Principiile generale ale examinării clinice a unui pacient cu durere

Cheia pentru un adevărat diagnostic este o istorie completă și o examinare detaliată. Datele din sondaj, împreună cu o revizuire a înregistrărilor anterioare ale pacienților și a examinărilor diagnostice, oferă cheia diagnosticului diferențial și tratamentului. În medicamentul durerii, majoritatea pacienților au văzut o varietate de specialiști, au fost supuși unor examinări diagnostice diferite și, în cele din urmă, au apelat la clinica de durere ca ultim mijloc de mântuire. Odată cu avansarea cercetării științifice și îmbunătățirea formării persoanelor okazyvayushih prima asistență condiționată, această tendință începe să se schimbe, și deja mai mulți pacienți se face referire la specialiști departamentele dureri în etapele anterioare ale bolii, cu un rezultat mai favorabil, ca urmare a

• Sondajul pacientului

Anamneza durerii: localizarea durerii, momentul apariției atacului, intensitatea, natura, simptomele concomitente, factorii care agravează și reduc durerea.

Este important să știți când și cum a apărut durerea. Atacul durerii trebuie descris cu exactitate (de exemplu, brusc, treptat sau impetuos). Dacă este cunoscut factorul provocator, timpul și circumstanțele declanșării unui atac de durere, atunci cauza este mai ușor de stabilit. În cazurile de vătămare la locul de muncă și în accidente de mașină, starea pacienților înainte și după rănire trebuie interpretată corect și documentată.

Durata durerii este foarte importantă. Dacă episodul durerii nu durează mult timp, cum ar fi durerea acută, tratamentul trebuie să fie îndreptat spre eliminarea cauzei. În caz de durere cronică, cauza de bază este de obicei deja eliminată și tratamentul trebuie să se concentreze asupra terapiei optime.

Pentru a determina intensitatea durerii foloseste o varietate de metode. Deoarece plângerile durerii sunt complet subiective, ele pot fi comparate doar cu durerea persoanei pe care a experimentat-o vreodată; acest lucru nu poate fi comparat cu descrierea durerii unei alte persoane. Mai multe scale sunt folosite pentru a descrie nivelul de durere care este necesar. Scala cea mai frecvent utilizată este scala analogică vizuală (VAS) a intensității durerii. Utilizând această scală, pacienții ar trebui să plaseze un marker pe o linie continuă de 100 mm între semnificația "fără durere" și "durere maximă imaginabilă". Marca este evaluată utilizând o riglă standard și înregistrată ca o valoare digitală între 0 și 100. O alternativă "metodă de estimare a durerii" este utilizarea unei scări verbale de evaluare digitală. Pacientul determină imediat numărul de la 0 (fără rol) până la 100 (durerea cea mai imaginabilă). Scala verbală de evaluare digitală este adesea folosită în practica clinică. O altă metodă frecvent utilizată este scala verbală, unde intensitatea este în ordine, din lipsa de durere până la ușoară, moderată și puternică până la maximă tolerabilă.

Descrierea pacientului despre natura durerii este destul de utilă atunci când se iau în considerare diferite tipuri de durere. De exemplu, arderea sau împușcarea descriu adesea durerea neuropatică, în timp ce cramperea este denumită în mod obișnuit durere viscerală nociceptivă (de exemplu, spasm, stenoză sau blocaj). Durerea, descrisă ca fiind pulsatoare sau bătând, presupune prezența unei componente vasculare.

Ar trebui de asemenea remarcat evoluția durerii de la debutul unui atac. Unele tipuri de durere schimbă localizarea sau răspândirea dincolo de focalizarea primară a rănirii sau traumei. Direcția răspândirii durerii dă indicații importante etiologiei și, în cele din urmă, [diagnosticarea și tratamentul acestei afecțiuni. Ca racleta, puteți cita un sindrom de durere regională complexă (CRPS), care poate începe într-o zonă restrânsă. Cum ar fi secțiunile de membre distal și apoi răspândit în proximitate și, în unele cazuri, chiar pe partea contralaterală.

Este necesar să se solicite pacientului cu privire la prezența simptomelor concomitente, incluzând senzație de amorțeală, slăbiciune, gastro-intestinale și / sau tulburări genito-urinare, umflare, sensibilitate la frig și / sau o scădere a capacității motorii a unui capăt din cauza durerii.

Este necesar să se identifice factorii care măresc durerea, deoarece uneori dezvăluie mecanismul patofiziologic al durerii. Elementele mecanice enervante, cum ar fi diferite posturi sau activități cum ar fi ședința, în picioare, mersul pe jos, înălțarea, ridicarea pot ajuta la diferențierea unei cauze a durerii de la alta. Modificări biochimice (de exemplu, glucoză și electroliți sau dezechilibru hormonal), factorii psihologici (de exemplu, depresie, stres și alte probleme emoționale) și factorii de mediu (influența diete și schimbările meteorologice, inclusiv modificări ale presiunii atmosferice) pot fi chei importante de diagnostic. De asemenea, este necesar să se stabilească factori care să atenueze durerea. Anumite postura pot ameliora durerea mai mult decât altele (de exemplu, în cele mai multe cazuri, claudicație neurogenă, o poziție de relaxare - un factor important care, în timp ce în picioare sau pe jos crește durerea) efectele farmacologice și „bloc nervoase“ pentru a ajuta clinicianul să stabilească un diagnostic și pentru a selecta un tratament adecvat

Pacientul trebuie să fie întrebat despre tratamentul anterior. Informațiile privind eficiența analgezică, durata tratamentului, dozele și efectele secundare ale medicamentelor ajută la evitarea repetării metodelor sau a utilizării medicamentelor care s-au dovedit a fi ineficiente ultima dată. Lista trebuie să includă toate terapiile, inclusiv fizioterapia, terapia ocupațională, terapia manuală, acupunctura, tratamentul psihologic și vizitarea altor clinici de durere.

Anamneza vieții

• Evaluarea sistemelor.

Evaluarea sistemelor este o parte integrantă a evaluării complete a pacienților cu durere cronică și acută. Unele sisteme, direct sau indirect, pot fi relevante pentru simptomele pacientului, altele pot fi importante pentru tacticile de gestionare sau tratare a unei afecțiuni morbide. Un exemplu este un pacient cu coagulabilitate redusă a sângelui, care nu poate fi injectat; sau cineva cu insuficiență renală sau hepatică, care trebuie să ajusteze doza de medicamente.

• Bolile transmise anterior.

Trebuie descrise problemele de sănătate anterioare, inclusiv condițiile deja rezolvate. Este necesar să se înregistreze leziunile anterioare și tulburările psihologice sau comportamentale trecute sau prezente.

• Anamneza intervențiilor chirurgicale.

Este necesar să se facă o listă de operații și complicații, de preferință în ordine cronologică, deoarece unele cazuri de durere cronică sunt rezultatul procedurilor chirurgicale. Aceste informații sunt necesare pentru a diagnostica și a determina tactica tratamentului.

Istorie medicală

Bpac ar trebui să limiteze și să corecteze admiterea pacienților la medicamente, deoarece este necesar să se țină seama de complicațiile, interacțiunile și efectele secundare ale acestor medicamente. Sondajul ar trebui să includă atât analgezicele, medicamentele excluse și medicamentele exclusiv (de exemplu, acetaminofen, aspirină, ibuprofen și vitamine). Trebuie remarcat alergia și la medicamente și orice alte medicamente (de exemplu, pe latex, alimente, factori de mediu). Este necesar să se descrie în detaliu natura unei reacții alergice specifice la fiecare medicament sau agent.

Anamneza socială

• Anamneza socială generală.

În analiza factorilor psihologici, este necesar să se înțeleagă statutul social al pacientului, sprijinul material și motivația comportamentului. Este important dacă pacientul este căsătorit, indiferent dacă are copii și muncește. Nivelul de educație, satisfacția profesională și atitudinea față de viață în general sunt importante. Fumatul și istoricul dependenței de alcool sau de droguri sunt importante în evaluarea și dezvoltarea unei strategii de tratament. Întrebările despre modul de viață, despre timpul necesar pentru a ajunge la muncă sau despre cât timp este petrecut în fața televizorului, tipurile preferate de recreere și hobby-uri, sport și somn dau practicantului o imagine mai completă a pacientului.

• Istoria familiei

Un istoric detaliat al familiei, inclusiv starea de sănătate a părinților, fraților și descendenților pacientului, oferă indicii importante pentru înțelegerea profilului biologic și genetic al pacientului. Trebuie remarcat prezența unor boli rare. Antecedente de durere cronică, abuz de substanțe, și handicap ale membrilor familiei (inclusiv soț), chei care nu au o bază genetică sau biologică directă pentru a fi instalate pot ajuta la detectarea mecanismelor ereditare și comportamentul codependent.

• Anamneza profesională

Este necesar să se stabilească dacă pacientul a absolvit învățământul superior și a obținut diplome științifice. Acordați atenție specificului acestei lucrări și profesiei anterioare. Cantitatea de timp petrecută pentru fiecare loc de muncă, motivele concedierii, orice poveste despre proces, satisfacția profesională, dar informații despre dacă pacientul lucrează cu normă întreagă sau cu normă redusă este important pentru evaluarea profesională. Este important să se stabilească dacă pacientul a avut un grup de dizabilități, handicap, fie că este vorba de formare profesională pentru persoanele cu handicap

Examinarea pacientului

Examinarea clinică este instrumentul principal și valoros de diagnosticare. De-a lungul ultimelor decenii, progresele în medicină și tehnologie, precum și o mai bună înțelegere a fiziopatologiei durerii este metode de evaluare a stării diferitelor sisteme îmbunătățite în mod semnificativ, dar defectele in diagnosticul precis la majoritatea pacienților se face referire la clinica de durere subliniază necesitatea de studii focalizate pe studiul detaliilor și detaliile.

Tipurile de studii includ atât cercetarea generală multi-sistem (sisteme de zece organe: musculo-scheletice, nervos, cardiovascular, respirator, ureche / gât / nas, vizual, genito-urinar, circulator / limfatic / imun, mentale și ale pielii) și investigarea unui sistem. În medicina durerii, cele mai frecvent examinate sisteme sunt musculo-scheletice și nervoase

Dacă o parte din procedurile de diagnostic sau terapeutice sunt invazive, studiul ar trebui să demonstreze dacă pacientul nu are factori de risc pentru aceste manipulări care trebuie luate în considerare. Coagulopatia, infecție netratate și disfuncție neurologică constituțională trebuie marcată înainte de introducerea acului sau cateterului, sau înainte de implantarea unui dispozitiv. O atenție deosebită trebuie să fie exercitată în cazul destinație anestezic local pentru pacienții cu conducere anestezie paroxistică nespecificată etiologie la pacienții cu toleranță scăzută la vasodilatație sau glucocorticoizi, la pacienții cu diabet zaharat.

Inspecția începe cu evaluarea sistemelor individuale și se mută, de obicei, de la cap la picioare.

Inspecția generală

• Factori constituționali.

Se măsoară și se înregistrează greutatea, greutatea și indicii de bază ai corpului (tensiunea arterială, ritmul cardiac, frecvența respiratorie, temperatura corpului și intensitatea durerii). Acordați atenție apariției, dezvoltării, deformării, alimentației și îngrijirii suprafeței corpului. Este necesar să studiați cu atenție dispozitivele aduse de pacient. De la pacienții care abuzează de alcool sau de la fumători, poate apărea un miros specific. Privind un pacient care nu știe că se uită la el, puteți găsi neconcordanțe, neobservate în timpul anchetei.

• Comportament dureros.

Acordați atenție expresiilor faciale, culorilor și grimaselor. Caracteristicile vorbirii arată prezența factorilor emoționali, precum și intoxicația cu alcool sau droguri. Unii pacienți încearcă să convingă medicul că suferă de durere foarte severă, confirmând lor gemând plângere orală, plângând, mișcări convulsive, strîngînd zona dureroasa, subliniind excesiv de mers antialgic sau postură, sau strecurat grupele musculare. Din păcate, acest lucru complică examinarea obiectivă.

• Acoperiri de piele.

Evaluați culoarea, temperatura, erupția cutanată și umflarea țesuturilor moi. Modificările în pielea trofală, unghiile și părul sunt adesea observate în sindromul durerii regionale complexe. La pacienții cu diabet zaharat, boli vasculare periferice si neuropatie, deteriorarea căutată, ceea ce poate provoca bacteriemie cronice, care necesita tratament inainte de implantare a structurilor metalice (de exemplu, stimulatori măduva spinării sau unitatea de pompă de perfuzie).

Inspecția sistemului

• Sistemul cardiovascular.

Proliferare zgomot sistolica indică stenoza aortica, iar pacientul poate avea o toleranță redusă la hipovolemie și tahicardie care însoțesc vasodilatația rapidă (de exemplu, după aplicarea anestezice locale și blocada simpatic spinării sau plexului solar). La un pacient cu o aritmie poate fi fibrilatie atriala, si poate lua anticoagulante. Trebuie să verificați pulsația arterelor (diabet, sindromul durerii regionale complexe și sindromul toracic), de umplere venoasă, prezența varicoase și a rețelei capilare. Tulburările vasculare trebuie diferențiate de labilitatea neurogenă la pacienți. Care au fost diagnosticați cu stenoză a canalului spinal în regiunea lombară. Creșterea numărului de proceduri invazive cardiace, cum ar fi chirurgia by-pass coronarian, a crescut numărul de pacienți tineri tratați cu agenți antiplachetari.

• Sistemul pulmonar.

Examinarea pulmonară poate detecta zgomotele respiratorii, cum ar fi wheezing umed, care poate servi ca semn de insuficiență cardiacă congestivă și o scădere a rezervei inimii. Hipersensibilitatea la șuierături puternice poate indica o boală pulmonară obstructivă cronică. Îngrijirea trebuie făcută cu blocaj în zona toracică datorită riscului de pneumotorax.

• Sistemul musculo-scheletic.

Inspectarea sistemului musculo-scheletal include evaluarea mersului și a posturii. Deformările și asimetriile sunt estimate. După colectarea unei anamneze, medicul are de obicei deja o idee despre partea corpului în care au apărut simptomele leziunii. În caz contrar, este necesară o scurtă examinare a zonei relevante din punct de vedere clinic. Testele pozitive reprezintă baza pentru o examinare mai aprofundată și mai aprofundată a segmentului afectat. Palparea țesuturilor moi, a structurilor osoase, a articulațiilor inactive și mobile poate dezvălui diferența de temperatură, prezența puffiness, acumularea de lichide, crevări, crackling, clicuri și dureri. Compararea funcțională a laturilor drepte și stângi, măsurarea curbelor vertebrale normale și provocarea simptomelor tipice prin manipulare pot ajuta la determinarea mecanismului și localizării procesului patologic. Măsurarea amplitudinii mișcărilor ajută la identificarea hiper- și hipo-mobilității articulațiilor. Verificarea mișcărilor active determină flexibilitatea, forța musculară și dorința pacientului de a coopera. Mișcările pasive, pe de altă parte, în caz de execuție corectă, permit să se evidențieze prezența durerii, a determina amplitudinea și volumul. Majoritatea dificultăților apar atunci când se examinează pacienții cu durere persistentă, deoarece aceștia tind să reacționeze pozitiv la majoritatea manipulărilor, făcând astfel specificitatea testului scăzută.

• Teste speciale.

Ridicarea membrelor inferioare îndreptate (simptom Laceg): determină mobilitatea dura mater și sacul dur la nivelul L4-S2. Sensibilitatea acestui test în diagnosticul discurilor herniate 0,6-0,97, specificitate 0,1-0,6.

Tensiunea nervului de întindere, pornind de la 15 la 30 de grade, este evaluată în poziția de susținere. Aceasta duce la tensiunea rădăcinilor nervilor de la L4 la S2 și la dura mater. În mod normal, amplitudinea este limitată de tensiunea hamstrings la un nivel de 60 la 120 de grade. O creștere de peste 60 de grade cauzează mișcarea articulației sacroiliace și, prin urmare, poate fi dureroasă în prezența disfuncției acestei articulații.

Principalele teste ale articulației sacroiliace, care cauzează durere în zona feselor: (aceste teste sunt efectuate pentru a afla când apare durerea din fesieră):

• în poziția pacientului, manșeta pe spate, cu brațele încrucișate, împinge oasele iliace înăuntru și în jos. Dacă există durere și fese, repetați testul cu antebrațul pacientului sub coloana lombară pentru a stabiliza vertebrele lombare.
• pacientul se află pe partea bolnavă, anchetatorul apasă forțat osul iliac în direcția liniei mediane, întinzând ligamentele sacre.
• pacientul se află pe stomacul său, apasă în centru centrul sacrului în direcția centrală.
• testul Patrick (durere cauzată de corzilor) - flexia, răpire și rotire spre exterior a femurului la articulația șoldului cu presarea simultană a coloanei frontale iliace superioare a laturilor contralaterale, ceea ce duce la tensiune ligamentul sacroiliace frontal.
• rotația laterală forțată a șoldului pentru îndoire la articulația genunchiului cu 90 ° în poziția pacientului situată pe spate.

Evaluarea flexibilității coloanei vertebrale: flexia, extensia, panta laterală și rotația pot fi limitate și / sau dureroase datorită patologiei articulațiilor arculate, discurilor, mușchilor și ligamentelor.

Recepția lui Adson: recepția lui Adson este utilizată pentru a confirma sindromul aperturii superioare a pieptului. Medicul determină modificarea umplerii pulsului pe artera radială la un pacient stând cu brațele în afară. Întoarcerea capului ipsilateral în timpul inspirației poate cauza compresia vaselor cu o scară anterioară. În cursul administrării Adson modificate, capul pacientului se întoarce în direcția contralaterală. Schimbarea pulsului presupune comprimarea de către mușchiul scării din mijloc. Unii experți consideră că ambele metode nu sunt fiabile, deoarece pot fi pozitive în 50% dintre persoanele sănătoase.

Testul lui Tynel constă în percuția tunelului carpian. În cazul unui rezultat pozitiv, parestezii apar distal de locul de percuție. Ea poate fi efectuată în oricare alt loc (de exemplu, canalul nervilor ulnari sau tarsali), unde se presupune că nervul este contractat. Testul lui Fahlen este pozitiv în cazul sindromului de tunel carpian în cazul senzației de amorțeală în mai puțin de 1 minut după flexia pasivă a încheieturii mâinii

Examen neurologic

• Evaluarea sistemului motor începe cu evaluarea masei musculare, a tonusului muscular, a prezenței spasmului.

Forța musculară este măsurată în membrele superioare și inferioare. Slăbiciunea se poate datora reticenței pacientului de a coopera, teama de durere, efort insuficient, suprimarea reflexului impulsurilor motorii în membrul afectat din cauza durerii sau a daunelor organice. Informații suplimentare pot fi obținute prin examinarea reflexelor tendonului adânc, a clonului și a reflexelor patologice, cum ar fi reflexul Babinsky. Evaluarea coordonării și deprinderilor motorii mai mari pot ajuta la identificarea disfuncțiilor asociate.

Funcțiile de siguranță ale nervilor cranieni este testat studiul câmpurilor vizuale, mișcări ale ochilor, elevi, shtsa sensibilitate, simetrie și puterea mușchilor feței, urechi (de exemplu, cu ajutorul unui diapazon, o voce șopti, sau frecarea degetelor), (Vision velum spontane și reflexe și proeminente limbă.

Sensibilitatea este determinată de atingerea ușoară (ab-fibră), prickul acului (fibră A8) și stimulul fierbinte și rece (fibrele A8 și C). Sensibilitatea tactilă poate fi măsurată cantitativ cu părul lui Frey. Durerea neuropatică se observă de multe ori următoarele simptome: hiperestezie, dysesthesia, alodinia, hiperpatie, însumării temporale (creștere treptată a senzației de durere de expunerea repetată la capăt ascuțit al acului în intervalul de mai mult de 3 secunde).

Evaluarea stării de inteligență face parte din examenul neuropsihologic. Trebuie să evaluați nivelul abilităților mentale, orientarea în spațiu și timp, vorbire, dispoziție, afectare, atenție, gândire. O metodă utilă de evaluare este o scală scurtă pentru evaluarea stării psihice (Examenul Mini-Mental Status). Se testează orientarea în timp și locul, praxisul, atenția, conștiința, memoria și vorbirea. Fiecare răspuns corect este dat 1 punct. Numărul maxim de puncte este 30. Se pot presupune tulburări cognitive cu numărul de puncte marcate cu mai puțin de 24.

Anamneza și examinarea obiectivă sunt baza pentru evaluarea durerii și a tratamentului, sunt premise pentru o terapie eficientă a durerii. Ele sunt individuale pentru fiecare pacient, care se datorează complexității problemei durerii și stării pacientului.

[1], [2], [3]