Principii generale de examinare clinică a pacientului cu durere

Cheia unui diagnostic corect este un istoric medical complet și un examen fizic complet. Rezultatele examenului, împreună cu o analiză a externarii anterioare a pacientului și a studiilor de diagnostic, oferă cheia diagnosticului diferențial și a tratamentului. În medicina durerii, majoritatea pacienților au consultat o varietate de specialiști, au fost supuși unei varietăți de teste de diagnostic și, în cele din urmă, au ajuns la o clinică a durerii ca ultimă soluție. Odată cu progresele în cercetare și o mai bună pregătire a personalului de intervenție rapidă, această tendință începe să se schimbe, tot mai mulți pacienți fiind trimiși la specialiști în durere mai devreme în cursul bolii lor, cu un rezultat mai favorabil.

• Sondajul pacienților

Istoricul durerii: localizarea durerii, momentul debutului atacului, intensitatea, caracterul, simptomele asociate, factorii care agravează și reduc durerea.

Este important să se știe când și cum a început durerea. Debutul durerii trebuie descris cu exactitate (de exemplu, brusc, treptat sau rapid). Dacă se cunosc factorul declanșator, momentul și circumstanțele apariției durerii, atunci cauza este mai ușor de determinat. În cazurile de accidente de muncă și auto, starea pacienților înainte și după accidentare trebuie interpretată și documentată corect.

Durata durerii este foarte importantă. Dacă episodul de durere este de scurtă durată, cum ar fi durerea acută, tratamentul trebuie să vizeze eliminarea cauzei. În cazul durerii cronice, cauza subiacentă a fost de obicei deja eliminată, iar tratamentul trebuie să se concentreze pe o terapie optimă pe termen lung.

Diverse metode sunt utilizate pentru a determina intensitatea durerii. Deoarece plângerile de durere sunt complet subiective, aceasta poate fi comparată doar cu propria durere pe care persoana respectivă a experimentat-o vreodată; nu poate fi comparată cu descrierea durerii făcută de o altă persoană. Sunt utilizate mai multe scale pentru a descrie așa-numitul nivel de durere. Cea mai frecvent utilizată scală este scala analogică vizuală (VAS) a intensității durerii. Folosind această scală, pacienții sunt rugați să plaseze un marker pe o linie continuă de 100 mm între valoarea „fără durere” și „durere maximă imaginabilă”. Nota este evaluată folosind o riglă standard și înregistrată ca valoare numerică între 0 și 100. O metodă alternativă de evaluare a intensității durerii este utilizarea unei scale de evaluare numerică verbală. Pacientul identifică imediat un număr de la 0 (fără durere) la 100 (durere maximă imaginabilă). Scala de evaluare numerică verbală este adesea utilizată în practica clinică. O altă metodă frecvent utilizată este scala de evaluare verbală, în care intensitatea este clasificată de la fără durere la ușoară, moderată, severă până la maxim tolerabil.

Descrierea tiparului durerii de către pacient este destul de utilă atunci când se iau în considerare diferite tipuri de durere. De exemplu, durerea arzătoare sau puncționantă descrie adesea durerea neuropatică, în timp ce durerea de tip crampă descrie de obicei durerea viscerală nociceptivă (de exemplu, spasm, stenoză sau ocluzie). Durerea descrisă ca pulsatilă sau puternică sugerează o componentă vasculară.

De asemenea, este de remarcat evoluția durerii de la debutul atacului. Unele tipuri de durere își schimbă localizarea sau se extind dincolo de locul principal al leziunii sau traumatismului. Direcția de răspândire a durerii oferă indicii importante despre etiologie și, în cele din urmă, despre diagnosticul și tratamentul afecțiunii. Un exemplu este sindromul durerii regionale complexe (SDRC), care poate începe într-o zonă localizată, cum ar fi extremitățile distale, și apoi se poate extinde proximal și, în unele cazuri, chiar și pe partea contralaterală.

Pacientul trebuie întrebat despre prezența simptomelor asociate, inclusiv amorțeală, slăbiciune, tulburări gastrointestinale și/sau genito-urinare, umflare, sensibilitate la frig și/sau mobilitate scăzută a membrului din cauza durerii.

Este important să se identifice factorii care agravează durerea, deoarece aceștia dezvăluie uneori mecanismul fiziopatologic al durerii. Factorii mecanici iritanti, cum ar fi diferite posturi sau activități (de exemplu, statul pe scaun, statul în picioare, mersul, aplecarea, ridicarea de greutăți), pot ajuta la diferențierea unei cauze a durerii de alta. Modificările biochimice (de exemplu, nivelurile de glucoză și electroliți sau dezechilibrele hormonale), factorii psihologici (de exemplu, depresia, stresul și alte probleme emoționale) și factorii de mediu (efectele dietei și ale schimbărilor meteorologice, inclusiv modificările presiunii barometrice) pot fi indicii diagnostice importante. De asemenea, este important să se identifice factorii care ameliorează durerea. Anumite poziții ale corpului pot ameliora durerea mai mult decât altele (de exemplu, în majoritatea cazurilor de claudicație neurogenă, statul pe scaun este un factor de ameliorare, în timp ce statul în picioare sau mersul pe jos agravează durerea). Intervențiile farmacologice și „blocurile nervoase” ajută clinicianul să stabilească diagnosticul și să aleagă tratamentul adecvat.

Pacientul trebuie întrebat despre tratamentele anterioare. Informațiile despre eficacitatea analgezicelor, durata tratamentului, dozele și efectele secundare ale medicamentelor ajută la evitarea repetării metodelor sau a utilizării de medicamente care au fost ineficiente ultima dată. Lista trebuie să includă toate tratamentele, inclusiv kinetoterapia, terapia ocupațională, terapia manuală, acupunctura, intervențiile psihologice și vizitele la alte clinici de tratament al durerii.

Anamneza vieții

• Evaluarea sistemelor.

Evaluarea sistemelor este o parte integrantă a evaluării complete a pacienților cu durere cronică și acută. Unele sisteme pot fi direct sau indirect legate de simptomele pacientului, în timp ce altele pot fi importante pentru gestionarea sau tratamentul stării bolii. Un exemplu este un pacient cu coagulare sanguină deficitară care nu poate primi terapie injectabilă; sau o persoană cu insuficiență renală sau hepatică care necesită ajustări ale dozelor de medicamente.

• A suferit anterior de boli.

Ar trebui descrise problemele de sănătate anterioare, inclusiv cele care s-au rezolvat. Ar trebui înregistrate leziunile anterioare și tulburările psihologice sau comportamentale trecute sau prezente.

• Istoricul intervențiilor chirurgicale.

Ar trebui întocmită o listă a intervențiilor chirurgicale și a complicațiilor, de preferință în ordine cronologică, deoarece unele cazuri de durere cronică sunt o consecință a procedurilor chirurgicale. Aceste informații sunt importante pentru deciziile de diagnostic și tratament.

Istoricul drogurilor

Medicul trebuie să limiteze și să ajusteze aportul de medicamente al pacientului, deoarece trebuie luate în considerare complicațiile, interacțiunile și efectele secundare ale acestor medicamente. Studiul trebuie să includă analgezice, medicamente fără prescripție medicală și medicamente care se exclud reciproc (de exemplu, acetaminofen, aspirină, ibuprofen și vitamine). Alergiile la medicamente și orice alte alergii (de exemplu, latex, alimente, factori de mediu) trebuie menționate. Natura reacției alergice specifice la fiecare medicament sau agent trebuie descrisă în detaliu.

Istorie socială

• Istorie socială generală.

În analiza factorilor psihologici, este necesar să se înțeleagă statutul social al pacientului, securitatea financiară și motivațiile comportamentale. Este important dacă pacientul este căsătorit, are copii și un loc de muncă. Nivelul de educație, satisfacția profesională și atitudinea față de viață în general sunt importante. Fumatul și antecedentele de dependență de alcool sau droguri sunt importante în evaluarea și dezvoltarea unei strategii de tratament. Întrebările legate de stilul de viață, cum ar fi cât durează să ajungi la serviciu sau cât timp este petrecut în fața televizorului, tipurile preferate de recreere și hobby-uri, sporturile și somnul oferă practicianului o imagine mai completă a pacientului.

• Istoric familial

Un istoric familial detaliat, inclusiv starea de sănătate a părinților, fraților și surorilor și descendenților pacientului, oferă indicii importante despre profilul biologic și genetic al pacientului. Trebuie menționată prezența bolilor rare. Trebuie stabilit un istoric de durere cronică, abuz de alcool sau droguri și dizabilități la membrii familiei (inclusiv soțul/soția). Indiciile care nu au o bază genetică sau biologică directă pot ajuta la descoperirea mecanismelor ereditare și a comportamentelor codependente.

• Istoric profesional

Este important să se stabilească dacă pacientul a absolvit studii superioare și a obținut orice diplomă academică. Acordați atenție specificului locului de muncă actual și profesiei anterioare. Timpul petrecut pentru fiecare loc de muncă, motivele plecării, orice istoric de litigii, satisfacția profesională și dacă pacientul lucrează cu normă întreagă sau cu jumătate de normă sunt importante pentru evaluarea profesională. Este important să se stabilească dacă pacientul avea un grup de dizabilități, capacitate redusă de muncă sau dacă a urmat o formare profesională pentru persoanele cu dizabilități.

Examinarea pacientului

Examenul clinic este un instrument de diagnostic fundamental și valoros. În ultimele decenii, progresele în medicină și tehnologie și o mai bună înțelegere a fiziopatologiei durerii au îmbunătățit considerabil modul în care evaluăm starea diferitelor sisteme, însă deficiențele în diagnosticarea precisă la majoritatea pacienților trimiși la o clinică a durerii evidențiază necesitatea unor examinări care să se concentreze pe detalii și detalii.

Tipurile de examinări includ atât examinări generale multisistemice (zece sisteme de organe: musculo-scheletic, nervos, cardiovascular, respirator, urechi/nas/gât, oftalmologic, genito-urinar, circulator/limfatic/imunitar, mental și cutanat), cât și examinarea unui singur sistem. În medicina durerii, cele mai frecvent examinate sisteme sunt musculo-scheletic și nervos.

Dacă o parte a procedurii diagnostice sau terapeutice este invazivă, examinarea trebuie să arate dacă pacientul prezintă factori de risc pentru aceste proceduri, care trebuie luați în considerare. Coagulopatia, infecția netratată și disfuncția neurologică constituțională trebuie observate înainte de introducerea unui ac sau a unui cateter sau de implantarea oricărui dispozitiv. Se recomandă o precauție deosebită la administrarea de anestezice locale pacienților cu paroxisme nespecificate, anestezie de conducere pacienților cu toleranță scăzută la vasodilatație sau glucocorticoizi pacienților cu diabet zaharat.

Examinarea începe cu o evaluare a sistemelor individuale și se deplasează de obicei de la cap la picioare.

Inspecția generală

• Factori constituționali.

Greutatea corporală, semnele vitale (tensiunea arterială, ritmul cardiac, ritmul respirator, temperatura corpului și intensitatea durerii) trebuie măsurate și înregistrate. Notați aspectul, dezvoltarea, deformările, nutriția și îngrijirea corporală. Orice echipament adus de pacient trebuie examinat cu atenție. Pacienții care consumă abuziv alcool sau fumează pot emana un miros specific. Observarea unui pacient care nu este conștient că este supravegheat poate dezvălui inconsecvențe care nu au fost observate în timpul examinării.

• Comportamentul durerii.

Acordați atenție expresiei faciale, culorii și grimaselor. Modelele de vorbire indică prezența factorilor emoționali, precum și a intoxicației cu alcool sau droguri. Unii pacienți încearcă să-l convingă pe medic că suferă de dureri severe confirmând plângerile lor verbale cu gemete, plânsuri, mișcări convulsive, apucarea zonei dureroase, supraaccentuarea mersului sau posturii antalgice sau întinderea grupurilor musculare. Din păcate, acest lucru complică o examinare obiectivă.

• Piele.

Evaluați culoarea, temperatura, erupția cutanată și umflarea țesuturilor moi. Modificările trofismului pielii, unghiilor și părului sunt adesea observate în sindromul durerii regionale complexe. La pacienții cu diabet zaharat, patologie vasculară și neuropatie periferică, este necesar să se caute leziuni care pot fi cauza bacteriemiei cronice, care necesită tratament înainte de implantarea structurilor metalice (de exemplu, un stimulator al măduvei spinării sau o pompă de perfuzie).

Examinare sistemică

• Sistemul cardiovascular.

Un suflu sistolic cu distribuție sugerează stenoză aortică, iar pacientul poate avea toleranță scăzută la hipovolemia și tahicardia care însoțesc vasodilatația rapidă (de exemplu, după anestezice locale spinale și bloc simpatic sau al plexului solar). Pacientul cu aritmie poate avea fibrilație atrială și poate lua anticoagulante. Pulsatilitatea arterială (diabet, sindrom dureros regional complex și sindrom de outlet toracic), umplerea venoasă, varicele și venele păianjen trebuie verificate. Claudicația vasculară trebuie diferențiată de claudicația neurogenă la pacienții care prezintă un diagnostic de stenoză spinală lombară. Creșterea numărului de proceduri cardiace invazive, cum ar fi bypass-ul coronarian, a crescut numărul de pacienți tineri care primesc agenți antiplachetari.

• Sistemul pulmonar.

Un examen pulmonar poate releva zgomote respiratorii, cum ar fi crepituri, care pot indica insuficiență cardiacă congestivă și rezervă cardiacă scăzută. Respirația șuierătoare ascuțită poate indica o boală pulmonară obstructivă cronică. Se recomandă prudență în cazul blocajelor toracice din cauza riscului de pneumotorax.

• Sistemul musculo-scheletic.

Examinarea sistemului musculo-scheletic include evaluarea mersului și a posturii. Se evaluează deformitățile și asimetriile. După colectarea anamnezei, medicul are de obicei deja o idee despre partea corpului unde s-au dezvoltat simptomele leziunii. În caz contrar, este necesară o examinare scurtă a zonei semnificative clinic. Testele pozitive servesc drept bază pentru o examinare ulterioară și mai amănunțită a segmentului afectat. Palparea țesuturilor moi, a structurilor osoase, a articulațiilor ușor mobile și mobile poate releva diferențe de temperatură, prezența umflăturilor, acumulării de lichide, fisuri, crăpături, clicuri și durere. Compararea funcțională a părților drepte și stângi, măsurarea curburilor normale ale coloanei vertebrale și provocarea simptomelor tipice prin manipulare pot ajuta la determinarea mecanismului și localizării procesului patologic. Măsurarea amplitudinii mișcărilor ajută la identificarea hiper- și hipomobilității articulațiilor. Verificarea mișcărilor active determină flexibilitatea, forța musculară și disponibilitatea pacientului de a coopera. Mișcările pasive, pe de altă parte, dacă sunt efectuate corect, ne permit să identificăm prezența durerii, să determinăm amplitudinea și volumul. Cea mai mare parte a dificultății apare la examinarea pacienților cu durere persistentă, deoarece aceștia tind să răspundă pozitiv la majoritatea manipulărilor, ceea ce face ca specificitatea testelor să fie scăzută.

• Teste speciale.

Ridicarea membrului inferior îndreptat (semnul Lasegue): determină mobilitatea durei mater și a sacului dural la nivel L4-S2. Sensibilitatea acestui test în diagnosticarea herniilor de disc lombare este de 0,6-0,97, specificitatea 0,1-0,6.

Tensiunea nervului sciatic, începând de la 15 la 30 de grade, este evaluată în poziție supină. Aceasta pune tensiune pe rădăcinile nervoase de la L4 la S2 și pe dura mater. În mod normal, amplitudinea este limitată de tensiunea mușchilor ischiogambieri la un nivel de 60 până la 120 de grade. O ridicare mai mare de 60 de grade provoacă mișcare în articulația sacroiliacă și, prin urmare, poate fi dureroasă dacă există o disfuncție a acestei articulații.

Teste de bază ale articulației sacroiliace care cauzează dureri fesiere: (Aceste teste sunt efectuate pentru a afla când apare durerea fesieră):

• Cu pacientul în decubit dorsal, apăsați oasele iliace în exterior și în jos, cu brațele încrucișate. Dacă apare durere în fese, repetați testul cu antebrațul pacientului plasat sub coloana lombară pentru a stabiliza vertebrele lombare.
• Pacientul se află în decubit dorsal, examinatorul apasă puternic pe ilium în direcția liniei mediane, întinzând ligamentele sacrale.
• Pacientul se află pe burtă, apasă centrul sacrului în direcție centrală.
• Testul lui Patrick (durere datorată tensiunii ligamentului) - flexie, abducție și rotație spre exterior a femurului la nivelul articulației șoldului cu compresie simultană a spinei iliace anterioare superioare a părții contralaterale, ceea ce duce la tensiunea ligamentului sacroiliac anterior.
• rotație laterală forțată a coapsei cu piciorul îndoit la 90° la nivelul articulației genunchiului, cu pacientul în decubit dorsal.

Evaluarea flexibilității coloanei vertebrale: flexia, extensia, îndoirea laterală și rotația pot fi limitate și/sau dureroase din cauza patologiei articulațiilor fațetare, discurilor, mușchilor și ligamentelor.

Manevra Adson: Manevra Adson este utilizată pentru a confirma sindromul de ieșire toracică. Examinatorul detectează o modificare a umplerii pulsului radial, pacientul stând în picioare cu brațele întinse. Rotirea capului ipsilateral în timpul inspirației poate provoca compresia vaselor de către mușchiul scalen anterior. Într-o manevră Adson modificată, capul pacientului este întors spre partea contralaterală. Modificarea umplerii pulsului sugerează compresia de către mușchiul scalen mijlociu. Unii experți consideră ambele manevre nesigure, deoarece pot fi pozitive la 50% dintre persoanele sănătoase.

Testul Tinel implică percuția tunelului carpian. Dacă este pozitiv, paresteziile apar distal de locul percuției. Poate fi efectuat în orice altă zonă (de exemplu, canalul nervos ulnar sau tarsal) unde se suspectează implicarea nervului. Testul Phalen este pozitiv pentru sindromul de tunel carpian dacă amorțeala apare la mai puțin de 1 minut după flexia pasivă a încheieturii mâinii.

Examen neurologic

• Evaluarea sistemului motor începe cu o evaluare a masei musculare, a tonusului muscular și a prezenței spasmului.

Forța musculară este măsurată la nivelul extremităților superioare și inferioare. Slăbiciunea poate fi cauzată de lipsa de dorință a pacientului de a coopera, frica de durere, efortul insuficient, inhibarea reflexă a impulsurilor motorii la membrul afectat din cauza durerii sau leziuni organice. Informații suplimentare pot fi obținute prin testarea reflexelor tendinoase profunde, a clonusului și a reflexelor anormale, cum ar fi reflexul Babinski. Evaluarea coordonării și a abilităților motorii superioare poate ajuta la identificarea disfuncțiilor asociate.

Integritatea funcțiilor nervilor cranieni se verifică prin examinarea câmpurilor vizuale, a mișcărilor oculare, a pupilelor, a sensibilității ochiului, a simetriei și forței mușchilor faciali, a auzului (de exemplu, prin utilizarea unui diapazon, șoaptă sau frecarea degetelor), spontan și reflex (mișcări ale palatului moale și proeminența limbii).

Sensibilitatea este determinată prin atingere ușoară (fibre Ab), înțepare cu ac (fibre A8) și stimuli calzi și reci (fibre A8 și C). Sensibilitatea tactilă poate fi măsurată cantitativ folosind firele de păr Frey. Următoarele simptome sunt adesea observate în durerea neuropatică: hiperestezie, disestezie, alodinie, hiperpatie, sumare temporară (creșterea treptată a senzației de durere cu impact repetat al vârfului ascuțit al unui ac B la intervale mai mari de 3 secunde).

Evaluarea stării de inteligență face parte din examenul neuropsihologic. Este necesar să se evalueze nivelul abilităților mentale, orientarea în spațiu și timp, vorbirea, starea de spirit, afectul, atenția, gândirea. O metodă utilă de evaluare este Mini-Examenul de Stare Mentală. Se testează orientarea în spațiu și timp, praxia, atenția, numărarea, memoria și vorbirea. Pentru fiecare răspuns corect se acordă 1 punct. Numărul maxim de puncte este de 30. Se pot presupune tulburări cognitive dacă numărul de puncte obținute este mai mic de 24.

Istoricul și examenul fizic reprezintă baza evaluării și tratamentului durerii și sunt premise esențiale pentru o terapie eficientă a durerii. Acestea sunt individuale pentru fiecare pacient, datorită complexității problemei durerii și a stării pacientului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]