Patogeneza nefritei interstițiale

Varietatea factorilor etiologici face ambiguitatea patogenezei nefritei tubulointerstițiale.

Dezvoltarea postinfection nefrita tubulointerstițială asociate cu expunerea la microorganisme și toxinele lor antigenele asupra endoteliului capilarelor și interstițiul membranei bazale tubulare. Aceasta duce la deteriorarea directă a celulelor, la creșterea permeabilității capilarelor, la includerea factorilor inflamați nespecifici. În plus față de efectele toxice directe, se dezvoltă afectarea imunologică a endoteliului și a tubulilor.

Chimicalele, sărurile de metale grele, medicamentele, țesuturile renale pot avea, de asemenea, un efect dăunător direct asupra epiteliului tubular. Cu toate acestea, importanța majoră pentru dezvoltarea și menținerea inflamației, în special cu nefrita tubulointerstițială medicinală, va fi dezvoltarea reacțiilor imune în care medicamentele joacă rolul de alergeni sau hapteni.

Cand nefropatiilor dizmetabolicheskih primar și secundar, în primul rând în metabolismul purinelor și combaterea cristalelor de acid oxalic se acumulează în celulele tubilor si interstitiului, de a fi deteriorate datorită sărurilor directe de acțiune mecanică, activarea și fagocitoză de către macrofage și neutrofile eliberarea de mediatori inflamatori. În dezvoltarea în continuare sensibilizarea celulară la perie antigeni epiteliului frontieră tubulilor și interstițiul, precum și la antigenele membranei bazale glomerulare.

Dezvoltarea nefrita tubulointerstițială la dizembriogeneza țesut renal asociată cu imaturitate și structură tubulară alterată, tulburări hemodinamice, specificitate posibile proteine structurale celulele tubilor depreciate și membranele lor bazale pe de o parte, și tulburările imune parțiale, pe de altă parte.

Circulația sângelui și limfei Exprimate perturbări, dezvoltarea atât acute (colaps șoc, DIC și colab.) și cronic (cu diferite anomalii ale) tulburări urodynamics vor promova distrofia hipoxică și atrofia tubulilor și al celulelor endoteliale vasculare, activarea macrofagelor si fibroblasti care duce la dezvoltarea proceselor autoimune.

Astfel, pentru toate varietățile de motive care stau la baza nefritei tubulointerstițiale, implicarea mecanismelor imunitare, tulburărilor circulatorii și a proceselor membranopatologice este, fără îndoială, în patogeneza sa.

În dezvoltarea reacțiilor imune cu nefrită tubulointerstițială se pot distinge patru mecanisme:

1. Mecanismul citotoxic. Deteriorarea membranei bazale a tubulilor datorate diverșilor factori (agenți infecțioși, toxine și alți compuși chimici.) Conduce la eliberarea de autoantigens, penetrarea sângelui cu elaborarea ulterioară a autoanticorpilor (mecanism autoimun). Mai mult, diferite medicamente, toxine și alți compuși chimici pot acționa ca haptene și fiind fixat pe membrana bazală tubulilor da noi proprietăți antigenice, determinând producerea și depunerea de anticorpi (citotoxicitate mediată imunologic). În plus, este posibilă formarea de anticorpi la antigenii încrucișați ai microorganismelor și membrana bazală a tubulilor. Anticorp derivat (IgG) stabilită liniar de-a lungul membranei bazale a tubulilor și interstițiul, determinând activarea sistemului complement și lezării celulare, cu dezvoltarea de infiltrare celulară și edemul interstițial.
2. Mecanism imunocomplex. Formarea complexelor imune poate să apară atât în patul circulator, cât și în situ. In acest complexe imune circulante adesea conțin antigene extrarenale (de exemplu, microbiene) și complexele imune sunt formate in situ care implică adesea antigene tubulare. În consecință, depunerea complexelor imune poate să apară nu numai de-a lungul membranei bazale a tubului, ci și perivascular și în interstițiu. Depunerea de complexe imune ar conduce la activarea sistemului complement, tubuli distrugere celulare și endoteliale vasculare de permeație lymphohistiocytic schimba membranei bazale a fibrozei tubuli.
3. Mecanismul Reaginovy. Dezvoltarea inflamației în acest mecanism se datorează creșterii producției de IgE datorată atopiei. În acest caz, rinichiul acționează ca un "organ de șoc". De regulă, prin acest mecanism există alte manifestări ale atopiei (erupție cutanată, eozinofilie). Interstițiul de infiltrație se dezvoltă în principal din cauza eozinofilelor.
4. Celulă mecanică. Acest mecanism se bazează pe acumularea unui grup de ucigași de limfocite T sensibilizați la antigeni, infiltrarea interstițiului și dezvoltarea unei reacții de hipersensibilitate de tip întârziat. Adesea este detectată o încălcare a raportului T-helper / T-supresor.

Substanțe care determină apariția nefritei tubulointerstițiale alergice (mediate de IgE)

Peniciline semisintetice Sulfonamide Rifampicină Diureticele (în special tiazidele, furosemidul) Alopurinol

Azatioprina Antipirina Anticonvulsivanții (în special fenitonina) Aur Fenilbutazon

Imunoinflamator duce la creșterea permeabilității vasculare, stază de sânge, de dezvoltare edem interstițial, care va conduce la comprimarea tubii renali și a vaselor de sânge. Rezultatul este creșterea presiunii vnutrikanaltsevoy, exacerbate de tulburări hemodinamice. Când tulburările hemodinamice au exprimat rată redusă de filtrare glomerulară, creșterea creatininei serice și a ureei în sânge. Tubii compresie și instabilitate hemodinamică ar conduce la funcțiile distrofie epiteliale și tubilor perturbație în primul rând pentru a reduce resorbția apei din poliuria dezvoltării și gipostenurii, și în continuare - la tulburări electrolitice, acidoza tubulară etc. În ischemie severă pot dezvolta necroza papilară cu. Hematuria masivă.

Morfologic, simptomelor nefrita tubulointerstițiale acute sunt cele mai pronunțate inflamație exudativa: edem interstițial, focale sau difuze lymphohistiocytic, plazmotsitarnaya sau infiltrat eozinofilic. Infiltratul celular, inițial localizat perivascular, pătrunde în spațiile intercanale și distruge nefrocitele. În plus față de semnele de tubuli distrofie necroze: aplatizarea epiteliului până la atrofie completă, îngroșarea membranei bazale este uneori turbofan, discontinuități ale membranei bazale. Glopelele din nefrită tubulointerstițială acută, de regulă, sunt intacte.

In nefrita tubulointerstițială cronică în imaginea morfologic semnele prim-plan de proliferare a țesutului conjunctiv în fundal de atrofie tubulară cu dezvoltarea fibrozei peritubulare și îngroșarea membranelor bazale ale tubulilor, scleroza perivascular, scleroza papilelor renale, glomeruli hialinizarea. Infiltratul celular reprezentat în principal de limfocite activate și macrofage.

Dinamica modificărilor morfologice la nefrite interstițiale

Zile de boală	Modificări morfologice
Prima zi	Edemul interstițial, infiltrate celulare cu celulele plasmatice și eozinofile care fagocită complexe imune conținând IgE
A doua zi	În jurul tubulilor zonei corticale, se infiltrează cu celule mononucleare mari și se dezvăluie zosinofile. Celulele epiteliale ale tubulilor conțin multe vacuole
A 5-a zi	Creșterea edemului și răspândirea infiltratului în interstițiu. Schimbări distrofice semnificative ale tubulilor, în special la distal
A zecea zi	Modificările morfologice maxime sunt detectate până în a 10-a zi. Celulele infiltrate în cantități mari nu numai în interstițiu, ci și în substanța corticală. În glomeruli - leucocite. Tubulele sunt lărgite, cu incluziuni de proteine și cristale de oxalat. Membrană bazală cu contururi fuzzy, deteriorată
11-120 de zile	Dezvoltarea inversă a modificărilor morfologice

Examinarea imunofluorescența dezvaluie pe membrana bazală tubulilor liniar (anticorp) sau granular (imunocomplexe) depuneri de imunoglobulina (IgG, IgE, în nefrita tubulointerstițială acută - IgM) și se completează componenta C3.

Fenomenele de instabilitate a membranelor celulare și de a activa procesele cytomembranes peroxidării lipidelor exprimate în grade diferite cu nefrita tubulointerstițială orice geneză. Cu toate acestea, acestea dobândesc cea mai mare importanță cu nefrită tubulointerstițială, care sa dezvoltat ca urmare a tulburărilor metabolice. În cele mai multe cazuri, instabilitatea primară a membranei epiteliului tubular este una dintre cauzele cristalurii. Datorită predispoziției genetice sau peroxidarea lipidelor toxice și hipoxie încălcate cu producerea de radicali liberi, specii de oxigen toxice, având ca rezultat acumularea de produse secundare toxice ale peroxidării lipidelor, cum ar fi malondialdehida. In paralel activarea peroxidării lipidelor nefrita tubulointerstițială reducerea marcată a activității enzimelor antioxidante sisteme de apărare, inclusiv superoxid dismutază, a cărui activitate poate fi redusă de patru ori. Activ pentru reacțiilor radicalilor liberi asupra membranelor celulare în condițiile reducerii antioxidante apărare duce la membranopatii tubulare, distrugerea celulei, cristalurie secundar.

O atenție specială necesită implicarea țesuturilor tubulointerstițiale în procesul patologic, atunci când alte nefropatii, în principal componenta tubulointerstițială (TIC) în glomerulonefrita. Mulți autori studiu arată că glomerulonefrita predicție (tulburări funcționale renale, rezistența la terapia patogenă) depinde în mare măsură de fibroză interstițială decât severitatea modificărilor morfologice în glomeruli.

Printre mecanismele de implicare a aparatului tubulointerstițial în procesul patologic în glomerulonefrita primară se iau în considerare: încălcări ale aportului de sânge de tubuli și stroma; migrarea celulelor inflamatorii, admiterea mediatorilor inflamatori. Deteriorarea epiteliului tubular poate fi rezultatul unui proces imunologic. Componenta tubulointerstițială este posibilă pentru toate tipurile morfologice de glomerulonefrită. Prin localizare și prevalență se pot distinge trei tipuri de modificări: modificări ale epiteliului tubular (distrofie tubulară) care apar la toți pacienții; modificarea epiteliului tubular în asociere cu schimbările focale interstițiu; modificări ale epiteliului tubular în combinație cu modificări difuze ale stromei. Modificările interstițiale nu se produc fără o modificare a aparatului tubular. Modificările de mai sus sunt reprezentate de două tipuri:

1. infiltrarea celulară cu edem al stroma;
2. infiltrarea celulară cu scleroză.

Cel mai adesea, se combină infiltrarea inflamatorie și scleroza multiplă. Astfel, caracterul modificărilor tubulointerstițiale în dezvoltarea diferitelor forme morfologice ale glomerulonefritei este reprezentat de distrofia tubulară; modificările focale și difuze ale tubulointerstiției.

În primele etape de dezvoltare a nefrita tubulointerstițială în diferite tipuri de glomerulonefrita, astfel de modificări nu sunt identificate în mod special, dar odată cu creșterea severității glomerulopatiei daune tubulointerstițială cresc. Nefrita tubulointerstițială ca modificari difuze cea mai pronunțată la pacienții cu glomerulonefrita membranoasă, glomerulonefrită mesangioproliferativă (MzPGN) glomerulonefrita mesangiocapillary (uH), glomeruloscleroza focală segmentală (FSGS) și Fibroplastic întruchipare glomerulonefrita.

Cu glomerulonefrita cu nefrită tubulointerstițială, sunt evidențiate tulburări selective ale funcțiilor tubulare sau o scădere combinată a funcțiilor tubulare și filtrarea glomerulară. Pe măsură ce se răspândește nefrita tubulointerstițială, funcția de concentrare osmotică scade, enzimele și secreția urinei de fibronectină cresc.

Scleroza țesutului renal este determinată de acumularea fibronectinei, a colagenului de tip 1 și a tipului 3 în interstițiu al rinichiului. Împreună cu țesut nu este exclusă participarea fibronectinei plasmatice la scleroza țesutului renal. În plus, celulele mezangiale ale glomerulilor produc colagen interstițial de al treilea tip cu forme progresive de glomerulonefrită. Într-un rinichi sănătos, colagenul de tip 1 și tipul 3 se găsește numai în interstițiu, în timp ce la unii pacienți cu MZPGN și MCGN cu TEC se detectează și în mesangiu. Depunerea difuză a colagenului interstițial de tip 1 și tip 3 în spațiul interstițial din jurul glomerului, capsulă glomerulus și mesangium conduce la progresia sclerozei.

În majoritatea covârșitoare a pacienților, numărul de limfocite supresoare-citotoxice (CD8 +) depășește numărul de inductori helper (CD4 +). Dezvoltarea TEC în cazurile de GN este determinată în principal de răspunsurile imune celulare, ceea ce este confirmat de prezența limfocitelor T în interstițiul rinichiului.

Astfel, TEC de grade diferite de intensitate însoțesc toate tipurile morfologice de glomerulonefrită și afectează semnificativ prognosticul glomerulonefritei.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]