Prurit

Cele mai frecvente cauze ale rănilor toracice în condiții pașnice sunt traumatismul auto, care se încadrează de la înălțime, traume cu obiecte necuprinse, leziuni penetrante ale pieptului. În timpul războiului, structura leziunilor toracice este dominată de răni prin împușcare, prin penetrarea naturii.

Închis traumatism toracic în condiții de luptă este reprezentat de răni explozive de mină, care, de regulă, au un caracter combinat de vătămare.

Codul ICD-10

• S20 Leziune superficială a toracelui
• S21 Deschidere în piept
• S22 Fractura de nervuri (coaste), coloana vertebrală și toracică
• S23 Dislocarea, entorsa și deteriorarea articulațiilor și a aparatului de comunicare capsulară a toracelui
• S24 Trauma nervilor și măduvei spinării în regiunea toracică
• S25 Leziuni ale vaselor de sânge toracice
• S26 Vătămarea inimii
• S27 Leziuni ale altor organe și organe nespecificate ale cavității toracice
• S28 Împotriviți vătămarea și amputația traumatică a unei părți a pieptului
• S29 Alte leziuni ale toracelui și nespecificate

Epidemiologia leziunilor toracice

Potrivit Institutului de Cercetare pentru Primul Ajutor. NV Sklifosovsky, rănile toracice reprezintă unul din trei cazuri de leziuni. Într-un mediu pașnic, traumatismele toracice severe, împreună cu leziunile craniene, ocupă locul principal printre cauzele deceselor victimelor. În mare parte, sunt persoane de vârstă activă, mai mici de 40 de ani. Trauma la piept este considerată cauza fiecărui al patrulea caz de deces.

Potrivit Biroului Național de examene medico-legale (analiza pe baza opiniilor experților și a actelor de examinare medico-legală a cadavrelor), închis prejudiciu piept este al doilea mare daune alte zone anatomice și fiziologice ca cauza imediată a morții.

Pentru furnizarea optimă și în timp util a îngrijirii, este necesară cunoașterea etiologiei și a fiziopatologiei leziunilor la sân și protocoalele de îngrijire.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Clasificarea leziunilor toracice

Daune închise

Fără deteriorarea organelor interne

• Fără leziuni osoase
• Cu leziuni osoase (fără mișcări paradoxale sau paradoxale ale pieptului)

Cu afectarea organelor interne

• Fără leziuni osoase
• Cu leziuni osoase (fără mișcări paradoxale sau paradoxale ale pieptului)

Răni

• Plane fără penetrare (orb și străpuns)
  • fără a afecta oasele,
  • cu leziuni osoase
• Penele de răni (prin, orb)
  • Cu leziunea pleurei și a plămânului (fără hemotorax, cu hemotorax mic, mediu și mare)
    • fără pneumotorax deschis,
    • cu pneumotorax deschis,
    • cu pneumotorax supapă
  • Cu leziuni ale mediastinului anterior
    • fără a afecta organele,
    • cu leziuni cardiace,
    • cu deteriorarea vaselor mari
  • Cu leziuni ale mediastinului posterior
    • fără a afecta organele,
    • cu afectarea traheei,
    • cu afectarea esofagului,
    • cu deteriorarea aortei,
    • cu leziuni ale organelor mediastinale în diferite combinații

[8], [9], [10], [11], [12]

Impactul mecanismelor de prejudiciu

Mecanismul de a obține o leziune toracică este de o importanță deosebită, deoarece plăcile închise și penetrante au caracteristici patofiziologice și anatomice diferite. Pentru cele mai multe leziuni, un obiect blunt nu necesită îngrijire chirurgicală activă, ci un tratament mai conservator (terapia cu oxigen și / sau ventilația neinvazivă auxiliară, drenajul cavității pleurale).

Diagnosticul "traumatismului toracic închis" poate provoca dificultăți, în care sunt necesare studii suplimentare (CT ale toracelui). În cazul traumatismelor toracice deschise, este necesară o îngrijire de urgență, în timp ce testele diagnostice suplimentare sunt efectuate conform unor indicații stricte.

Diagnosticarea leziunilor toracice

În unele cazuri nu este dificil să se diagnosticheze o traumă de sân, în altele, dacă nu este posibilă o anamneză, diagnosticul este dificil. Severitatea este evaluată pe scara ISS. Prognoza defectelor deschise și închise este determinată de sistemul TRISS.

Plăcile penetrante în piept sunt adesea însoțite de deteriorarea diafragmei și a organelor abdominale. Se recomandă o leziune toracoabdominală dacă rana se află la nivelul mamelonului sau mai mică. Deteriorarea diafragmei și a organelor abdominale este posibilă cu o poziție superioară a orificiului de admisie, dacă rana este aplicată cu un obiect lung și, de asemenea, cu răni prin împușcare datorită imprevizibilității mișcării glonțului. In trauma toracica inchisa se pot deteriora structuri situate la o distanță considerabilă de la punctul de impact (vas mare, bronhie, diafragma) periculoase chiar și deteriorări ușoare (de exemplu, fractura de coaste izolate). Cu toate aceste leziuni, complicații hemoragice grave, pneumotorax, complicații infecțioase, pneumonie sunt posibile.

Pentru a clarifica diagnosticul, precum și scopul și natura leziunii, un examen efectuat calitativ ajută.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Indicatii pentru spitalizare

Pentru toate leziunile toracice, inclusiv leziunile superficiale, trebuie acordată atenție. Tratamentul ulterior va duce la o creștere a numărului de persoane cu dizabilități și la creșterea complicațiilor.

Studiu

Scopul principal al examinării inițiale este de a detecta violările care amenință viața:

• intens pneumotorax,
• hemotorax masiv,
• pneumotorax deschis,
• tamponada inimii,
• prezența unei supape de nervură.

[19], [20], [21], [22]

Monitorizarea

• Saturarea hemoglobinei cu oxigen (componenta obligatorie).
• CO2 în porțiunea finală a amestecului expirat (dacă pacientul este intubat).

Intervenție

• Drenajul cavității pleurale.
• Toracotomie.

Inspecție detaliată

Se efectuează o examinare mai detaliată pentru a diagnostica toate leziunile și a planifica un tratament ulterior. În timpul inspecției determinați:

• fracturi de nervuri și supapă de nervură,
• o vânătaie a plămânilor, a cărei manifestare clinică este posibilă în 24-72 de ore,
• pneumotorax,
• gyemotoraks
• afectarea aortei,
• inima contuzie.

[23], [24], [25], [26],

Examenul fizic

Odată cu organizarea corectă a examenului și a anumitor abilități, examinarea fizică durează aproximativ 5 minute.

La examinare, acordați atenție:

• Cianoza este un semn al creșterii hipoxemiei din cauza insuficienței respiratorii. Dacă culoarea cianotică este doar fața, gâtul și jumătatea superioară a pieptului ("decolte"), este necesar să se suspecteze o asfixie traumatică care apare atunci când pieptul este stoarse. Se caracterizează prin hemoragii precise la nivelul pielii, mucoase.
• Separate respirație - prezența sau absența, spații de retragere intercostale în timpul inspirației (insuficiență respiratorie, obstrucția căilor respiratorii), respirație paradoxală (margini de fractură fenestrat cu perete de flotație în piept), mișcări de respirație unilaterale (decalaj bronhie, pneumotorax, hemotorax unilateral), stridor (afectarea feței tractul respirator).
• Umflarea țesuturilor moi, în special a pleoapelor și a gâtului (emfizem subcutanat) este un semn de deteriorare a plămânului sau a bronhiilor principale.
• Acordați atenție zgomotelor neobișnuite de respirație, stridor, "suge" rănile peretelui toracic.
• Atunci când penetrarea rănilor verifică în mod necesar suprafețele din față și din spate ale trunchiului (pe spate se poate localiza priza).

Când palparea:

• Determinați abaterea traheei.
• Evaluați participarea uniformă a pieptului în actul de respirație.
• Diagnosticați durerea peretelui toracic (uneori coaste rupte).
• Determinați prezența emfizemului subcutanat ("criza zăpezii").

Cu auscultare:

• Evaluați comportamentul zgomotului respirator auscultator în timpul actului de respirație.
• Determinați performanța zgomotului respirator și caracteristicile acestuia în toate punctele de ascultare (este considerată valoarea maximă de diagnosticare cu auscultația corectă).

Cu percuție:

• Când percuția de pe ambele părți ale pieptului poate fi detectată, pot fi detectate pietre sau rezonanță (atunci când studiul este efectuat într-o cameră zgomotoasă, rezultatele pot fi distorsionate).

Datele unui examen pulmonar clasic

sindromul	trahee	frontieră	Auskultatsiya	Perkussyya
Pneumotoraxul stresat	Mutat	Scăderea pieptului poate fi fixat într - o stare de	Zgomotul este slab sau absent	Dullness și sunetul timpanic
Gyemotoraks	Linia de mijloc	Redus	Reducerea zgomotului în general și normală cu moderată	Blunt, mai ales pe suprafața bazală
Conturitatea plămânilor	Linia de mijloc	Normal	Zgomotul normal poate avea crepitus	Normal
Colapsul plămânilor	Către o lumină prăbușită	Redus	Cel mai probabil redus	Sunet tamburic
Pneumotorax simplu	Linia de mijloc	Redus	Poate fi relaxat	Sunet tamburic

Cercetare de laborator

• Un test de sânge general (hematocrit, hemoglobină, leucocite care numără formula).
• COC, compoziția gazului din sânge (indicele de oxigenare, conținutul de CO2).
• Pentru victimele intubate - controlul CO2 în aerul expirat.

Cercetare instrumentală

Efectuați o radiografie toracică (dacă condiția pacientului permite) în două proeminențe și de preferință într-o poziție verticală.

Efectuați ultrasunete (puteți găsi hemo-, hidrothorax cu o evaluare cantitativă a valorii și determinarea punctului de puncție).

Cele mai promițătoare metode sunt (fără a exclude metodele și metodele de mai sus, ci doar să le completeze):

• analiza spectrală a fenomenelor auscultative (nu înlocuiește auscultarea tradițională);
• CT cu ajutorul fasciculului de electroni (tomografie computerizată cu fascicul de electroni), ceea ce face posibilă evaluarea perfuziei pulmonare,
• evaluarea computerizată a perfuziei pulmonare utilizând reografia computerizată,
• evaluarea hemodinamicii pulmonare prin metoda invazivă folosind metoda PICCO.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Pentru un tratament de succes și o tactică de diagnostic trebuie să lucreze împreună ramuri ale echipelor de resuscitare, chirurgie toracică și abdominală și unitățile de diagnosticare (ecografie, CT, chirurgie vasculară, intervenții chirurgicale endoscopice). Astfel, în tratamentul traumatismelor mamare, este necesară o abordare integrată, cu predominanța tacticii de terapie intensivă.

Tratamentul traumelor mamare

Tratamentul traumei de sân începe imediat, în conformitate cu principiile generale ale terapiei intensive (terapia prin perfuzie cu acces vascular sigur, recuperarea permeabilității căilor respiratorii, stabilizarea hemodinamicii). Leziunile asociate, dintre care fracturile sunt întâlnite cel mai adesea, leziunile capului și ale abdomenului, sunt de natură combinată și sunt mai periculoase decât traumele toracice. Prin urmare, de la început, este necesar să se stabilească prioritățile în tactica tratamentului.

După resuscitare (dacă sunt necesare) și diagnosticul sunt determinate tactica tratamentului. Există trei posibile opțiuni terapeutice pentru leziunile toracice - terapia conservatoare, drenajul cavității pleurale și intervențiile chirurgicale. In cele mai multe cazuri, atunci când o traumă închisă în piept și răni penetrante tratament suficient de conservator (conform literaturii de până la 80%), singur sau în combinație cu un număr de drenaj instalații de urgență cabinete toracotomie în volum nu depășește 5%

Medicament

Conform unei analize sistematice a Asociației de Est pentru Chirurgie Trauma, a efectuat o sursă de meta-analiză a 91, date Medline, EMBASE, PubMed, Cochrane și comunitare pentru perioada 1966-2005, rezultatele au fost publicate în iunie 2006.

Nivelul dovezii I

• Nu s-au găsit surse de informații care să îndeplinească acest criteriu.

Nivelul dovezii II

• Victimele cu leziuni ale pieptului (învinete) ale plămânului sunt susținute de un statut volumic adecvat. În scopul încărcării volumice corecte, se recomandă utilizarea cateterului Swan-Hans pentru monitorizarea hemodinamică invazivă.
• Utilizarea anesteziei și a fizioterapiei reduce probabilitatea de insuficiență respiratorie și ventilația prelungită ulterioară. Analgezia analgezică este o modalitate adecvată de a asigura anestezia în caz de traumatism sever.
• Suportul respirator pentru victime se efectuează cu condiția obligatorie de a folosi un aparat respirator în cel mai scurt timp posibil, PEEP / CPAP trebuie inclus în protocolul de ventilație.
• Steroizii nu trebuie utilizați în tratamentul contuziei pulmonare.

Nivelul dovezii III

• Utilizarea ventilației auxiliare mascate neinvazive în regimul CPAP este metoda de alegere pentru cei afectați în conștiență cu insuficiență respiratorie severă.
• Ventilația cu unul din plămâni este folosită pentru contuzii pulmonare unilaterale severe, atunci când este imposibilă eliminarea intervenției chirurgicale de by-pass în alt mod, datorită ventilației inegale pronunțate.
• Diureticele (furosemidul) sunt utilizate pentru a atinge statutul de voluntariat necesar sub controlul DZLK.
• Indicațiile pentru efectuarea terapiei respiratorii nu sunt trauma însăși, ci hipoxemia arterială datorată insuficienței respiratorii.

Principalele componente ale tratamentului pentru victimele cu traumatisme la piept

• Analgezice și analgezice. Anestezia inadecvată duce adesea (până la 65% la vârstnici) la dezvoltarea complicațiilor pulmonare, în timp ce rata mortalității poate ajunge la 15%. Pentru analgezie adecvată, dacă nu există contraindicații, efectuați analgezie epidurală (nivelul de evidență I). Utilizarea acesteia reduce durata patului de spital (nivel de evidență: II). Unele surse (nivelul dovezii I) indică faptul că blocările paravertebrale și analgezia extrapleurală reduc percepția subiectivă a durerii și îmbunătățesc funcția pulmonară (nivelul de evidență II). Cu utilizarea combinată a analgeziei epidurale și a injectării intravenoase de medicamente narcotice (fentanil, morfină), se obține analgezia maximă. Reducerea dozei prin tipul de sinergism reduce severitatea efectelor secundare ale fiecărui medicament (nivelul de evidență II),
• Anxioliticele (benzodiazepinele, haloperidolul) au o aplicare limitată. Alocați cu anxietate, dezvoltarea condițiilor psihotice. Utilizarea este predeterminată de protocolul de sedare și analgezie la pacienții din UTI,
• medicamente antibacteriene,
• relaxantele musculare sunt prescrise în situații în care relaxarea este necesară pe fundalul sedării pentru a se asigura o ventilație adecvată (medicamentele sunt recomandate de relaxantele musculare ale acțiunii nondepolarizante);
• terapie respiratorie. Nu a fost dovedit avantaje față de alegerea unui anumit mod de ventilație mecanică la pacienții cu traumatisme în piept, cu excepția SDRA protocol de studiu de rețea în dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie acută (a se vedea anexa) au afectat această categorie de utilizare hipovolemia de niveluri ridicate de PEEP nu este recomandată (nivel D). Alte metode de corectare a schimbului de gaze (poziție predominantă) au o aplicare limitată, în special la pacienții cu torace instabilă.

Alte grupuri de medicamente sunt utilizate pentru tratamentul simptomatic. Trebuie remarcat faptul că multe dintre medicamentele utilizate în mod tradițional nu s-au dovedit eficiente în cercetare.

Întrebarea privind momentul traheostomiei și indicarea performanței sale în diferite categorii de victime cu traumatisme toracice nu a fost rezolvată.

Recomandări pentru terapia antibacteriană (Grupul de lucru privind orientările privind gestionarea practicilor EAST)

Un nivel I

Conform dovezilor disponibile (clasele I și II), datele sunt recomandate pentru profilaxia preoperatorie cu medicamente antibacteriene cu un spectru larg (pentru aerobe și anaerobe) ca standard pentru victimele cu leziuni penetrante. În absența afectării organelor interne, nu este necesară administrarea ulterioară a medicamentelor.

În nivelul II

Conform dovezilor disponibile (clasele I și II), datele sunt recomandate pentru administrarea profilactică a medicamentelor antibacteriene pentru diverse leziuni ale organelor interne în decurs de 24 de ore.

Clasa I este un studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb. Clasa II este un studiu prospectiv, randomizat, necontrolat. Studiu retrospectiv din clasa III privind cazurile clinice sau meta-analiza.

Nivel C III

Nu există studii clinice informative suficiente care să dezvolte principiile pentru reducerea riscului de infecție la pacienții cu șoc hemoragic. Din cauza vasospasmului, distribuția normală a antibioticelor se schimbă, ceea ce reduce pătrunderea acestora în țesuturi. Pentru a rezolva această problemă, se sugerează creșterea dozei de antibiotic de 2-3 ori înainte de oprirea sângerării. Atunci când se obține hemostază, agenții antibacterieni cu activitate ridicată sunt selectați pentru bacterii anaerobe facultative pentru o anumită perioadă, în funcție de gradul de infecție al plăgii. În acest scop se utilizează aminoglicozide, care prezintă activitate suboptimală la victimele cu traumatisme severe, probabil datorită farmacocineticii medicamentului.

Managementul anestezic

Ajutorul anestezic se efectuează în conformitate cu toate regulile de anesteziologie, respectând criteriile de siguranță și eficacitate. Se recomandă instalarea cateterului epidural la nivelul necesar (în funcție de leziune) pentru analgezia ulterioară în perioada postoperatorie.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Tratamentul chirurgical al traumatismelor mamare

Selectarea accesului operațional

Cu afectarea vaselor inimii și a trunchiului, este efectuată sternotomia longitudinală. Convenabil și o incizie la stânga de acces anterolaterală în patrulea - cincilea spațiu intercostal, și (dacă este necesar) extinde lateral. Totuși, cu un astfel de acces, abordarea gurii principalelor nave este dificilă. În cazul în care deteriorarea brachiocefalic trunchi produc sternotomy odată cu trecerea la gât de-a lungul mușchiului sternocleidomastoidian și clavicula. Cu hemotorax total unilateral, se utilizează o toracotomie anterolaterală sau posterolaterală pe partea leziunii. Pentru hemotorax dreapta prefera pozitia pacientului pe partea din spate, pentru că poziția pe partea stângă a CPR, în cazul în care devine necesar, este extrem de dificil. Acces optim la aorta toracică - toracotomie postero a plecat în al patrulea spațiu intercostal (există, de obicei, arcul aortic). În cazul în care nu este exclus leziuni spinale, utilizați abordarea anterioară, cât și pentru detectarea aortei toracice este îndepărtată folosind vârful unui tub endotraheal pulmonar sau lumen singur cu bronhoblokatorom, în care poate fi un diametru mare cateter Fogarty.

Pentru suspectat hemopericardium efectua pericardiotomy subksifoidalnuyu de diagnosticare (ca o intervenție separată sau în timpul intervenției chirurgicale pe organele abdominale). De-a lungul procesului xifoid pielii produc 5-7,5 cm incizie lung si diseca fascia liniei albe abdominale xifoid excizate, răspicat cojit țesut mediastinal, și expune porțiunea pericardului ea incizat. Când sânge în cavitatea pericardic sternotomy cheltui, opri sângerarea, rana se suturează inima sau o mare navă. Toate acestea trebuie să fie luate în considerare la pregătirea chirurgiei. Accesul suboxfoidal este folosit numai în scopuri de diagnosticare, nu este utilizat pentru operații specializate.

Indicatie pentru interventia chirurgicala:

Indicatii pentru chirurgie pentru leziuni toracice:

• tamponada cardiacă,
• o rană extensivă a peretelui toracic,
• penru răni ale mediastinului anterior și superior,
• o rană a mediastinului,
• continuă sau profundă sângerare în cavitatea pleurală (evacuarea sângelui prin drenaj);
• drenarea unei cantități mari de aer,
• o ruptură a traheei sau a bronhiilor majore,
• ruperea diafragmei,
• ruptură aortică,
• perforarea esofagului,
• corpurile străine ale cavității toracice.

Condiții care amenință viața, întâlnite la leziuni toracice, care necesită îngrijiri urgente:

• Tamponarea inimii ca rezultat al sângerării în cavitatea pericardică (leziuni, rupturi sau vânătăi ale inimii, deteriorarea gurii vasului principal).
• hemotorax totală (plămân sau afectare cardiacă, ruptura principală a navei, vasele intercostale de sângerare, traumatisme abdominale cu sângerări și leziuni ale diafragmei în cavitatea pleurală).
• Tumor pneumotorax (ruptura plămânului, deteriorarea extensivă a bronhiilor, deteriorarea traheei).
• Ruptura aortei sau sucursalei sale majore (traumatism blunt ca urmare a unui accident vascular cerebral cu inhibare severă, mai puțin frecvent penetrarea leziunilor toracice).
• Fractura finală a coastelor (sau fracturarea coastelor și a sternului) cu flotarea peretelui toracic (adesea însoțită de insuficiență respiratorie și hemotorax).
• Ruptura diafragmei (traumatism blunt este adesea însoțită de o ruptură largă a diafragmei, cu cavitatea abdominală care cade în cavitatea toracică și tulburările respiratorii).

Prevenirea complicațiilor pulmonare (pneumonie și atelectază)

Scopul este să se asigure că căile respiratorii sunt accesibile din spută și respirație profundă. Efectuați aspirarea sputei prin tubul traheal, percuția și masajul vibrator, drenajul postural, spirotrenazher. Atribuirea respirației cu oxigen umezit (nebulizatoare cu ultrasunete), anestezie adecvată (vezi mai sus în această secțiune). Toate aceste activități sunt considerate nu reciproc exclusive, ci complementare. În salubritatea tractului respirator din spută și sânge după o leziune, bronhoscopia poate fi de ajutor considerabil.

Prognoza unei leziuni la nivelul pieptului

Conform datelor mondiale, nivelul prognostic este considerat a fi nivelul scorurilor pe scara TRISS. Gradul de invaliditate, durata zilei de pat va fi determinată direct de natura vătămării și de dezvoltarea complicațiilor, atât pulmonare, cât și extrapulmonare. Realizarea unei terapii adecvate și la timp este cheia succesului în tratarea acestei categorii de victime.

[36], [37]