Pregătirea pentru endoscopie pentru sângerări gastrointestinale

Pregătirea pentru fibroendoscopie în caz de sângerare gastrointestinală se efectuează în timpul resuscitării. Anestezia trebuie efectuată în funcție de starea pacientului. Cel mai adesea se utilizează anestezia locală, dar se utilizează și anestezia generală (endotraheală și intravenoasă). La pacienții cu tendință la vărsături incontrolabile, este recomandabil să se efectueze examinarea sub anestezie endotraheală - pentru a preveni regurgitarea. La pacienții cu frică patologică de examinare și la epileptici, pacienți cu boli mintale, examinarea se efectuează sub anestezie intravenoasă.

Examinarea trebuie efectuată pe o masă funcțională. Pacientul stă pe partea stângă în timpul examinării. Problema lavajului gastric înainte de endoscopie este discutabilă. Lavajul gastric nu este întotdeauna necesar: în primul rând, curbura mică și secțiunea antrală pot fi examinate chiar și cu o cantitate suficientă de sânge; în al doilea rând, aproximativ 10% dintre pacienții cu ulcer duodenal hemoragic nu au sânge în stomac, deoarece în absența episoadelor de sângerare proaspătă, sângele trece din stomac în intestin destul de repede; în al treilea rând, lavajul gastric nu este întotdeauna eficient, deoarece cheagurile mari de sânge sunt greu de zdrobit, nu trec prin sondă și o înfundă. Mai mult, în timpul lavajului, apa se poate acumula în stomac, ceea ce face dificilă examinarea, iar sonda de lavaj poate leza membrana mucoasă, ceea ce face dificilă găsirea principalei surse de sângerare. Necesitatea lavajului gastric trebuie determinată în timpul endoscopiei și apare:

1. dacă este imposibilă efectuarea unei revizii a stomacului din cauza unei cantități mari de sânge lichid și a cheagurilor acestuia;
2. dacă examinarea a fost neconcludentă din cauza prezenței unui număr mare de cheaguri mici și a sângelui stacojiu pe pereții organului;
3. când se detectează o sursă superficială de sângerare (ulcer acut sau eroziune) și o cantitate mare de sânge în organ nu permite o examinare detaliată a pereților stomacului și duodenului și exclude prezența altor surse de sângerare;
4. la cea mai mică îndoială cu privire la calitatea examinării inițiale.

Când sursa sângerării este localizată în esofag, sângele curge în stomac și nu împiedică examinarea esofagului. Dacă jumătate din volumul stomacului este umplut cu sânge sau lichid, este dificil să se efectueze o examinare de înaltă calitate a întregii membrane mucoase. În aceste cazuri, stomacul trebuie golit.

Dacă sângele lichid și cheagurile mari de sânge ocupă mai puțin de jumătate din volumul stomacului îndreptat, se poate efectua o examinare detaliată prin schimbarea poziției pacientului. Când capătul mesei pentru picioare este ridicat, conținutul acumulat în zona fundului de stomac și a curburii mari nu interferează cu inspecția altor secțiuni ale stomacului, iar când capătul mesei pentru cap este ridicat, secțiunile proximale ale stomacului sunt eliberate pentru examinare. Cheagurile mici de sânge de pe suprafața membranei mucoase sunt ușor spălate cu un jet de apă din cateter.

Cheagurile de sânge fac examinarea duodenului deosebit de dificilă din cauza dimensiunilor sale mici. Dacă un cheag de sânge a pătruns în duoden din stomac, acesta poate fi ușor spălat de pe membrana mucoasă cu un jet de apă sau îndepărtat cu o forcepsă de biopsie. Dacă cel puțin marginea defectului ulceros este găsită acoperită de un cheag, diagnosticul este clar și nu este nevoie să se miște cheagul.

Este mai bine să spălați stomacul cu apă cu gheață (+4-6 grade). Iarna, adăugați 1/3 de gheață zdrobită în apa de la robinet, vara - 2/3 sau 3/4 de gheață zdrobită. Apa va fi gata în 10 minute. Aceasta dă un efect hipotermic asupra vaselor care sângerează. Este recomandabil să adăugați substanțe care îmbunătățesc hemostaza.

Se administrează 250-300 ml o singură dată. Se administrează lent, folosind o seringă Janet. Evacuarea se efectuează gravitațional la 1-1,5 minute după retenția de apă în lumenul stomacului. Evacuarea activă fără retenție de apă în lumenul stomacului favorizează creșterea sângerării și un efect hipotermic insuficient. Se utilizează doar un tub gastric gros, prin care se pot elimina cheaguri mici. Timpul de lavaj gastric trebuie să fie în concordanță cu modificarea activității de culoare a apei de lavaj. Dacă nu există tendință de albire în decurs de 10-15 minute, lavajul se oprește - este nevoie de un ajutor mai radical. Dacă există o tendință de albire, lavajul continuă până la 30-40 de minute. Cantitatea de apă este de până la 10 litri. Orice lavaj cu sângerare continuă trebuie combinat cu terapie hemostatică generală.

Este necesar să se țină cont de faptul că în timpul sângerării imaginea endoscopică a mucoasei organelor se modifică. Acest lucru se datorează, pe de o parte, prezenței unui strat subțire de sânge și fibrină pe pereți, care absoarbe o cantitate semnificativă de raze luminoase, iar pe de altă parte, palidității mucoasei din cauza anemiei posthemoragice dezvoltate. În absența anemiei, în punctul culminant al sângerării, un strat subțire de sânge, care acoperă mucoasa stomacului și duodenului, îi conferă o culoare roz și maschează defectele. În cazul anemiei moderate și severe, mucoasa, dimpotrivă, devine palidă, mată, lipsită de viață, hiperemia inflamatorie din jurul sursei de sângerare scade și dispare complet. Scăderea și dispariția contrastului dintre țesuturile „bolnave” și „sănătoase” provoacă o culoare uniformă a mucoasei, ceea ce complică căutarea sursei de sângerare și distorsionează imaginea endoscopică. Acest lucru poate duce la erori de diagnostic: fie nu se poate detecta sursa sângerării (mai des în cazul ulcerațiilor superficiale - eroziuni, ulcere acute), fie este interpretată incorect (în cazul ulcerațiilor benigne și maligne).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Varicele esofagiene

În majoritatea cazurilor, pacienții cu varice esofagiene nu sângerează niciodată din acestea. Cu toate acestea, atunci când sângerează, este de obicei mai severă decât sângerarea din alte surse gastrointestinale superioare.

Endoscopic, diagnosticul nu este pus la îndoială dacă în timpul examinării se detectează varice esofagiene care sângerează. Un diagnostic prezumtiv de sângerare din astfel de vene poate fi pus în cazurile în care se detectează varice în esofag și nu se găsesc alte posibile surse de sângerare nici în stomac, nici în duoden. Urmele de rupturi recente (pete pigmentare pe suprafața varicelor) sunt dovezi suplimentare ale sângerării recente din varicele esofagiene.

În cazul sângerărilor continue, în timpul unui examen endoscopic se găsește o cantitate mare de sânge lichid în esofag. Pentru a nu contribui la traumatisme ale membranei mucoase, examinarea se efectuează cu insuflație minimă de aer, iar prin canalul de biopsie se introduce un cateter sau se folosește o seringă de spălare pentru clătire. Esofagoscopia arată un flux de sânge sub formă de jet sau picătură de la suprafața trunchiului varicos, ceea ce complică examinarea. Defectul mucoasei nu este de obicei vizibil. Trunchiul varicos poate fi sub forma unui singur trunchi longitudinal care pornește de la mijlocul regiunii toracice până la cardia sau sub forma a 2, 3 sau 4 trunchiuri. Ganglionii varicoși individuali, de regulă, nu duc la sângerări abundente. Când sângerarea s-a oprit, venele se pot colapsa și pot fi slab diferențiate (secreții de sânge).

Când nu există defecte la nivelul mucoasei esofagiene, iar examinarea stomacului și duodenului nu relevă nicio patologie și există suspiciunea de varice esofagiene, se poate efectua un test de umplere a venelor esofagiene: se introduce un endoscop în stomac, capătul acestuia este îndoit spre cardius și ținut timp de 1,5-2,0 minute, apoi capătul este îndreptat, endoscopul este scos în partea inferioară a esofagului toracic și în venele esofagiene, observându-se umplerea venelor esofagiene (numai dacă nu există defecte la nivelul mucoasei esofagiene). Cantitatea de sângerare poate fi evaluată prin aplicarea fibrinei pe vârfurile trunchiurilor venoase; în zona defectului spre periferie, pot exista hematoame intramucoase.

Sângerarea din varicele esofagiene este cel mai bine oprită prin scleroterapie endoscopică sau ligatură endoscopică a varicelor sângerânde. Pentru scleroterapie se utilizează soluție de varicocid 5%, soluții de trombovar 1% sau 3% sau soluție de tetradecil sulfat de sodiu 1%. Vena este perforată sub control vizual sub sursa de sângerare și se injectează în ea 2-3 ml de agent sclerozant. Apoi, vena este perforată deasupra locului de sângerare și se injectează aceeași cantitate de agent.

După aceasta, secțiunea venoasă dintre punctele de puncție este presată o perioadă de timp cu capătul distal al endoscopului, prevenind astfel răspândirea medicamentului de-a lungul anastomozelor vasculare în vena cavă superioară. În timpul examinării endoscopice, nu trebuie trombozate mai mult de două sau trei varice, deoarece încetarea completă a fluxului prin venele esofagiene contribuie la o creștere semnificativă a presiunii venoase în regiunea cardiacă a stomacului, ceea ce poate duce la sângerări abundente din varicele din această zonă. Scleroterapia repetată a varicelor esofagiene rămase se efectuează după 2-3 zile, iar tratamentul include 3-4 ședințe. Monitorizarea eficacității tratamentului se efectuează după 10-12 zile folosind radiografii și examinări endoscopice.

În timpul efectuării scleroterapiei, în aproximativ 20% din cazuri apar diverse complicații, cum ar fi ulcerația, dezvoltarea stricturii, tulburările motorii ale esofagului și mediastinita.

Ligatura endoscopică a varicelor esofagiene sângerânde este, de asemenea, destul de eficientă, iar incidența complicațiilor este semnificativ mai mică. Ambele manipulări, dacă sunt repetate de 5 sau mai multe ori pe parcursul a 1-2 săptămâni, duc la obliterarea varicelor și reduc probabilitatea sângerărilor recurente.

Tamponarea cu balon a varicelor esofagiene sângerânde este, de asemenea, utilizată pentru oprirea sângerării. În acest scop se utilizează sonde esofago-gastrice Sengstaken-Blakemore sau sonde gastrice Minnesota-Linton. Sondele instalate corect permit oprirea sângerării în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, atunci când manșetele sunt eliberate, aceasta reapare adesea. Datorită frecvenței ridicate a posibilelor complicații, aceste sonde trebuie utilizate numai de către medicii care au suficientă experiență în instalarea lor.

Sindromul Mallory-Weiss

Sindromul Mallory-Weiss apare cel mai adesea la persoanele care abuzează de alcool cu mișcări de vărsături, ca urmare a contracțiilor necoordonate ale pereților stomacului. Sângerarea se dezvoltă din fisurile membranei mucoase situate adânc în șanțurile dintre pliurile longitudinale. Acestea sunt întotdeauna situate de-a lungul peretelui posterior al esofagului și al joncțiunii cardioesofagiene, deoarece sunt cauzate de relația membranei mucoase cu stratul submucosal. Rupturile membranei mucoase arată ca niște răni longitudinale lacerate de până la 2-3 și chiar 4-5 cm lungime și până la 1-5 mm lățime, de culoare roșiatică, de formă liniară. Cel mai adesea, rupturile sunt simple, dar pot fi multiple. Fundul rupturilor este umplut cu cheaguri de sânge, de sub care se scurge sânge proaspăt. Membrana mucoasă de la marginile rănilor este saturată cu sânge.

Lavajul țintit îndepărtează sângele și expune defectul mucosal. Rupturile pot implica mucoasa, straturile submucoase și musculare, uneori observându-se rupturi complete ale peretelui. Stratificarea marginilor rupturii se determină ușor prin introducerea moderată și constantă de aer în stomac, deși utilizarea acestei tehnici prezintă riscul de creștere sau reluare a sângerării.

Marginile plăgii diverg, iar pereții acesteia sunt expuși. În adâncul plăgii, este posibil să se vadă fibre musculare individuale cu structuri deteriorate și conservate, care sunt aruncate sub formă de fâșii înguste între pereți.

Sângerarea este rareori intensă. În timpul unui examen endoscopic, este de obicei posibilă oprirea acesteia în mod fiabil folosind scleroterapie, electro- sau fotocoagulare. Dacă a trecut un timp suficient de lung de la sângerare (4-7 zile), atunci în timpul endoscopiei se găsesc dungi longitudinale alb-gălbui - răni ale membranei mucoase acoperite cu fibrină. Acestea arată ca niște șanțuri cu margini joase. Când se pompează aer, suprafața lor nu crește. Rupturile profunde ale peretelui stomacal se vindecă în 10-14 zile, adesea cu formarea unei cicatrici longitudinale gălbui, iar cele superficiale - în 7-10 zile, fără a lăsa urme.

Rupturile mucoase pot apărea nu numai în sindromul Mallory-Weiss, ci și în cazuri de origine traumatică.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sângerare de la o tumoră

Sângerarea provenită de la o tumoră poate fi masivă, dar rareori este prelungită, deoarece nu există vase principale în interiorul tumorii. Aspectul tumorilor nu este dificil, dar uneori acestea pot fi complet acoperite cu cheaguri de sânge de-a lungul curburii mari și nu sunt vizibile. Membrana mucoasă este mobilă deasupra tumorilor benigne. Nu este întotdeauna recomandabil să se facă o biopsie, dar dacă se face una, atunci din acele zone în care nu există carii.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sângerare dintr-un ulcer

Eficiența diagnosticului endoscopic al ulcerelor acute este cu atât mai mare cu cât a trecut mai puțin timp de la debutul sângerării și cu atât anemia posthemoragică este mai puțin pronunțată. Scăderea valorii diagnostice a endoscopiei în timp se explică prin vindecarea rapidă a ulcerelor superficiale, dispariția hiperemiei inflamatorii din jurul defectului și absența semnelor de sângerare în momentul examinării. Eroziunile acute se pot epiteliza în 2-5 zile. Diagnosticul ulcerelor cronice ca și cauze ale sângerării gastroduodenale în majoritatea cazurilor nu este dificil datorită semnelor lor endoscopice tipice. O atenție deosebită trebuie acordată detectării vaselor trombozate în partea inferioară a defectelor, ceea ce ne permite să determinăm riscul de sângerare recurentă. Particularitatea imaginii endoscopice a ulcerelor cronice cu sângerare din acestea este că adâncimea ulcerelor și înălțimea marginilor scad, cicatricile sunt puțin vizibile. Aceste modificări sunt cauza erorilor de diagnostic: ulcerele cronice sunt evaluate ca acute. Un ulcer sângerând poate fi acoperit cu un cheag de sânge liber sau sânge hemolizat, ceea ce îl face dificil de recunoscut. Când cel puțin marginea ulcerului este vizibilă, diagnosticul este fără îndoială. În cazul sângerării dintr-un ulcer al bulbului duodenal, sângele curge din bulb prin pilor în stomac, ceea ce nu se întâmplă în cazul sângerării dintr-un ulcer gastric. În cazul sângerării abundente, ulcerul nu este vizibil.

Pentru a determina tacticile de tratament pentru ulcerele cronice hemoragice, ulcerele gastrice endoscopice. Manifestările sângerării sunt împărțite în tipuri conform lui Forrest:

• IA - sângerare arterială cu jet dintr-un ulcer,
• IB - scurgere de sânge din defectul ulcerului,
• CI - sângele provine de sub un cheag strâns fixat,
• IIA - ulcer cu un vas trombozat în partea de jos,
• IIB - prezența unui cheag de sânge fix,
• IIC - vase mici trombozate în ulcer,
• III - fără semne de sângerare (defect sub fibrină).

În cazul imaginii endoscopice de tip Forrest IA, este indicată intervenția chirurgicală de urgență. În cazul IB, sunt posibile încercări de control endoscopic al sângerării (electrocoagulare, injecție), însă, dacă încercările nu reușesc, endoscopistul trebuie să cedeze chirurgului la timp pentru controlul chirurgical al sângerării.

Trebuie menționat că această abordare este oarecum simplificată, deoarece posibila dezvoltare a sângerărilor recurente și alegerea tacticilor de tratament adecvate pot fi evaluate după aspectul ulcerului cronic în timpul examinării endoscopice. În prezența unui ulcer cu o bază albicioasă curată, probabilitatea sângerării recurente este mai mică de 5%, iar dacă craterul ulcerului are margini pigmentate plate - aproximativ 10%. În prezența unui cheag de sânge fix care nu poate fi spălat de la baza ulcerului, riscul de sângerare recurentă este de 20%, iar dacă se detectează un cheag de sânge mare peste un vas clar vizibil, probabilitatea sângerării recurente crește la 40%.

Dacă în timpul endoscopiei se detectează o sângerare arterială continuă și starea generală a pacientului rămâne stabilă, atunci în cazurile în care nu se efectuează hemostaza endoscopică, probabilitatea continuării sau recurenței sângerării este de 80%. În acest caz, riscul unor recurențe ulterioare ale sângerării în prezența fiecăruia dintre semnele endoscopice menționate mai sus crește de aproximativ 2 ori. Astfel, caracteristicile endoscopice descrise ale unui ulcer cronic sunt semne morfologice foarte convenabile pentru evaluarea probabilității recurenței sângerării.

Pacienții cu ulcer peptic care prezintă ulcer gastric sau duodenal cronic cu o bază albicioasă limpede sau cu margini plate și pigmentate ale craterului nu necesită niciun tratament special. Numeroase studii au demonstrat eficiența ridicată a metodelor de tratament endoscopic pentru pacienții cu un vas vizibil în fundul ulcerului sau cu sângerări continue. Cele mai frecvente metode de tratament endoscopic sunt injecțiile cu adrenalină diluată 1:10.000 în marginile ulcerului, urmate de electrotermocoagulare cu un electrod mono- sau bipolar. În acest caz, țesutul (fundul și marginea ulcerului) situat în apropierea vasului trebuie coagulat. În acest caz, zona de necroză termică se extinde în vas, provocând formarea de trombi în acesta și oprirea sângerării. Este imposibil să se coaguleze vasul direct, deoarece crusta rezultată este „sudată” de electrotermosonda și, împreună cu aceasta, este ruptă de vas, ducând la sângerare. După un astfel de tratament, sângerările recurente apar la aproximativ 20% dintre pacienți. Electrotermocoagularea poate fi utilizată și atunci când se detectează un vas trombozat pentru a crește lungimea trombului și a reduce riscul de sângerare recurentă. În acest caz, este necesară și coagularea țesutului din jurul vasului.

În cazul sângerărilor recurente la pacienții cu risc crescut de tratament chirurgical, se poate face o a doua încercare de hemostază endoscopică. Pacienților rămași li se indică tratament chirurgical.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Sângerare din cauza eroziunilor

Poate fi masivă dacă eroziunile sunt situate deasupra vaselor mari. Eroziunile seamănă cu defecte superficiale ale mucoasei de formă rotundă sau ovală. Nu se observă infiltrarea mucoasei ca în ulcere.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Gastrită hemoragică

Cel mai adesea se dezvoltă în părțile proximale ale stomacului. Mucoasa este acoperită cu sânge, care se spală ușor cu apă, dar imediat apar „picături de rouă” de sânge, care acoperă complet mucoasa. Nu există defecte pe mucoasă. După sângerarea anterioară, sunt vizibile hemoragii intramucoase punctuale, care uneori, contopindu-se în câmpuri, formează hematoame intramucoase, dar pe fundalul lor sunt vizibile incluziuni hemoragice punctuale.

Sângerare în tromboza mezenterică

Spre deosebire de ulcer, în cazul trombozei mezenterice nu există cheaguri de sânge în stomac, deși există flux sanguin. Arată ca niște „petice de carne” și este ușor de aspirat. De obicei, nu există defecte la nivelul membranei mucoase a duodenului. Endoscopul trebuie introdus în partea descendentă a duodenului, sângele trebuie aspirat și observat de unde provine: dacă provine din părțile distale - sângerare ca urmare a trombozei mezenterice.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Boala Rendu-Weber-Osler

În perioada de oprire a sângerării, sunt vizibile hematoame intramucoase de cea mai bizară formă sau raze hemoragice care se extind de la periferie la zona principală. Dimensiunile de la 2-3 la 5-6 mm. Hematoamele intramucoase sunt localizate nu numai pe mucoasa gastrică, ci și pe mucoasa duodenului, esofagului și cavității bucale.

Sângerare din ficat

Sub formă de hemobilie, rareori însoțită de reflux sanguin în stomac, de obicei în duoden. Manifestări clinice sub formă de melenă. În absența unor cauze vizibile de sângerare, în special la pacienții cu traumatisme, este recomandabil să se examineze cu atenție membrana mucoasă a duodenului și să se încerce provocarea eliberării de sânge din aceasta (se cere pacientului să tușească activ - presiunea intraabdominală crește). Se examinează cu un endoscop cu optică laterală. În cazul hemobiliei, se observă sânge și cheaguri hemoragice la nivelul duodenului.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]