Prezentare generală a informațiilor despre hipospadias

Hipospadias - malformații congenitale ale penisului, caracterizat prin divizarea peretelui posterior al uretrei în intervalul de la cap la perineu, clivaj prepuțului margine ventrale, curbura a penisului ventrala a cilindrului sau prezența unuia dintre următoarele caracteristici.

În ultimii 30 de ani, frecvența nașterii copiilor cu hipospadias a crescut de la 1: 450-500 la 1: 125-150 de nou-născuți. O creștere a frecvenței nașterii copiilor cu diferite forme de hipospadias și o incidență ridicată a complicațiilor postoperatorii, care atinge 50%, au dus la căutarea metodelor optime de tratament chirurgical al acestei boli urologice la nivel mondial.

[1], [2], [3]

Cauze gipospadii

Cauzele hipospadiaselor sunt modificări patologice în sistemul endocrin, ca urmare a faptului că organele genitale masculine ale fătului nu sunt suficient de virilizate. În prezent, sa demonstrat participarea factorului ereditar la dezvoltarea hipospadiasului la copii. Potrivit urologilor, frecvența hipospadiaselor de familie variază între 10-20%. În prezent, sunt cunoscute multe sindroame în care această formă sau o formă de încălcare a diferențierii sexuale a organelor genitale externe conduce la formarea de hipospadias la băieți.

Uneori, formularea diagnosticului corect nu este o sarcină ușoară, decizia greșită a căreia poate duce la tactici eronate în procesul medical și poate duce, în unele cazuri, la o tragedie familială. În legătură cu aceasta, descoperirea nivelului la care a apărut o eroare în procesul complex de formare a organelor genitale este momentul definitoriu în stadiul diagnosticului la un pacient cu hipospadias.

[4], [5], [6], [7]

Formulare

Gonadele primare se formează între a 4-a și a 5-a săptămână de dezvoltare fetală. Prezența cromozomului Y asigură formarea testiculelor. Se sugerează că cromozomul Y codifică sinteza proteinei antigenului Y, care promovează transformarea gonadului primar în țesutul testicular. Diferențele fenotipice embriogenice se dezvoltă în două direcții: conductele interne și organele genitale externe sunt diferențiate. În primele stadii de dezvoltare, embrionul conține atât femele (parametonic). și canalele masculine (meso-neuronale).

Organele genitale interne sunt formate din conductele lupilor și mulleriene, care în stadiile incipiente ale dezvoltării embrionare la ambele sexe sunt situate una lângă alta. În embrionii masculi, canalele de lupi dau naștere epididimului, vaselor de vezicule și veziculelor seminale, iar conductele mulleriene dispar. Embrionii de sex feminin din conductele mulleriene dezvoltă tuburi uterine, uter și partea superioară a vaginului, iar canalele de lupi regresează. Genitalia externă și uretra de la fructele oricărui sex se dezvoltă dintr-un marcaj obișnuit - tuberculul sinusului urogenital și genital, genunchiile și creșterile.

Testiculele fetale sunt capabile să sintetizeze substanța naturii proteinelor (antimyullerov factor), o reducere a conductelor de paramezonefralnye la fat de sex masculin. În plus, începând cu a 10-a săptămână de dezvoltare fetale fetale testiculelor prima sub influența gonadotropină corionică umană (hCG) și hormonul luteinizant apoi proprii (LH) sintetizeaza cantitati mari de testosteron, care afecteaza organele genitale externe indiferenți, făcându-le să masculinizare. Tubercul genital, în creștere, transformat în penis, sinus urogenital - prostata si uretrei prostatice si pliurile genitale fuziona. Formarea uretrei masculine. Meat format prin vtjazhenija țesuturile epiteliale ale capului și fuzionează în capătul distal al uretrei format în fosa navicular. Astfel, până la sfârșitul primului trimestru, organele genitale se formează în cele din urmă.

Trebuie remarcat faptul că, pentru formarea organelor genitale masculine interne (ductelor genitale) acțiune directă suficientă de testosteron, în timp ce pentru dezvoltarea organelor genitale externe trebuie să efectueze metabolitul său activ, dihidrotestosteron, formată direct în celulă sub influența unei enzime specifice - 5-a-reductaza.

În prezent, sunt propuse mai multe clasificări ale hipospadias, dar numai clasificare Barcat permite să se evalueze în mod obiectiv gradul de hipospadias, deoarece evaluarea formei defectului de exercitare numai dupa corectia chirurgicala a penisului.

[8], [9], [10],

Clasificarea hipospadiaselor de către Barcat

• Hipospadias anterioară.
  • Holovchataya.
  • Coroana.
  • Perednestvolovaya.
• Medii de hipospadias.
  • Srednestvolovaya.
• Hipospadias posterior.
  • Zadnestvolovaya.
  • Stemul și soclul.
  • Scrotal.
  • Picioare.

În ciuda avantajului evident, clasificarea lui Barcat are un dezavantaj semnificativ. Aceasta nu include o formă specială de această anomalie - hipospadias fara hipospadias, care este uneori numit tip hipospadias de coardă. Cu toate acestea, pe baza patogeneza bolii „hipospadias fara hipospadias“ - termen mai potrivit pentru acest tip de anomalie, deoarece, în unele cazuri, cauza arborelui deviere ventrală a penisului este o piele exclusiv displazici a suprafeței ventrale, fără acorduri fibroase pronunțate și coardă, uneori, fibroase combinate cu procese displazice profunde chiar gura uretrei.

În acest sens, clasificarea lui Barcat este logică pentru a se extinde, completându-l cu o unitate nosologică separată - hipospadia fără hipospadias.

La rândul lor, există patru tipuri de hipospadias fără hipospadias:

• I tip - deviația ventrală a trunchiului penisului provoacă exclusiv pielea displazică a suprafeței sale ventrale;
• Tipul II - la curbura trunchiului penisului conduce cordonul fibros, situat între pielea suprafeței ventrale a penisului și a uretrei;
• Tipul III - la curbura trunchiului penisului conduce cordonul fibros, situat între uretra și corpul cavernos al penisului;
• Tipul IV la curbura trunchiului penisului duce la o coardă fibroasă pronunțată în combinație cu o subțiere ascuțită a peretelui uretrei (displazia uretrei).

[11], [12], [13], [14]

Diagnostice gipospadii

Analiza clinică profundă, incluzând un set complet de teste urodynamice, precum și diagnostice radiologice și endoscopice cu raze X ale hipospadiaselor ne permit să determinăm tactica pentru tratamentul ulterior al pacientului.

Uneori, în practică, urologie pediatrică, există situații în care un copil din cauza unor erori de diagnostic cu cariotip 46 XX, dar cu organele genitale virilitate au fost înregistrate în domeniul bărbaților, ca un copil cu un XY cariotip 46, dar organele sexuale feminizate - în anii de femei. Cea mai frecventă cauză a problemelor la acest grup de pacienți este cariotiparea eronată sau chiar absența acesteia. Modificarea sexului pașaportului la copii de orice vârstă este asociată cu traume psihoemoționale severe ale părinților și copilului, în special dacă orientarea psihoexuală a pacientului a avut deja loc.

Există cazuri în care fetele cu hiperplazie suprarenala congenitala si hipertrofia clitorisului este diagnosticat „hipospadias“, cu toate consecințele care decurg din aceasta, și, pe de altă parte, băiatul cu sindromul de feminizare testiculara a adus ca o fată înainte de pubertate. De multe ori este in lipsa menstruatiei la pubertate în timp util a atras atenția experților, dar de data aceasta copilul a format deja identitatea sexuală, sau în alt mod - sexul social.

Astfel, orice copil cu anomalii ale organelor genitale externe trebuie examinat într-o instituție specializată. În plus, chiar și la copiii cu organe genitale nemodificate, este necesar să se efectueze ultrasunetele organelor pelvine imediat după naștere. În prezent, mai mult de 100 de sindroame genetice sunt asociate cu hipospadias. Datorită acestui fapt, este recomandabil să consultați un genetician, care, într-un număr de cazuri, ajută la clarificarea diagnosticului și la concentrarea urologilor asupra particularităților manifestării unui anumit sindrom în cursul tratamentului.

În rezolvarea acestei probleme cel mai important aspect endocrinologie, deoarece baza de hipospadias cauze, sunt tulburări ale sistemului endocrin, care, la rândul său, explică combinația de hipospadias cu microfoam, hipoplazia scrot, diferitele forme de criptorhidie și încălcările obliterarea procesului vaginal al peritoneului (hernie inghinală și diferite forme de picături și testicule).

Într-o serie de cazuri, copiii cu hipocadie sunt diagnosticați cu malformații congenitale ale rinichilor și ale tractului urinar, astfel încât ultrasunetele sistemului urinar trebuie efectuate la pacienții cu orice formă de hipospadias. Urologii întâlnesc adesea PMR, precum și hidronefroza, ureterohidronefroza și alte anomalii ale sistemului urinar. Atunci când hipospadiasul este combinat cu hidronefroza sau ureterogilonefroza, plastica segmentului ureteral afectat este inițial efectuată și numai după 6 luni. Este recomandabil să se efectueze tratamentul cu hipospadias. Dacă, totuși, un pacient cu hipocadie are reflux vezicoureteral, este necesar să se clarifice cauza și să se elimine. 

[15], [16], [17], [18], [19]

Tratament gipospadii

Înțelegerea patogenezei hipospadiaselor determină tactica corectă a chirurgului și contribuie la tratamentul cu succes al hipospadiaselor.

Tratamentul hipospadias se efectuează exclusiv în mod operativ. Înainte de operație, este necesar să se efectueze o examinare cuprinzătoare a pacientului, ceea ce face posibilă diferențierea hipospadiilor de alte tulburări de formare a sexului. În acest scop, în afară de examinarea generală a pacientului, cariotiparea este obligatorie (în special în cazurile în care hipospadiasul este combinat cu criptorhidism).

Tratamentul operativ al hipospadias are următoarele obiective:

• extinderea completă a corpurilor cavernoase curbate care asigură o erecție suficientă pentru actul sexual;
• crearea unei uretra oficiale din țesutul lipsit de foliculi de păr cu diametrul și lungimea suficient fără fistule și stricturi;
• uretroplastia utilizand tesutul propriu al pacientului cu aport adecvat de sange, oferind cresterea uretrei create ca crestere fiziologica a corpurilor cavernoase;
• mișcarea deschiderii externe a uretrei la vârful penisului glancului cu locația longitudinală a mucoasei;
• crearea urinării libere fără abaterea și pulverizarea jetului;
• eliminarea maximă a defectelor cosmetice ale penisului în scopul adaptării psihoemoționale a pacientului în societate, mai ales atunci când intrăm în relații sexuale.

După introducerea celor mai recente realizări științifice în medicina modernă, există oportunități largi de revizuire a unui număr de concepte în chirurgia plastică a penisului. Prezența instrumentelor de microchirurgie, mărirea optică și utilizarea materialului de sutură inertă a făcut posibilă minimizarea traumatismelor operaționale și efectuarea unor operații de succes la copii de la 6 luni. Cei mai mulți urologi moderni din întreaga lume preferă o corectare cu un pas a hipospadias la o vârstă fragedă. Încercările unor urologi de a efectua o operație în etape la băieții nou-născuți sau la copiii de 2-4 luni nu s-au justificat. Cel mai adesea, corectarea hipospadiasului se face la 6-18 luni. Deoarece la această vârstă raportul dintre dimensiunea corpurilor cavernoase și stocul de material plastic (de fapt, pielea penisului) este optim pentru realizarea beneficiului operațional.

În plus, la această vârstă, efectuarea operațiilor corective afectează minim psihicul copilului. De regulă, un copil uită repede aspectele negative ale tratamentului postoperator, care, în viitor, nu afectează dezvoltarea personală a acestuia. La pacienții care au suferit intervenții chirurgicale multiple pentru hipospadias, se formează adesea un complex de inferioritate.

Toate tipurile de tehnologii dezvoltate de intervenții chirurgicale pot fi împărțite în trei grupe:

• metodele care utilizează țesutul penisului;
• metode care utilizează țesuturile pacientului situate în afara penisului;
• metode care utilizează realizările ingineriei tisulare.

Alegerea metodei depinde adesea de echipamentul tehnic al clinicii, de experiența chirurgului, de vârsta pacientului, de eficacitatea preparării preoperatorii și de trăsăturile anatomice ale organelor genitale.

Algoritm pentru alegerea metodei tratamentului operativ al hipospadiaselor

Alegerea metodei de tratament chirurgical depinde în mod direct de numărul de metode pe care chirurgul le are controlul perfect, deoarece o varietate de tehnici pot fi utilizate cu aceeași formă de defect cu același succes. Uneori, pentru a rezolva problema, există suficientă carotomie și, uneori, este necesar să se efectueze operații complexe de microchirurgie, deci momentele de definire a alegerii metodei sunt următoarele:

• localizarea meatusului hipospadic;
• îngustarea meatului;
• mărimea sacului de prepucere;
• raportul dintre dimensiunea corpurilor cavernoase și pielea penisului;
• displazie a pielii suprafeței ventrale a penisului;
• gradul de curbură a corpurilor cavernoase;
• dimensiunea penisului glans;
• adâncimea canelurii pe suprafața ventrală a penisului gland;
• gradul de rotație a penisului;
• dimensiunea penisului;
• prezența sinesițelor preputului și gradul de severitate a acestora;
• subiect al trunchiului penisului etc.

Acum sunt cunoscute mai mult de 200 de metode de corecție operativă a hipospadiaselor. Cu toate acestea, acest articol prezintă operații care au o direcție fundamentală nouă în chirurgia genitală din plastic.

Prima încercare de corecție operativă a hipospadiasului în 1837 a fost efectuată de Dieffenbach. În ciuda ideii interesante a operațiunii însăși, din păcate, nu a avut succes.

Prima încercare de succes a uretroplastiei a fost efectuată de Bouisson în 1861, folosind pielea de scrot rotită.

În 1874, Anger a folosit o clapă asimetrică deplasată a suprafeței ventrale a trunchiului penisului pentru a crea o uretra oficială.

În același an, Duplay a folosit o clapetă tubularizată pentru pielea uretrei pe principiul Thiers, propusă pentru corectarea epispadiilor trunchiului în anii '60 ai secolului. Operația a fost efectuată în una sau două etape. În forma distală de hipospadias, operația a fost efectuată într-o singură etapă, în cazurile cu forme proximale, plasticul uretrei a fost efectuat la câteva luni după dilatarea preliminară a trunchiului penisului. Această operație a devenit răspândită în întreaga lume, iar acum mulți chirurgi care nu cunosc tehnica unei corecții în stadiu pentru hipospadias folosesc această tehnologie.

În 1897, Nove și Josserand au descris metoda de creare a uretrei oficiale utilizând o clapetă autologă liberă a pielii. Retrase din partea non-haos a suprafeței corporale (suprafața interioară a antebrațului, abdomen).

În anul 1911, L. Ombredan a încercat o corectare completă a formei distale a hipospadiilor, în care uretraa oficială a fost creată pe principiul clapetei, folosind pielea suprafeței ventrale a penisului. Defecțiunea ranii rezultate a fost acoperită cu o clapetă precuțială divizată, în conformitate cu principiul dezvoltat de Thiersch.

În 1932, domnul Mathieu. Folosind principiul Bouisson. A efectuat o corecție reușită a formei distal de hipospadias.

În 1941, Humby a propus utilizarea unui obiect mucos pentru a crea o nouă uretra.

În 1946, Cecil, folosind principiul Duplay și Rosenberger 1891 realizat în trei etape uretră din plastic atunci când formularul stvolomoshonochnoy folosind stvolomoshonochnogo anastomoza pe a doua etapă a beneficiilor operaționale.

Memmelaar în 1947 a descris metoda de creare a uretrei oficiale folosind o clapă liberă a mucoasei vezicii urinare. În 1949, Browne a descris metoda uretroplastiei distală fără a închide zona interioară a uretrei oficiale, bazându-se pe epitelizarea independentă a suprafeței ne tubularizate a uretrei artificiale.

Fondatorul unui numar de operatii care vizeaza crearea unei uretra oficiale folosind un pachet vascular a fost Broadbent, care in 1961 a descris mai multe variante ale acestor operatii.

În 1965, Mustarde a dezvoltat și a descris o metodă neobișnuită de uretroplastie utilizând o clapetă tubularizată rotativă a ventralului cu tunelul penisului glans.

În anii 1969-1971. N. Hodgson și Asopa au dezvoltat ideea de Broadbent și au creat o serie de tehnologii originale care permit efectuarea corectării unor forme severe de hipospadias într-o singură etapă.

În 1973, Durham Smith a dezvoltat și a pus în aplicare principiul unei clapete de-epitopeizate mixte, care ulterior au devenit utilizate pe scară largă în întreaga lume pentru corectarea hipospadiilor și excizia fistulelor uretrale.

În 1974 g. Orașele și MacLaughlin folosit prima și testul descris erecție artificială în care s-a adăugat clorură de sodiu, după amestecare vnutrnkavernozno turnichet pentru baza penisului (soluție izotonică de clorură de sodiu de 0,9%). Acest test a permis o evaluare obiectivă a gradului de curbură a trunchiului penisului.

În 1980, Duckett a descris opțiunea unei corecții în stadiu de hipospadias folosind pielea din frunza interioară a pediculului vascular. În 1983, Koyanagi a descris metoda originală a corecției într-o singură etapă a formei proximale de hipospadias cu o sutură dublă verticală uretrală.

În 1987, Snyder a dezvoltat o metodă de uretroplastie utilizând foaia interioară a pre-producției pe pedicul vascular, în conformitate cu principiul a două clape sau urethroplasty onlay.

In 1989, Rich a aplicat principiul unei incizii longitudinale a aripioarei ventral cu hipospadias distal, în combinație cu tehnologia Mathieu, realizând uretroplastie cu tesatura tensiune mai mică, reducând astfel riscul complicațiilor postoperatorii.

În 1994, Snodgrass a dezvoltat ideea, folosind aceeași metodă de disecare a suprafeței ventrale în combinație cu metoda Duplay.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Tehnica de funcționare

Pentru a oferi ajutoare tehnice pentru corectia chirurgicala a urolog hipospadias trebuie să posede cunoștințe în profunzime a anatomiei penisului Această cunoaștere permite răspândirea optimă a corpului cavernos, sculpta un lambou de piele pentru a fi utilizată pentru a crea un uretră artificial, păstrând pachetul vascular, și închideți suprafața plăgii, fără afectarea structurilor anatomice importante . Subestimarea acestei probleme poate duce la complicații grave, până la dizabilități. În multe privințe, tratamentul cu succes al hipospadiasului depinde de echipamentul tehnic. De obicei, pentru corectarea chirurgicală a urologi hipospadias folosind Lupă binoculară cu creșterea 2,5-3,5 ori mai mare sau un microscop și instrumente microchirurgicale. Urnă folosit scalpel bryushisty 15. Forceps anatomice și chirurgicale, cu o dimensiune minimă a țesuturilor de apucare suportului de ac atraumatic, tip forceps „Hummingbird“, cârlige monodentați și bidentati mici și atraumatic absorbabile monofilament sutura 6 0-8 0 trebuie evitată Operația zdrobirea țesuturilor folosite pentru a crea o uretra oficială. În acest scop, trebuie să utilizați cârlige mici sau retractoare microchirurgicale. Pentru fixarea pe termen lung a țesutului într-o anumită poziție adecvată pentru a utiliza fir cu bandă adezivă, fără a provoca daune clapa pielii.

Când se corectează orice formă de hipospadias, este de dorit să se realizeze mobilizarea completă a corpurilor cavernoase în spațiul dintre fascia superficială a penisului și fascia lui Buck. Această manipulare vă permite să efectueze un audit complet al organismelor cavernoase și exciza cu atenție coarda fibros care, chiar și cu hipospadias distale pot fi introduse pe cap la penoskrotalnogo unghi, limitând creșterea în continuare a penisului. Pielea mobilizată a penisului permite efectuarea mai liberă a etapei de închidere a corpurilor cavernoase, excluzând posibilitatea tensionării țesuturilor. Unul dintre principiile principale ale chirurgiei plastice ale organelor genitale, care contribuie la realizarea unui rezultat reușit, rămâne principiul clapelor înclinate fără tensiune a țesuturilor.

Uneori, după mobilizarea pielii penisului, se observă semne de perturbare a microcirculației în clapă. În aceste cazuri, este necesar să se amâne materialele plastice pas uretra pentru data viitoare sau prin efectuarea de țesut ischemic uretră plastic zona de deplasare în direcția pediculului hrănire uretra pentru a evita tromboza.

După stadiul chirurgiei plastice uretra, este de dorit să se schimbe linia de suturi ulterioare pentru a preveni formarea fistulelor uretrale în perioada postoperatorie. Această metodă cu mai mult de 100 de ani în urmă a fost folosită de Thiersch la corectarea tricepsului epispadia.

Majoritatea urologilor sunt de acord că, în procesul de realizare a unui manual operațional, este necesar să se minimizeze utilizarea unui electrocoagulator sau să se aplice regimuri de coagulare minime. Unii chirurgi folosesc o soluție epinefrină de 0,001% (epinefrină) pentru a reduce sângerarea tisulară. Spasmul vaselor periferice împiedică, în unele cazuri, o evaluare obiectivă a stării pielii și poate duce la tactici eronate în timpul operației. Este mult mai eficient să se folosească un turnichet suprapus pe baza corpurilor cavernoase pentru a obține același efect. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că este necesar să înlăturați turnierul din corpurile cavernoase la fiecare 10-15 minute pentru o vreme. În timpul operației se recomandă irigarea plăgii cu soluții antiseptice. Uneori, urologii cu scop profilactic folosesc o singură injecție cu o doză zilnică de antibiotic cu spectru larg, într-o doză adecvată vârstei.

La sfârșitul alocatiei operative, un penis aseptic este aplicat penisului. Majoritatea chirurgilor tind să utilizeze bandaje cu glicerină (glicerină) în combinație cu un bandaj elastic poros. Un punct important - impunerea unui bandaj de tifon în vrac, impregnat cu glicerină sterilă (glicerină), într-un strat într-o spirală de la cap până la baza penisului. Apoi, se aplică un bandaj subțire, poros și elastic peste bandajul de tifon (de exemplu, un bandaj de M M C Mon). O bandă de 20-25 mm lățime este tăiată din bandaj. Apoi, conform aceluiași principiu, un strat de bandaj este aplicat spiralat de la cap până la baza penisului. În procesul de aplicare a bandajului, nu trebuie să existe tensiune de bandaj. El trebuie doar să repete conturul trunchiului penisului. Această tehnică vă permite să mențineți aportul adecvat de sânge în perioada postoperatorie, limitând în același timp umflarea penisului. Până în ziua a 5-7 a perioadei postoperatorii, umflarea penisului scade treptat, iar bandajul este scurtat datorită proprietăților sale elastice. Prima schimbare de pansamente se face, de regulă, în a 7-a zi, în cazul în care nu este impregnată cu sânge și își păstrează elasticitatea. Starea pansamentelor este evaluată vizual și cu ajutorul palpării. Bandajul, impregnat cu sânge sau limfa, se usucă rapid și nu își îndeplinește funcția. În acest caz, trebuie schimbat, pre-umezit cu soluție antiseptică și înmuiați timp de 5-7 minute.

Eliminarea urinei în perioada postoperatorie

Un aspect important în chirurgia plastică a organelor genitale rămâne derivarea urinei în perioada postoperatorie. Pentru o lungă istorie a intervențiilor chirurgicale genitale, această problemă a fost rezolvată prin diverse metode - de la cele mai complicate sisteme de drenaj până la anomalii transversale. Până în prezent, majoritatea urologilor consideră că este necesar să se scurgă vezica pentru o perioadă de 7 până la 12 zile.

Mulți urologi folosesc drenajul cistostomic în perioada postoperatorie, uneori în combinație cu derivarea transuretrală. Unii autori consideră metoda optimă de rezolvare a acestei probleme de urethrostomy, care asigură o scurgere adecvată a urinei.

Majoritatea covârșitoare a urologilor ia în considerare devierea urinară eficientă, care permite conservarea bandajului penisului fără contact cu urina pentru o lungă perioadă de timp, o componentă obligatorie a unui set de măsuri care vizează prevenirea eventualelor complicații.

Experiența pe termen lung a corecției operative a hipospadiasului demonstrează obiectiv raționalitatea utilizării deturnării urinare transuretrală la pacienții cu orice formă de defect.

O excepție poate fi pacienții care au utilizat realizările ingineriei tisulare în scopul creării uretrei oficiale. La acest grup de pacienți este logic să se utilizeze o deturnare combinată a urinei - cistostomia de puncție în asociere cu un plumb transuretral timp de până la 10 zile.

Ca un cateter optim pentru drenajul vezicii urinare, se recomandă utilizarea unui cateter uretral cu orificiile de capăt și cele laterale nr. 8 CH. Cateterul trebuie introdus în vezică fără adâncime mai mare de 3 cm pentru a preveni contracția involuntară a detrusorului și scurgerea urinei.

Nu recomanda folosirea cateterului cu un balon care provoacă iritarea gâtului vezicii urinare și o reducere constantă a detrusorului. În plus, extracția unui cateter de tip Foley crește riscul de deteriorare a uretrei oficiale. Motivul pentru aceasta este că balonul, umflat în 7-10 zile, în perioada postoperatorie nu este capabil să se destrame până la starea inițială. Peretele extenuat al balonului conduce la o creștere a diametrului cateterului extras, care poate contribui la ruperea parțială sau completă a uretrei oficiale.

În unele cazuri, se menține scurgerea urinei în plus față de cateterul uretral, în ciuda localizării optime a drenajului. Această circumstanță este, de obicei, asociată cu localizarea posterioară a gâtului vezicii urinare, rezultând o iritare constantă a peretelui vezicii urinare printr-un cateter. În aceste cazuri, posta eficienta in stent proximale uretra zavedonny gipospadicheskogo meat, în combinație cu drenarea vezicii urinare prin puncție cystostomy [Fayzulin AK .. 2003].

Cateterul uretral este fixat la capul penisului la o distanță (15-20 mm) pentru o încrucișare mai ușoară a ligamentului atunci când cateterul este îndepărtat. Se recomandă aplicarea unei suturi nodale duplicate peste marginea bandajului și conectarea acestuia cu un nod suplimentar cu cateter uretraal. Astfel, cateterul uretral nu va trage in spatele penisului glans, cauzand durerea pacientului. Capătul exterior al cateterului este conectat la receptorul urinar sau este dus la un scutec sau scutec.

De obicei, cateterul uretral este îndepărtat în intervalul de la 7 la 14 zile, acordând atenție naturii jetului. Într-o serie de cazuri, devine necesar să boogieți o uretra oficială. Deoarece această manipulare este extrem de dureroasă, aceasta se realizează sub anestezie. După ce pacientul este eliberat din spital, trebuie efectuat un control ulterior după 1, 2 săptămâni, după 1, 3 și 6 luni. și apoi - o dată pe an până la sfârșitul creșterii penisului, accentuând atenția părinților asupra naturii jetului și a erecției.

Rănirea rănilor

Drenarea plăgii postoperatorii se efectuează numai în acele cazuri în care este imposibil să se aplice un bandaj de compresie la întreaga zonă de intervenție chirurgicală: de exemplu, dacă anastomozele uretrale sunt impuse în apropierea unghiului penoscallal.

În acest scop, utilizați un tub subțire nr. 8 CH cu multiple orificii laterale sau un absolvent de cauciuc care este îndepărtat din lateralul liniei cusăturii pielii. De obicei, scurgerea este îndepărtată a doua zi după operație.

Caracteristicile metodelor individuale de corecție operativă a hipospadiaselor

[26], [27], [28], [29], [30]

Metoda MAGPI

Indicația pentru utilizarea acestei tehnici este localizarea meatusului hipospadic în regiunea sulului coronal sau penisului glans fără deformarea ventrală a acestuia.

Operația începe cu o incizie frontală în jurul penisului glandului, care se retrage 4-5 mm de sulul coronal, iar pe suprafața ventrală, incizia este făcută la 8 mm proximal mediei hypospadice.

La efectuarea incizia necesară să manifeste prudență în legătură cu subțierea porțiunii distale a țesutului uretrei, peste care tăietura produc, iar amenințarea formării uretral fistule postoperatorii.

Tăiați pielea la grosimea completă înainte de fascada Buck. După aceasta, mobilizați pielea penisului, permițându-vă să păstrați vasele care hrănesc pielea. După disecția pielii penisului în sine folosind pensete, ridicați fascia superficială și disecați cu foarfece vasculare. Țesăturile sunt diluate direct între fascia superficială și fascia lui Buck. Cu disecția corectă a fasciei, mobilizarea pielii are loc practic fără sânge.

Apoi, ușor, folosind foarfece vasculare crescute de țesut moale, în cursul membru incizia pielii genitale, se deplasează treptat pe suprafața dorsală pe laturile penisului în spațiu interfascial. O atenție deosebită trebuie acordată în suprafața ventrală a manipulării, deoarece acest lucru este în cazul în care pielea penisului, fascia superficială și albuginea (Buck fascia) fuzionate intim, care poate duce la leziuni ale peretelui uretrei.

Pielea este îndepărtată de la trunchiul penisului până la bază, ca un ciorap, ceea ce permite eliminarea trunchiului dermic care însoțește uneori forme distale de hipospadias, precum și crearea unei clape mobile a pielii.

În etapa următoare produce o secțiune longitudinală a penisului fossa navicular, inclusiv dorsal meatului gipospadicheskogo peretelui meatotomy scopul, deoarece este adesea însoțită de stenoza hipospadiasul meatalnym distal.

Incizia este făcută destul de adânc pentru a traversa jumperul țesutului conjunctiv, situat între meatul hypospadic și marginea distală a fosa scaphoidă. Astfel, chirurgul realizează netezirea suprafeței ventrale a capului, eliminând devierea ventrală a jetului în timpul urinării.

Rana de pe peretele dorsal al meatului presupune o formă de romboid, care asigură eliminarea oricărei constricții de masă. Coaseți rana ventrală 2-3 suturi transversale cu un fir monofilament (PDS 7/0).

Pentru a utiliza glanuloplastiki cârlig singur dințată sau forcepsul microchirurgicale, cu care pielea proximal meatul muchie gipospadicheskogo ridicat spre cap, astfel încât marginea ventrală a plăgii semăna V. Scrisoare răsturnată

Liniile laterale ale rănii de pe cap sunt cusute de suturi 2-3 în formă de U sau nodale fără tensiune pe cateterul uretral cu dimensiunea legată de vârstă.

Când închideți defectul rana rămâne pielea mobilizată nu există nici o metodă unică, care se potrivește toate cazurile de plastia pielii, deoarece gradul de displazie a pielii ventral, cantitatea de plastic in trunchiul penisului si dimensiunile prepuțiale variază foarte mult. Majoritatea folosesc o metodă de închidere a defectului pielii propusă Smith, în care clivaj produce prepuț cu o fantă longitudinală pe suprafața dorsală a acestuia din urmă. Apoi, flapsurile de piele formate sunt înfășurate în jurul trunchiului penisului și cusute pe suprafața ventrală între ele sau una sub cealaltă.

În majoritatea cazurilor, pielea rămasă este suficientă pentru a elibera închiderea defectului fără a se mișca țesutul, iar un moment obligatoriu din punct de vedere cosmetic este excizia resturilor prepuțului.

În unele cazuri, pentru închiderea defectului plăgii ventral folosesc principiul Tiersh-Nesbit, în care în zona avasculară a aripioarei dorsale pielii creează o deschidere prin care glandului penisului este mișcată dorsal și defect de suprafață ventrală pe țesutul de închidere prepuț fenestrat. Apoi margine coronal răni ale pielii sunt cusute la marginea acestei găuri și înfășurată pe suprafața ventrală a trunchiului penisului se suturează sutura longitudinal continuu.

Metoda de uretroplastie cu un megalomiat fără utilizarea unui preparat (MIP)

Indicarea utilizării acestei tehnologii este forma coronariană a hipospadiaselor fără deformarea ventrală a trunchiului penisului, confirmată de testul unei erecții artificiale.

Principiul de funcționare se bazează pe tehnologia Tiersch-Duplay fără utilizarea preputului de țesut. Operația este pornită de la incizia în formă de U de-a lungul suprafeței ventrale a penisului glandului cu marginea mega-meatului de-a lungul marginii proximale (fig.18-89a). Foarfecele ascuțite secretează cu atenție pereții laterali ai uretrei viitoare, fără a trece corpul spongios divizat al uretrei. Cel mai adesea, nu este nevoie de o izolare profundă a pereților, deoarece fosa veziculară profundă permite formarea unei noi uretra fără cea mai mică tensiune.

Uretra se formează pe cateterul uretral. Cateterul transuretral ar trebui să se miște liber în lumenul canalului creat. Ca material de sutură, utilizarea unui fir absorbabil monofilament 6 / 0-7 / 0 este optimă.

Pentru prevenirea tampoanelor de urină parauretrală, în perioada postoperatorie se utilizează o sutură uretrală de precizie continuă. În mod similar, se aplică o sutură dermică.

Mișcarea uretrei cu glanuloplastie și plastic în formele distale de hipospadias

Indicatii pentru utilizarea acestei metode sunt formele capului si coronariene ale hipospadiaselor fara semne de displazie a uretrei distal. La începutul operației, vezica urinară este cateterizată. Operația începe cu o incizie sub formă de semilună a pielii, care este produsă la 2-3 mm sub meatus.

Această incizie este prelungită vertical, plutind un meatus de pe ambele fețe și continuând în sus până când se îmbină la vârful penisului glandului. Meatul se excretă într-un mod ascuțit și abrupt, apoi se mobilizează secțiunea distală a uretrei. În spatele uretrei este stratul fibros. Este foarte important să nu pierdeți stratul în procesul de alocare a uretrei și să nu-i deteriorați pereții și corpurile cavernoase. În această etapă a operației, o atenție deosebită este acordată menținerii integrității uretrei și a pielii subțiri a penisului, ceea ce reduce riscul de formare a fistulelor postoperatorii. Mobilizarea uretrei este considerată completă atunci când mucoasa uretrală atinge vârful penisului glandului fără tensiune. Pentru excizia coardei rămase, se fac două incizii în apropierea sulului coronal, fiecare dintre acestea fiind de aproximativ 1/4 din circumferința sa. După mobilizarea completă a uretrei, este reconstruită. Meatusul este suturat până la vârful penisului cu o sutură discontinuă. Capul este închis peste uretra deplasată cu suturi nodale. Pielea preputului are o înfățișare naturală prin tăierea transversală a părții sale ventrale de ambele părți și a articulației verticale. Astfel, capul este închis cu un prepuț restaurat. După operație, penisul are un aspect normal, mucoasa se află la vârful capului, pielea preputului frânează capul. Cateterul transuretral este îndepărtat în a 7-a zi după operație.

Metoda de uretroplastie de tip Mathieu (1932)

Indicații pentru aplicarea acestei tehnologii - forma hipospadias capitatum fără deformarea cilindrului penisului cu bun fosa navicular, în cazul în care defectul uretral este de 5-8 mm, în combinație cu o suprafață ventrală completă roată care are nici un semn de displazie.

Operația se efectuează într-o singură etapă. Două incizii longitudinale paralele sunt făcute lateral de-a lungul marginilor laterale ale fosa-ului scaphoid lateral decât meatusul hipospadic și proximal față de acesta din urmă de lungimea deficitului tubului uretral. Lățimea clapei pielii este de jumătate din lungimea circumferinței uretrei create. Capetele proximale ale tăieturilor sunt conectate împreună.

Pentru a ascunde în mod credibil uretrale create, mobilizați țesutul spongios al penisului glandului. Aceasta este o sarcină foarte delicată, aceasta se realizează prin disecție atentă a podului de legătură între corpul cavernos al capului și corpilor cavernoși până la momentul în care să se rotească clapeta nu se află în nișa nou create, iar marginile capului liber închis format peste uretra.

Capătul proximal al unei grefe de piele pentru a mobiliza meat gipospadicheskogo rotirea și distal, suprapunându clapa de bază, astfel încât clapa unghiurilor vârfuri selectate secțiuni coincid cu nodurile clapetei de bază după tip flip-flap. Patch-urile sunt cusute împreună cusătură laterală intradermic continuă de precizie din partea de sus a capului clapa de jos pe cateter uretral.

Următoarea etapă, marginile mobilizate ale penisului glans sunt cusute cu suturi nodulare peste uretra formată. Surplusurile țesutului prepuțial sunt rezecate la nivelul sulului coronal. Operația este completată prin aplicarea unui bandaj de compresie cu glicerină (glicerină). Cateterul este eliminat în ziua a 10-a și a 12-a după operație.

Metoda de uretroplastie tip Tiersch-Duplay

Indicația pentru această operație este o formă coronariană sau cap de hipospadias în prezența unui cap bine dezvoltat al penisului cu o brazdă pronunțată scaphoidă.

Principiul de funcționare se bazează pe crearea unei clape tubulare pe suprafața ventrală a penisului și, prin urmare, are contraindicații bine fondate. Această intervenție chirurgicală este nedorită la pacienții cu forme de proximitate și de proximitate ale hipospadiaselor. Deoarece uretrale create de principiul lui Tiersch și Duplay. Este practic lipsit de principalele vase de hrănire și, prin urmare, nu are perspective de creștere. Copiii cu forme proximale de hipospadias, operate pe această tehnologie, suferă de sindromul de "uretra scurtă" în perioada pubertății. În plus, frecvența complicațiilor postoperatorii după utilizarea acestei tehnici este cea mai ridicată.

Operatia incepe cu o incizie in forma de U de-a lungul suprafetei ventrale a penisului, cu marginea meatusului hipospadic de-a lungul marginii proximale. Apoi mobilizați marginile plăgii de pe cap, penetrând septul țesutului conjunctiv dintre țesutul spongios al capului și corpurile cavernoase. Apoi, clapa este cusut într-un tub pe cateter № 8-10 CH precizie sutura continuă și marginile capului între o suturi intrerupte reticulați peste uretra. Operația este completată prin aplicarea unui bandaj de compresie cu glicerină (glicerină).

Metoda de uretroplastie folosind membrana mucoasa a obrazului In 1941 GA Humby a propus pentru prima data utilizarea membranei mucoase a obrazului ca material plastic in corectia operativa a hipospadiaselor. Mulți chirurgi au folosit această metodă, dar J. Duckett a promovat în mod activ utilizarea obrajii mucoase pentru a reconstrui uretra. Mulți chirurgi evită utilizarea acestei tehnologii datorită frecvenței ridicate a complicațiilor postoperatorii, care variază de la 20 la 40%.

Există operații în una și două etape în reconstrucția uretrei cu utilizarea membranei mucoase a obrazului. La rândul său, operațiunile într-o singură etapă sunt împărțite în trei grupe:

• uretra cu o clapetă tubularizată a mucoasei bucale;
• uretra de plastic prin principiul "patch";
• combinată.

În orice caz, inițial, obrajii mucoși sunt îndepărtați. Chiar și la un adult este cel mai posibil să se obțină o clapetă cu dimensiunile de 55-60x12-15 mm. Este mai convenabil să luați o clapă din partea stângă a obrajii, dacă chirurgul este dreptaci, stând în stânga pacientului. Trebuie reamintit faptul că clapeta trebuie luată strict din a treia parte a părții obrajilor pentru a evita rănirea canalelor glandelor salivare. O condiție importantă ar trebui să fie considerată îndepărtarea de colțul gurii, deoarece cicatricea postoperatorie poate duce la deformarea liniei cavității bucale. Ransleu (2000), din același motiv, nu recomandă utilizarea buzei inferioare pentru mucoasă. În opinia sa, cicatricea postoperatorie duce la deformarea buzei inferioare și la încălcarea dicției.

Înainte de a lua flapul, injectați 1% cu o soluție de lemn dulceat și peste sau 0,5% cu o soluție de procaină (novocaină) sub mucoasa din obraz. Calea ascuțită taie o clapă și un sutură a defectului rănii cu suturi nodulare, folosind fire cromate cu catgut 5/0. Apoi. De asemenea, printr-o cale ascuțită, îndepărtați resturile țesuturilor subiacente de pe suprafața interioară a membranei mucoase. Apoi utilizați clapeta tratată pentru scopul dorit. În acele cazuri în care uretra se formează prin principiul unei clapete tubulare, acesta din urmă este format pe cateter printr-o sutură continuă sau nodulară. Apoi, uretra formată este cusută cu capătul miozului hipospadic pentru a se încheia și creează un meatus, închizând marginile capului disecat peste uretra.

Atunci când se creează uretra prin principiul "plasture", trebuie avut în vedere faptul că mărimea clapei implantabile a mucoasei depinde direct de mărimea clapei de piele care stă la baza acesteia. Complet trebuie să corespundă diametrului de vârstă al uretrei formate. Flapsurile sunt cusute împreună printr-o cusătura laterală continuă utilizând fire absorbabile 6 / 0-7 / 0 pe cateterul uretral. Rana este închisă cu rămășițele pielii trunchiului penisului.

Mai rar utilizați membrana mucoasă a obrazului cu un deficit format din material plastic. În astfel de situații, o parte a uretrei artificiale este formată prin una din metodele descrise, iar deficitul tubului uretral este eliminat cu ajutorul unei clapete libere a membranei mucoase a obrazului.

Operații similare la pacienții cu creștere completă a corpurilor cavernoase sunt cu siguranță de interes. Cu toate acestea, în ceea ce privește practica urologică pediatrică, întrebarea rămâne deschisă, deoarece este imposibil să excludem decalajul în dezvoltarea uretrei oficiale de la creșterea corpurilor cavernoase ale penisului. La pacienții cu hipospadias, operați la o vârstă fragedă de această tehnologie, este posibilă dezvoltarea unui sindrom al uretrei scurte și o deformare ventrală secundară a trunchiului penisului.

Metodă de uretroplastie utilizând o foaie interioară tubularizată Prepice pe pedicul vascular

Metoda Duckett este utilizată pentru o corecție în un singur pas a formelor posterioare și medii de hipospadias, în funcție de stocul de material plastic (mărimea preputului). Tehnologia este folosită și în formele severe de hipospadias cu deficit de piele severă pentru a crea o uretra oficială în osul scrotal și scrotal. Un punct important - crearea tubului uretral fragment proximal al pielii lipsite de foliculi de par (în acest caz, stratul interior al prepuțului), cu perspectiva urethroplasty distale țesuturile locale. Momentul definitoriu este dimensiunea sacului de prepucere, care limitează plasticitatea uretrei artificiale.

Operația începe cu o incizie frontală în jurul capului penisului care se retrage la 5-7 mm de sulul coronal. Pielea este mobilizată până la baza penisului în conformitate cu principiul descris mai sus. După mobilizarea pielii penisului și excizia coardei fibroase, se face o evaluare a adevăratului deficit al uretrei. Apoi, o clapetă transversală a pielii este tăiată de pe foaia interioară a preputului. Incizia de pe suprafața interioară a preputului este efectuată la adâncimea pielii foii interioare a preputului. Lungimea clapei depinde de dimensiunea defectului tubului uretral și este limitată de lățimea sacului prepuțial. Clapeta este cusută în tubul de pe cateter printr-o sutură intradermică de precizie continuă utilizând filamente resorbabile monofilament atraumatice. Ramurile frunzelor interioare și exterioare ale preputului sunt exfoliate în zona avasculară și sunt utilizate ulterior pentru a închide defectul plăgii de pe suprafața ventrală a penisului. O etapă importantă a acestei operații este o mobilizare atentă a uretrei oficiale de pe placa epitelială exterioară fără a afecta pediculul vascular. Apoi, tubul uretral mobilizat este rotit pe suprafața vieneză spre dreapta sau spre stânga tijei penisului, în funcție de locația pediculului vascular pentru a minimiza inflexiunea vaselor de alimentare. Uretra formată este cusută cu meatusul hipospadic de tip end-to-end cu o sutură nodală sau continuă.

O anastomoză între uretra și capul penisului se realizează utilizând metoda Hendren. Pentru a produce această disecție a stratului epitelial la cavernos, după care capătul distal al uretrei create sunt plasate în scobitură formate și cusute la marginile fosei navicular intrerupte suturi formate peste uretra. Uneori, copiii cu un cap mic al penisului nu pot închide marginile capului. În aceste cazuri, se utilizează tehnologia Browne descrisă în 1985 de către V. Belman. În versiunea clasică, tunelul penisului gland a fost folosit pentru a crea o anastomoză a părții distal a uretrei oficiale. Potrivit autorului, stenoza uretrei a avut loc cu o frecvență mai mare de 20%. Utilizarea principiului Hendren și Browne face posibilă reducerea frecvenței acestei complicații postoperatorii de 2-3 ori. Pentru a închide corpul cavernos al penisului folosind anterior mobilizată stratul exterior al prepuțului pielii secționat pe suprafața dorsală și suprafața ventrală este rotită pe baza Culp.

Metoda de urethroplasty a insulei pe pedicul vascular prin principiul patch-ului Snyder-III

Această tehnologie este utilizată la pacienții cu forme coronariene și trunchiare de hipospadias (forme anterioare și medii în conformitate cu Barcat) fără curbură a trunchiului penisului sau cu curbură minimă. Pacienții cu o curbură pronunțată a trunchiului penisului necesită, de cele mai multe ori, intersecția căii ventrale a pielii pentru răspândirea completă a corpurilor cavernoase. O încercare de a îndrepta penisul cu o coardă fibroasă pronunțată prin plicarea dorsală conduce la o scurtare semnificativă a lungimii trunchiului penisului.

Operația nu este indicată la pacienții cu preputul hipoplazic. Înainte de operație, este necesar să se evalueze corespondența dintre dimensiunile foii interioare a prepuțului și distanța de la meatusul hipospadic la partea superioară a capului.

Operatia incepe cu o incizie in forma de U de-a lungul suprafetei ventrale a penisului, cu marginea meatusului hipospadic de-a lungul marginii proximale. Lățimea clapei ventrale este formată nu mai puțin de jumătate din vârsta circumferinței uretrei. Apoi, incizia este prelungită în lateral, plind capul penisului, retragându-se la 5-7 mm de sulul coronal. Mobilizarea pielii se realizează conform metodei descrise mai sus. Coarda fibroasă este excizată pe părțile laterale ale clapetei ventrale. În cazul unei curburi rămase a trunchiului penisului, plicarea se face de-a lungul suprafeței dorsale.

Următoarea etapă din foaia interioară a preputului este o aripă transversală cutanată care corespunde dimensiunii clapei ventrale. Incizia se face în profunzimea pielii frunzei interioare a prepuțului însuși, apoi se apără clapa precutanată în zona avasculară, stratificând colile preputului. "Insula" cutanată este mobilizată până se trece la suprafața ventrală fără tensiune. Flapsurile sunt cusute împreună printr-o sutură subcutanată continuă pe cateterul uretral. Inițial, suturați marginea mesenterică, apoi cea opusă. Muchiile mobilizate ale capului sunt cusute cu suturi nodulare peste uretra formata. Corpurile caverne goale sunt acoperite cu resturile de piele mobilizată.

Metoda combinată de uretroplastie conform metodei FIII-Duplau

Indicații pentru funcționare - formă scrotal și perineale hipospadias (înapoi de clasificare Vagsat), la care orificiul inițial situat pe scrot sau în perineu cel puțin 15 mm. Proximally

Operația începe cu o incizie frontală în jurul penisului glandului, retragându-se la 5-7 mm de sulul coronal. Pe suprafața ventrală, incizia este prelungită longitudinal la unghiul penoscallal. Apoi, pielea penisului este mobilizată înainte de trecerea la scrot, de-a lungul suprafeței ventrale. Pe suprafețele dorsale și laterale, mobilizarea pielii se realizează până la un spațiu simfonic spongios cu o ligă. Suspensorium penis.

În etapa următoare, uretroplastia este produsă folosind tehnologia F III, iar diferența de la meatusul hipospadic la unghiul penoscallal este efectuată folosind metoda Duplay. N. Hodgson oferă fragmente de uretra oficială pentru a coase capăt la capăt pe cateterul uretral nr. 8 CH. Se știe că numărul de complicații postoperatorii cu utilizarea anastomozelor terminale ajunge la 15-35%. Pentru a minimiza complicațiile, în prezent se utilizează principiul onlay-tube sau onlay-onlay, descris mai jos. Defecțiunea plăgii este suturată cu o cusătură continuă a suturii. Operația este completă în mod tradițional prin aplicarea de bandaje cu glicerină (glicerină).

Combinat uretroplastie principiu pentru formele hipospadias proximal poate consta din insuliță tubulyarizirovannogo lambou piele a stratului interior al prepuțului (principiul Duckett) și metoda Duplay și tehnologia Asopa în combinație cu metoda Duplay.

[31], [32], [33], [34]

Metoda de uretroplastie F-II

Această metodă de corecție operativă a hipospadiilor se bazează pe principiul dezvoltat de N. Hodgson (1969-1971). Dar esența este o modificare a metodei cunoscute. Se folosește în formele hiposodice din față și din mijloc.

La 50% dintre pacienții cu hipospadias distal diagnosticat cu stenoza congenitala de Chirurgie meatului începe cu meatotomy bilaterală laterală Duckett. Lungimea incizilor variază de la 1 la 3 mm, în funcție de vârsta pacientului și de severitatea stenozei. Linie de tăiere pre-strivire tip clemă hemostatic „Mosquito“, iar după disecarea meat impune cusătură nodală la locul inciziei, dar numai în cazul în care scurgerea marca de sânge de la marginile rănii. După eliminarea stenozei, meatul trece la stadiul principal al ajutorului operațional.

Pe suprafața ventrală a penisului, se realizează o incizie în formă de U cu fringing al meatului de-a lungul marginii proximale. În versiunea clasică, lățimea clapei de bază este făcută egală cu jumătate din lungimea circumferinței uretrei. Incizia modificată pe suprafața ventrală se realizează de-a lungul marginii fosei scapoide, care nu corespunde întotdeauna cu jumătate din lungimea circumferinței uretrei. Cel mai adesea forma acestei incizii seamănă cu o vază cu gât lărgit, un gât îngust și o bază mărită.

În aceste cazuri, clapa opusă (clapeta) este formată astfel încât atunci când se aplică un plasture, se obține un tub perfect neted. În acele locuri unde extensia a fost formată pe clapeta de bază, se formează o îngustare pe clapeta donatorului și invers.

Incizie în formă pe suprafața ventrală se face pentru a maximiza menținerea țesuturilor capului pentru glanuloplastiki etapa finală și accesul mai convenabil la brazda mezhkavernoznoy conjunctiv care separă țesutul spongios al glandului penisului si cavernos.

Mobilizarea pielii penisului se realizează prin tehnologie standard până la unghiul spumo-scrotal. În acele cazuri în care vena profundă dorsală a penisului are un vas perforat asociat clapei pielii, chirurgii încearcă să nu o traverseze. Conservarea maximă a angioarhitectonicii venoase a penisului permite reducerea stazei venoase și, în consecință, reducerea gradului de edem al penisului în perioada postoperatorie. În acest scop, vasul de perforare este mobilizat la nivelul în care clapeta dorsală nu se potrivește liber, fără cea mai mică tensiune după ce clapeta pielii este deplasată pe suprafața ventrală. În cazurile în care mobilizarea clapei nu este posibilă din cauza tensiunii vasului, vena este bandajată și disecată între ligaturi fără coagulare. Coagularea vasului de perforație poate duce la tromboza trunchiurilor principale venoase.

Un pre-patch pentru formarea uretrei este tăiat pentru grosimea pielii frunzei exterioare a preputului. Disecarea exclusivă a pielii fără a afecta țesuturile subcutanate, bogate în vasele de sânge care alimentează clapa prechială.

Trunchiul penisului este mutat în conformitate cu tehnica Tiersch-Nesbit. Având în vedere prezența inciziilor carotomice, a devenit necesară modificarea principiului coaserii lambelor pielii. În care nodul de bază este aplicat la cusătura 3 ore cadran condiționată de marginea din dreapta a orificiului, și apoi în timpul reticularea flapsuri uretrale flapsurilor dorsal suturat la tunica albuginea în imediata apropiere a marginii ventrale. Această tehnică vă permite să creați o linie sigilată a suturii uretrale fără complicații tehnice și pentru a evita dungile urinare.

Conform metodei propuse de N. Hodgson, suprafața ventrală a penisului glans rămâne o piele pre-fabricată, care creează un defect cosmetic evident, cu un rezultat funcțional bun. Mai târziu, atunci când pacientul intră în viața sexuală, acest tip de cap provoacă întrebări tactuale și chiar cenzură de la partenerii sexuali, care, la rândul lor. Uneori duce la tulburări nervoase și la dezvoltarea unui complex de inferioritate la un pacient care a suferit o intervenție chirurgicală.

În modificarea etapei finale a acestei operațiuni (F-II) oferă o soluție la această problemă. Esența constă în artificială uretra distală deepitelizatsii folosind foarfeci microchirurgicale și capsa marginile glandului ale uretrei format, aceasta tehnica permite pentru a simula aspectul natural al glandului penisului.

Pentru acest foarfece microchirurgicale curbate pe un plan a produs excizarea epidermă, fără a captura țesutul care stau la baza pentru a menține vasele de grefa de piele, cu plecare de 1-2 mm de la meatul artificială, pentru a produce nivelul de proiecție meepitelizatsiyu șanțului coronală. Apoi, marginile laterale ale rănilor de pe capul penisului sunt reticulate unul cu celălalt peste uretrei stabilit intrerupt suturi fara tensionarea tesutul pielii, astfel, reușește să închidă suprafața ventrală a glandul penisului, ceea ce permite să aproximeze apariția glandului penisului la starea fiziologică. Etapa finală a operației nu diferă de metoda standard descrisă mai sus.

Metoda de uretroplastie cu hipospadias fără hipospadias de tip IV (F-IV, FV)

O rectificare varianta hipospadias fără tip hipospadias IV - fragment uretră displazici substituție tehnologie bazată pe tipul de operații N. Hodgson (F-IV) și Ducken (F- V). Principiul de funcționare este de a menține și uretră fragment displazici substituție porțiunea stem bulbos a uretrei de la suprafața dorsală inserție a pielii a penisului sau prepuțului pentru stratul interior pediculate dublu uretrale anastomoză onlay-tube-onlay.

Operația F-IV începe cu o incizie frontală în jurul penisului glancului. Pielea de pe suprafața ventrală cu hipospadias fără hipospadias nu este adesea schimbată, prin urmare, nu se face o incizie longitudinală de-a lungul suprafeței ventrale. Pielea din penis este îndepărtată ca o cutie la baza trunchiului. Se efectuează excizia cablurilor superficiale fibroase. Apoi, rezecționați tubul uretra dispslastic, lipsit de corpul cavernos, de la canalul coronarian până la începutul corpului spongios al uretrei. În unele cazuri, cordonul fibros se află între uretra dispelasă și corpurile cavernoase. Chordu este excizat fără probleme datorită accesului larg. Gradul de rectificare a trunchiului penisului este determinat cu ajutorul unui test de erecție artificială.

Următorul pas pe suprafața dorsală a clapei clapa pielii taie o formă dreptunghiulară, a cărei lungime corespunde mărimii lățimii uretral defect - lungimea circumferinței uretrei având în vedere vârsta pacientului.

Apoi, în partea proximală și distală a clapei create, se formează două deschideri pentru a mișca în continuare trunchiul penisului. Clapeta epitelială este cusută pe cateter printr-o sutură continuă, retragând 4-5 mm de la capetele clapei. Această tehnică permite mărirea ariei secțiunii transversale a anastomozele finale și, astfel, reduce incidența stenoza a uretrei, deoarece experiența tratamentului chirurgical al hipospadias a arătat că, în aproape toate cazurile, îngustarea uretrei are loc exact în zona rosturilor de capăt.

Penis este apoi mutat de Nesbit de două ori: mai întâi prin orificiul proximal de pe suprafața dorsală și apoi prin orificiul distal spre partea ventrală. Acestea din urmă Deplasarea este precedată de anastomoză tip onlay tub între un capăt proximal și un artificial gipospadicheskim meatul uretral. După al doilea penis baril se deplasează prin deschiderea distală a anastomozei distale este aplicată între capătul de descărcare al uretrei și noul lider al sfârșitul cardului capitato de uretră proprii de tub-onlay principiu similar cu primul. Anastomozele uretrale sunt aplicate la cateterul uretral nr. 8-10 SN.

Pentru a închide defectul de piele pe suprafața dorsală a penisului, se realizează mobilizarea marginilor laterale ale plăgii dorsale. Apoi rana este închisă prin coaserea marginilor împreună cu o cusătura continuă. Resturile de piele din jurul capului sunt cusute cu marginea distală a clapei mobilizate și în mod continuu. Defectele de pe suprafața ventrală a penisului sunt acoperite cu o sutură longitudinală intradermică. În cazul efectuării uretroplastiei, trebuie evitată cea mai mică tensiune a țesutului, ceea ce duce la necroza marginală și divergența liniei cusăturii.

Pentru a corecta hipospadiasul fără hipospadias în combinație cu displazia canalului de drenaj, se poate folosi și o operație modificată Duckett (FV).

Factorul determinant pentru această operațiune - prepuțului bine dezvoltat, la care lățimea stratului interior este suficient pentru a crea un fragment lipsă a uretrei. Punctul distinctiv al acestei operațiuni în comparație cu operația clasică Duckett - salvarea uretră capitato dublu uretrale anastomoză onlay-tub-onlay după crearea unei preputului uretră artificiale a stratului interior și mutați-l pe suprafața ventrală a elementului. Închiderea defectului pielii se efectuează în conformitate cu principiul descris mai sus.

O metodă de uretroplastie utilizând o clapă laterală (F-VI)

Această modificare a operațiunii Broadbent (1959-1960)). Diferența principală a acestei tehnologii constă în mobilizarea totală a corpurilor cavernoase la pacienții cu hipospadias posterior. Metoda implică, de asemenea, separarea clapei de piele utilizată pentru a crea o uretra oficială cu meatusul hipospadic. În tehnologie Broadbent a folosit anastomoza uretrală pe principiul Duplay, și într-o versiune modificată, principiul end-to-end, onlay-tub sau onlay-onlay-onlay.

Operația începe cu o incizie frontală în jurul penisului glancului. Apoi, incizia se extinde de-a lungul suprafeței ventrale până la meatusul hipospadic, cu marginea acestuia din urmă, retragându-se la 3-4 mm de margine. După mobilizarea pielii penisului la baza trunchiului cu intersecția lig. Suspensorul penis produce o excizie a coardei fibroase.

Estimarea deficitului real al uretrei după ce penisul este îndreptat este evident că, de regulă, depășește considerabil stocul de material plastic al trunchiului penisului propriu-zis. Prin urmare, pentru a crea o uretra oficială de-a lungul întregii lungimi, se utilizează unul dintre marginile plăgii cutanate, care are semne minime de ischemie. Pentru a face acest lucru, patru suporturi sunt plasate în zona dorită a creării clapetei. Care corespunde lungimii deficitului uretrei. Apoi marcatorul marchează marginile clapetei și face tăieturi de-a lungul contururilor conturate. Adâncimea tăieturii de-a lungul peretelui lateral nu trebuie să depășească grosimea pielii însăși, pentru a menține pediculul vascular. Forma clapei este creată prin tehnologia onlay-tube-onlay descrisă mai sus.

Un aspect deosebit de important este izolarea pediculului vascular, deoarece grosimea clapei complete nu face întotdeauna posibilă această manipulare cu ușurință. Pe de altă parte, lungimea pediculului vascular ar trebui să fie suficientă pentru rotirea liberă a uretrei noi pe suprafața ventrală cu inversarea liniei suturii uretrale către corpurile cavernoase. Uretra este formată de principiul onlay-tub-onlay. După mutarea uretrei pe suprafața ventrală, o rotație axială a portbagajului penisului apare uneori la 30-45 *, care este îndepărtată prin rotirea grefei de piele în direcția opusă. Operația este completată prin aplicarea unui bandaj de compresie cu glicerină (glicerină).

[35], [36], [37], [38], [39]

Metoda de corectare a hipospadiaselor în conformitate cu principiul onlay-tube-onlay și onlay-tube (F-VIII, F IX)

Stenoza uretrei este una dintre cele mai formidabile complicații care apar după plasticitatea sa în spatele și în mijlocul formelor de hipospadias. Buzhirovanie uretra și disecția endoscopică a părții îngustate a uretrei duce adesea la o recădere a stenozei și, în cele din urmă, la o a doua operație.

Stenoza uretrei se formează de obicei în zona anastomozei proximale uretrale suprapuse pe principiul sfârșitului până la capăt. În căutarea unei metode raționale de corectare a defectului, a fost elaborată o metodă care permite evitarea utilizării anastomozelor terminale numite onlay-tube-onlay.

Operația este pornită din secțiunea figurată. Pentru a face acest lucru, o clapetă asemănătoare literei și este tăiată de-a lungul suprafeței ventrale a penisului glans. Lățimea clapei este formată în funcție de diametrul vârstei uretrei, este jumătate din lungimea circumferinței uretrei. Apoi incizia se extinde de-a lungul liniei mediane a suprafeței ventrale a trunchiului de la baza inciziei în formă de U până la meatusul hipospadic. Retragând h = 5-7 mm de la marginea distală. O clapetă cutanată cu un unghi în direcția distală este tăiată în jurul meatului. Lățimea clapei este de asemenea jumătate din lungimea circumferinței uretrei. Următorul pas este incizia de frontieră din jurul penisului glans înainte de fuzionarea liniilor de incizie pe suprafața ventrală.

Pielea trunchiului penisului se mobilizează în conformitate cu principiul descris mai sus. Apoi, coarda fibroasă este excizată până când corpurile caverne sunt complet expandate. După care încep să creeze o uretra oficială.

Pe suprafața dorsală a clapei pielii se formează o insulă figurată, asemănătoare cu un știft de rulare cu două mâini. Lungimea întregii clape dorsale se formează în funcție de deficitul tubului uretral. Fragmentul proximal al unui lambou îngust în lățime și lungimea acestuia trebuie să respecte suprafața ventrală proximal cutanat insular și un fragment îngust distal al pielii mobilizat pentru a configura similar cu tija distală a penisului. Momentul de bază în procesul de formare a clapetelor rămâne raportul exact al unghiurilor tăieturii. Este înțelegerea spațială a configurației uretrei viitoare care permite evitarea stenozei în perioada postoperatorie.

Insulele cutanate, formate pe o lambă cutanată dorsală, sunt mobilizate cu ajutorul a două pensete microchirurgicale. Apoi, la baza clapei, într-un mod gros, se creează o fereastră prin care corpurile caverne goale se traduc dorsal. Fragment proximală dorsal îngust ligat onlay ventral proximal pe principiul sutura intradermică continuu la un punct indicat în figura numărul 3. Punctul de pornire pe dorsale și ventrale flapsurile trebuie să se potrivească. Principalul fragment al uretrei oficiale este cusut în tub continuu. Partea distală se formează similar cu cea apropiată din imaginea oglindă. Uretra este creată pe cateterul uretral # 8 SN.

Principiul onlay-tube-onlay este folosit în capul nedezvoltat al penisului, când chirurgul are îndoieli cu privire la stadiul închiderii acestuia. La pacienții cu cap bine dezvoltat, se folosește principiul tubului onlay (fig.18-96).

Pentru a face acest lucru, un insulă cutanată este tăiată pe suprafața ventrală, care se învecinează cu meatul conform principiului descris mai sus. Pe suprafața dorsală se formează o clapetă asemănătoare cu un vârf de rulare cu mâna, cu mânerul orientat către baza trunchiului penisului. După crearea tubului ureteral, departamentul distal al uretrei oficiale devine epitelial suficient pentru a închide marginile mobilizate ale capului de deasupra uretrei. Marginile capului sunt cusute împreună prin suturi nodulare peste uretrale create. Corpurile caverne goale sunt acoperite cu pielea mobilizată a penisului.

Metoda de uretroplastie la copiii cu formă posterioară de hipospadias folosind sinus urogenital (F-VII)

Adesea, la copiii cu forme severe de hipospadias, se detectează sinusul urogenital. În mod normal, în timpul formării organelor genitale, sinusul este transformat în prostată și în uretra posterioară. Cu toate acestea, la 30% dintre pacienții cu forme severe de hipospadias, sinusul este reținut. Mărimile sinusurilor sunt variabile și pot varia de la 1 la 13 cm și, cu cât este mai mare gradul de încălcare a diferențierii sexuale, cu atât este mai mare sinusul. Practic, toți pacienții cu un sinus pronunțat nu dispun de prostată, iar deferențele vaselor sunt fie complet șterse, fie deschise în sinus. Căptușeala interioară a sinusului urogenital este, de regulă, reprezentată de un uroteliu adaptat la efectul urinei. Având în vedere această circumstanță, ideea a apărut pentru a utiliza țesutului sinusului urogenital pentru chirurgia plastică uretrală.

Pentru prima dată, această idee a fost pusă în aplicare într-un pacient cu hermafroditism adevărat, cu un cariotip de 46 XY și organe genitale virale.

În examinarea clinică, copilul a fost diagnosticat cu hipospadias perineal, prezența gonadelor în scrot în partea dreaptă și a gonadelor din canalul inghinal din stânga. În timpul operației, la revizuirea canalului inghinal la stânga, se dezvăluie ovotesti, confirmat histologic. Gonad mixt, cu celule sexuale feminine și masculine. Gonadul mixt a fost eliminat. Sinusul urogenital este izolat, mobilizat și rotit distal.

Apoi, sinusul este modelat într-un tub în conformitate cu principiul Mustarde până la unghiul spumă-scrotal. Departamentul distal al uretrei oficiale a fost format conform metodei Hodgson-III.

Operația canalului uretral utilizând tehnici de inginerie tisulară (FVX)

Necesitatea de a utiliza material plastic, lipsită de foliculi de păr, este dictată de frecvența ridicată a complicațiilor postoperatorii la distanță. Creșterea părului în uretra și formarea de concremente în lumenul uretrei create creează probleme semnificative pentru viața pacientului și mari dificultăți pentru chirurgul plastic.

În prezent, din ce în ce mai răspândită în domeniul chirurgiei plastice, se realizează o tehnologie bazată pe realizările ingineriei tisulare. Pe baza principiilor tratării pacienților cu arsură care utilizează keratinocite alogene și fibroblaste, a apărut ideea utilizării celulelor autologe de piele pentru corectarea hipospadiaselor.

În acest scop, pacientul este îndepărtat din zona pielii într-o zonă ascunsă de 1-3 cm2, scufundată într-un conservant și livrată într-un laborator biologic.

În utilizarea de keratinocite umane, ca și relații ale epiteliului mezenchimală nu au nici o specificitate de specie (Cunha și colab, 1983 .. Hatten și colab, 1983) 1x2 cm în dimensiune Fragmente piele plasată în Dulbecco conținând gentamicină (0 16 mg / ml) sau 2000 U / ml de penicilină și 1 mg / ml lambourilor cutanate preparate streptomicină tăiate în fâșii 3x10 mm. Se spală într-o soluție tampon a fost plasată într-o soluție de dispază 0.125% în mediu DMEM și se incubează la 4 ° C timp de 16-20 ore, sau soluție dispază 2% timp de 1 h, la 37 „C. Apoi, epiderma a fost separat de derm de linia bazală membrană. Suspensia rezultată a fost pipetată keratinocite epidermice a fost filtrată prin nylon cu ochiuri și peletate prin centrifugare la 800 rotații pe minut timp de 10 minute. Apoi, supernatantul a fost decantat și peleta resuspendată în mediu de cultură și însămânțate în flacoane din plastic (Costaf) la o concentrație de 200 mii. Adeziv mediu curent / ml, apoi 3 zile keratinocitelor cultivate în mediu complet :. DMEM: F12 (2: 1) cu 10% ser fetal de vițel 5 ug / ml insulină solubilă (umană prin inginerie genetică), 10 „6M izoproterenol * 3. 5 pg / ml transferină. Celulele au fost apoi crescute în mediu DMEM: F12 (2: 1) cu ser 5%, 10 ng / ml factor de creștere epidermal, insulină și transferină și mediu în schimbare în mod regulat. După formarea celulelor rezervor laminat îndepărtate keratinocite suprabazale diferențiate, care cultura a fost incubat timp de trei zile în mediu DMEM fără Ca. Ulterior keratinocit cultura transferate pe mediu complet, iar o zi mai târziu, au fost etalate pe suprafața echivalentelor tisulare formate de fibroblaști din deținuți gel de colagen viu.

Prepararea echivalentului țesutului viu

Baza mezenchimică a gelului de colagen transplantat cu fibroblaste se prepară așa cum s-a descris anterior și se toarnă în vase Petri cu burete Spongostan. Polimerizarea finală a gelului cu interiorul buretelui și a fibroblastelor este la 37 ° C timp de 30 de minute într-un incubator cu CO2. Următoarea zi, keratinocitele epidermale sunt plantate pe suprafața echivalentului dermic la o concentrație de 250.000 celule / ml și cultivate timp de 3-4 zile într-un incubator de CO2 într-un mediu cu compoziție completă. Cu o zi înainte de transplant, echivalentul viu este transferat într-un mediu complet fără ser.

Ca rezultat, o structură tridimensională pe o matrice biodegradabilă se obține în câteva săptămâni. Echivalentul dermic este livrat la clinică și este format în uretra, prin coaserea în tub sau prin utilizarea principiului onlay pentru uretroplastie. Cel mai adesea, această tehnologie înlocuiește secțiunile perineale și scrotal ale uretrei oficiale, unde amenințarea cu creșterea părului este cea mai mare. Cateterul uretral este îndepărtat în a 10-a zi. După 3-6 luni, uretroplastia distală se efectuează prin una din metodele descrise mai sus.

Evaluând rezultatele tratamentului operativ al hipospadiaselor, este necesar să se acorde atenție aspectelor funcționale și cosmetice, care permit minimalizarea traumelor psihologice ale pacientului și adaptarea optimă a acestuia în societate.

Profilaxie

Prevenirea acestei boli trebuie considerată excluderea medicamentelor, a factorilor externi de mediu și a alimentelor care împiedică dezvoltarea normală a fătului și sunt denumiți în literatură ca fiind "disruptori". Disruptorii sunt compuși chimici care perturbe statutul hormonal normal al organismului.

Acestea includ toate tipurile de hormoni care blocheaza sinteza sau substituie proprii hormoni ai organismului, cum ar fi amenințarea ginecologi avort folosesc adesea terapia cu hormoni - de obicei, hormoni de corp de sex feminin, care, la rândul său, blochează sinteza de hormoni masculini responsabili de formarea organelor de reproducere. De asemenea, se face referire la disruptor produse chimice hormonale care intră în corpul unei gravide cu alimente (legume și fructe sunt tratate cu insecticide, fungicide).

[40], [41], [42], [43]