Polipoză cronică rinosinuzită.

Un proces inflamator cu formarea de polipi în nas și sinusuri cu creștere recurentă indică dezvoltarea rinosinuzitei cronice cu polipi nazali (CRSwNP). Polipii apar din nou și din nou, în ciuda terapiei conservatoare și a tratamentului chirurgical. Procesul patologic se extinde la patul microcircular, structurile glandulare secretoare. Creșterile de polipoză se formează în principal din țesuturi edematoase infiltrate cu neutrofile și eozinofile. La reacție participă și alte structuri limfadenoide. Măsurile de tratament sunt complexe, vizând îmbunătățirea calității vieții pacienților și prevenirea recidivelor.

Epidemiologie

Prevalența rinosinuzitei cu polipoză cronică cu manifestări clinice prezente este de 1-5%.CRSwNP este o boală de vârstă mijlocie cu o vârstă medie de debut de 42 de ani și o vârstă tipică de diagnostic de 40-60 de ani. [1]Conform statisticilor, această patologie se găsește la 2-4% din populația europeană, dar incidența evoluției subclinice a bolii este mult mai mare și este estimată la aproximativ 30% din populația generală.

Un studiu din 2015 realizat de Stevens și colegii cu pacienții cu CRSwNP care au suferit o intervenție chirurgicală la sinusuri la un centru de îngrijire terțiară a constatat că femeile cu CRSwNP au o boală mai severă decât bărbații. [2]Există relativ puține statistici privind incidența în copilărie. Se știe că copiii sub zece ani au rinosinuzită cronică cu polipoză mult mai rar decât adolescenții și pacienții adulți. Potrivit unor informații, polipii nazali apar la cel mult 0,1% din populația pediatrică.

Membrii sexului feminin sunt ceva mai rar. Mai des, patologia se găsește la bărbații de vârstă mijlocie.

Cel mai frecvent simptom al bolii cu care pacientii merg la doctor este congestia nazala.

Cauze Polipoză cronică rinosinuzită.

Rinosinuzita cronică cu polipoză se referă la boli multifactoriale care nu au o teorie unificată a originii. Cu toate acestea, există patologii locale și sistemice, atunci când procesul patologic afectează numai țesuturile mucoase ale sinusurilor sau este combinat cu boli precum fibroza chistică, astmul bronșic, sindromul Kartagener, intoleranța la medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și așa mai departe.. Nu poate fi exclusă ponderea predispoziției ereditare la dezvoltarea rinosinuzitei cu polipoză.

Rolul atopiei în CRSwNP a fost centrul a numeroase studii. Deși procentul de pacienți cu rinită alergică și polipi nazali este similar cu cel din populația generală (0,5-4,5%) 1, 51-86% dintre pacienții cu CRSwNP sunt sensibilizați la cel puțin un aeroalergen. [3]Niciun studiu până în prezent nu a stabilit o relație între sensibilizarea la un aeroalergen specific și dezvoltarea CRSwNP, dar boala sinusurilor se poate agrava în timpul sezonului alergenului.[4]

Asocierea dintre astm și CRSwNP a fost definită mai detaliat. Marea majoritate a astmaticilor (~88%) au cel puțin unele dovezi radiologice de inflamație a sinusurilor. Mai precis, se estimează că CRSwNP apare la 7% dintre toți astmaticii, în timp ce astmul este raportat la 26-48% dintre pacienții cu CRSwNP.[5]

Din punct de vedere histologic, polipii cavității nazale constau dintr-un epiteliu bolnav, adesea metaplazic, care este situat pe o membrană bazală îngroșată, precum și o stromă umflată, care are o parte din glandele și vasele și nu are terminații nervoase. Stroma polipoză tipică este reprezentată de fibroblaste care formează o bază de susținere, chisturi false și elemente celulare, în principal eozinofile, localizate în apropierea glandelor și vaselor, precum și sub țesutul epitelial de acoperire.

Probabil, la începutul formării de creștere din cauza proceselor infecțioase recurente, există o umflare permanentă a țesutului mucoasei, provocată de tulburarea transportului fluidului intracelular. În timp, membrana epitelială bazală se rupe, se formează prolaps și granulații.

Factori de risc

Factori care influențează formarea procesului inflamator al țesuturilor mucoase și apariția rinosinuzitei cronice cu polipoză:

• Factori interni:
  • predispoziție ereditară;
  • sex masculin și vârstă mijlocie;
  • prezența astmului bronșic;
  • intoleranță la medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene;
  • insuficiența metabolismului acidului arahidonic;
  • stări de imunodeficiență;
  • hipovitaminoza D;
  • tulburări metabolice, obezitate;
  • sindromul de apnee obstructivă în somn;
  • reflux gastroesofagian;
  • anomalii anatomice ale cavității nazale.
• Factori externi:
  • Patologii infecțioase;
  • purtător bacterian (de exemplu, stafilococic);
  • infecții virale cu coronavirus, inclusiv cele de natură tranzitorie;
  • boli fungice;
  • alergeni (medicament, plante, industriali etc.);
  • factori ocupaționali (încăperi cu praf, expunere la substanțe chimice, metale, mucegai sau rugină, contact regulat cu animale sau otrăvuri etc.).

Patogeneza

În prezent, se cunosc următoarele ipoteze cu privire la patogeneza rinosinuzitei cronice cu polipoză:

• proces inflamator eozinofil. Celulele eozinofile joacă un rol major în dezvoltarea răspunsului inflamator în rinosinuzita polipoză. Se știe că în țesuturile de polipoză există o creștere a prezenței interleukinei-5, proteinei cationice eozinofile, eotaxinei și albuminei. Toate aceste componente activează migrarea eonzinofilelor, prelungesc apoptoza, ducând la dezvoltarea unei reacții inflamatorii eozinofile. Ce anume devine mecanismul de declanșare al acestui proces este necunoscut.
• Reacție alergică dependentă de IgE (teoria este teoretică și nu a fost încă confirmată). Pacienții cu rinosinuzită cronică cu polipoză sunt predispuși la alergie la polen și la rinită alergică.
• Interleukina (IL)-17A, o citokină produsă predominant de celulele Th17, joacă un rol crucial în dezvoltarea reacțiilor alergice, a inflamației și a autoimunității. [6], [7], [8],[9]
• Tulburare a metabolismului acidului arahidonic. Salicilații, inhibând ciclooxigenaza, activează canalul metabolic alternativ al acidului arahidonic, care este transformat în leucotriene sub influența 5-lipooxigenazei. Produsele de descompunere a acidului arahidonic joacă rolul de mediatori proinflamatori puternici: au capacitatea de a declanșa migrarea eozinofilelor în țesutul mucos al tractului respirator, unde este forțată dezvoltarea reacției inflamatorii.
• Implicarea bacteriană. Rolul agenților patogeni bacterieni în dezvoltarea rinosinuzitei cu polipoză cronică este în prezent în studiu activ. Se știe că fiecare al doilea pacient are prezența IgE specifică față de exotoxina Staphylococcus aureus. Este probabil ca agenții infecțioși să participe la mecanismul patogenetic, dar nu ca alergeni obișnuiți, ci ca antigeni puternici care susțin răspunsul inflamator eozinofil. Se presupune că enterotoxina Staphylococcus aureus provoacă formarea și creșterea în continuare a polipilor și chiar co-dezvoltarea astmului bronșic. Implicarea bacteriilor este indicată și de detectarea unor excrescențe specifice „neutrofile” și a rinosinuzitei purulente polipoze.
• Invazie fungică. Particulele de miceliu sunt omniprezente în sistemul respirator, așa că se găsesc atât la persoanele sănătoase, cât și la pacienții cu predispoziție la apariția rinosinuzitei polipozoase. În al doilea grup de indivizi, eozinofilele sunt activate, sub influența limfocitelor T migrează către secreția mucoasă prezentă în sinusuri. Eozinofilele atacă particulele fungice, eliberând proteine ​​toxice, ceea ce duce la formarea mucinei groase în lumenul sinusurilor, dăunând țesutului mucoasei, provocând o reacție inflamatorie și, ulterior, creșterea polipozei. Probabil, particulele de miceliu pot declanșa și susține inflamația și creșterea polipilor în sinusurile persoanelor cu predispoziție la boală. Cu toate acestea, această teorie nu a fost încă suficient confirmată.
• INFECȚII RESPIRATORII ACUTE. Există dovezi clinice că virusurile favorizează adesea reapariția și creșterea intensivă a polipilor, chiar și în remisie presupus stabilă.
• Predispoziție ereditară. Ca o confirmare a acestei teorii este o legătură clară între apariția polipilor și patologii genetice precum sindromul Kartagener și fibroza chistică. Oamenii de știință nu au reușit încă să identifice o genă specifică responsabilă de formarea problemei, astfel de lucrări sunt puține.
• Patologii ale sinusurilor în sine (prezența unei cavități sinusale suplimentare, neoplasme chistice etc.).

Ca o cauză a rinosinuzitei locale cu polipoză, diferite defecte anatomice (sept nazal deviat, structura neregulată a conchii nazale sau proces în formă de cârlig) sunt considerate a fi capabile să provoace o tulburare a conducerii aerului. La schimbarea direcției fluxului principal de aer, există o iritare regulată a zonelor corespunzătoare ale țesuturilor mucoase. Bacteriile, virusurile și antigenele din aer contribuie la transformarea zonelor deteriorate, sunt declanșate procese de infiltrare celulară, apare hipertrofia și blocarea formării ostiomeatale.

Întrucât sinuzita polipoză cronică este o boală polietiologică, nu este exclusă influența patologică a tuturor tipurilor de anomalii biologice, congenitale sau dobândite, prezente în organism în ansamblu, sau în organe, celule sau structuri subcelulare individuale. Astfel, o anumită contribuție poate aduce o încălcare a sistemului nervos autonom - în special, activitatea excesivă a departamentului parasimpatic. Predispoziția la dezvoltarea bolii poate să nu se manifeste până în momentul expunerii la orice factor provocator: infecție, alergeni, deteriorare mecanică, deteriorare chimică etc.

Ca cale de patogeneză independentă, este luată în considerare reacția cronică purulent-inflamatoare în sinusurile apendiculare. Aici, rinosinuzita cronică cu polipoză devine o patologie secundară și se dezvoltă în principal în sinusuri, în care este prezentă inflamația purulentă. În ceea ce privește procesul difuz, acesta este însoțit de o răspândire treptată la țesuturile mucoase ale tuturor sinusurilor adventive. Acest tip de boală se referă la forme sistemice, este asociată cu încălcări din partea apărării imune și eșecul reactivității generale a organismului.

Simptome Polipoză cronică rinosinuzită.

Rinosinuzita polipoza cronica se manifesta prin doua sau mai multe simptome, principala fiind congestia nazala si dificultatea in respiratie nazala. Simptomele suplimentare includ scurgeri nazale, dureri faciale (senzație de presiune în proiecția sinusurilor afectate), percepția afectată a mirosului cu o durată mai mare de 12 săptămâni. După cum se poate observa, simptomatologia de mai sus este nespecifică și poate apărea în sinuzitele cronice fără polipoză nazală. Prin urmare, este important să se efectueze un diagnostic cu scanarea CT a sinusurilor și/sau endoscopie nazală.

Pacienții care dezvoltă rinosinuzită polipoză din cauza anomaliilor aerodinamice își exprimă plângerile de probleme de respirație nazală. În timpul examinării, este posibil să se detecteze o creștere a polipozei care blochează una dintre jumătățile nasului sau un sept deviat în combinație cu o structură neregulată a cochiliilor. Este posibil să nu existe scurgeri.

Primele semne ale rinosinuzitei cu polipoză fungică cronică includ durerea de cap. Este posibilă atât implicarea unilaterală, cât și bilaterală a sinusurilor. Formațiunile de polipoză seamănă uneori cu granulațiile, ceea ce se remarcă și cu procesul bacterian. Periostita este adesea întâlnită.

La pacienții cu metabolism afectat al acidului arahidonic, polipii nazali au aspect diferit, formând o masă mucoasă polipoză solidă (în inflamația purulentă, polipii au o structură mai densă). Sinusurile apendiculare sunt umplute cu scurgeri vâscoase, târâtoare, greu de separat de pereții sinusurilor.

De regulă, primele simptome apar atunci când creșterile cresc și părăsesc sinusurile. Pacientul are o congestie nazală ascuțită, care nu este eliminată prin utilizarea vasoconstrictoarelor. În medie, se crede că pacienții cu CRSwNP au simptome sinonazale mai severe decât pacienții cu rinosinuzită cronică fără polipi nazali (CRSsNP). [10], [11]Într-o cohortă de 126 de pacienți cu CRS, Banjeri și colegii săi au descoperit că congestia nazală și hiposmia/anosmia au fost asociate mai semnificativ cu CRSwNP, în timp ce durerea/presiunea facială a fost mai frecventă la pacienții cu CRSsNP. [12]Studii suplimentare ale pacienților cu CRS din centrele de îngrijire terțiară selectate au constatat că pacienții cu CRSwNP au fost mai predispuși să raporteze rinoree, congestie nazală severă și pierderea simțului mirosului/gustului decât pacienții cu CRSsNP. [13],[14]

Caracteristicile patologice suplimentare includ:

• dureri de cap frecvente;
• afectarea sau pierderea sensibilității la mirosuri;
• mucus și/sau descărcare de puroi;
• senzație de corp străin în cavitatea nazală;
• probleme de respirație, uneori probleme de înghițire;
• tulburări de somn, iritabilitate.

Pacienții cu CRSwNP au, în medie, o implicare mai extinsă a sinusurilor paranazale decât pacienții cu CRSsNP, așa cum este determinat de constatările mai proaste ale CT și ale endoscopiei sinusurilor. [15]Chiar și după intervenția chirurgicală a sinusurilor paranazale, pacienții cu CRSwNP pot continua să aibă măsuri obiective mai proaste ale bolii sinusurilor decât pacienții cu CRSsNP care au suferit și o intervenție chirurgicală.[16]

Rinosinuzită polipoză la copii

La copiii mici (sub 10 ani) rinosinuzita cronică cu polipoză este mult mai puțin frecventă decât la adulți (nu mai mult de 0,1% din toți copiii). Mecanismul patogenetic al polipilor nazali pediatrici este puțin înțeles. Probabil, neoplasmele se formează din cauza proceselor inflamatorii cronice, a bolilor genetice, care sunt însoțite de leziuni în țesuturile mucoase ale sistemului respirator. Adesea vorbim despre fibroza chistică, precum și despre sindroame de diskinezie ciliară primară.

Există o oarecare corelație între rinosinuzita polipoză și bolile alergice. Astfel, la copii această combinație apare în mai mult de 30% din cazuri.

Tabloul clinic în rinosinuzita cronică cu polipoză la copii este practic același ca la adulți. Cu toate acestea, experții notează că la copii polipii provoacă o deteriorare mai evidentă a calității vieții și afectează negativ prognosticul altor patologii asociate.

Simptomul pediatric predominant devine congestia nazală, adesea crescând.

În copilărie, polipii antrocoanali se găsesc cel mai frecvent în 70-75% din cazuri. Masele mari solitare sunt diagnosticate mai rar.

Etape

Pentru a evalua în mod obiectiv gradul de rinosinuzită cronică cu polipoză, se utilizează scala de stadializare Lund-Kennedy:

• 0 - fără polipi vizibili;
• 1 Polipoză limitată la pasajul nazal mijlociu;
• 2 - polipii se extind dincolo de marginea inferioară a învelișului nazal mijlociu în cavitatea nazală.

De asemenea, se evaluează gradul de umflare a membranei mucoase:

• 0 - fără umflare;
• 1 - edem mic, moderat;
• 2 - sunt prezente modificări ale țesutului polipoz.

Prezența scurgerilor anormale:

• 0 - fără descărcare;
• 1 - scurgeri mucoase;
• 2 - secreția este groasă (densă) și/sau purulentă.

Formulare

În general, rinosinuzita cronică este împărțită în rinosinuzită fără polip și polipoză. Până în prezent, nu există o clasificare universal acceptată a rinosinuzitei cu polipoză cronică direct. Dar experții disting diferite tipuri de boală, în funcție de caracteristicile clinice și histologice, precum și de cauzele patologiei.

În funcție de structura histologică a polipilor, distingeți:

• Polipoză alergică rinosinuzită (aka -edematoasă, eozinofilă);
• Sinuzită chistică polipoză, inflamatorie fibrotică, neutrofilă;
• rinosinuzita glandulară;
• sinuzită cu atipie stromală.

În funcție de particularitățile etiopatogenezei, boala este clasificată după cum urmează:

• Polipoză rezultată din tulburări aerodinamice ale sinusurilor paranazale și cavității nazale;
• polipoză rinosinuzită purulentă dezvoltată pe fondul procesului inflamator cronic purulent în nas și sinusuri;
• polipoză fungică;
• rinosinuzită datorată tulburărilor metabolismului acidului arahidonic;
• polipoză datorată fibrozei chistice, sindromul Kartagener.

Majoritatea experților sunt de părere că rinosinuzita cu polipoză cronică nu este o singură unitate nosologică, ci este un sindrom care include o serie de afecțiuni patologice, variind de la o leziune locală a oricăruia dintre sinusuri și până la patologia difuză, care se găsește împotriva fond de astm bronșic, intoleranță la antiinflamatoare nesteroidiene, boli determinate genetic.

În plus, evidențiate:

• formă bilaterală difuză de rinosinuzită cronică polipoză (caracterizată prin progresia creșterii polipilor în cavitatea nazală și în toate sinusurile);
• forma unilaterală, solitară a bolii (în special, rinosinuzita etmocoanală, antrocoanală, sfenocoanală).

Complicații și consecințe

Cele mai frecvente complicații sunt sângerări nazale frecvente, secreții nazale cronice, deteriorarea sau pierderea simțului mirosului. În plus, există adesea o infecție secundară, crescând riscul microflorei piogene, care contribuie la dezvoltarea procesului inflamator purulent în cavitatea nazală. În cazurile complicate, dezvoltarea afecțiunilor septice nu este exclusă.

Polipii înșiși nu reprezintă o amenințare pentru viața pacientului, dar îi înrăutățesc semnificativ calitatea. Creșterile din cavitatea nazală și sinusuri devin un loc ideal pentru instalarea și acumularea diferitelor microorganisme, ducând la frecvente infecții bacteriene, sângerări nazale, amigdalite, rinită, sinuzite, traheite și laringite, precum și alte boli care pot avea și un curs complicat..

Polipii nazali sunt periculoși din cauza prezenței constante a inflamației cronice. Excrescențele împiedică funcționarea normală a respirației și excreția secrețiilor mucoase. Ca urmare, probleme precum:

• Apnee obstructivă în somn (întreruperi, reținere a respirației în timpul somnului);
• recidive ale astmului bronșic;
• infecții frecvente ale cavității nazale și ale sinusurilor.

Pentru a evita consecințele adverse, este necesar să se consulte în timp util medicii, să se supună tuturor etapelor necesare de diagnostic și tratament.

Diagnostice Polipoză cronică rinosinuzită.

Măsurile de diagnostic încep cu colectarea plângerilor și anamneză, precum și examinarea obiectivă. Informațiile obținute sunt folosite pentru a determina alte tactici de diagnosticare.

Specialistul clarifică:

• momentul apariției simptomelor inițiale (dificultăți de respirație pe nas, secreții anormale, dureri de cap, tulburări olfactive);
• dacă există antecedente de rinosinuzită;
• dacă s-au efectuat intervenții chirurgicale pe organele ORL;
• dacă pacientul a urmat vreun tratament (prescris de un alt medic sau auto-tratament).

Este obligatoriu să se afle probabilitatea predispoziției genetice la polipoză, să se revizuiască istoricul bolilor. O atenție deosebită trebuie acordată prezenței bolilor genetice, astmului bronșic, tulburărilor endocrinologice, obiceiurilor proaste.

Apoi medicul efectuează rinoscopie anterioară și posterioară, endoscopie a cavității nazale. Se acordă atenție anatomiei structurii, stării țesuturilor mucoase și complexului ostiomeatal. In rinosinuzita polipoza, polipii sunt de obicei detectati in pasajul nazal sau in afara acestuia, in cavitatea nazala si/sau nazofaringe. De asemenea, se determină umflarea mucoasei, prezența secreției mucoase sau purulente. Este important să aflați stadiul de dezvoltare a polipozei.

Analizele histologice sunt obligatorii. O excrescere tipică de polipoză este reprezentată de țesut epitelial deteriorat, adesea metaplazic, localizat pe o membrană bazală compactată, precum și stroma edematoasă cu un număr mic de glande și o rețea vasculară redusă, cu un număr minim de terminații nervoase. În stromă sunt prezenți fibroblaste, pe care se bazează cadrul de susținere, precum și elemente celulare și chisturi false. Principalele celule prezente sunt neutrofilele, eozinofilele, localizate în apropierea vaselor și glandelor, sau imediat sub țesutul epitelial.[17]

Diagnosticul instrumental, în primul rând, include studii radiologice - în special, tomografia computerizată a sinusurilor. CT vă permite să aflați intensitatea reacției inflamatorii, să detectați caracteristicile anatomice. Dacă operația ar trebui efectuată, atunci specialistul trebuie să aibă informații complete despre zona de intervenție, pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor postoperatorii. Folosind raze X, medicul examinează în detaliu sinusurile maxilare, frontale, cuneiforme, secțiunile anterioare și posterioare ale labirintului reticulat. Condiția se evaluează în puncte pe următoarea scală:

• 0 - este prezentă pneumatizarea sinusală;
• 1 - pneumatizarea este parțial redusă;
• 2 - pneumatizarea este redusă total.

În plus, starea complexului ostiomeatal pe ambele părți este evaluată în puncte:

• 0 - fără modificări patologice;
• 2 - complexul ostiomeatal nu este definit.

Scorul total maxim posibil la pacienții cu rinosinuzită cu polipoză difuză totală este de 24 de puncte.

Diagnostic diferentiat

Când polipii nazali sunt detectați la copii și pacienți vârstnici, trebuie acordată o atenție deosebită excluderii următoarelor condiții:

• in copilarie - fibroza chistica in caz de proces patologic bilateral, encefalocel - in cazul procesului unilateral;
• la pacienții vârstnici - alte neoplasme benigne și maligne, ceea ce este deosebit de important în leziunile unilaterale sau localizarea atipică.

Rinosinuzita polipozică și astmul bronșic în combinație reprezintă unul dintre cele mai complexe fenotipuri de boală, au dificultăți în a face recomandări pentru managementul diagnostic și terapeutic al pacienților.

La toți pacienții care solicită ajutor medical, se colectează un istoric detaliat al vieții și al bolii, precum și o anamneză alergologică obligatorie.

În toate cazurile, se efectuează diagnosticul diferențial cu neoplasme de următoarele tipuri:

• Papilomul inversat este o tumoare epitelială cu posibilitatea degenerarii maligne.
• Carcinomul cu celule scuamoase este cel mai frecvent neoplasm malign al sinusurilor.
• Melanomul este o tumoare malignă compusă din melanocite ale cavității nazale sau sinusurilor paranazale.
• Estesioneuroblastomul este un tip rar de neoplasm care se dezvoltă din neuroepiteliul olfactiv.
• Hemangiopericitomul este un neoplasm vascular care se dezvoltă la baza craniului.
• Gliomul nazal este o tumoră benignă rară a țesutului glial. În 40% din cazuri, este un gliom intranazal.
• Angiofibromul nazofaringian juvenil este o tumoră vasculară benignă rară, asemănătoare cu un polip.

Cu un proces patologic unilateral, este necesar să se excludă toate neoplasmele benigne și maligne posibile. Orice tumoare este capabilă să mimeze sau să coexiste cu rinosinuzita cronică polipoză. Toate țesuturile de polipoză îndepărtate în timpul intervenției chirurgicale trebuie supuse examinării histomorfologice pentru a exclude posibilitatea malignității și metaplaziei, cu terapie rațională suplimentară.

Tratament Polipoză cronică rinosinuzită.

Măsurile de tratament includ intervenții chirurgicale blânde, cure prelungite de glucocorticosteroizi inhalatori și cure scurte de corticosteroizi sistemici. Terapia antifungică și antibioticele sunt indicate pentru unii pacienți.

Opțiunile de tratament medical pentru pacienții cu CRSwNP rămân limitate. Conform ghidurilor recente din SUA, atât corticosteroizii topici, cât și lavajul nazal cu soluție salină sunt recomandați ca terapie medicală inițială pentru pacienții bolnavi. [18]Corticosteroizii intranazali pot reduce dimensiunea polipilor nazali, pot reduce simptomele nazale și pot îmbunătăți calitatea vieții pacienților. [19], [20]Corticosteroizii orali pot, de asemenea, să reducă dimensiunea polipului și să îmbunătățească simptomele, dar trebuie întotdeauna prescriși cu precauție, având în vedere asocierea lor cu reacții adverse sistemice grave. [21]Antibioticele pot fi utile în tratarea exacerbărilor infecțioase ale CRSwNP, dar eficacitatea semnificativă clinic (adică reducerea polipilor) lipsește în studiile randomizate mari.

Terapia medicamentosă implică utilizarea următoarelor grupuri de medicamente și tipuri de tratament:

• Glucocorticosteroizii topici (nazali) ajută la reducerea dimensiunii polipilor, previn dezvoltarea recidivelor precoce după îndepărtarea chirurgicală a excrescentelor. Efectele secundare în cele mai multe cazuri sunt limitate la o senzație de uscăciune a nasului și sângerări nazale. Nu există niciun efect asupra stării cristalinului și presiunii intraoculare. Cel mai adesea se folosesc medicamente precum Mometazona, Fluticazona, Ciclesonida, mai rar - Budesonida, Beclometazona, Betametazona, Dexametazona, Triamcinolona. Doza standard este de 200-800 mcg.
• Implantarea implanturilor de corticosteroizi în labirintul reticulat este indicată la pacienții cu rinosinuzită cronică recurentă cu polipoză după intervenția chirurgicală a sinusurilor. Această procedură îmbunătățește permeabilitatea căilor nazale și prelungește perioada de remisie. Cel mai adesea este un implant autoabsorbant care eliberează furoat de mometazonă într-o doză de 370 mcg. Durata de acțiune a implantului este de 1 lună.
• Curele de scurtă durată de corticosteroizi (de la 1 la trei săptămâni) presupun administrarea orală de metilprednisolon în cantitate de 1 mg per kg de greutate corporală cu o scădere treptată în 2-3 săptămâni. Această abordare vă permite să reduceți natura manifestărilor clinice, să îmbunătățiți starea sinusurilor. Tratamentul este adesea combinat cu antibioticoterapie sau corticosteroizi inhalatori. Exemplu de terapie: Prednisolon pe cale orală la 0,5-1 mg/kg pe zi, timp de 10-15 zile. Doza este redusă treptat, începând cu a opta zi, cu 5 mg pe zi până la retragerea completă a medicamentului. În rinosinuzita cu polipoză cronică, este optim să se efectueze 1-2 cure de astfel de tratament anual.
• Irigațiile cavității nazale cu soluție fiziologică de clorură de sodiu sau soluție Ringer, adesea cu adaos de hialuronat de sodiu, xilitol și xiloglucan demonstrează, de asemenea, un efect terapeutic pozitiv.
• Cursuri scurte sau lungi de antibiotice sistemice (efecte secundare: disfuncție intestinală, anorexie) sunt prescrise dacă este indicat.Se observă că macrolidele în doze mici au un efect imunomodulator, asigură o remisie postoperatorie stabilă. Atunci când se prescrie un curs prelungit, ar trebui să se țină cont de posibila cardiotoxicitate a macrolidelor.
• Agenții antibacterieni topici sunt utilizați pentru a clăti cavitatea nazală. De exemplu, soluția de mupirocină are o eficacitate similară cu amoxicilină/clavulanat oral, care a fost utilizat cu succes împotriva Staphylococcus aureus.
• Medicamentele antihistaminice sunt adecvate pentru tratamentul pacienților care au alergii concomitente.

Kinetoterapie este contraindicată în rinosinuzita chistică și polipozică.

Terapie biologică pentru rinosinuzita polipoză

Dacă cursul rinosinuzitei cu polipoză cronică nu poate fi controlat, la tratamentul principal se adaugă terapia biologică cu anticorpi monoclonali. La pacienții cu proces patologic bilateral care au suferit deja o intervenție chirurgicală sinusală, tratamentul rinosinuzitei polipoze cu anticorpi monoclonali este prescris dacă sunt îndeplinite trei criterii și dacă sunt îndeplinite patru criterii la pacienții fără intervenție chirurgicală sau dacă intervenția chirurgicală nu este posibilă:

Criterii pentru bioterapia	Indicatori de criterii
Manifestări clinice ale procesului inflamator T2. Necesitatea terapiei sistemice cu corticosteroizi sau prezența contraindicațiilor la aceasta. Un impact negativ clar asupra calității vieții. Deteriorarea marcată a funcției olfactive. Combinație cu astmul bronșic.	Eozinofile tisulare mai mari de 10 în câmpul vizual (x400) sau eozinofile din sânge mai mari de 250 kL/μL sau IgE totale mai mari de 100 UI/mL. Mai mult de două cure pe an sau tratament pe termen lung cu doze mici. Pe o scară SNOT-22 de 40 de puncte sau mai mult. Anosmie. Astm bronșic cu necesitatea terapiei regulate prin inhalare cu corticosteroizi.

Rezultatele bioterapiei trebuie evaluate după 4 luni și un an de la inițierea acesteia. Dacă nu există un răspuns pozitiv conform criteriilor de mai sus (cel puțin unul dintre ele), acest tratament este întrerupt.

Criterii de evaluare a rezultatelor:

• micșorarea polipilor în dimensiune;
• reducerea necesității utilizării sistemice a corticosteroizilor;
• îmbunătățirea funcției olfactive;
• Îmbunătățirea calității vieții în general;
• Reducerea impactului patologiilor de fond.

Un indicator excelent al bioterapiei se spune dacă există un răspuns pozitiv la toate criteriile de mai sus, un indicator moderat se spune dacă există un răspuns pozitiv la trei sau patru criterii. Un răspuns la 1-2 criterii este evaluat ca slab.

Până în prezent, diverși anticorpi monoclonali au fost utilizați ca agenți terapeutici, în special Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Soluție subcutanată pe bază de dupilumab - Dupixent pentru rinosinuzita polipoză este adesea medicamentul de elecție. [24]Doza inițială recomandată pentru un adult este de 300 mg la fiecare două săptămâni. Dacă o injecție este omisă, injecția trebuie făcută cât mai curând posibil și apoi continuată conform regimului prescris anterior.

Dupilumab	300 mg subcutanat o dată la două săptămâni. După 12 luni, frecvența administrării poate fi modificată la o dată la patru săptămâni.
Omalizumab	Începând cu 75 până la 600 mg subcutanat o dată la 2 până la 4 săptămâni.
Mepolizumab	100 mg subcutanat o dată pe lună.

Tratament pe bază de plante

Medicina oficială nu acceptă utilizarea tratamentului popular în rinosinuzita cronică cu polipoză, care este asociată cu un risc ridicat de agravare a bolii și o intensitate crescută a creșterii polipilor. Remediile populare pot fi utilizate numai după consultarea medicului curant și pe fondul tratamentului principal prescris de medici.

Posibile retete de fitoterapie:

• Semințele de dovleac (5 linguri) măcinați cu 200 ml ulei de cătină, amestecați bine. Luați 1 linguriță. Zilnic cu 15 minute înainte de prima masă. Frecvența recepției: 10 zile de luat, 5 zile de pauză, până la o îmbunătățire constantă a stării. Medicamentul trebuie păstrat la frigider.
• Se amestecă părți egale de mușețel și celidonă. Se toarnă 1 lingură. Din amestecul rezultat 200 ml de apă clocotită, insistați sub un capac timp de câteva ore. Luați un remediu pentru 1 lingură. L. 30 de minute înainte de fiecare masă. Durata tratamentului - 4 săptămâni, apoi recepția poate fi repetată după o pauză de 10 zile.
• Pune într-o oală 1 lingură. De boabe de ienupăr, se toarnă 200 ml apă clocotită și se ține la foc mic timp de 10 minute. Apoi remediul se răcește, se filtrează și se bea 50 ml de trei ori pe zi la o oră după mese.

Tratament chirurgical

Intervenția chirurgicală constă în intervenția chirurgicală endoscopică funcțională pentru îndepărtarea polipilor, corectarea defectelor anatomice (sept deviat, hipertrofia cochiliilor nazale etc.), inspecția și corectarea dimensiunii cavității sinusale, deschiderea și îndepărtarea celulelor labirintului reticulat, care sunt afectate de creșteri patologice.

Polipii sunt îndepărtați în conformitate cu principiile chirurgiei minim invazive, cu afectarea minimă a țesuturilor mucoase. Septul nazal este operat cu păstrarea funcției sale de susținere. Dacă este detectată o conexiune suplimentară a sinusului maxilar, aceasta este conectată la cea principală.

Dacă vorbim de rinosinuzita purulentă polipoză, intervenția presupune restabilirea comunicării cu cavitatea nazală, crearea condițiilor pentru schimbul normal de aer în sinusuri, îndepărtarea excrescentelor și a puroiului. În acest caz, țesutul mucos al sinusurilor nu este îndepărtat, indiferent de prezența edemului. Înainte de a trece la operație, medicul află caracteristicile microbiologice ale procesului inflamator, determină tipul de agent patogen și sensibilitatea acestuia la medicamentele antibacteriene.

O abordare similară este utilizată pentru sinuzita polipoză fungică. În acest caz, uneori este necesar să se efectueze o microgaymorotomie prin peretele anterior sau prin canalul nazal inferior. Condiția principală pentru eliminarea procesului fungic în sinusuri este restabilirea aerării.

La pacienții cu fibroză chistică, polipii sindromului Kartagener sunt îndepărtați în mod regulat, deoarece în toate cazurile există o re-creștere a formațiunilor.

Profilaxie

Nu există o prevenire specifică a dezvoltării rinosinuzitei cu polipoză cronică. Se recomandă evitarea influenței factorilor de risc, vizitarea sistematică a medicilor pentru examinări preventive, tratarea în timp util a oricăror boli otolaringologice.

Pacienții cu polipoză preexistentă trebuie să depună toate eforturile pentru a preveni reapariția creșterii polipilor. Vizitele la medic sunt planificate după un program individual și includ examinarea regulată a cavității nazale, îndepărtarea secrețiilor și acumulărilor, tratament local cu antiseptice. Pentru o perioadă lungă de timp, este prescrisă terapia locală cu corticosteroizi. În cazul în care pacientul a suferit o intervenție chirurgicală, atunci în viitor pentru a vizita medicul ar trebui să fie la fiecare trei luni. Cu leziuni anterioare purulente sau fungice ale sinusurilor, medicul este vizitat cel puțin o dată la șase luni.

Dacă rinosinuzita polipoză cronică este combinată cu astm bronșic sau intoleranță la antiinflamatoare nesteroidiene, administrarea intranazală de corticosteroizi este prescrisă pentru o perioadă lungă de timp (câțiva ani sau pe viață). Dacă creșterea polipilor nu poate fi oprită prin medicamente, atunci se efectuează intervenții repetate, prevenind creșterea intensivă a formațiunilor și blocând respirația nazală.

În circumstanțe favorabile, terapia cu corticosteroizi poate fi suspendată temporar pentru perioada de vară, cu reluare la începutul toamnei, ceea ce este asociat cu un risc ridicat de începere a recreșterii polipilor.

Prognoză

Scopul principal al tratamentului este de a prelungi perioada asimptomatică a bolii și de a îmbunătăți calitatea vieții pacientului. Majoritatea pacienților trebuie să sufere intervenții chirurgicale endoscopice repetate și multiple, administrare intranazală zilnică de corticosteroizi locali (deseori pe viață, la intervale regulate).

Pacienții sunt monitorizați sistematic de un otolaringolog (la fiecare 2-3 luni). Prognosticul tratamentului depinde nu numai de intervenția chirurgicală efectuată, de calificările medicului curant, ci și de respectarea de către pacient a recomandărilor medicale.

Este important să ne dăm seama că îndepărtarea polipilor nazali nu elimină cauza principală a apariției lor, așa că după o anumită perioadă de timp, excrescentele pot reapărea. Pentru a reduce probabilitatea de reapariție, este necesar să urmați recomandările medicului și, după intervenția chirurgicală, să urmați un curs prelungit de terapie medicamentoasă.

Polipoză rinosinuzită și armata

Dacă un conscris este diagnosticat cu polipi ai nasului și sinusurilor, i se pot atribui astfel de categorii de eligibilitate:

• apt pentru serviciul militar;
• restrânsă.

Restricțiile privind serviciul sunt posibile dacă sinuzita cronică polipoză este confirmată oficial, inclusiv o scanare CT. În plus, la momentul înrolării, pacientul trebuie să fie în registrul dispensarului de cel puțin șase luni.

Dacă conscrisul a avut o operație chirurgicală pentru a elimina excresmele și, în același timp, nu a avut loc formarea recidivelor și nu există niciun pericol pentru sănătate, i se atribuie categoria „apt pentru serviciul militar”.

Dacă există dovezi documentare ale recurenței regulate a neoplasmelor, a problemelor respiratorii, dacă există complicații ale rinosinuzitei, atunci putem vorbi despre restricții de fitness, mai rar - despre inapt pentru serviciu.

În majoritatea cazurilor, rinosinuzita cronică cu polipoză în faza acută devine o indicație de amânare de la mobilizare și serviciul obligatoriu.