Rabdomiosarcom

Rabdomiosarcomul este o tumoră malignă care își are originea în mușchiul scheletic (striat).

Codul ICD-10

• C48. Tumor malign al retroperitoneului și peritoneului.
• C49. Tumori maligne ale altor țesuturi conjunctive și moi.

Epidemiologie

Rabdomiosarcomul reprezintă aproximativ jumătate din toate cazurile de sarcoame ale țesuturilor moi la copii. Acesta reprezintă 10% din totalul patologiei oncologice din copilărie. Există două vârfuri de vârstă în ceea ce privește incidența acestei tumori - la 1-7 și 15-20 de ani. Primul coincide cu perioada de manifestare a neoplasmelor maligne congenitale din copilărie - neuroblastom și nefroblastom, al doilea - cu vârsta tipică de diagnosticare a tumorilor osoase maligne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rabdomiosarcomul și sindroamele ereditare

În aproximativ o treime din cazuri, rabdomiosarcomul este combinat cu diverse malformații: tractul genitourinar (8%), sistemul nervos central (8%), sistemul digestiv (5%), sistemul cardiovascular (4%). În 4% din cazuri se detectează o splină accesorie, în 1% - hemihipertrofie. Rabdomiosarcomul poate fi întâlnit în sindroame care predispun la dezvoltarea neoplasmelor maligne - Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (determină o frecvență ridicată a tumorilor maligne la membrii familiei: asociată cu o mutație a genei p53). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (o combinație de nanism și retard mintal cu hipertelorism, asimetrie facială, nas în formă de cioc, mușcătură anormală, hipermetropie, astigmatism, scurtarea și îngroșarea caracteristică a degetelor de la mâini și de la picioare și adesea cu alte anomalii ale scheletului și organelor interne).

Simptomele rabdomiosarcomului

Rabdomiosarcomul poate fi localizat în orice zonă a corpului, inclusiv în locuri unde nu există mușchi scheletici (de exemplu, vezica urinară, canalele biliare). Acest neoplasm este caracterizat prin metastaze limfogene și hematogene (la plămâni, oase, măduvă osoasă).

Localizarea rabdomiosarcomului în zona capului și gâtului și în tractul genitourinar este mai des detectată la copiii sub 10 ani, în timp ce neoplasmele extremităților, trunchiului și rabdomiosarcoamele paratesticulare sunt tipice pentru adolescenți.

Clasificarea rabdomiosarcomului

Structura histologică și clamificarea histologică

Rabdomiosarcomul se dezvoltă în țesutul muscular striat, precum și în structurile anatomice ale mușchilor netezi, cum ar fi vezica urinară, vaginul, prostata și cordonul spermatic. Sursa creșterii rabdomiosarcomului nu este mușchiul scheletic matur, ci țesutul mezenchimal imatur, predecesorul său. Condițiile pentru dezvoltarea rabdomiosarcomului apar, de exemplu, în zona triunghiului vezicii urinare, ca urmare a amestecării țesuturilor mezodermice și ectodermice din această zonă sau în zona capului și gâtului, unde apar anomalii în dezvoltarea derivatelor arcului branchial. Se disting mai multe tipuri histologice de rabdomiosarcom.

• Rabdomiosarcomul embrionar (57% din totalul rabdomiosarcoamelor) seamănă histologic cu structura mușchilor scheletici ai unui făt de 7-10 săptămâni. Se caracterizează prin pierderea heterozigoției locusului 11p15, ceea ce duce la pierderea informațiilor genetice materne și duplicarea materialului genetic patern. Această variantă se întâlnește în principal la pacienții cu vârsta cuprinsă între 3 și 12 ani. Rabdomiosarcomul afectează capul și gâtul, orbita și tractul genitourinar.
• Varianta botrioidă (6%) a rabdomiosarcomului embrionar se caracterizează prin prezența unor mase polipoide sau „în formă de strugure” localizate în interiorul organelor acoperite cu membrane mucoase și în cavitățile corpului. Neoplasmul se întâlnește la vârsta de până la 8 ani. Se localizează în vezica urinară, vagin, nazofaringe.
• Rabdomiosarcomul alveolar (9%) este similar histologic cu celulele musculare scheletice ale unui făt de 10-21 de săptămâni. Se caracterizează prin translocația t(2; 13) (q3S; ql4). Neoplasmul afectează de obicei extremitățile, trunchiul și, la adolescenți, perineul. Apare la vârsta de 5 până la 21 de ani.
• Rabdomiosarcomul pleomorf (1%) este histologic diferit de țesutul muscular fetal, afectează trunchiul și membrele și se găsește rar la copii.
• Rabdomiosarcomul nediferențiat (10%) apare din celule mezenchimale fără semne de diferențiere, este localizat la nivelul membrelor și trunchiului și apare la copii sub 1 an.
• Rabdomiosarcoamele, care nu pot fi atribuite niciuneia dintre variantele menționate mai sus, reprezintă 7%. Histologic, aceste neoplasme sunt eterogene. Sunt localizate la nivelul extremităților și trunchiului și se găsesc la pacienți cu vârsta cuprinsă între 6 și 21 de ani.

În rabdomiosarcoame se detectează și anomalii cromozomiale precum 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): și hiperdiploidie cu copii multiple ale genelor 2,6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. În același timp, prognosticul pentru tumorile diploide este mai slab în comparație cu cele hiperdiploide.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Stadializare clinică

Pentru rabdomiosarcom și alte sarcoame de țesuturi moi, stadializarea conform sistemului TNM se utilizează în stadiul preoperator (Tabelul 66-20).

Clasificarea TNM nu prevede alocarea categoriilor T3 și T4. Prezența a mai mult de un neoplasm este considerată o tumoră primară și metastazele sale la distanță. În protocoalele moderne de tratament al sarcoamelor de țesuturi moi, clasificarea IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) și stadializarea pT postoperatorie sunt utilizate pentru stadializarea acestora în stadiul după intervenția chirurgicală radicală sau biopsie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosticul rabdomiosarcomului

Simptomele rabdomiosarcomului și ale altor sarcoame ale țesuturilor moi depind în mare măsură de localizarea lor.

• Când neoplasmul este localizat la nivelul extremităților, prezența unei formațiuni tumorale palpabile este caracteristică, provocând deformarea membrului și perturbând funcțiile acestuia. Formațiunea este de obicei destul de densă, palparea ei nu provoacă durere sesizabilă.
• Când neoplasmul este localizat în spațiul retroperitoneal, apar dureri abdominale, mărire și asimetrie, precum și simptome de compresie a intestinelor și a tractului urinar.
• În cazul localizării neoplasmului în zona trunchiului, capului, gâtului, neoplasmul poate fi detectat în timpul examenului fizic: defigurarea părții afectate a corpului, limitarea mișcărilor în această zonă. În acest caz, rabdomiosarcomul gâtului poate fi combinat cu îngroșarea vocii și disfagie, neoplasmele nazofaringelui - cu durere locală, sângerări nazale, disfagie, tumori ale sinusurilor paranazale cu durere locală și edem, sinuzită, secreții și sângerări unilaterale din căile nazale, rabdomiosarcomul urechii medii - cu otită cronică cu secreții purulentă și hemoragică, prezența masei polipondice în canalul auditiv extern, paralizie periferică a nervului facial, rabdomiosarcomul orbitei - cu ptoză, strabism, scăderea acuității vizuale.
• Neoplasmele cu localizări parameningeale sunt însoțite de paralizia nervilor faciali, semne meningeale și insuficiență respiratorie din cauza invaziei tumorale în trunchiul cerebral.
• Neoplasmele pelvisului subțire sunt însoțite de obstrucția intestinului și a tractului urogenital. În cazul tumorilor tractului urinar, se observă o încălcare a eliminării urinei, până la retenția acută a acesteia; o formațiune densă poate fi palpată deasupra pubisului. În cazul neoplasmelor vezicii urinare și prostatei, în unele cazuri apare macrohematurie. Sângerarea vaginală și prezența masei tumorale asemănătoare strugurelui în vagin sunt caracteristice tumorilor vaginale și uterine. În cazul neoplasmelor epididimului, se observă mărirea și durerea acestuia. Studiile de laborator și instrumentale au arătat că epididimul este mărit și dureros.

Diagnosticul sarcoamelor de țesuturi moi se bazează pe verificarea morfologică a diagnosticului. Cu toate acestea, înainte de efectuarea acestuia, este necesară evaluarea focarului tumoral primar și a localizărilor posibilelor metastaze. La diagnosticarea focarului tumoral primar, planul de diagnostic include studii aplicabile unei anumite localizări a rabdomiosarcomului: radiografie, ecografie, CT și RMN, urografie excretorie, histografie etc. Diagnosticul posibilelor metastaze se efectuează conform unui plan standard, bazat pe localizările metastazelor caracteristice sarcoamelor de țesuturi moi. Se efectuează radiografie și CT toracic, studiu radioizotopic al scheletului, studiu mielogramă. Ecografie a ganglionilor limfatici regionali.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Studii obligatorii și suplimentare la pacienții cu tumori maligne ale țesuturilor moi

Teste de diagnostic obligatorii

• Examen fizic complet cu evaluarea stării locale
• Test clinic de sânge
• Analiza clinică a urinei
• Biochimia sângelui (electroliți, proteine totale, teste funcționale hepatice, creatină, uree, lactat dehidrogenază, fosfat alcalin, metabolism fosfor-calciu)
• Coagulogramă
• Ecografia zonei afectate
• Radiografie a organelor toracice în cinci proiecții (dreaptă, două laterale, două oblice)
• Ecografia organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal
• Puncție de măduvă osoasă din două puncte
• Scintigrafia (RID) a sistemului osos
• ECG
• EchoCG
• Etapa finală este o biopsie (sau îndepărtarea completă) pentru verificarea diagnosticului gastologic. Este recomandabil să se facă amprente din biopsie pentru examinare citologică.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Teste diagnostice suplimentare

• Dacă se suspectează metastaze la plămâni
• Tomografie computerizată a organelor toracice
• Dacă există o suspiciune de implicare a structurilor osoase în proces, se efectuează o radiografie a oaselor acestei regiuni anatomice în două proiecții (directă și laterală, inclusiv articulațiile situate deasupra și dedesubt)
• Dacă se detectează metastaze la alte oase conform datelor
• Radiografie țintită spre RID a zonelor afectate sau CT a zonelor specificate
• Dacă se suspectează metastaze cerebrale - EchoEG și CT cerebral
• Ecografia ganglionilor limfatici regionali dacă se suspectează leziuni metastatice
• Scintigrafie renală în cazurile de disfuncție renală detectată
• Dacă rabdomiosarcomul este localizat în țesuturile moi ale membrului - RMN al membrului afectat
• Angioscanare duplex cu ultrasunete color a vaselor membrului afectat
• Angiografie a membrului (după indicație)
• Când este localizat în vezică:
  • cistoscopie cu posibilă biopsie;
  • urografie excretorie;
  • uroflowmetrie
• În localizările parameningeale:
  • Examen ORL;
  • examen oftalmologic;
  • examinarea citologică a lichidului cefalorahidian;
  • CT/RMN al creierului

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tratamentul rabdomiosarcomului

Tratamentul rabdomiosarcomului este complex. Acesta include chimioterapie, chirurgie radicală și radioterapie. Programele moderne de chimioterapie includ utilizarea de citostatice, cum ar fi agenți alchilanți (ifosfamidă, ciclofosfamidă), alcaloizi din vinca (vincristină), antibiotice antraniline (doxorubicină), actinomicină-D, inhibitori de topoizokerază (etopozidă), preparate de platină (carboplatină).

Tratamentul chirurgical al rabdomiosarcomului trebuie efectuat respectând principiul general al radicalității chirurgicale. În cazul neoplasmelor inițial inoperabile, prima etapă trebuie să fie biopsia. Aceasta permite ulterior evitarea creșterii locale repetate a tumorii din rămășițele sale macro- sau microscopice, ceea ce este deosebit de important pentru localizările la nivelul capului, gâtului și orbitei. În unele cazuri, chiar și după o polichimioterapie eficientă, rabdomiosarcomul poate rămâne inoperabil (neoplasme nazofaringiene, localizări parameningeale). În acest caz, tratamentul chirurgical nu este indicat, controlul local se efectuează prin intermediul chimioradioterapiei conservatoare.

Când tumora este localizată în țesuturile moi ale extremităților, este posibil un volum semnificativ de leziuni și implicarea fasciculului vasculo-nervos din neoplasm. În astfel de cazuri, în ciuda absenței semnelor de răspândire a procesului malign la structurile osoase, singura opțiune radicală este o operație de conservare a organelor. Operațiile de conservare a membrelor se efectuează fie după ce dimensiunea tumorii a fost redusă ca urmare a chimioterapiei, fie inițial pentru neoplasmele mici care au limite clare la ecografie și CT-RMN.

În cazul leziunii izolate a fundului vezicii urinare prin rabdomiosarcom (celelalte părți sunt libere de tumoră) cu un răspuns bun la chimioterapie, este posibilă rezecția peretelui vezicii urinare. În majoritatea cazurilor, vezica urinară este fie afectată total, fie rabdomiosarcomul este localizat în zona triunghiului vezical, prin urmare, este necesară extirparea vezicii urinare cu reconstrucția chirurgicală ulterioară a tractului urinar. Tactica optimă a tratamentului chirurgical într-o singură etapă în practica oncologică pediatrică ar trebui considerată ureterosigmoidostomia, spre deosebire de ureterocutaneostomie și formarea într-o singură etapă a rezervoarelor urinare artificiale complexe din diferite părți ale tubului intestinal. Pe fondul chimioterapiei, în primul caz, există un risc ridicat de infecție urinară ascendentă cu dezvoltarea pielonefritei bilaterale, iar în al doilea caz - eșecul rezervorului format din cauza scăderii capacității regenerative a țesuturilor pe fondul acțiunii agenților citostatici. Ca alternativă, este posibilă o tactică cu o ureterocutaneostomie inițială și o etapă ulterioară (la câteva luni după terminarea tratamentului cu chimioradioterapie) de formare a unui rezervor urinar artificial.

Neoplasmele paratesticulare sunt îndepărtate împreună cu testiculul și cordonul spermatic din accesul inghinal (orcofuniculectomie). În cazul rabdomiosarcomului uterin, este indicată extirparea acestuia, în cazul unei tumori vaginale - îndepărtarea vaginului. În cazul neoplasmelor care afectează ambele organe, uterul și vaginul sunt îndepărtate într-un singur bloc cu tumora.

Metastazele pulmonare, dacă sunt rezecabile, pot fi îndepărtate chirurgical. Metastazele osoase, din cauza fatalității lor, nu trebuie îndepărtate pentru prognostic.

Radioterapia pentru rabdomiosarcom se efectuează conform criteriilor definite de programul de tratament specific. Doza de radiații depinde de localizarea sau metastazele.

Chimioterapia cu doze mari cu transplant de măduvă osoasă este prescrisă pacienților cu rabdomiosarcoame din grupul cu risc crescut: în stadiul IV.

Care este prognosticul pentru rabdomiosarcom?

Rabdomiosarcomul este asociat cu un prognostic relativ favorabil: în stadiul I, până la 80% dintre pacienți supraviețuiesc, în stadiul II - până la 65%, în stadiul III - până la 40%. Stadiul IV este asociat, de regulă, cu un prognostic fatal. Prognosticul este mai bun pentru tipul embrionar (până la 70%) comparativ cu tipul alveolar și alte tipuri (50-60%). Prognosticul se agravează odată cu creșterea dimensiunii neoplasmului la momentul diagnosticării (de obicei, se ia în considerare: mai mult sau mai puțin de 5 cm este dimensiunea tumorii în cea mai mare dimensiune). În funcție de localizarea rabdomiosarcomului, se disting localizări favorabile și nefavorabile. Prognosticul pentru localizările nefavorabile este mai slab decât pentru cele favorabile; cu toate acestea, nu este fatal. Localizările favorabile includ orbita, regiunea paratesticulară, zonele superficiale ale capului și gâtului, vulva, vaginul, uterul. Localizările nefavorabile includ trunchiul, extremitățile, vezica urinară, prostata, toracele și cavitatea abdominală, zonele profunde ale capului și gâtului. Rezultate mai bune se observă la copiii sub 7 ani comparativ cu copiii mai mari. Acest lucru este asociat atât cu o scădere a frecvenței tipului embrionar de rabdomiosarcom, cât și cu o creștere a frecvenței formelor comune odată cu vârsta pacienților. Prognosticul pentru recidiva locală după tratamentul programatic, inclusiv după intervenția chirurgicală radicală, este de obicei fatal.