Desmoid

În practica clinică, alături de termenul „desmoid”, se folosește în egală măsură și termenul „fibromatoză agresivă”. Următoarele sinonime sunt folosite mai rar: tumoră desmoidă, fibromatoză juvenilă, fibromatoză profundă, fibrom desmoid, fibrom invaziv, fibromatoză musculo-aponevrotică.

Desmoida (fibromatoza agresivă) este o tumoră a țesutului conjunctiv care se dezvoltă din structurile tendinoase și fascio-aponevrotice.

Formal, desmoidul nu este considerat un neoplasm malign. După cum se știe, criteriile clinice pentru malignitatea tumorii sunt creșterea infiltrativă și metastazele. Desmoidul nu metastazează, dar are capacitatea de creștere infiltrativă locală agresivă cu distrugerea membranelor bazale și a tecilor fasciale - aceasta este proprietatea sa comună cu tumorile maligne. În același timp, potențialul de creștere invazivă al desmoidului depășește semnificativ cel al multor tumori cu adevărat maligne. Tocmai capacitatea pronunțată de a invada țesuturile înconjurătoare predetermină frecvența ridicată a recidivelor locale ale acestei tumori după operații radicale. Un astfel de complex de proprietăți biologice determină poziția desmoidului la granița dintre benignitate și malignitate și introduce acest neoplasm în sfera de interese a unui oncolog pediatru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Datorită rarității sale, frecvența desmoidului nu este determinată. Acest neoplasm poate fi întâlnit la pacienți de la perioada neonatală până la bătrânețe. Printre pacienți, predomină bărbații.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Structura histologică și etiopatogeneza

Sursa creșterii tumorale în desmoid sunt fibrocitele. În transformarea tumorii într-o celulă desmoidă, formarea excesivă a proteinei B-catenină joacă un rol cheie. Conținutul său crescut este observat la toți pacienții. Această proteină este un regulator al activității proliferative a fibrocitelor. O creștere a cantității de B-catenină poate avea două cauze independente.

• Una dintre ele este o mutație somatică a genei APC (gena adenomatous polyposis coli). Una dintre funcțiile acestei gene este reglarea conținutului intracelular de B-catenină. Clinic, mutația somatică a genei APC se manifestă ca sindromul Gardner - polipoză familială a colonului, care are o frecvență de 1:7000. Penetranța genei APC este de 90%. Sindromul Gardner este o formă precanceroasă obligatorie a colonului. La 15% dintre adulții diagnosticați cu fibromatoză agresivă, se detectează o mutație somatică a genei APC, localizată pe 5q22-q23. În plus, pacienții cu sindrom Gardner prezintă osteoame multiple ale oaselor faciale (frontal, etmoid, zigomatic, maxilar superior și inferior), precum și chisturi epidermoide și fibroame ale pielii.
• Punctul declanșator al mecanismului alternativ de transformare a fibrocitelor tumorale este creșterea expresiei genei c-sic și hiperproducția asociată de PDGF (factor de creștere derivat din trombocite). S-a stabilit că nivelurile crescute de PDGF duc la o creștere a nivelurilor de B-catenină. Scăderea constatată a expresiei antioncogenei RM în celulele tumorale este, de asemenea, importantă pentru înțelegerea biologiei desmoidului. De mare interes este indicarea prezenței receptorilor de estrogen în celulele fibromatozei agresive. Sunt descrise cazuri de manifestare desmoidă în timpul sarcinii și regresia acesteia pe fondul menopauzei, precum și dezvoltarea neoplasmelor în experimente pe șoareci la locurile injecțiilor cu estrogen, cu dezvoltarea sa inversă ulterioară după încetarea injecțiilor.

La unii pacienți, desmoidul se dezvoltă la locurile injecțiilor intramusculare, leziunilor și operațiilor chirurgicale.

Simptome desmoide

Desmoidul se poate dezvolta în toate zonele corpului unde este prezent țesut conjunctiv. Când sunt localizate la nivelul extremităților, neoplasmele apar exclusiv pe suprafețele flexoare (suprafețele anterioare ale umărului și antebrațului, suprafețele posterioare ale tibiei, coapsa, regiunea fesieră). Sursa creșterii tumorale este întotdeauna țesutul situat profund față de fascia superficială. Această caracteristică importantă a desmoidului servește și ca semn de diagnostic diferențial care permite distingerea acestui neoplasm de alte boli, cum ar fi fibromatoza palmară (contractura Dupuytren). Rata de creștere tumorală este de obicei lentă, în timp ce recidiva desmoidului atinge de obicei dimensiunea neoplasmului îndepărtat sau o depășește în câteva luni. Au fost observate cazuri de creștere tumorală multifocală. În acest caz, focarele tumorale izolate sunt de obicei detectate în cadrul aceluiași membru sau regiune anatomică. Frecvența neoplasmelor multifocale ajunge la 10%. Desmoidul regiunii fesiere și al coapsei poate fi însoțit de o tumoră similară în cavitatea pelviană.

Clinic, desmoidul se manifestă ca o tumoră densă, neînlocuibilă sau ușor deplasabilă, situată în grosimea mușchilor sau intim asociată cu masa musculară. În tabloul clinic, factorii determinanți sunt prezența unei mase neoplasmatice, durerea și simptomele asociate cu localizarea tumorii. Având în vedere capacitatea fibromatozei agresive de a invada local, simptomele locale pot fi asociate nu numai cu compresia organelor dintr-o anumită regiune anatomică, ci și cu creșterea unui neoplasm în acestea. Distincția în clinică dintre conceptele de „desmoid abdominal” (reprezintă 5% din cazuri) și „desmoid extraabdominal” nu are o bază morfologică. O astfel de distincție este cauzată în principal de particularitățile tabloului clinic al acestei tumori cu localizarea sa abdominală (dezvoltarea obstrucției intestinale), complexitatea tratamentului chirurgical în cazul invaziei neoplasmatice în organele abdominale, precum și de prognosticurile mai nefavorabile.

Diagnosticul desmoidului

Diagnosticul fibromatozei agresive are ca scop evaluarea stării locale a neoplasmului, determinarea fondului hormonal și înregistrarea efectului tratamentului. Determinarea limitelor tumorii și a relației acesteia cu vasele de sânge este o sarcină importantă pentru planificarea operației ulterioare și este dificilă din cauza creșterii infiltrative locale agresive. În acest scop, trebuie utilizate ecografia, angioscanarea Doppler duplex și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Dacă se detectează o singură formațiune, este necesar să se excludă prezența altor neoplasme în aceeași zonă anatomică sau la nivelul membrului. În cazul desmoidării țesuturilor moi ale coapsei și feselor, este necesară efectuarea unei ecografii pelvine pentru a exclude creșterea tumorii prin foramenul ischiatic mare și prezența unei componente neoplasmice în pelvis. Radiografia zonei afectate permite identificarea modificărilor osoase secundare datorate compresiei osoase de către tumoră.

RMN-ul poate fi utilizat pentru a determina limitele desmoide în cel mai fiabil mod (în 70-80% din cazuri). Conținutul informațional ridicat al RMN-ului permite, de asemenea, detectarea unor focare tumorale izolate suplimentare în zona anatomică studiată în cazul fibromatozei multicentrice agresive (capacitățile diagnostice ale ecografiei și tomografiei computerizate sunt mult mai slabe în acest sens). Efectuarea RMN-ului după intervenția chirurgicală permite evaluarea rezultatelor acestuia în comparație cu imaginea RMN preoperatorie. Cu toate acestea, trebuie ținut cont de faptul că în perioadele postoperatorii timpurii, RMN-ul poate face dificilă diferențierea unei recidive a unui neoplasm de un proces cicatricial postoperator.

Posibilitatea unei conexiuni desmoide cu gena cancerului de colon face necesară efectuarea colonoscopiei și denoscopiei tractului gastroesofagian la toți pacienții cu vârsta peste 10 ani cu desmoid, pentru a exclude polipii tractului gastrointestinal. Fundalul hormonal este evaluat folosind un studiu al dinamicii estradiolului seric și a globulinei legate de sex (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Teste de diagnostic obligatorii

• Examen fizic complet cu evaluarea stării locale
• Test clinic de sânge
• Analiza clinică a urinei
• Biochimia sângelui (electroliți, proteine totale, teste funcționale hepatice, creatinină, uree, lactat hidrogenază, fosfatază alcalină, metabolism fosfor-calciu)
• Coulogramă
• Ecografia spațiului retroperitoneal
• Radiografie a zonei afectate
• RMN al zonei afectate
• Scanare duplex color cu ultrasunete a zonei afectate
• Estradiol seric
• Serul sanguin SHBQ (globulină legată de sex)
• FEGDS și OZH la pacienții cu vârsta peste 10 ani
• ECG
• Angiografie
• Radiografie a oaselor din zona afectată
• Când este localizat în zona peretelui abdominal anterior și a pelvisului:
  • urografie excretorie;
  • cistografie

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tratament desmoid

Tratamentul desmoidului doar prin metoda chirurgicală s-a dovedit a fi ineficient: 75% dintre pacienții operați au avut recidive locale multiple ale neoplasmului. Riscul de recidivă nu depinde de sex, localizare și numărul de intervenții chirurgicale anterioare și este asociat cu o creștere infiltrativă agresivă a desmoidului. În stadiul actual, limitarea tratamentului desmoidului doar prin operație chirurgicală este considerată o greșeală.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tratament conservator

La pacienții adulți, s-au obținut rezultate încurajatoare prin efectuarea radioterapiei pentru desmoid (terapie Y la distanță cu o doză de 60 Gy sau mai mare), fiind posibilă obținerea stabilizării și chiar a regresiei neoplasmului. Încercările de a efectua radioterapia la copii s-au dovedit a fi nereușite din cauza riscului de deformare scheletică cauzat de închiderea prematură a zonelor de creștere osoasă în zonele iradiate.

În prezent, cea mai promițătoare metodă de tratare a desmoidului la copii este considerată a fi o combinație de chirurgie radicală cu terapie pe termen lung (până la 1,5-2 ani sau mai mult) cu citostatice (doze mici de metotrexat și vinblastină) și medicamente antiestrogenice (tamoxifen). Tratamentul medicamentos se efectuează înainte și după intervenția chirurgicală.

• Scopul tratamentului preoperator este de a izola neoplasmul de țesuturile înconjurătoare, de a-l compacta și de a-i reduce dimensiunea sau de a-l stabiliza.
• Scopul terapiei postoperatorii este de a preveni creșterea recurentă a desmoidului din resturile microscopice din patul tumorii îndepărtate.

Când se diagnostichează o recidivă a desmoidului la pacienții care nu au fost supuși anterior unei terapii conservatoare, chiar dacă tumora pare rezecabilă, tratamentul trebuie să înceapă cu terapie chemohormonală.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Tratament chirurgical

O cerință necesară pentru tratamentul chirurgical al desmoidului este natura radicală a operației. Când desmoidul este localizat în țesuturile moi ale extremităților, operațiile de extirpare a organelor (amputări și dizarticulări) exclud aproape complet posibilitatea recidivei locale. Cu toate acestea, în practica clinică, operațiile de extirpare a organelor se efectuează numai în absența unor contraindicații stricte pentru operațiile de conservare a organelor (creșterea vaselor și nervilor principali, creșterea într-o articulație, demoid gigantic, afectarea circulară a membrului). Tratamentul chirurgical de conservare a organelor constă în excizia tuturor nodurilor neoplasmului din țesuturile sănătoase. Când desmoidul este localizat în țesuturile moi ale coapsei și regiunii fesiere, o problemă serioasă este nervul sciatic, care poate fi implicat parțial sau complet în desmoid; îndepărtarea neoplasmului este asociată cu riscul de monopareză postoperatorie a membrului și posibilă non-radicalitate din cauza imposibilității eliberării complete a nervului sciatic din tumoră fără a-l tăia. Probleme similare cu trunchiurile nervoase apar în cazul desmoidului la nivelul membrului superior.

De regulă, din cauza volumului semnificativ de ganglioni tumorali, a prezenței unui proces cicatricial pronunțat și a lipsei țesuturilor locale intacte după numeroase operații repetate, adesea efectuate la pacienți cu desmoide din cauza recidivelor repetate, o problemă semnificativă o reprezintă chirurgia plastică a defectelor formate după excizia neoplasmului. Această problemă este deosebit de dificilă atunci când desmoidul este localizat în torace și abdomen. În aceste din urmă cazuri, se poate recomanda utilizarea materialelor plastice sintetice (de exemplu, plasă de polipropilenă) pentru închiderea defectelor.

Care este prognosticul pentru desmoid?

În cazul efectuării unui tratament combinat, care include terapie chimio-hormonală pe termen lung și chirurgie radicală, se observă o evoluție fără recidivă la 85-90% dintre pacienți. Tumorile localizate în țesuturile piciorului și ale spatelui gambei prezintă recidive mai frecvente. Cea mai mare frecvență a recidivelor se observă în decurs de 3 ani după intervenția chirurgicală radicală. Din cauza lipsei capacității desmoidului de a metastaza, decesul unor pacienți apare în cazul neoplasmelor rezistente la terapia conservatoare, în cazul progresiei acestora cu compresie sau invazie a organelor vitale - în principal cu localizări la nivelul capului și gâtului, toracelui și cu localizarea tumorii în abdomen.