Diagnosticul prezentării în pântece

Diagnosticul prezentației pelviane este uneori dificil. O poziție înaltă a fundului uterin, care atinge nivelul procesului xifoid, este unul dintre semnele prezentației pelviane. În fundul uterin se determină un cap rotund, dens, proeminent. În partea inferioară a uterului, deasupra intrării în pelvis, se palpează o porțiune moale, pe alocuri mai densă, mare, de formă neregulată, ușor mobilă, neproeminentă, care trece direct în planul spatelui. Bătăile inimii fătului se aud de obicei mai clar deasupra buricului, în funcție de poziție.

Determinarea poziției și tipului de prezentație pelviană se face în același mod ca și în cazul prezentației cefalice, adică de-a lungul spatelui fătului.

În scopuri diagnostice, este recomandabil să se utilizeze fono- și electrocardiografia fătului, examinarea cu ultrasunete. În cazurile neclare, în prezența unei sarcini complicate (polihidramnios, obezitate, tensiune musculară abdominală, toxicoză etc.), în special atunci când se decide nașterea prin cezariană, la sfârșitul sarcinii, pentru a clarifica prezentarea și poziția fătului, este recomandabil să se efectueze o radiografie abdominală, pentru a se determina greutatea fătului.

Diagnosticul prezentației pelviane a fătului în timpul travaliului se stabilește prin examinare vaginală, în special în cazul unei dilatări suficiente a orificiului cervical (cel puțin 4-5 cm) și absența vezicii fetale. Natura prezentației pelviane (fesieră, labă) este determinată de localizarea tuberozităților ischiatice și a coccisului, fiind specificate poziția și tipul fătului.

Examinarea vaginală trebuie efectuată cu mare atenție, deoarece o examinare bruscă poate leza organele genitale și anusul fătului. Prezentația pelviană poate fi uneori confundată cu prezentația facială. Semnul diferențial este localizarea (palparea) trohanterului mare pe fesa anterioară, care este prima care coboară în pelvisul mic. Examinarea nu trebuie efectuată în timpul împingerii.

De asemenea, este foarte important să se facă distincția între piciorul prezent de brațul fătului. În acest caz, trebuie să se acorde atenție degetului mare, care este depărtat pe mână, și prezenței sau absenței tuberculului calcanean. Genunchiul diferă de cot prin forma sa mai rotunjită.

Având în vedere că greutatea fătului în prezentație pelviană este de o importanță semnificativă atunci când se ia decizia privind gestionarea travaliului, greutatea estimată a fătului trebuie determinată pentru toate femeile aflate în travaliu cu o sarcină la termen conform lui A.V. Rudakov sau prin metode hardware (ecografie, rezonanță magnetică, pelvimetrie cu tomografie computerizată etc.).

Tratamentul copiilor născuți în poziție pelviană s-a schimbat în ultimii ani. Înainte de 1970, majoritatea copiilor născuți în poziție pelviană erau nașteți vaginal. După 1970, majoritatea copiilor născuți în poziție pelviană erau nașteți abdominal.

Comparativ cu nașterile cefalice, cele pelviane sunt complicate de traumatisme fetale de 13 ori, de prolapsul cordonului ombilical de 5-20 de ori, iar de hipoxia intrauterină de 3-8 ori mai des. Incidența prematurității este de 16-33%. În prezentarea pelviană mixtă, mortalitatea perinatală este mai mare decât în prezentarea pură, datorită incidenței crescute a prolapsului cordonului ombilical. În plus, în prezentarea mixtă, copiii cu greutate mică se nasc de 2 ori mai des decât în prezentarea pelviană pură. Trebuie luat în considerare faptul că pentru un medic care nu are suficientă experiență, nașterea operatorie este mai justificată, deoarece nașterea necalificată în prezentarea pelviană poate duce la o incidență crescută a traumatismelor fetale, în legătură cu care este necesară consolidarea pregătirii practice a tinerilor obstetricieni și ginecologi. Mortalitatea perinatală la nașterile vaginale în prezentarea pelviană este de 5 ori mai mare decât în prezentarea cefalică.

O analiză a datelor din literatura de specialitate din ultimii 30 de ani arată că există în esență 4 cauze principale ale pierderii perinatale a copiilor:

• prematuritate cu greutate mică la naștere în 25% din toate cazurile de prezentare pelviană (greutate fetală mai mică de 2500 g);
• malformații congenitale - până la 6% dintre nou-născuți prezintă malformații fetale;
• prolapsul buclelor cordonului ombilical - până la 10% în prezentațiile piciorului și până la 5% în prezentațiile pelviane pure în timpul nașterii;
• Traumatisme la naștere - paralizie a plexului brahial, fracturi ale claviculelor și oaselor lungi, leziuni ale țesuturilor moi, hemoragii intraventriculare asociate cu dificultăți de extracție a fătului prin capătul pelvin. Nașterea vaginală cu capul extins în uter este, de asemenea, asociată cu morbiditate și mortalitate perinatală semnificativă. Până relativ recent, obstetricienii au încercat să reducă mortalitatea perinatală prin îmbunătățirea tehnicii de naștere a unui copil în prezentare pelviană, tehnica de extracție a fătului prin capătul pelvin, efectuarea versiunii externe profilactice a capului atât în condiții de tocoliză cu agoniști alfa-adrenergici, cât și fără aceștia în sarcina la termen, utilizarea pelvimetriei cu raze X și scorarea factorilor de risc la sfârșitul sarcinii.

Nașterea abdominală a rezolvat problema compresiei și prolapsului cordonului ombilical și a traumatismelor la naștere, dar nu a eliminat mortalitatea perinatală asociată cu malformații congenitale severe sau prematuritate severă. Prin urmare, obstetricienii moderni au ajuns la concluzia generală că selecția atentă a femeilor însărcinate cu prezentație pelviană pentru nașterea vaginală, precum și cezariană, prezintă un risc minim atât pentru mamă, cât și pentru făt și nou-născut.

În literatura internă au fost studiate caracteristicile formării pregătirii pentru naștere la femeile însărcinate cu prezentație pelviană a fătului, în funcție de rezultatele gimnasticii corective, și a fost propusă o metodă complexă de corectare prenatală a pozițiilor incorecte și a prezentațiilor pelviane ale fătului. A fost elaborată o versiune a unui set de exerciții terapeutice.

Tehnica versiunii cefalice externe profilactice a fătului. Condiții pentru efectuarea operației:

• termen de cel puțin 35-36 săptămâni;
• mobilitate fetală suficientă;
• absența tensiunii în uter și peretele abdominal;
• diagnosticul precis al poziției fătului.

Trebuie reținut că frecvența prezentației pelviane este proporțională cu vârsta gestațională. Până la 30 de săptămâni de sarcină, aceasta ajunge la 35%, în timp ce la sfârșitul sarcinii este de doar 3%. Cel mai mare număr de rotații se efectuează la 34 de săptămâni de sarcină. Dacă vârsta gestațională este peste 34 de săptămâni, este necesară efectuarea unei ecografii pentru a determina malformațiile congenitale ale fătului, cum ar fi anencefalia, hidrocefalia, și pentru a determina hipotrofia fetală. Versiunea externă a fătului trebuie efectuată de un medic obstetrician cu experiență una sau mai multe ori între 32 și 36 de săptămâni de sarcină.

Pe baza datelor ecografice, este necesar să se determine natura prezentației pelviane și localizarea placentei. După săptămâna a 33-a, poziția fătului rămâne stabilă în 95% din cazuri. Frecvența rotației fetale frontale reușite fără tocoliză înainte de 34 de săptămâni de sarcină este de 75%, după 34 de săptămâni - doar 45%. Frecvența generală a rotației reușite este de aproximativ 60%. Prin urmare, în condiții moderne, aproximativ 75% dintre femeile însărcinate cu prezentație pelviană sunt născute prin cezariană.

O serie de obstetricieni moderni utilizează varianta obstetrică externă a fătului pe cap cu tocoliză, în special la 37 de săptămâni și peste. Înainte de această variantă, se administrează perfuzie intravenoasă cu agoniști beta-adrenergici (de exemplu, terbutalină în doză de 5 mcg/min sau ritodrină în doză de 0,2 mg/min). Relaxarea uterului este considerată adecvată dacă se asigură palparea nestingherită a unor părți ale fătului prin peretele uterin. Factorii prognostici cei mai nefavorabili sunt coborârea feselor în cavitatea pelviană și rotația posterioară a spatelui fetal.

Preferăm următoarea metodă de rotație fetală pentru a reduce incidența prezentației pelviane: după săptămâna a 30-a de sarcină, de două ori pe zi, pe stomacul gol (dimineața și seara), gravida este plasată în decubit dorsal cu pelvisul ridicat. În acest scop, sub sacrum se plasează un polster de până la 30 cm înălțime și se creează un Trendelenburg moderat cu o ușoară abducție a șoldurilor. În această poziție, gravida se află într-o stare de relaxare maximă, respiră profund și uniform timp de 10-15 minute; gravida efectuează acest exercițiu timp de 2-3 săptămâni acasă (până la 35 de săptămâni de sarcină). S-a stabilit o eficiență ridicată a metodei (90%). Simplitatea și absența complicațiilor care pot fi observate în cazul versiunii externe profilactice (cu sau fără tocoliză) ne permit să o recomandăm ca fiind cea mai eficientă, simplă și accesibilă acasă.

Una dintre complicațiile frecvente în timpul sarcinii cu prezentație pelviană a fătului este ruptura prematură (prematură) a membranelor cauzată de absența centurii de contact. Prin urmare, femeile însărcinate cu prezentație pelviană a fătului, cu o evoluție normală a sarcinii și fără boli extragenitale, trebuie spitalizate în departamentul de patologie cu 7-10 zile înainte de naștere. Femeile însărcinate cu antecedente obstetricale complicate, cu stenoză pelviană de gradul I-II, cu făt mare, cu patologii extragenitale și alte patologii, primiparele cu vârsta peste 30 de ani trebuie spitalizate cu 2-3 săptămâni înainte de naștere.

Spitalizarea prenatală permite luarea unei serii de măsuri diagnostice, preventive și terapeutice în cazul prezentării pelviane a fătului. În plus, în absența pregătirii biologice pentru naștere în timpul sarcinii la termen, se efectuează o pregătire adecvată a femeilor însărcinate și se elaborează un plan pentru cea mai rațională gestionare a nașterii.

O serie de autori sugerează că, atunci când se decide asupra metodei de naștere, naturală sau abdominală, persoana ar trebui să se ghideze după o evaluare a indicelui prognostic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]