Prostatită: tipuri

Încă din cele mai vechi timpuri, urologii au recunoscut diferențele clinice dintre inflamația acută și cea cronică a prostatei. Aceștia au făcut distincție între prostatita activă, latentă și bacteriană. După descoperirea rolului microorganismelor în etiologia acestei boli, prostatita a fost clasificată în primară (cauzată de infecția gonococică) și secundară - ca o consecință a altor infecții. În anii 1930, a fost identificat un al treilea grup de prostatite - așa-numita persistentă, adică nerezolvată după un curs de terapie. La mijlocul secolului al XX-lea, a fost descrisă prostatita „silențioasă”, care este asimptomatică, în ciuda semnelor de inflamație în urină și secreția prostatei.

În 1978, Drach GW și colab. au propus o clasificare bazată pe testul Meares și Stamey în 4 pahare. Această clasificare includea formele binecunoscute de prostatită bacteriană acută și cronică, prostatită abacteriană și prostatodinie.

• Prostatita bacteriană a fost asociată cu infecția tractului urinar, un număr semnificativ de celule inflamatorii în secrețiile prostatice și izolarea unui agent patogen bacterian în timpul culturii secrețiilor prostatice.
• Prostatita bacteriană acută a fost caracterizată printr-un debut brusc, o creștere a temperaturii corporale și simptome pronunțate de afectare a tractului genitourinar.
• Prostatita cronică bacteriană s-a manifestat prin simptome recurente cauzate de persistența agentului bacterian în secreția prostatică, în ciuda terapiei antibacteriene.
• Prostatita abacteriană a fost caracterizată printr-un număr mare de celule inflamatorii în secreția prostatică, dar nu a existat niciun istoric documentat de infecție a tractului urogenital, iar bacteriile nu au fost detectate la cultivarea secreției prostatice.
• Prostatodinia nu a fost caracterizată prin modificări ale secreției prostatei față de normă, nu a existat nicio infecție la nivelul tractului genitourinar, iar analiza bacteriologică a fost negativă.

Comunitatea urologică, care avea nevoie stringentă de sistematizarea prostatitei și a principiilor terapiei acesteia, a acceptat această clasificare ca ghid de acțiune. Cu toate acestea, după 20 de ani, imperfecțiunea acestei clasificări și a algoritmului de diagnostic și tratament bazat pe aceasta a devenit evidentă, în special în ceea ce privește prostatodinia, ale cărei simptome erau adesea cauzate de boli ale altor organe.

Diagnosticul și clasificarea prostatitei la începutul secolului al XX-lea s-au bazat pe descoperiri microscopice și culturale în probe de glandă sexuală (secreție prostatică, ejaculat), precum și într-o porțiune de urină obținută după masajul prostatic și/sau în biopsiile prostatice.

Incertitudinea în clasificarea prostatitei cronice a servit drept bază pentru crearea unei noi clasificări. Aceasta a fost propusă atenției comunității urologice la o reuniune de consens privind prostatita a Institutului Național de Sănătate din SUA și a Institutului Național de Diabet și Boli Digestive și Renale (NIH și NIDDK) din Maryland, în decembrie 1995. La această reuniune, a fost elaborată o clasificare în scopuri de cercetare, iar deja în 1998, Rețeaua Internațională de Colaborare pentru Prostatită (IPCN) a evaluat trei ani de experiență în utilizarea acestei clasificări și a confirmat eficacitatea acesteia în practică. Categoriile I și II corespund prostatitei bacteriene acute și cronice conform clasificării tradiționale. O inovație este categoria III - sindromul durerii pelvine cronice, inflamatorie și fără inflamație, precum și prostatita asimptomatică (categoria IV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Clasificarea NIH a prostatitei

• Prostatita bacteriană acută - inflamația infecțioasă acută a prostatei
• II Prostatita cronică bacteriană - Infecții recurente ale tractului urinar, infecție cronică a prostatei
• III - Prostatită abacteriană cronică (PAC), sindrom de durere pelvină cronică - Disconfort sau durere în zona pelviană, diverse simptome ale tulburărilor urinare, disfuncție sexuală, afecțiuni cu infecție nedetectată
  • IIIA Sindrom de durere pelvină cronică cu semne inflamatorii - Număr crescut de leucocite în ejaculat, secreție prostatică, a treia porțiune de urină
  • IIIB Sindrom de durere pelvină cronică fără semne de inflamație - Număr scăzut de leucocite în ejaculat, secreție prostatică, a treia porțiune de urină
• Prostatita asimptomatică IV - Semne de inflamație la biopsia prostatei, ejaculat, secreție prostatică, a treia porțiune de urină - fără manifestări clinice

Este evident că această clasificare are o serie de deficiențe. Prin urmare, este puțin recomandabil să se combine prostatita acută cu cea cronică. Prostatita acută este o boală destul de diversă, care merită o clasificare separată, distingând inflamația seroasă, purulentă, focală, difuză și alte tipuri de inflamație cu posibile complicații.

Categoria III provoacă cele mai multe controverse. În primul rând, în clasificarea originală, categoria III este desemnată drept sindrom de durere pelvină cronică. Alocarea sindromului într-o linie separată a clasificării clinice este confuză din cauza ilogicității sale evidente, prin urmare, în Rusia, prostatita cronică de categoria III este denumită de obicei prostatită abacteriană. Cu toate acestea, definiția „prostatitei abacteriene” nu este nici ea în întregime exactă, deoarece inflamația prostatei poate fi cauzată nu numai de microflora bacteriană, ci și de Mycobacterium tuberculosis, virusuri, protozoare etc. Probabil, cel mai eficient termen este „neinfecțios”.

O altă întrebare se pune - în ce măsură este CAP cu adevărat abacteriană, în special categoria III A. Categoria III A implică simptome clinice și de laborator ale prostatitei cronice, adică secreția prostatei conține un număr crescut de leucocite, deși nu există o creștere a microflorei. Faptul inflamației aseptice în acest caz este foarte îndoielnic, cel mai probabil, există o calificare insuficientă a bacteriologilor sau echipament incomplet al laboratorului bacteriologic. În plus, pacienții cu boala IIIA au primit mai mult de un ciclu de terapie antibacteriană în viața lor, ceea ce ar putea duce la transformarea microorganismelor în forme L și persistența lor în parenchimul glandei. Formele L nu cresc pe medii standard convenționale. Sau, să zicem, inflamația este cauzată de microflora aerobă, pe care majoritatea laboratoarelor bacteriologice nu o pot detecta.

Prostata este alcătuită din doi lobi, fiecare dintre aceștia constând din 18-20 de glande separate care se deschid într-un singur canal prin canale independente. De regulă, introducerea primară a unui agent infecțios are loc într-unul dintre acini sau într-un grup mic de glande.

Prostatita cronică se dezvoltă odată cu eliberarea unui număr mare de leucocite și microorganisme. Apoi, ca urmare a tratamentului sau prin mobilizarea propriilor mecanisme de apărare ale organismului, focarul inflamației cronice este izolat: canalele excretoare se înfundă cu detritus purulent-necrotic și se observă o îmbunătățire imaginară în teste. O astfel de îmbunătățire a parametrilor de laborator (până la normalizare) poate fi facilitată și de edemul inflamator pronunțat al canalelor excretoare; o astfel de afecțiune ar trebui clasificată în categoria IIIA sau chiar IIIB, deși, de fapt, în acest caz, prostatita cronică a fost și rămâne infecțioasă (bacteriană). Acest fapt este confirmat de un număr crescut de leucocite în secreția prostatei după următoarele acțiuni:

• curs de masaj prostatic;
• o scurtă cură de terapie laser transperineală locală de intensitate redusă (LT) (ambele manipulări ajută la curățarea canalelor excretoare ale glandei);
• prescrierea de alfa-blocante (este optim să se utilizeze tamsulosin în scopuri diagnostice, deoarece nu afectează tensiunea arterială - în consecință, poate fi utilizat în doză completă din prima zi).

Se crede că în structura prostatitei cronice până la 80-90% revine prostatitei cronice abacteriene. Există opinia că, pentru a recunoaște prostatita ca fiind bacteriană, este necesar să se detecteze în materialul specific al glandei prostatei (secreție, porțiune de urină după masaj, ejaculat) în timpul exacerbărilor (recidivelor) repetate, în principal același agent patogen bacterian - diferit de microflora uretrei, în timp ce doar 5-10% din cazurile de prostatită cronică corespund criteriului specificat. Cu toate acestea, același grup de oameni de știință recomandă ca toți pacienții cu prostatită cronică să prescrie terapie antibacteriană pentru o perioadă lungă de timp și adesea să obțină un rezultat pozitiv al tratamentului. Cum altfel, decât prin prezența unei infecții latente nediagnosticate, poate fi explicat un astfel de fenomen?

Confirmarea indirectă a frecvenței ridicate a prostatitei cronice este oferită de rezultatele unui studiu la scară largă SEZAN - Sexual Health Analysis.

Conform datelor obținute, 60% dintre bărbați au relații sexuale ocazionale, dar doar 17% dintre ei folosesc întotdeauna prezervativ. Este naiv să credem că în zilele noastre, în absența unei moralități stricte și a cenzurii, vor întâlni doar partenere sănătoase; cu siguranță, o proporție semnificativă dintre bărbați vor fi infectați (în cel mai bun caz - cu microfloră oportunistă, care poate fi controlată de imunitatea locală), ceea ce, în condiții nefavorabile, va provoca dezvoltarea prostatitei uretrogene.

Cauzele cu siguranță recunoscute ale inflamației bacteriene a prostatei sunt: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Gram-pozitive

Enterococii, și în special infecțiile intracelulare (chlamydia, ureaplasma, micoplasma și mycobacterium tuberculosis) par multor cercetători a fi factori cauzali dubioși care provoacă prostatită cronică.

Există opinia că în țara noastră există un hiperdiagnostic accentuat al chlamidiei urogenitale, micoplasmozei și gardnerelozei. Următoarele argumente confirmă acest lucru:

• este dificil de identificat agenții patogeni indicați;
• nu există teste complet fiabile;
• există concluzii eronate despre natura chlamidiană a prostatitei bazate pe detectarea microorganismelor corespunzătoare în epiteliul uretrei

Totuși, infecțiile cu transmitere sexuală intracelulară nu ar trebui ignorate complet. Conform studiilor recente, s-a stabilit că chlamydia interferează cu apoptoza celulară naturală, ceea ce poate duce la dezvoltarea tumorilor. S-a stabilit că aproximativ 14% dintre bărbați, în prezent sau în anamneză, au un diagnostic stabilit de prostatită cronică, dar doar în 5% din cazuri este detectat un agent patogen bacterian (în principal E. coli și enterococi). În ciuda prevalenței covârșitoare a formei abacteriene a bolii, autorul consideră că este justificată o cură inițială scurtă de terapie antimicrobiană.

Și alți cercetători își exprimă îndoielile cu privire la natura cu adevărat neinfecțioasă a prostatitei cronice de categoria III A și la frecvența acesteia. Astfel, M.I. Kogan și colab. (2004) consideră pe bună dreptate că severitatea procesului inflamator depinde nu numai de tipul și gradul de contaminare microbiană, ci și de prezența produselor reziduale ale acestora.

Prezența lipidelor în țesuturi care nu sunt tipice pentru corpul uman duce la încorporarea lor în membranele biologice, modificări ale proprietăților fizice și chimice ale celulelor, perturbarea permeabilității acestora și, în cele din urmă, distrugerea lor.

Într-un studiu, 776 de persoane fără afecțiuni sau antecedente urologice au fost examinate în timpul unui examen medical de rutină. Toate au avut rezultate normale ale analizelor de urină și sânge, iar în timpul unui tuș rectal nu s-a detectat nicio patologie. Cu toate acestea, 44,1% dintre bărbați au prezentat leucocitoză în secreții. La 107 dintre aceștia, s-au constatat creșterea microorganismelor nespecifice: stafilococ hemolitic la 48 (44,8%), stafilococ epidermic la 28 (26,2%), streptococ la 11 (10,3%) și E. coli la 5 (14%); doar 5 (4,7%) nu au prezentat creștere a microflorei.

Un alt studiu a examinat secreția a 497 de pacienți cu prostatită cronică. Microflora a fost detectată la 60,2% dintre aceștia, 66,9% având un agent patogen, iar restul având între doi și șapte. Chlamydia (28,5%) și stafilococii (20,5%) au predominat în peisajul microbian. Trichomonas a fost detectat în 7,5% din cazuri, ureaplasma în 6,5%; streptococul hemolitic, E. coli, gardnerella, herpesul, ciupercile Candida, gonococul, proteusul, enterococul, enterobacterul și pseudomonas aeruginosa au fost întâlnite cu o frecvență de 1,5-4,5%.

Semănarea scăzută a microflorei se poate datora unor erori în schema standard de cercetare. Acest lucru este demonstrat clar de lucrarea lui V. M. Kuksin (2003), care a dublat frecvența semănării pozitive după reducerea timpului dintre colectarea materialului și semănare la 5 minute.

Astfel, analiza literaturii interne și a datelor obținute în studii indică faptul că frecvența prostatitei abacteriene cronice este mult supraestimată; eșecul detectării microflorei în probele experimentale ale glandelor sexuale nu înseamnă absența acesteia.

Se propune următoarea clasificare a prostatitei:

• prostatită acută:
  • seroasă sau purulentă;
  • focal sau difuz;
• curs complicat sau fără complicații - prostatită infecțioasă cronică:
  • prostatită cronică bacteriană;
  • prostatită cronică virală;
  • prostatită cronică specifică cu specificarea agentului infecțios (cauzată de Mycobacterium tuberculosis sau agenți patogeni cu transmitere sexuală);
  • prostatită cronică tipică (cauzată de infecție anaerobă);
  • infecțioasă mixtă (cauzată de mai mulți agenți patogeni);
  • infecțioasă latentă, în care nu a fost posibilă stabilirea prezenței unui factor microbian folosind mai multe metode (cultură bacteriologică, microscopie a unui frotiu colorat cu Gram, diagnostic ADN), dar s-a obținut un efect pozitiv pe fondul terapiei antibacteriene;
• prostatită cronică neinfecțioasă:
• prostatită cronică autoimună;
• prostatită cronică ischemică, cauzată de tulburări de microcirculație cauzate de diverse motive (hipotermie, compresia de către un nod adenomatos sau alte țesuturi înconjurătoare, varice ale pelvisului etc.), consecințe ale unor traumatisme anterioare ale perineului, inclusiv după călărie, ciclism și anumite sporturi;
• prostatită cronică chimică, dezvoltată din cauza anumitor tulburări de homeostazie, însoțită de o modificare bruscă a proprietăților chimice ale urinei și refluxul acesteia în canalele excretoare ale glandei prostatei;
• Prostatita cronică distrofico-degenerativă, prostatoza - în principal rezultatul CIP. În această formă, nu există semne de inflamație și infecție, iar principalul simptom clinic este durerea pelviană cronică datorată insuficienței circulatorii, tulburărilor neurologice locale, modificărilor distrofice ale țesutului prostatic. În această formă de prostatită, predomină modificările fibro-sclerotice;
• Prostatita cronică, ca orice altă boală cronică, poate fi în faza de exacerbare, atenuare, remisie și poate avea un curs recurent continuu al prostatitei cronice.
• este posibilă prostatita cronică primară (care este mai frecventă) și cronicizarea prostatitei acute tratate inadecvat (care este rară).

Sindromul pelvin cronic ar trebui exclus din clasificarea prostatitei, deoarece acest complex de simptome reflectă starea patologică a multor organe și sisteme, dintre care doar o mică parte este de fapt asociată cu inflamația prostatei.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]