Perforarea ulcerelor gastrice și 12-peritoneale

Conform lui II. Neimark (1988), perforația ulcerului se observă la 3% dintre pacienții cu ulcer gastric și ulcer duodenal. Conform altor date - la 6-20% dintre pacienți. Conform cercetărilor, nu există o prevalență a frecvenței perforării în funcție de localizarea ulcerului în stomac sau duoden. FI Komarov (1995) indică o frecvență mai mare a perforațiilor ulcerului duodenal. Ulcerele peretelui anterior al părții prepilorice a stomacului și bulbul duodenal perforează mai des. Perforația (erupția) ulcerului apare cel mai adesea la persoanele cu vârsta cuprinsă între 19 și 45 de ani. La vârste înaintate, perforația ulcerului este rară, dar dacă apare, este severă și cu complicații. Perforația ulcerului se observă mai des la bărbați decât la femei.

Perforația ulcerului apare cel mai adesea, de obicei, în cavitatea abdominală liberă. Mai rar se observă perforarea ulcerului acoperit, perforarea în țesutul retroperitoneal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Perforație tipică a ulcerului (în cavitatea abdominală liberă)

În tabloul clinic al unei perforații tipice a ulcerului (în cavitatea peritoneală liberă), se disting trei perioade: șoc dureros, stare de bine aparentă (falsă) și peritonită.

Perioada de șoc dureros are următoarele simptome clinice:

• Apare brusc o durere extrem de puternică, severă, de tip „pumnal”, în abdomen. Această durere apare atunci când ulcerul se rupe și conținutul stomacului sau duodenului pătrunde în cavitatea abdominală. În primele ore, durerea este localizată în abdomenul superior, dar apoi se extinde în flancul drept (mai des) sau stâng al abdomenului. Ulterior, durerea devine difuză în tot abdomenul. La atingerea abdomenului, la întoarcerea în pat, la tuse, durerea crește brusc;
• în momentul apariției durerii și pe măsură ce tabloul clinic al perforării se dezvoltă, pacientul adoptă o poziție forțată - pe spate sau pe o parte, cu picioarele ridicate spre stomac;
• Cel mai important simptom apare - tensiunea „asemănătoare unei scânduri” (exprimată brusc) a peretelui abdominal anterior, inițial în jumătatea superioară a abdomenului, ulterior tensiunea devine generalizată. Abdomenul este oarecum retras, nu participă la respirație. Conform expresiei figurative a lui G. Mondor, „tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior este un suprasemn al tuturor catastrofelor abdominale. Tensiunea mușchilor abdominali este reflexă și este asociată cu iritația peritoneului”;
• simptom caracteristic al sindromului Șcetkin-Blumberg, care se verifică după cum urmează. Cu degetele mâinii drepte, apăsați cu grijă și superficial pe peretele abdominal anterior, așteptați 3-5 secunde, apoi retrageți rapid mâna. Această tehnică provoacă o ușoară comoție cerebrală a peritoneului, iar în prezența peritonitei, când mâna este retrasă rapid, durerea crește brusc. Simptomul Șcetkin-Blumberg este extrem de caracteristic inflamației acute a peritoneului. Trebuie menționat că, în cazul unei tensiuni pronunțate a peretelui abdominal anterior, nu este necesar să se verifice acest simptom. Cu toate acestea, acest simptom capătă o mare semnificație diagnostică în cazul în care semnul cardinal al unui ulcer perforat - tensiunea mușchilor abdominali - este absent sau foarte slab exprimat. Acest lucru se întâmplă la persoanele în vârstă și la persoanele cu obezitate pronunțată și depunere excesivă de grăsime în abdomen;
• Percuția abdomenului superior relevă simptomul lui Jobert - timpanită în zona ficatului. Aceasta se datorează acumulării de gaze (eliminate din stomac) sub cupola dreaptă a diafragmei, fapt confirmat prin fluoroscopie și radiografie a cavității abdominale;
• Se poate determina un simptom pozitiv al frenicului - durere severă la apăsarea între picioarele m. sternocleidomastoideus (de obicei în dreapta) din cauza iritației nervului frenic;
• fața pacientului este palidă, cu o nuanță cenușie-cianotică, transpirație pe frunte; mâinile și picioarele sunt reci;
• Aproximativ 20% dintre pacienți prezintă un singur episod de vărsături. Trebuie subliniat faptul că vărsăturile sunt un simptom mai puțin frecvent al unui ulcer perforat;
• pulsul este rar, bradicardia este reflexă;
• respirația este superficială, intermitentă, rapidă.

Perioada de aparentă (falsă) stare de bine se dezvoltă la câteva ore după momentul perforării. Se caracterizează prin următoarele simptome:

• durerea abdominală scade (din cauza paraliziei terminațiilor nervoase) și poate chiar dispărea, ceea ce este perceput de pacient ca o îmbunătățire semnificativă a stării;
• apare o stare de euforie de diferite grade de severitate;
• semne obiective de tulburări în cavitatea abdominală persistă - tensiunea peretelui abdominal anterior (la unii pacienți, acest semn poate scădea); simptom pozitiv Șcetkin-Blumberg; scăderea sau dispariția matității hepatice; se dezvoltă o pareză intestinală, care se manifestă prin flatulență și dispariția zgomotelor peristaltice intestinale din abdomen);
• limba și buzele sunt uscate;
• bradicardia este înlocuită de tahicardie, la palparea pulsului se determină umplerea deficitară a acestuia, adesea aritmie;
• tensiunea arterială scade, sunetele inimii sunt înăbușite.

Perioada de stare de bine aparentă durează aproximativ 8-12 ore și este înlocuită de peritonită.

Peritonita este a treia etapă a perforării tipice a unui ulcer gastric sau duodenal în cavitatea abdominală liberă. Peritonita este severă și se caracterizează prin următoarele simptome:

• sete; vărsăturile sunt posibile;
• pacientul este inhibat, în stadiul terminal al peritonitei este posibilă pierderea conștienței;
• pielea este umedă, lipicioasă, de culoare pământie; temperatura corpului este ridicată;
• trăsăturile faciale devin mai ascuțite, ochii sunt scufundați („fața hipocratică”);
• limba este foarte uscată, aspră (ca o „perie”), buzele sunt uscate și crăpate;
• Abdomenul rămâne puternic încordat la palpare; în zonele înclinate ale abdomenului se determină o matitate a sunetului de percuție; se dezvoltă o pareză intestinală, care se manifestă prin distensie abdominală și o slăbire bruscă, iar apoi dispariția zgomotelor peristaltice la auscultația abdomenului; durerea în peritonita avansată poate slăbi semnificativ;
• pulsul este frecvent, slab, poate fi filiform, aritmic, tensiunea arterială este redusă semnificativ, în stadiul terminal al peritonitei se poate dezvolta colaps;
• respirația este superficială și frecventă;
• diureza scade semnificativ, chiar până la anurie.

Perforația peretelui posterior al duodenului inferior

Acest tip de perforație este foarte rar. Conținutul duodenal pătrunde în țesutul retroperitoneal și nu în cavitatea abdominală liberă. Clinic, această variantă se manifestă prin dureri bruște și foarte ascuțite în regiunea epigastrică, care iradiază în spate. Ulterior, intensitatea durerii scade. În primele două zile se formează flegmon retroperitoneal, ale cărui principale semne sunt febra cu frisoane amețitoare, umflare dureroasă în partea dreaptă a coloanei vertebrale la nivelul vertebrelor toracice X-XII. La palpare, se determină crepitație în zona acestei umflături, iar gazele (cel mai important semn de diagnostic) se determină prin examinare radiologică.

Perforația ulcerului acoperit

Perforația acoperită este o perforație în care orificiul perforației, după scurgerea unei anumite cantități de conținut gastric în cavitatea abdominală, este acoperit cel mai adesea de epiploon sau de peretele unui alt organ (ficat, intestin). Perforația acoperită a unui ulcer gastric apare în 2-15% din totalul perforațiilor. Acoperirea orificiului perforației este posibilă numai în următoarele condiții:

• diametrul mic al orificiului de perforare;
• umplere ușoară a stomacului în momentul perforării;
• proximitatea deschiderii perforației față de ficat, epiploon, intestine, vezică biliară.

În tabloul clinic al unei perforații acoperite se disting trei faze: perforația ulcerului, atenuarea simptomelor clinice și faza complicațiilor.

Prima fază - perforația ulcerului - începe brusc, cu durere intensă („ca un pumnal”) în epigastru, care poate fi însoțită și de colaps. Se dezvoltă tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior, dar de obicei este de natură locală (în epigastru sau în jumătatea superioară a abdomenului).

Apoi se dezvoltă a doua fază - simptomele clinice dispar. Perforația este acoperită, simptomele acute ale primei faze dispar, durerea și tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior scad. Cu toate acestea, mulți pacienți pot resimți în continuare durere în această fază, deși intensitatea acesteia scade semnificativ. Absența gazului liber în cavitatea abdominală este caracteristică.

În a treia fază, se dezvoltă complicații - abcese limitate ale cavității abdominale și uneori - peritonită difuză.

În unele cazuri, perforația acoperită nu este diagnosticată, ci este considerată o exacerbare normală a ulcerului peptic.

Când ulcerul dintre straturile omentului mic este perforat, simptomele clinice se dezvoltă lent, durerea este destul de intensă și apar semne clinice ale unui abces în curs de dezvoltare al omentului mic - durerea locală crește din nou, se palpează un infiltrat inflamator limitat (în proiecția perforației acoperite). Infiltratul este detectat prin examinare ecografică a cavității abdominale.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Date de laborator și instrumentale

1. Hemoleucograma completă: leucocitoză caracteristică, deplasare la stânga a formulei leucocitare, număr crescut de neutrofile în bandă, granularitate toxică a neutrofilelor (în special odată cu dezvoltarea peritonitei), VSH crescută.
2. Analiză generală de urină: pot apărea cantități mici de proteine.
3. Analiză biochimică de sânge: niveluri crescute de bilirubină și alanin aminotransferază în sânge (în special dacă perforația este acoperită de ficat), posibil niveluri crescute de gamaglobuline și betaglobuline.
4. Odată cu dezvoltarea peritonitei și a oliguriei, nivelul de uree din sânge poate crește.
5. ECG - relevă modificări difuze (distrofice) ale miocardului sub forma unei scăderi a amplitudinii undei T în torace și în derivațiile standard, o posibilă deplasare a intervalului ST în jos față de linie, aritmie extrasistolică.
6. Fluoroscopia simplă sau radiografia abdominală relevă prezența gazului sub forma unei semiluni în partea dreaptă, sub diafragmă.
7. Ecografia organelor abdominale relevă un infiltrat inflamator în regiunea abdominală cu o perforație acoperită sau în regiunea retroperitoneală cu o perforație în această zonă.