Pregătirea pentru endoscopie pentru sângerarea gastrointestinală

Prepararea pentru fibroendoscopie cu sângerare gastrointestinală se efectuează în momentul resuscitării. Anestezia trebuie efectuată în funcție de starea pacientului. Anestezia locală este mai frecvent utilizată, dar se utilizează și anestezia (endotraheală și intravenoasă). La pacienții cu tendințe de vărsături indompată, se recomandă efectuarea unui studiu în cadrul regurgitării anesteziei endotraheale. La pacienții cu teamă patologică înainte de studiu și epileptici, pacienții psihiatrici au fost supuși unui studiu IV / anestezie.

Cercetarea trebuie efectuată pe un tabel funcțional. Pacientul este pe partea stângă a studiului. Dezagreabil este problema lavajului gastric înainte de endoscopie. Nu este întotdeauna necesară spălarea gastrică: în primul rând, se poate observa o curbă mică și un departament antral cu o cantitate suficientă de sânge; În al doilea rând, aproximativ 10% dintre pacienții cu ulcer hemoragic la nivelul stomacului nu au fost găsiți, tk. în absența episoadelor de sângerare proaspătă, sângele din stomac trece în stomac destul de repede; în al treilea rând, lavajul gastric nu este întotdeauna eficient, deoarece cheagurile de sânge mari sunt dificil de dezintegrat, nu trec prin sondă și îl înfundă. Mai mult decât atât, atunci când se clătește, stomacul poate acumula apă, ceea ce face dificilă inspectarea, iar sonda de spalare poate răni membrana mucoasă, ceea ce face dificilă găsirea principalei surse de sângerare. Necesitatea de lavaj gastric trebuie determinată în timpul endoscopiei și există:

1. dacă este imposibil să se efectueze o revizuire a stomacului datorită unei cantități mari de sânge lichid și a cheagurilor sale;
2. în cazul în care examinarea a fost nereușită din cauza prezenței unui număr mare de cheaguri mici și sânge stacid pe pereții organului;
3. când detectează o suprafață sângerare vatra (ulcer acut sau eroziune) și cantități mari de sânge în organism, care nu permite să examineze în detaliu peretele stomacului și duodenului și pentru a exclude prezența altor surse de sângerare;
4. la cea mai mică îndoială ca examen primar.

Odată cu localizarea sursei de sângerare în esofag, sângele se scurge în stomac și previne examinarea esofagului. Dacă într-un stomac diluat în aer jumătate din volumul său ocupă sânge sau lichid, atunci este dificil să faceți o examinare calitativă a întregii mucoase. În aceste cazuri, este necesară golirea stomacului.

Dacă sângele lichid și cheagurile de sânge mari ocupă mai puțin de jumătate din volumul stomacului expandat, se poate face o examinare detaliată prin schimbarea poziției pacientului. Când ridicați capătul dinspre picioare al mesei acumulate în zona de jos și o curbură mai mare nu interferează cu conținutul de audit alte părți ale stomacului, și sunt eliberate pentru inspecție proximală stomac atunci când ridicați capătul dinspre cap al mesei. Micile cheaguri de sânge de pe suprafața membranei mucoase pot fi ușor spălate cu un curent de apă din cateter.

Cheagurile de sânge fac dificilă examinarea duodenului din cauza dimensiunii sale mici. În cazul în care cheagul de sânge sa mutat în intestin din stomac, acesta poate fi ușor clătit de pe membrana mucoasă cu un jet de apă sau mutat cu forceps biopsie. Dacă găsiți cel puțin marginea unui defect de ulcer, acoperit cu un cheag, diagnosticul este clar și nu este nevoie să mutați cheagul.

Rinoplastia gastrica se face cel mai bine cu apa de gheata (+ 4-6 grade). În timpul iernii, apa de la robinet este adăugată cu 1/3 gheață zdrobită, iar vara - 2/3 sau 3/4 gheață zdrobită. Apa va fi gata în 10 minute. Acest lucru dă un efect hipotermic asupra vaselor de sângerare. Se recomandă adăugarea de substanțe care îmbunătățesc hemostaza.

Odată ce trebuie injectat 250-300 ml. Introduceți încet cu o seringă. Evacuarea trebuie efectuată în mod necesar prin gravitate în 1-1,5 minute după reținerea apei într-o strălucire a stomacului. Evacuarea activă fără reținerea apei în lumenul stomacului promovează sângerări crescute și efecte hipotermice insuficiente. Se folosește doar un tub gastric gros, prin care se pot scăpa cheaguri mici. Timpul pentru lavajul gastric ar trebui să fie în concordanță cu schimbarea activității de colorare a apei de spălare. Dacă în decurs de 10-15 minute nu există tendință de luminare - oprirea spălării - este nevoie de ajutor mai radical. Cu o tendință spre clarificare, spălarea continuă până la 30-40 de minute. Cantitatea de apă este de până la 10 litri. Orice clătire cu hemoragie continuă trebuie combinată cu terapia hemostatică generală.

Trebuie avut în vedere că imaginea endoscopică a membranei mucoase a organelor se schimbă odată cu sângerarea . Acest lucru se datorează, pe de o parte, prezența unui strat subțire de sânge și fibrină pe pereții absorb o cantitate considerabilă de raze de lumină, pe de altă parte - paloarea mucoasei care a dezvoltat anemie posthemorrhagic datorată. În absența anemiei la înălțimea sângerării, un strat subțire de sânge care acoperă membrana mucoasă a stomacului și a duodenului îi conferă o culoare roz și maschează defectele. În moderată până la severă mucoasei anemie, în contrast, devine palid, mat, fără viață, scade și dispare roseata inflamatorie în jurul sursei de sângerare. Reducerea și dispariția contrastul dintre țesutul „bolnav“ și „sănătos“ determina culoarea monotonă a membranei mucoase, ceea ce face dificil de a găsi sursa de sângerare și endoscopic distorsionează imaginea. Acest lucru poate duce la erori de diagnosticare: fie că sursa de sângerare nu poate fi detectată (mai frecvent cu ulcerații superficiale, eroziuni acute, ulcere acute) sau este interpretată greșit (pentru ulcerele benigne și maligne).

[1], [2], [3], [4], [5]

Varicele venoase ale esofagului

În cele mai multe cazuri, pacienții cu vene varicoase ale esofagului nu sângerau de la ele. Cu toate acestea, atunci când se produce sângerare din ele, se întâmplă de obicei mai gravă decât sângerarea din orice altă sursă a tractului gastro-intestinal superior.

Endoscopic, diagnosticul este incontestabil daca studiul arata sangerarea venelor varicoase ale esofagului. Un diagnostic prezumtiv de sângerare de la aceste vene pot fi furnizate în cazurile în care esofag revelate venelor varicoase și nu prezintă nici alte surse posibile de sângerare sau de stomac sau duoden. Urmări din rupturi proaspete (pete de pigment pe suprafața venei dilatate varicoase) sunt dovezi suplimentare privind sângerările recente de la venele varicoase ale esofagului.

Cu sângerări continue în timpul endoscopiei, o cantitate mare de sânge lichid este detectată în esofag. Pentru a evita leziunile mucoasei, inspecția este efectuată cu insuficiență minimă de aer și un cateter este utilizat pentru spălarea prin canal de biopsie sau cu o spălare cu seringă. Cu esofagoscopia, se observă un jet sau o cădere de sânge de pe suprafața tulpinei varicoase, ceea ce face dificilă studiul. Defectul în mucoasă nu este de obicei vizibil. Varicoza poate fi sub forma unui singur trunchi longitudinal, care se extinde de la mijlocul toracicului la cardia sau sub forma a 2, 3 sau 4 trunchiuri. Separarea nodulilor varicoși la sângerări profuse, de regulă, nu conduc. Cu oprirea sângerării, venele pot să scadă și să devină slab diferențiate (evacuarea sângelui).

Cand mucoasa esofagului sunt defecte, iar atunci când este privit din stomac si boala ulcerului duodenal au fost identificate și există o suspiciune de varice ale esofagului, o probă poate fi efectuată pentru a umple venele esofagului: stomac a suferit endoscopie, pliat sfârșitul lui la cardia și întârziat 1,5 -2.0 min și se termină apoi îndreptat este semnalată la endoscopul în partea de jos a esofagului toracic și varicele esofagiene, vizionarea esofagului umplere (dacă nu există defecte pe mucoasa esofagului). Magnitudinea de sângerare poate fi măsurată prin suprapunere fibrină pe trunchiuri venoase topuri, la periferia zonei defect poate fi hematom intramucozală.

Sângerarea din venele varicoase ale esofagului este cel mai bine oprită prin terapia endoscopică de scleroză sau prin bandajarea endoscopică a venei varicoase sângerând. Pentru terapia cu scleroză, se utilizează soluție 5% varicocidă, soluție trombovară 1% sau 3% sau soluție de tetradecil sulfat de sodiu 1%. Venele sub controlul vederii sunt perforate sub sursa de sângerare și se injectează 2-3 ml din medicamentul sclerosing. Apoi vena este perforată deasupra locului de sângerare și este injectată în ea cu aceeași cantitate de medicament.

Vein După aceea porțiunea străpungere între punctele este apăsat pentru un timp capătul distal al endoscopului, prevenind astfel răspândirea medicamentului asupra anastomozele vasculare în vena cavă superioară. În timpul examinării endoscopice ar trebui să thrombose nu mai mult de două sau trei varicele ca o încetare completă a fluxului de vene esofagian contribuie la o creștere semnificativă a presiunii venoase în cardia stomacului, care poate duce la Profuse sangerare de varice in zona. Re-rigidizarea varicele esofagiene rămase se efectuează după 2-3 zile, și un curs de tratament include 3-4 sesiuni. Controlul Zaeffektivnostyu al tratamentului este efectuat în 10-12 zile, folosind studii radiologice și endoscopice.

Când se efectuează terapie scleroză în aproximativ 20% din cazuri, există diverse complicații, cum ar fi ulcerația, dezvoltarea stricturii, tulburările motorii ale esofagului și mediastinită.

Ligarea endoscopică a venelor varicoase hemoragice ale esofagului este, de asemenea, destul de eficientă, iar incidența complicațiilor în timpul punerii sale în aplicare este mult mai mică. Ambele manipulări, dacă se repetă de 5 ori sau mai mult în decurs de 1-2 săptămâni, conduc la obturarea venei varicoase și la reducerea probabilității recurenței sângerării.

Pentru a opri sângerarea, se folosește de asemenea o tamponadă cu balon de sângerări ale venelor varicoase ale esofagului. Pentru a face acest lucru, utilizați Sengstaken-Blake - mai multe sonde gastrice esofagiene sau gastrică Minnesota-Linton. Sondele corect instalate permit, în majoritatea cazurilor, oprirea sângerării. Cu toate acestea, atunci când manșetele sunt deschise, se recurge adesea. Datorită frecvenței ridicate a posibilelor complicații, aceste sonde ar trebui utilizate numai de acei medici care au o experiență suficientă în instalarea lor.

Sindromul Mallory-Weiss

Sindromul Mallory-Weiss apare cel mai frecvent la persoanele care abuzează de alcool în vărsături ca urmare a reducerilor necoordonate ale peretelui abdominal. Sângerarea se dezvoltă din crăpăturile din membrana mucoasă situată adânc în brazdele dintre plitele longitudinale. Ele se află întotdeauna pe peretele din spate al joncțiunii esofagului și cardio-esofagian. Acestea sunt cauzate de relația dintre mucoasă și submucoasă. Rupturile mucoaselor au forma rănilor longitudinale zdrențuite până la 2-3 și chiar 4-5 cm lungime și până la 1-5 mm lățime, de culoare roșiatică, de formă liniară. Cele mai multe pauze sunt simple, dar pot fi multiple. Partea inferioară a rupturilor este umplută cu cheaguri de sânge din care curge sânge proaspăt. Membrana mucoasă de pe marginea plăgii este impregnată cu sânge.

Scopul spălării duce la îndepărtarea sângelui și expunerea la defectele mucoasei. Golurile pot prinde membranele mucoase, submucoase și musculare, iar uneori sunt observate rupturi de perete. Aplicarea marginilor rupturii este ușor de determinat cu o introducere moderată constantă a aerului în stomac, deși utilizarea acestei tehnici este plină de amenințarea intensificării sau reluării sângerării.

Marginile plăgii deviază și pereții sunt expuși. În adâncul ranii, este posibil să se vadă fibrele musculare individuale cu structuri sparte și conservate care sunt aruncate sub formă de benzi înguste între pereți.

Sângerarea este rareori intensă. În procesul de endoscopie, de regulă, este posibilă stoparea fiabilă a acestuia cu scleroterapie, electro- sau fotocoagulare. Dacă, după sângerare, a trecut destul de mult timp (4-7 zile), apoi în timpul endoscopiei, se găsesc benzi longitudinale de culoare gălbuie - plăgi mucoase acoperite cu fibrină. Acestea au forma de caneluri cu marginile joase. Când aerul este injectat, suprafața lor nu crește. Rupturile profunde ale peretelui stomacului se vindecă în decurs de 10-14 zile, adesea cu formarea unui rumen longitudinal gălbuie, și superficiale - timp de 7-10 zile, fără a lăsa urme.

Intreruperile mucoasei pot fi nu numai in sindromul Mallory-Weiss, dar si in originea traumatica.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Sângerarea de la o tumoare

Sângerarea din tumoare poate fi masivă, dar rareori este prelungită, deoarece în tumoare nu există vase principale. Aspectul tumorilor nu este dificil, dar uneori pot fi complet acoperite cu cheaguri de sânge și nu sunt vizibile datorită curburii lor mari. Tumori superficiale benigne mucoasa este mobilă. Nu este întotdeauna recomandabil să faceți o biopsie, dar dacă o luați, atunci din zonele în care nu există decădere.

[13], [14], [15], [16], [17]

Sângerarea de la un ulcer

Eficacitatea diagnosticului endoscopic de ulcerație acută este mai mare cu cât a trecut mai puțin timp de la debutul sângerării și cea mai puțin pronunțată anemie posthemoragică. Scăderea valorii diagnosticului endoscopiei în timp se explică prin vindecarea rapidă a ulcerației superficiale, dispariția hiperemiei inflamatorii în jurul defectului și absența semnelor de sângerare la momentul examinării. Eroziunea acută poate fi epitelizată în 2-5 zile. Diagnosticarea ulcerelor cronice ca cauză a sângerării gastroduodenale în majoritatea cazurilor este simplă având în vedere caracteristicile tipice endoscopice pentru ele. O atenție deosebită trebuie acordată detectării vaselor trombozate pe fundul defectelor, ceea ce permite determinarea riscului de reapariție a sângerării. Particularitatea imaginii endoscopice a ulcerelor cronice cu sângerări din ele constă în faptul că adâncimea ulcerului și înălțimea marginilor se diminuează, cicatricile sunt puțin vizibile. Aceste modificări sunt cauza erorilor de diagnosticare: ulcerele cronice sunt considerate acute. Umflarea ulcerului poate fi acoperită cu un cheag sângeros sau hemolizat, ceea ce face dificilă recunoașterea acestuia. Când vezi cel puțin marginea ulcerului - diagnosticul este fără îndoială. Când sângerează de la ulcerul bulbului duodenului, se observă fluxul de sânge din bulb prin poarta la stomac, ceea ce nu este cazul în cazul sângerării de la ulcerul gastric. Cu sângerări profunde, ulcerele nu sunt vizibile.

Pentru a determina tactica tratamentului pentru ulcerul ulcerului endoscopic ulceral cronic. Manifestările de sângerare sunt împărțite în tipuri conform Forrestului:

• IA - sângerare arterială cu jet de la un ulcer,
• IÎ - aspirarea sângelui de la un defect ulcerativ,
• IC - sânge provine dintr - un cheag bine fixat,
• IIA - un ulcer cu vasul trombosit în partea de jos,
• IIB - prezența unui cheag de sânge fix,
• IIC - în cazul vaselor cu tromboză mică,
• III - semnele de sângerare lipsesc (defect sub fibrină).

O imagine endoscopică a tipului Forrest IA prezintă o operație de urgență. Când IB poate încerca hemostaza endoscopica (electrocoagulare, obkalyvanie), dar încercări nereușite de endoscopist trebuie să facă doar camera pentru chirurg sângerarea de oprire operativă.

Trebuie remarcat faptul că această abordare este oarecum simplistă, deoarece evoluția posibilă a recurenței sângerării și alegerea tacticii adecvate de tratament pot fi evaluate prin tipul de ulcer cronic în examinarea endoscopică. Dacă există un ulcer cu o bază albică curată, probabilitatea de rebugare este mai mică de 5% și dacă ulcerul are marginile plate pigmentate - aproximativ 10%. Dacă este fixat un cheag, care nu poate fi clătit din baza ulcerului, riscul resângerărilor este de 20%, iar în cazul în care un cheag de sânge mare detectat peste un bine vizibil vas resângerare probabilitate crește la 40%.

Dacă, în timpul unei endoscopie a relevat sangerare arteriala in curs de desfasurare, și starea generală a pacientului este stabilă, în cazurile în care nu se efectuează endoscopică hemostaza, probabilitatea continuării sau reapariției hemoragiei este de 80%. În același timp, riscul de apariție a recidivelor hemoragice ulterioare în prezența fiecăruia dintre semnele endoscopice de mai sus crește de aproximativ 2 ori. Astfel, caracteristicile endoscopice descrise ale unui ulcer cronic sunt caracteristici morfologice foarte convenabile pentru evaluarea probabilității apariției unei recurențe de sângerare.

Pacienții cu boala de ulcer peptic, care au un ulcer gastric cronic sau ulcer duodenal, cu o bază curată margini pigmentate albicioase sau plate ale craterului, nu există nu sunt necesare măsuri medicale speciale. Multe studii au demonstrat eficacitatea ridicată a tratamentelor endoscopice pentru pacienții cu un vas vizibil în partea inferioară a ulcerului sau sângerarea în curs de desfășurare. In cele mai multe cazuri de terapii endoscopice utilizate în injectarea de ulcere de margine adrenalină într-o diluție de 1:10, urmat de 000 mono- elektrotermokoagulyatsiey sau electrod bipolar. În acest caz, coagularea ar trebui să fie țesutul (partea de jos și marginea ulcerului), situat lângă vas. În acest caz, zona de necroză termică se extinde pe vas, provoacă un cheag de sânge în el și oprește sângerarea. Coagulează direct nava nu poate fi. Scabia formată "este sudată" de electrotermoprob și, odată cu aceasta, se detașează de vas, ducând la sângerare. După un astfel de tratament, recidiva sângerării apare la aproximativ 20% dintre pacienți. De asemenea, este posibil să se aplice electrotermocoagularea dacă se detectează un vas trombosit pentru a crește lungimea trombului și pentru a reduce riscul recurenței sângerării. În acest caz, este, de asemenea, necesară coagularea țesutului în apropierea vasului.

Cu o recădere a sângerării la pacienții cu risc crescut de tratament chirurgical, se poate efectua oa doua încercare de hemostază endoscopică. Pacienților rămași li se prezintă tratament chirurgical.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Sângerarea de la eroziune

Poate fi masiv dacă eroziunea este localizată deasupra vaselor mari. Eroziile arată ca niște defecte superficiale ale mucoasei rotunde sau ovale. Nu se observă infiltrarea mucoasei ca în cazul ulcerelor.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Gastrita hemoragică

Deseori se dezvoltă în părțile proximale ale stomacului. Mucusul este acoperit de sânge, care este ușor spălat cu apă, dar imediat sunt "sapunuri" de sânge care acoperă complet membrana mucoasă. Defectele de pe mucoasă nu sunt notate. După sângerarea anterioară, există hemoragii intramucoase de tip punct, care, uneori, mergând în câmpuri, formează hematoame intralucente, dar pe fundalul lor sunt vizibile incluziunile hemoragice punctate.

Sângerarea în tromboza mezenterică

Spre deosebire de ulcerele cu tromboză mezenterică, nu există cheaguri de sânge în stomac, deși există o alimentare cu sânge. Ea are aspectul de "slops de carne" și este aspirat în mod liber. Defectele de pe mucoasa duodenală nu se întâmplă de obicei. Endoscopul este necesar să se aibă în partea descendentă a duodenului, sângele aspirată și vezi unde merge: dacă de la distale - sângerare, ca urmare a trombozei mezenterice.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Boala lui Rundu-Weber-Osler

În perioada de sângerare oprită, sunt văzute vânătăile intralesive ale celei mai bizare forme sau raze hemoragice de la periferie la zona principală. Dimensiuni de la 2-3 la 5-6 mm. Hematoamele intralucoase sunt localizate nu numai pe mucoasa stomacului, ci și pe membrana mucoasă a duodenului, esofagului și cavității bucale.

Sângerarea din ficat

Sub formă de hemobiologie, este rareori însoțită de o picătură de sânge în stomac, de obicei în duoden. Manifestări clinice sub formă de melena. Dacă nu există nici o cauza aparenta de sângerare, în special la pacienții cu traumatisme, este recomandabil să se inspecteze cu atenție BDS mucoase și să încerce să provoace ejecție de sânge de la ea (cere pacientul să tuse activ - creșterea presiunii abdominale). Inspectat cu un endoscop cu optică laterală. În cazul hemobiologiei, sângele și cheagurile hemoragice apar la nivelul OBD.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]