șunturi venoase primul sau precoce apariție a HRV. Riscul dezvoltării HRV recurente după TBCA depinde, de asemenea, de tipul leziunii și variază de la 10% în cazul restenozei locale până la 80% cu o ocluzie invazivă. Implantarea NPC în locul HRV nu reduce riscul reapariției sale în comparație cu TBA.

A doua metodă de tratament a HRV este brahiterapia, care constă în introducerea în lumenul arterei coronare a unei surse radioactive care împiedică proliferarea celulelor musculare netede și, prin urmare, reduce riscul de restenoză. Cu toate acestea, costul ridicat al echipamentului, complexitatea tehnică a procedurii și frecvența crescută a trombozei tardive a stentului (TC) au exclus aproape complet brahiterapia de la utilizarea clinică.

Momentul revoluționar al tratamentului cu VRS a fost introducerea stenturilor care eliberează medicamente. Comparativ cu PNA nativ, în cazul în care acestea reduc riscul arterial 70-80% din primele date HRV privind eficacitatea SLP la pacienții cu HRV dezvoltat deja au fost obținute de la pacienți înregistrați Taxus III, la care aplicarea SPG1 la acești pacienți după 6 luni. Rata de recurență a HRV a fost de numai 16%, ceea ce este mai mic decât în studiile menționate anterior cu TBA. Registrul TRUE, care a inclus pacienți după ATP implantare pentru restenoza NPC-uri după 9 luni. A fost necesară revascularizarea repetată de către mai puțin de 5% dintre pacienți, în principal cu diabet și ACS. TROPICAL Studiul a comparat incidenta restenosis la pacienți după implantare la locul de restenosis DES Research Data GAMMA I si GAMMA II, în care E ca metodă de tratament brahiterapie aplicat. După 6 luni. Incidența restenozei a fost semnificativ mai mică în grupul ATP (9,7 vs 40,3%, p <0,0001). Foarte important, frecventa de tromboza stent, infarct miocardic, de asemenea, a fost mai mică în grupul de ATP (TS 0,6% vs 3,9; p = 0,08; MI - 1,8 vs 9,4%; p = 0,004). Avantajul brahiterapie anterior ATP a fost confirmată într-un studiu randomizat SISR in care 384 de pacienți cu HRV stabilit în HPC au fost randomizați ATP sau brahiterapie implantare. După 9 luni. Necesitatea de a repeta revascularizare a fost mai mare după brahiterapie (19,2%) decât în grupul implantat APC (8,5%), reflectând mai frecvente restenoză recidiva. După 3 ani, avantajul ATP în ceea ce privește reducerea nevoii de revascularizare repeta pentru restenosis stent recurent persistat (19 vs 28,4%). Nu a existat o diferență semnificativă în incidența trombozei între grupuri.

Principalii factori de reapariție a HRV la pacienții cu NPC în cazul ATP implantare sunt diametru mic vas (<2,5 mm), restenoză tip difuz, precum și prezența insuficienței renale cronice care necesită dializă. Într-un studiu randomizat al TAXUS V ISR, SPP a demonstrat de asemenea o eficacitate ridicată în tratamentul HRV, reducând rata recurenței restenozei cu 54% comparativ cu brahiterapia.

Studiu randomizat, de asemenea, au fost efectuate au comparat eficacitatea TBCA despre ADM și implantarea DES. Într-un studiu randomizat al RIBS-II după 9 luni. Restenosis cu 72% mai rar întâlnit după SLP implantare decât după TBCA, reducând astfel nevoia de repetare revascularizare 30 - 11%. Studiul DESIRE ISAR comparativ cu HRV TBCA implantare CPR sau ATP. După 6 luni. Sa dovedit că ambele BLT preveni restenoza mai eficient decât TBCA (rata de dezvoltare a fost de 44,6% la TBCA, 14,3% în grupul ATP și 21,7% în grupul CPR), care a redus nevoia de repetare revascularizare. În comparație directă cu CPR și ATP sa constatat că ATP reduce nevoia de repetare revascularizare semnificativ mai eficace decât WBS (19% vs 8). Astfel, implantarea SLP reduce incidența recurente HRV NPS, comparativ cu ambele TBCA și brahiterapie, ceea ce reduce numărul de retransmisii face PCI și, prin urmare, procedura de implantare de alegere la acești pacienți.

Restenoza după implantarea unui stent care eliberează medicamente (SLP)

În ciuda unei reduceri de 70-80% a incidenței stenozei intrastenale la utilizarea SLP în comparație cu NPC-urile, acestea nu au putut exclude complet evoluția acestui efect iatrogen al stentării. Frecvența sa generală rămâne în medie sub 10%. Pe lângă reducerea cantitativă a incidenței restenozei, au modificat semnificativ și tipul de restenoză care se formează. Deci, după implantarea SLP, restenoza, ca regulă, este focală. Din punct de vedere clinic, ca și în cazul NPS, se manifestă cel mai adesea ca o recidivă a anginei pectorale stabile (77%), mai puțin frecvent (8%), este asimptomatică. În 5% din cazuri, se manifestă angina instabilă, iar în 10% - primul simptom este infarctul non-Q-miocardic. Principalii factori pentru dezvoltarea SLP de restenoză sunt diabetul de tip 2, un diametru mic al vasului, precum și amploarea leziunii. Recomandări clare privind gestionarea unor astfel de pacienți nu. Alternativele sunt repetarea implantare a SLP (de același tip sau alt tip), conducerea TBA sau brahiterapia. Frecvența medie de dezvoltare a restenozei în timpul implan- tării celui de-al doilea SLP este de 24%, în timp ce este aceeași în cazul implantării aceluiași tip de SLP sau alta.