Traumatism toracic

Cele mai frecvente cauze ale leziunilor toracice în timp de pace sunt considerate a fi accidentele auto, căderile de la înălțime, traumatismele cu obiecte contondente și plăgile penetrante în piept. În timp de război, în structura leziunilor toracice predomină rănile prin împușcare, care sunt de natură penetrantă.

Traumatismele toracice închise în condiții de luptă sunt reprezentate de răni provocate de mine explozive, care, de regulă, au o natură combinată de leziuni.

Codul ICD-10

• S20 Leziune superficială a toracelui
• S21 Plagă deschisă la nivelul toracelui
• S22 Fractură de coastă (coaste), stern și coloană vertebrală toracică
• S23 Luxații, entorse și leziuni ale articulațiilor și aparatului capsulo-ligamentos al cutiei toracice
• S24 Leziuni ale nervilor și măduvei spinării în regiunea toracică
• S25 Leziune a vaselor de sânge din regiunea toracică
• S26 Leziune a inimii
• S27 Leziuni ale altor organe toracice și nespecificate
• S28 Leziune prin strivire a toracelui și amputație traumatică a unei părți a toracelui
• S29 Alte leziuni toracice și nespecificate

Epidemiologia traumatismelor toracice

Potrivit Institutului de Cercetare pentru Îngrijiri Urgente NV Sklifosovsky, leziunile toracice reprezintă fiecare al treilea caz din totalul leziunilor. În condiții de liniște, leziunile toracice grave, alături de leziunile craniene, sunt principalele cauze de deces în rândul victimelor. Acestea sunt în principal persoane de vârstă activă, sub 40 de ani. Leziunile toracice sunt considerate cauza a fiecare al patrulea deces.

Conform datelor de la birourile interne de expertiză medicală medico-legală (analiza se bazează pe opiniile experților și rapoartele de expertiză medicală medico-legală a cadavrelor), traumatismele toracice închise ocupă locul al doilea printre leziunile altor zone anatomice și fiziologice ca și cauză imediată a decesului.

Cunoașterea etiologiei și fiziopatologiei leziunilor organelor toracice și a protocoalelor de acordare a îngrijirilor sunt necesare pentru acordarea optimă și la timp a acestora.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Clasificarea leziunilor toracice

Leziuni închise

Fără deteriorarea organelor interne

• Fără leziuni osoase
• Cu leziuni osoase (fără mișcări toracice paradoxale sau cu mișcări paradoxale)

Cu leziuni ale organelor interne

• Fără leziuni osoase
• Cu leziuni osoase (fără mișcări toracice paradoxale sau cu mișcări paradoxale)

Leziuni

• Plăgi nepenetrante (oarbe și penetrante)
  • fără a deteriora oasele,
  • cu leziuni osoase
• Răni penetrante (prin și prin, oarbe)
  • Cu leziuni ale pleurei și plămânului (fără hemotorax, cu hemotorax mic, mediu și mare)
    • fără pneumotorax deschis,
    • cu pneumotorax deschis,
    • cu pneumotorax valvular
  • Cu leziuni mediastinale anterioare
    • fără afectarea organelor,
    • cu leziuni cardiace,
    • cu leziuni ale vaselor mari
  • Cu leziuni ale mediastinului posterior
    • fără afectarea organelor,
    • cu leziuni ale traheei,
    • cu leziuni ale esofagului,
    • cu leziuni ale aortei,
    • cu leziuni ale organelor mediastinale în diverse combinații

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Influența mecanismelor de leziune

Mecanismul traumatismelor toracice este de mare importanță, deoarece plăgile închise și penetrante au caracteristici fiziopatologice și anatomice diferite. Majoritatea traumatismelor contondente nu necesită îngrijire chirurgicală activă, ci mai degrabă tratament conservator (oxigenoterapie și/sau ventilație mecanică auxiliară neinvazivă, drenaj pleural).

Diagnosticul de „traumatism toracic închis” poate fi dificil, necesitând examinări suplimentare (tomografie computerizată toracică). În cazul unui traumatism toracic deschis, este necesară îngrijire de urgență, cu examinări diagnostice suplimentare efectuate conform indicațiilor stricte.

Diagnosticul leziunilor toracice

În unele cazuri, traumatismul toracic este ușor de diagnosticat, în altele, dacă anamneza nu poate fi colectată, diagnosticul este dificil. Severitatea se evaluează cu ajutorul scalei ISS. Prognosticul pentru leziunile deschise și închise se determină cu ajutorul sistemului TRISS.

Plăgile toracice penetrante sunt adesea însoțite de leziuni ale diafragmei și organelor abdominale. Se presupune un traumatism toracoabdominal dacă rana este la nivelul mamelonului sau mai jos. Lezarea diafragmei și a organelor abdominale este posibilă și în cazul unei plăgi cu intrare mai înaltă, dacă rana este provocată de un obiect lung și în cazul plăgilor prin împușcare, din cauza imprevizibilității mișcării glonțului. În cazul unei leziuni toracice închise, structurile situate la o distanță semnificativă de punctul de impact (vas mare, bronhie, diafragmă) pot fi afectate. Chiar și leziunile minore (de exemplu, o fractură izolată a coastei) sunt periculoase. În cazul tuturor acestor leziuni, sunt posibile complicații grave: sângerări, pneumotorax, complicații infecțioase, pneumonie.

O examinare de înaltă calitate ajută la clarificarea diagnosticului, precum și a amplorii și naturii leziunii.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indicații pentru spitalizare

Toate leziunile toracice, inclusiv cele superficiale, necesită îngrijiri medicale. Tratamentul tardiv va duce la creșterea dizabilității și a complicațiilor.

Studiu

Scopul principal al examinării inițiale este de a detecta afecțiuni care pun viața în pericol:

• pneumotorax în tensiune,
• hemotorax masiv,
• pneumotorax deschis,
• tamponadă cardiacă,
• prezența unei valve costale.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Monitorizare

• Saturația hemoglobinei cu oxigen (componentă esențială).
• CO2 în porțiunea finală a amestecului expirat (dacă pacientul este intubat).

Intervenții

• Drenajul cavității pleurale.
• Toracotomie.

Inspecție detaliată

Se efectuează o examinare mai completă pentru a diagnostica toate leziunile și a planifica un tratament ulterior. În timpul examinării, se stabilesc următoarele:

• fracturi costale și valve costale,
• contuzie pulmonară, a cărei manifestare clinică este posibilă după 24-72 de ore,
• pneumotorax,
• hemotorax,
• leziuni aortice,
• contuzie cardiacă.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Examen fizic

Cu o organizare adecvată a examenului și anumite abilități, un examen fizic durează aproximativ 5 minute.

În timpul inspecției, acordați atenție:

• Cianoza este un semn al creșterii hipoxemiei cauzate de insuficiența respiratorie. Dacă doar fața, gâtul și partea superioară a pieptului („decolteu”) sunt albăstrui, este necesar să se suspecteze asfixie traumatică, care apare atunci când pieptul este comprimat. Se caracterizează prin hemoragii punctuale la nivelul pielii și mucoaselor.
• Respirație spontană - prezența sau absența, retracția spațiului intercostal în timpul inspirului (insuficiență respiratorie, obstrucția căilor respiratorii), respirație paradoxală (fractură costală finală cu flotație a peretelui toracic), mișcări respiratorii unilaterale (ruptură bronșică, pneumotorax, hemotorax unilateral), stridor (afectarea căilor respiratorii superioare).
• Umflarea țesuturilor moi, în special a pleoapelor și a gâtului (emfizem subcutanat) este un semn al afectării plămânului sau a bronhiei principale.
• Acordați atenție zgomotelor respiratorii neobișnuite, stridorului și rănilor de „sugere” ale peretelui toracic.
• În cazul rănilor penetrante, este necesar să se examineze suprafețele frontale și posterioare ale corpului (rana de ieșire poate fi localizată pe spate).

La palpare:

• Determinați deviația traheei.
• Ei evaluează participarea uniformă a pieptului la actul respirației.
• Se diagnostichează durere în peretele toracic (uneori fracturi costale).
• Se determină prezența emfizemului subcutanat („scrâșnet de zăpadă”).

La auscultație:

• Se evaluează conducerea sunetelor respiratorii auscultatorii în timpul actului respirator.
• Acestea determină conducerea sunetelor respiratorii și caracteristicile acestora în toate punctele de ascultare (considerate a avea valoare diagnostică maximă cu auscultație corectă).

La percuție:

• Percuția pe ambele părți ale toracelui poate evidenția o senzație de matitate sau rezonanță (dacă examinarea este efectuată într-o încăpere zgomotoasă, rezultatele pot fi distorsionate).

Date clasice ale examinării pulmonare

Sindromul	Trahee	Frontieră	Auscultație	Percuţie
Pneumotorax în tensiune	Strămutat	Sânii redusi pot fi reparați într-o stare	Zgomotele sunt reduse sau absente	Mat și sunet timpanic
Hemotorax	Linia de mijloc	Redus	Reducerea zgomotului la nivel înalt și normal la nivel moderat	Mat, în special pe suprafața bazală
Contuzie pulmonară	Linia de mijloc	Normal	Zgomotele normale pot prezenta crepitații.	Normal
Plămân colapsat	Spre plămânul colapsat	Redus	Cel mai probabil redus	Sunet timpanic
Pneumotorax simplu	Linia de mijloc	Redus	Poate fi slăbit	Sunet timpanic

Cercetare de laborator

• Hemoleucogramă completă (hematocrit, conținut de hemoglobină, leucocite cu formulă de calcul).
• SCA, compoziția gazelor sanguine (indicele de oxigenare, conținutul de CO2).
• Pentru victimele intubate - monitorizarea CO2 în aerul expirat final.

Cercetare instrumentală

O radiografie toracică se efectuează (dacă starea pacientului permite) în două proiecții și, de preferință, în poziție verticală.

Se efectuează o ecografie (este posibilă detectarea hemo-, hidrotoraxului cu o evaluare cantitativă a dimensiunii și determinarea punctului de puncție).

Următoarele metode sunt considerate a fi dezvoltate promițător (fără a exclude metodele și tehnicile de mai sus, ci doar completându-le):

• analiza spectrală a fenomenelor auscultatorii (nu înlocuiește auscultația tradițională),
• Tomografia computerizată cu fascicul de electroni (EBCT), care permite evaluarea perfuziei pulmonare,
• evaluarea computerizată a perfuziei pulmonare folosind reografia computerizată,
• evaluarea hemodinamicii pulmonare folosind o metodă invazivă utilizând metoda PICCO.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Tratamentul și tacticile de diagnostic eficiente necesită munca comună a echipelor din unitățile de terapie intensivă, chirurgie toracică și abdominală, precum și din unitățile de diagnostic (ecografie, CT, angiochirurgie, săli de endoscopie). Prin urmare, în tratarea traumatismelor toracice, este necesară o abordare complexă, cu predominanță a tacticilor de terapie intensivă.

Tratamentul traumatismelor toracice

Tratamentul traumatismelor toracice începe imediat, în conformitate cu principiile generale ale terapiei intensive (terapie perfuzabilă cu acces vascular fiabil, restabilirea permeabilității căilor respiratorii, stabilizarea hemodinamicii). Leziunile asociate, dintre care fracturile, traumatismele craniene și abdominale sunt cele mai frecvente, sunt de natură combinată și sunt mai periculoase decât traumatismele toracice. Prin urmare, prioritățile în tactica de tratament trebuie stabilite de la bun început.

După măsurile de resuscitare (dacă este necesar) și stabilirea diagnosticului, se stabilesc tacticile de tratament. Există trei tactici de tratament posibile pentru leziunile toracice - terapia conservatoare, drenajul cavității pleurale și intervenția chirurgicală. În majoritatea cazurilor, în cazul traumatismelor închise și al plăgilor toracice penetrante, tratamentul conservator este suficient (conform literaturii de specialitate, până la 80%), singur sau în combinație cu instalarea de drenuri. Numărul intervențiilor chirurgicale de urgență în volumul toracotomiilor nu depășește 5%.

Tratament medicamentos

Conform unei analize sistematice realizate de Asociația Estică pentru Chirurgia Traumatologiei, a fost efectuată o meta-analiză a 91 de surse, date din Medline, Embase, Pubmed și Cochrane Community pentru perioada 1966-2005, iar rezultatele au fost publicate în iunie 2006.

Nivelul de evidență I

• Nu au fost găsite surse de informații care să îndeplinească acest criteriu.

Nivelul de evidență II

• La victimele cu traumatisme toracice (contuzii pulmonare), se menține o stare volemică adecvată. Pentru a asigura o încărcare volumică corectă, se recomandă utilizarea unui cateter Swan-Ganz pentru monitorizarea hemodinamică invazivă.
• Utilizarea ameliorării durerii și a terapiei fizice reduce probabilitatea insuficienței respiratorii și a ventilației mecanice prelungite ulterioare. Analgezia epidurală este o modalitate adecvată de a oferi ameliorarea durerii în traumatismele severe.
• Suportul respirator pentru victime este asigurat cu condiția obligatorie de a utiliza un aparat respirator în cel mai scurt timp posibil. PEEP/CPAP trebuie incluse în protocolul de ventilație.
• Steroizii nu trebuie utilizați în tratamentul contuziilor pulmonare.

Nivelul de evidență III

• Utilizarea ventilației asistate de mască neinvazivă în modul CPAP este metoda de elecție la victimele conștiente cu insuficiență respiratorie severă.
• Ventilația monoplămonară este utilizată în cazurile de contuzie pulmonară unilaterală severă, când este imposibil să se elimine șuntarea în alt mod din cauza ventilației inegale severe.
• Diureticele (furosemid) sunt utilizate pentru a obține volumul necesar sub controlul DZLK.
• Indicația pentru terapia respiratorie nu este leziunea în sine, ci hipoxemia arterială cauzată de insuficiența respiratorie.

Componente esențiale ale tratamentului pentru victimele traumatismelor toracice

• Calmarea durerii și administrarea de analgezice. Calmarea inadecvată a durerii duce adesea (până la 65% la vârstnici) la dezvoltarea complicațiilor pulmonare, în timp ce mortalitatea poate ajunge la 15%. Pentru o analgezie adecvată, pacienții, dacă nu există contraindicații, sunt supuși analgeziei epidurale (nivel de evidență I). Utilizarea acesteia reduce durata spitalizării (nivel de evidență II). Unele surse (nivel de evidență I) indică faptul că blocurile paravertebrale și analgezia extrapleurală reduc percepția subiectivă a durerii și îmbunătățesc funcția pulmonară (nivel de evidență II). Prin utilizarea combinată a analgeziei epidurale și a administrării intravenoase de narcotice (fentanil, morfină), se obține analgezie maximă. Reducerea dozei în funcție de tipul de sinergism reduce severitatea efectelor secundare ale fiecărui medicament (nivel de evidență II).
• Anxioliticele (benzodiazepinele, haloperidolul) au o utilizare limitată. Sunt prescrise pentru anxietate, dezvoltarea stărilor psihotice. Utilizarea este predeterminată de protocolul de sedare și analgezie la pacienții din unitatea de terapie intensivă.
• medicamente antibacteriene,
• Relaxantele musculare sunt prescrise în situațiile în care relaxarea este necesară pe fondul terapiei sedative pentru a asigura o ventilație adecvată (printre medicamente, se recomandă relaxantele musculare nedepolarizante),
• terapie respiratorie. Nu există niciun avantaj dovedit față de alegerea unuia sau altuia mod de ventilație mecanică la pacienții cu traumatisme toracice, cu excepția protocolului de studiu al rețelei ARDS în dezvoltarea ARDS (vezi Anexa). La victimele din această categorie, cu hipovolemie, utilizarea unor niveluri ridicate de PEEP nu este recomandată (nivelul D). Alte metode de corectare a schimbului de gaze (poziție ventrală) au o utilizare limitată, în special la pacienții cu torace instabil.

Alte grupuri de medicamente sunt utilizate pentru terapia simptomatică. Trebuie menționat că multe medicamente utilizate în mod tradițional nu și-au dovedit eficacitatea în studii.

Problema momentului efectuării traheostomiei și a indicațiilor pentru implementarea acesteia la diferite categorii de victime cu traumatisme toracice nu a fost rezolvată.

Recomandări pentru terapia antibacteriană (Grupul de lucru pentru ghidurile de gestionare a practicii EAST)

Nivelul I

Pe baza dovezilor disponibile (clasa I și II), profilaxia preoperatorie cu agenți antibacterieni cu spectru larg (aerobi și anaerobi) este recomandată ca standard pentru pacienții cu leziuni penetrante. În absența leziunilor viscerale, nu este necesară nicio administrare ulterioară.

În Nivelul II

Pe baza dovezilor disponibile (clasa I și II), se recomandă administrarea profilactică a medicamentelor antibacteriene pentru diverse leziuni ale organelor interne timp de 24 de ore.

Studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb, de clasa I. Studiu prospectiv, randomizat, necontrolat, de clasa II. Studiu de caz retrospectiv sau meta-analiză de clasa III.

Nivelul C III

Nu există suficiente studii clinice pentru a dezvolta ghiduri pentru reducerea riscului de infecție la pacienții cu șoc hemoragic. Vasospasmul modifică distribuția normală a antibioticelor, reducând penetrarea acestora în țesuturi. Pentru a rezolva această problemă, se sugerează creșterea dozei de antibiotic de 2-3 ori până la oprirea sângerării. Odată realizată hemostaza, se prescriu agenți antibacterieni cu activitate ridicată împotriva bacteriilor facultative anaerobe pentru o anumită perioadă, în funcție de gradul de infecție a plăgii. În acest scop, se utilizează aminoglicozide, care au demonstrat o activitate suboptimală la victimele cu traume severe, ceea ce se datorează probabil farmacocineticii medicamentului.

Suport anestezic

Îngrijirea anestezică se efectuează conform tuturor regulilor anesteziologiei, respectând criteriile de siguranță și eficacitate. Se recomandă instalarea unui cateter epidural la nivelul necesar (în funcție de leziune) pentru analgezia ulterioară în perioada postoperatorie.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Tratamentul chirurgical al traumatismelor toracice

Selectarea accesului operațional

În caz de afectare a inimii și a vaselor mari, se efectuează o sternotomie longitudinală. Abordarea anterolaterală stângă este, de asemenea, convenabilă; incizia se face în al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal și (dacă este necesar) se extinde lateral. Cu toate acestea, această abordare îngreunează accesul la orificiul vaselor mari. În cazul afectării trunchiului brahiocefalic, se efectuează o sternotomie cu o tranziție către gât de-a lungul mușchiului sternocleidomastoidian sau claviculei. În cazul hemotoraxului total unilateral, se utilizează o toracotomie anterolaterală sau posterolaterală pe partea leziunii. În cazul hemotoraxului drept, se preferă poziția supină a pacientului, deoarece resuscitarea cardiopulmonară, dacă este necesară, este extrem de dificilă în poziția laterală stângă. Abordarea optimă a aortei toracice este o toracotomie posterolaterală stângă în al patrulea spațiu intercostal (aici se află de obicei arcul aortic). Dacă nu se poate exclude o leziune a coloanei vertebrale, se utilizează o abordare anterioară, iar aorta toracică este identificată prin retracția apexului plămânului sau prin utilizarea unui tub endotraheal cu lumen unic și un blocant bronșic, care poate fi un cateter Fogarty cu diametru mare.

Dacă se suspectează hemopericard, se efectuează o pericardiotomie diagnostică subxifoidiană (ca intervenție independentă sau în timpul unei intervenții chirurgicale la organele abdominale). Se face o incizie a pielii de 5-7,5 cm lungime deasupra procesului xifoid și se disecă aponevroza de-a lungul liniei albe a abdomenului. Se excizează procesul xifoid, se decojesc țesuturile mediastinale, se expune și se disecă o secțiune a pericardului. Dacă se detectează sânge în cavitatea pericardică, se efectuează o sternotomie, se oprește sângerarea și se suturează plaga inimii sau a vasului principal. Toate acestea trebuie luate în considerare la pregătirea pentru intervenția chirurgicală. Accesul subxifoidian este utilizat doar în scopuri diagnostice; nu este utilizat pentru operații specializate.

Indicații pentru intervenție chirurgicală:

Indicații pentru intervenții chirurgicale în cazul leziunilor toracice:

• tamponadă cardiacă,
• o rană mare, căscată, în peretele toracic,
• plăgi penetrante ale mediastinului anterior și superior,
• plagă penetrantă a mediastinului,
• sângerare continuă sau abundentă în cavitatea pleurală (sângerare prin drenaj),
• eliberarea unei cantități mari de aer prin sistemele de drenaj,
• ruptura traheei sau a bronhiei principale,
• ruptura diafragmei,
• ruptura de aortă,
• perforația esofagiană,
• corpuri străine în cavitatea toracică.

Afecțiunile care pun viața în pericol și care apar în urma traumatismelor toracice și necesită îngrijiri de urgență includ:

• Tamponadă cardiacă ca urmare a sângerării în cavitatea pericardică (rană, ruptură sau contuzie a inimii, leziuni la orificiul vasului principal).
• Hemotorax total (leziuni ale inimii sau plămânilor, ruptura unui vas major, sângerare din vasele intercostale, traumatism abdominal cu leziuni ale diafragmei și sângerare în cavitatea pleurală).
• Pneumotorax în tensiune (ruptură pulmonară, leziuni extinse ale bronhiilor, leziuni ale traheei).
• Ruptura aortei sau a ramurii sale principale (traumatism contondent ca urmare a impactului în timpul frânării bruște, mai rar - plagă penetrantă la nivelul toracelui).
• Fractură costală terminală (sau fractură costală și a sternului) cu flotație a peretelui toracic (adesea însoțită de insuficiență respiratorie și hemotorax).
• Ruptura diafragmei (traumatismul contondent este adesea însoțit de o ruptură extinsă a diafragmei cu prolapsul organelor abdominale în cavitatea toracică și probleme respiratorii).

Prevenirea complicațiilor pulmonare (pneumonie și atelectazie)

Scopul este de a asigura permeabilitatea căilor respiratorii din spută și respirație profundă. Se efectuează aspirația sputei prin tubul traheal, masaj prin percuție și vibrații, drenaj postural și un spirotrainer. Se prescriu respirație cu oxigen umed (nebulizatoare cu ultrasunete) și ameliorarea adecvată a durerii (vezi mai sus în această secțiune). Toate aceste măsuri sunt considerate a nu se exclude reciproc, ci complementare. Bronhoscopia poate fi de un ajutor semnificativ în curățarea căilor respiratorii de spută și sânge după leziuni.

Prognosticul traumatismului toracic

Conform datelor mondiale, nivelul punctelor pe scala TRISS este considerat prognostic. Gradul de dizabilitate, durata spitalizării vor fi determinate direct de natura leziunii și de dezvoltarea complicațiilor, atât pulmonare, cât și extrapulmonare. Terapia adecvată și la timp este cheia tratamentului cu succes al acestei categorii de victime.

[ 36 ], [ 37 ]