Pleurezie exudativă - Diagnostic

Program de examinare pentru pleurezia exudativă

1. Analize generale de sânge și urină.
2. Analiză biochimică de sânge: determinarea proteinelor totale, a fracțiilor proteice, a bilirubinei, a aminotransferazelor, a colesterolului, a glucozei, a lactat dehidrogenazei, a seromucoidului, a haptoglobinei, a fibrinei, a acizilor sialici, a celulelor lupice, a factorului reumatoid.
3. Examinarea cu raze X a plămânilor și tomografia computerizată a plămânilor.
4. Ecografia inimii.
5. ECG.
6. Puncția pleurală și examinarea lichidului pleural: evaluarea proprietăților fizice și chimice (determinarea proteinelor, lactat dehidrogenazei, lizozimului, glucozei), examen citologic și bacteriologic.
7. Consultație la medic ftiziatru.

Date de laborator

1. Analiza generală a sângelui - leucocitoză neutrofilă caracteristică cu o deplasare a formulei leucocitare spre stânga, granularitate toxică a leucocitelor, o creștere bruscă a VSH. Mulți pacienți au anemie moderat exprimată de tip normocromic sau hipocromic.
2. Analiza generală a urinei - în punctul culminant al bolii, la unii pacienți se constată o ușoară proteinurie (de obicei mai mică de 1), eritrocite proaspete și celule epiteliale renale.
3. Analize biochimice ale sângelui - cele mai caracteristice sunt disproteinemia pronunțată (scăderea nivelului de albumină și creșterea α2- și gamma-globulinelor) și „sindromul inflamației biochimice” (niveluri crescute de acizi sialici, seromucoizi, fibrină, haptoglobină, apariția proteinei C reactive). Adesea se detectează o hiperbilirubinemie ușoară și este posibilă o creștere a alanin și aspartic aminotransferazelor (ca manifestare a efectelor toxice asupra ficatului) și a lactat dehidrogenazei.

Studii instrumentale în pleurezia exudativă

Examinarea cu raze X a plămânilor

Examinarea radiografică a plămânilor este principala metodă disponibilă care permite diagnosticarea fiabilă a prezenței revărsatului în cavitatea pleurală. Cu toate acestea, trebuie ținut cont de faptul că metoda radiografică relevă un volum de lichid de cel puțin 300-400 ml, iar lateroscopia - cel puțin 100 ml. Cel mai adesea, în cazul revărsatului liber în cavitatea pleurală, se detectează o întunecare omogenă intensă, cu o margine superioară oblică care coboară și se îndreaptă spre interior, mediastinul fiind deplasat spre partea sănătoasă. Revărsatele mari provoacă întunecarea unei mari părți a câmpului pulmonar (2/3-3/4 și chiar aproape întregul plămân). În cazul revărsatelor mici, întunecarea poate ocupa doar sinusul costofrenic, în timp ce se observă o poziție înaltă a cupolei diafragmei. Ulterior, pe măsură ce cantitatea de lichid din cavitatea pleurală crește, cupola diafragmei coboară. Cantități mici de lichid din cavitatea pleurală sunt detectate folosind metoda lateroscopiei, adică radiografie efectuată în poziție orizontală pe partea afectată. În prezența fluidului liber, necapsulat, se detectează o umbră asemănătoare unei benzi parietale.

Când se formează aderențe pleurale, apar revărsate încapsulate, care sunt ușor de recunoscut radiologic. În funcție de localizare, se disting revărsate costofrenice încapsulate, paracostale, apicale, paramediastinale, supradiafragmatice și interlobare.

Pleurezia încapsulată trebuie diferențiată de pneumonia focală, tumorile pulmonare și mediastinale, aderențele pleurale și, mai rar, chisturile echinococice.

Examinarea cu raze X a plămânilor trebuie efectuată înainte și după evacuarea revărsatului pleural, ceea ce ne permite să determinăm natura procesului patologic (tuberculoză, pneumonie, tumoră) în plămânul corespunzător. Pentru un diagnostic mai precis, este adesea necesară efectuarea unei tomografii computerizate a plămânilor după evacuarea lichidului.

Tomografia computerizată a plămânilor este utilizată pentru detectarea patologiei pulmonare în cazul leziunilor pleurale extinse: pneumonie, abces pulmonar, cancer bronhogen și alte boli. Cu ajutorul acestei metode de cercetare, compactările pleurale cauzate de mezoteliom sunt bine recunoscute. Pleurezia încapsulată este, de asemenea, bine detectată.

Examinare cu ultrasunete

Lichidul liber din cavitatea pleurală este ușor de detectat prin examinare ecografică. Examinarea trebuie efectuată nu numai cu pacientul în poziție culcat, ci și în poziție așezat și în picioare. Toracele este scanat în planuri longitudinale de-a lungul liniilor axilare, paravertebrale și parasternale. La locul acumulării de lichid pleural, senzorul este plasat de-a lungul spațiului intercostal și se efectuează o scanare transversală a zonei de interes.

VI Repik (1997) recomandă începerea examinării toracice de la secțiunile bazale, cu pacientul în picioare. Sub acțiunea gravitației, lichidul va ocupa mai întâi spațiul dintre plămâni și diafragmă în secțiunile posterolaterale. Cu pacientul în decubit dorsal, secțiunile posteroinferioare ale spațiului pleural trebuie examinate prin ficat, dacă revărsatul este localizat în dreapta, și prin splină, dacă revărsatul este localizat în stânga. În cazul unui revărsat pleural încapsulat, trebuie efectuată o scanare amănunțită a zonei procesului patologic suspectat.

Imaginea ecografică în prezența revărsatului pleural depinde de cantitatea de lichid. Dacă volumul revărsatului este mic, acesta apare ca niște zone eco-negative în formă de pană. Pe măsură ce cantitatea de lichid crește, spațiul eco-negativ se extinde, menținând o formă de pană. Foițele pleurale sunt împinse deoparte de lichidul acumulat. Țesutul pulmonar, care arată ca o formațiune ecogenă omogenă, se deplasează spre rădăcină (în sus și spre centrul toracelui).

Firele de fibrină formate în exudat sunt detectate în timpul examinării ecografice ca linii ecogene de lungimi și grosimi variabile.

Când lichidul încapsulat este localizat în spațiile interlobare, examinarea cu ultrasunete poate fi uneori ineficientă.

Examinarea revărsatului pleural

Puncția pleurală este de mare importanță, deoarece permite nu numai confirmarea prezenței revărsatului pleural, ci și efectuarea diagnosticului diferențial. Având în vedere acest lucru, puncția pleurală ar trebui considerată o procedură obligatorie la pacienții cu pleurezie exudativă. Se evaluează proprietățile fizice și chimice ale lichidului obținut, se efectuează examenul citologic, biochimic și bacteriologic al acestuia și se efectuează diagnosticul diferențial (vezi mai jos).

Toracoscopie

Metoda permite examinarea pleurei pulmonare și parietale după evacuarea fluidului. Valoarea diagnostică a metodei constă, în primul rând, în faptul că permite, pe de o parte, constatarea prezenței unui proces inflamator al pleurei, pe de altă parte, stabilirea naturii specifice sau nespecifice a leziunii. Procesul inflamator nespecific al pleurei se caracterizează prin hiperemie, hemoragii, aderențe pleurale, depozite de fibrină și, odată cu aceste semne, păstrarea aerisirii țesutului pulmonar. Modificările specifice sub forma tuberculilor cenușii sau gălbui permit presupunerea prezenței unui proces tuberculos sau tumoral, clarificarea fiind făcută prin biopsie și analiza datelor clinice și de laborator.

Biopsia toracoscopică permite obținerea unei biopsii pleurale din zonele cele mai alterate ale pleurei, ceea ce permite, în primul rând, stabilirea unui diagnostic precis al tuberculozei sau al unei tumori maligne și, astfel, distingerea acestor boli de pleurezia exudativă nespecifică.

Biopsia pleurală toracoscopică se efectuează sub anestezie generală cu ventilație artificială.

Biopsia pleurală chirurgicală se efectuează atunci când toracoscopia este imposibilă (în prezența aderențelor pleurale). Biopsia pleurală chirurgicală se efectuează dintr-o mică incizie în spațiul intercostal corespunzător.

Biopsia pleurală prin puncție este o metodă eficientă și destul de simplă de diagnostic etiologic al revărsaturilor pleurale. Practic nu există contraindicații pentru această metodă. Manifestările caracteristice ale pleureziei exudative nespecifice sunt:

• infiltrare limfoid-histiocitară pronunțată în pleură și stratul subpleural;
• fibroza pleurei îngroșate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]