Prezentarea pelviană a fătului

Prezentarea pelviană a fătului este o poziție a fătului caracterizată prin amplasarea capătului pelvin al fătului în raport cu planul intrării în pelvisul subțire.

În prezentațiile pelviane, fătul este în poziție longitudinală, capătul pelvian este prezentat, iar capul se află în zona fundului uterin. Frecvența prezentației pelviane este de 3-3,5% din numărul total de nașteri, iar în sarcina prematură, fiecare a cincea naștere are loc în prezentație gazoasă.

Prezentația pelviană este poziția obișnuită a fătului la sfârșitul celui de-al doilea trimestru de sarcină. Cu toate acestea, din cauza volumului relativ mare al capătului pelvin în comparație cu capul, majoritatea fetușilor dobândesc o prezentație cefalică în al treilea trimestru.

Cauzele prezentării pelviane în timpul sarcinii la termen pot fi: polihidramnios, sarcină multiplă, tumori ale uterului și ovarelor, scăderea tonusului muscular al uterului, anomalii de dezvoltare ale uterului, placenta previa, pelvis îngust, anomalii de dezvoltare ale fătului.

Cea mai frecventă prezentare este prezentația pelviană - 63-75% din toate cazurile de prezentație pelviană. Prezentare mixtă - 20-24%, prezentație la nivelul piciorului - 11-13%. Poziția fătului în prezentațiile pelviane este determinată în același mod ca și în prezentațiile cefalice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Clasificarea prezentării pelviane

Prezentare pelviană (flectată):

• incomplet sau pur pelviană - fesele fătului sunt prezente;
• pelviană completă sau mixtă - fesele fătului sunt prezentate împreună cu picioarele;

Prezentarea piciorului (extensie:

• incomplet (un picior al fătului este prezent);
• complet (sunt prezentate ambele picioare ale fătului);
• prezentarea genunchiului.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosticul prezentării pelviane

Diagnosticul prezentației pelviane se bazează în principal pe capacitatea de a palpa capul fetal din fese.

În timpul examenului obstetrical extern este necesar să se utilizeze tehnicile lui Leopold:

• la prima consultație, se detectează un cap rotund, dens, umflat în zona fundului uterin;
• În al treilea caz, deasupra intrării sau la intrarea în pelvisul mic, se palpează partea de prezentare a fătului, de formă neregulată, de consistență moale, care nu se umflă.

În timpul auscultării, bătăile inimii fătului se aud în funcție de poziția acestuia, la dreapta sau la stânga, deasupra buricului. Se poate observa o poziție înaltă a fundului uterin.

Diagnosticul prezentației pelviane cauzează de obicei dificultăți în cazurile de tensiune severă în mușchii peretelui abdominal anterior și creșterea tonusului uterin, obezitate, gemeni și anencefalie.

În timpul unui examen vaginal în timpul sarcinii, o parte voluminoasă, cu textură moale, a fătului este palpată prin fornixul anterior, care diferă de capul mai dens și rotunjit. 

În timpul unui examen obstetrical intern în timpul travaliului (în timpul dilatării colului uterin), este posibilă palparea diferitelor părți în funcție de prezentare:

• În cazul prezentației pelviane, se palpează partea moale și voluminoasă a fătului, se determină tuberculii fesieri, sacrul, anusul și organele genitale.

În plus:

• în caz de deflexie fesieră incompletă, se poate determina flexura inghinală;
• pentru durerea fesieră completă - un picior sau două picioare care se află lângă fese;
• tuberculii fesieri și anusul sunt situați în același plan;
• Prin palparea piciorului, se palpează piciorul, care se distinge prin următoarele caracteristici: osul călcâiului, degetele de la picioare sunt drepte, scurte, degetul mare nu este abdus în lateral și are mobilitate limitată și nu este adus la talpă.

Ecografia este cea mai informativă metodă de diagnostic. Această metodă de examinare permite determinarea nu numai a prezentației pelviane, ci și a greutății fătului, a poziției capului (flexat, extins).

Pe baza unghiului dintre coloana cervicală și osul occipital al fătului, există patru poziții posibile ale capului, ceea ce este esențial pentru determinarea tacticii de gestionare a travaliului în cazul prezentației pelviane:

• capul aplecat, unghi mai mare de 110; - capul ușor extins" "poză militară"
• Gradul I de extensie a capului, unghi 100-110°; - capul este moderat extins
• Gradul II de extensie, unghi 90-100°; - extensie excesivă a capului, „fătul privește stelele”
• Extensia capului de gradul III, unghiul este mai mic de 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Evoluția și gestionarea sarcinii în prezentarea pelviană

Cursul sarcinii cu prezentație pelviană nu este diferit de cel cu prezentație cefalică, dar complicațiile sunt destul de frecvente. Cea mai frecventă și nefavorabilă consecință este ruptura precoce sau prematură a membranelor. În majoritatea cazurilor, aceasta apare odată cu prezentația piciorului.

La efectuarea travaliului într-o clinică de femei, un diagnostic preliminar al prezentării pelviane a fătului se stabilește la 30 de săptămâni de sarcină, iar diagnosticul final se stabilește la 37-38 de săptămâni.

La 30 de săptămâni de sarcină, se iau măsuri pentru a promova autorotația fătului pe cap. În acest scop, se recomandă următoarele:

• poziție pe partea opusă poziției fătului;
• poziția genunchi-cot timp de 15 minute de 2-3 ori pe zi.

De la săptămâna 32 până la a 37-a, se prescrie un set de exerciții corective de gimnastică conform uneia dintre metodele existente (IF Dikan, II Grishchenko).

Elementele de bază ale gimnasticii corective:

• înclinarea corpului femeii însărcinate spre spatele fătului;
• flexia membrelor inferioare la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului cu flexia simultană a trunchiului spre poziția fetală;
• arcuirea spatelui cu sprijin pe barele de perete;
• arcuirea spatelui în poziție genunchi-coat;
• îndoirea membrelor inferioare la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului în decubit dorsal, tragerea genunchilor spre burtă, rotirea pe jumătate a pelvisului cu membrele îndoite spre poziția fetală.

Contraindicații pentru efectuarea exercițiilor de gimnastică:

• amenințarea cu întreruperea sarcinii;
• placenta previa;
• placenta previa scăzută;
• pelvis îngust anatomic, gradul II-III.

Având în vedere particularitățile evoluției sarcinii cu prezentare pelviană a fătului, în etapa de observare a acestor femei însărcinate în clinica prenatală, este necesară evaluarea completă a stării fătului și a complexului placentar folosind metode de diagnostic moderne (ecografie, Doppler, CTG).

Versiunea cefalică profilactică externă a fătului nu se efectuează în clinicile prenatale din cauza riscului ridicat de complicații:

• dezlipirea prematură a placentei;
• ruptura lichidului amniotic;
• naștere prematură;
• ruptură uterină;
• suferință fetală acută;
• traumatism fetal.

Dacă prezentația pelviană a fătului persistă la 37-38 de săptămâni de sarcină, spitalizarea într-un spital de obstetrică se efectuează conform următoarelor indicații:

• prezența unui istoric obstetrical și ginecologic complicat;
• evoluția complicată a acestei sarcini;
• patologie extragenitală:
• posibilitatea efectuării versiunii cefalice externe a fătului.

În cazul unei sarcini la termen într-un spital de nivel III, se poate efectua o versiune cefalică externă a fătului înainte de începerea travaliului, cu condiția ca femeia însărcinată să-și fi dat consimțământul informat. Înainte de versiune, se efectuează o ecografie, se evaluează starea fătului (BPP, Doppler, dacă este necesar) și se determină dacă organismul femeii este pregătit pentru travaliu.

Versiunea cefalică externă a fătului

Indicații:

• Prezentare pelviană incompletă în sarcina la termen cu un făt viu.

Condiții:

• greutate fetală estimată < 3700,0 g;
• dimensiuni pelvine normale;
• vezica urinară goală a unei femei însărcinate;
• posibilitatea efectuării monitorizării ecografice a poziției și stării fătului înainte și după întoarcere;
• starea satisfăcătoare a fătului cu BPP și absența anomaliilor de dezvoltare;
• activitate motorie fetală normală, cantitate suficientă de lichid amniotic;
• tonus uterin normal, sac amniotic intact;
• disponibilitatea sălii de operație pentru a oferi îngrijiri de urgență în caz de complicații;
• prezența unui specialist calificat cu experiență, care stăpânește tehnicile de strunjire.

Contraindicații:

• complicații în timpul sarcinii în momentul luării deciziei de a efectua versiunea externă (sângerare, suferință fetală, preeclampsie);
• istoric obstetrical și ginecologic încărcat;
• polihidramnios sau oligohidramnios;
• sarcină multiplă;
• pelvis îngust anatomic;
• prezența modificărilor cicatriciale în vagin sau col uterin;
• Gradul III de extensie a capului conform datelor ecografice;
• placenta previa;
• patologie extragenitală severă;
• cicatrice uterină, boală adezivă;
• hidrocefalie și tumori ale gâtului fetal;
• anomalii de dezvoltare ale uterului;
• tumori ale uterului și ale anexei.

Tehnica versiunii cefalice externe a fătului:

• poziția femeii pe o parte, cu o înclinare de 30-40° spre spatele fătului;
• fesele fătului sunt îndepărtate de intrarea în pelvisul mic cu palmele medicului introduse între pubis și fesele fătului;
• mișcați cu grijă fesele fătului spre poziția fătului:
• deplasați capul fătului în partea opusă poziției;
• Rotația se completează prin deplasarea capului fetal spre intrarea în pelvisul subțire și a feselor spre partea inferioară a uterului.

Dacă prima încercare de rotație a fost nereușită, efectuarea unei a doua va fi nepotrivită. Având în vedere procentul ridicat de eșecuri ale rotației preventive, riscul complicațiilor grave, este necesar să se definească clar indicațiile și contraindicațiile pentru efectuarea rotației.

[ 10 ], [ 11 ]

Cursul și gestionarea travaliului urgent în prezentarea pelviană

Particularitățile cursului travaliului în prezentațiile pelviane sunt riscul ridicat de posibile complicații. În prima perioadă a travaliului, sunt posibile următoarele: ruptura prematură și precoce a lichidului amniotic, prolapsul unor părți mici ale fătului, cordonul ombilical, slăbiciunea travaliului, suferința fetală, endometrita în timpul travaliului. În a doua perioadă - aruncarea brațelor fetale înapoi, formarea unei vederi posterioare, spasmul cervical, leziuni fetale, leziuni ale canalului de naștere.

Există trei grade de aruncare a brațului: I - brațul este în fața urechii; II - la nivelul urechii; III - în spatele urechii fătului. Cel mai adesea, în aceste cazuri, apare suferință fetală severă ca urmare a nașterii prelungite a capului.

Perioada de expulzie merită o atenție deosebită, deoarece gestionarea necorespunzătoare a acesteia poate duce la traumatisme grave la naștere sau chiar la moartea fătului.

În timpul nașterii pelviane, există patru etape:

1. nașterea fătului până la buric;
2. nașterea fătului la unghiul inferior al omoplaților;
3. nașterea mânerelor;
4. nașterea capului fetal.

Biomecanismul nașterii în prezentarea pelviană a fătului constă în următoarele puncte:

• primul moment este inserarea și coborârea feselor, în timp ce dimensiunea transversală a feselor este inserată într-una dintre dimensiunile oblice ale pelvisului mic;
• al doilea moment este rotația internă a feselor, care se deplasează de la partea largă la partea îngustă și sunt așezate în partea inferioară a gazului într-o dimensiune dreaptă, fesa din față se apropie de simfiza pubiană, spatele de sacrum;
• Al treilea moment este îndoirea laterală a coloanei vertebrale în regiunea lombosacrală. Între marginea inferioară a simfizei și marginea iliumului fesierului anterior se formează un punct de fixare. Fesierul posterior ia naștere primul, apoi cel anterior. După nașterea capătului pelvian, trunchiul se îndreaptă, fătul ia naștere până la buric, apoi până la unghiul inferior al omoplaților, întorcându-se înapoi înainte;
• al patrulea moment este rotația internă a umerilor (trecerea dimensiunii sale transversale de la o dimensiune oblică la una dreaptă), umărul anterior este fixat sub simfiza pubiană prin procesul acromial;
• Al cincilea moment este flexia laterală a coloanei vertebrale în regiunea cervicotoracică. Punctul de fixare se află între marginea inferioară a simfizei și procesul acromial al scapulei fetale. Are loc nașterea umărului posterior, iar apoi a celui anterior în dimensiunea directă a planului de ieșire din pelvisul mic;
• Al șaselea moment este rotația internă a capului. Sutura sagitală trece în dimensiunea directă a orificiului de ieșire din pelvisul mic, fosa suboccipitală este fixată sub pubis;
• Al șaptelea moment este îndoirea capului în jurul punctului de fixare și nașterea acestuia.

În cazul prezentației piciorului, biomecanica travaliului este aceeași, doar că picioarele, nu fesele, ies primele din fanta genitală.

Pentru a preveni complicațiile într-un spital de obstetrică pentru femeile aflate în travaliu cu prezentare pelviană a fătului, este necesar să se stabilească un plan de gestionare a nașterii, adică, după efectuarea unui studiu, problema nașterii optime se decide individual, care depinde de:

• vârsta femeii însărcinate;
• perioada de sarcină;
• patologie extragenitală și genitală concomitentă;
• complicații obstetricale;
• pregătirea organismului mamei pentru naștere;
• dimensiunile pelvine;
• starea fătului, greutatea și sexul acestuia;
• tipuri de prezentație pelviană;
• gradul de extensie al capului fetal.

Situațiile obstetricale favorabile în care nașterea poate fi efectuată prin canalul natural includ:

• starea satisfăcătoare a femeii însărcinate și a fătului;
• raportul complet dintre dimensiunile pelvisului matern și fetal;
• pregătirea biologică suficientă a corpului mamei pentru naștere;
• prezența unei prezentații pelvine pure sau mixte;
• capul fetal îndoit.

În managementul conservator al travaliului este necesar:

• evaluați indicațiile, asigurați-vă că sunt îndeplinite toate condițiile necesare pentru o naștere în siguranță prin canalul natural și că nu există indicații pentru o cezariană;
• monitorizați evoluția primei etape a travaliului prin păstrarea unei partograme și înregistrarea CTG timp de 15 minute la fiecare 2 ore;
• în caz de ruptură a membranelor, efectuați urgent un examen obstetrical intern pentru a exclude prolapsul cordonului ombilical;
• A doua etapă a travaliului trebuie efectuată cu o venă mobilizată pentru administrarea intravenoasă de oxitocină 5 BD în 500 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu (până la 20 de picături pe minut) în prezența unui anestezist și a unui neonatolog;
• efectuarea unei epiziotomii conform indicațiilor (dacă perineul nu se întinde bine); anestezie subpudendă (C).

Cezariană planificată se efectuează conform următoarelor indicații:

• greutatea fetală așteptată este de 3700 g sau mai mult;
• prezentarea piciorului fătului;
• extensia capului de gradul III conform datelor ecografice;
• tumori ale gâtului fetal și hidrocefalie.

Tehnica cezarienei și metodele de anestezie pentru prezentațiile pelviane ale fătului nu diferă de cele pentru prezentațiile cefalice. Fătul este scos prin pliul inghinal (prezentații pelviane pure) sau prin piciorul care se află în față. Capul este scos folosind manipulări care amintesc de tehnicile Morisot-Levre-LaChapelle.