Patogenia insuficienței renale cronice

S-a stabilit că la majoritatea pacienților cu SCF de aproximativ 25 ml/min și mai puțin, insuficiența renală cronică terminală apare inevitabil, indiferent de natura bolii. Există un răspuns adaptiv al hemodinamicii intrarenale la pierderea masei nefronilor funcționali: o scădere a rezistenței în arteriolele aferente (mai pronunțate) și eferente ale nefronilor funcționali, ceea ce duce la o creștere a ratei fluxului plasmatic intraglomerular, adică la hiperperfuzia glomerulilor și o creștere a presiunii hidraulice în capilarele acestora. Acest lucru are ca rezultat hiperfiltrare și, ulterior, glomeruloscleroză. Disfuncția epiteliului tubular (în principal proximal) este strâns asociată cu dezvoltarea fibrozei tubulointerstițiale. Epiteliul tubular este capabil să sintetizeze o gamă largă de citokine și factori de creștere. Ca răspuns la leziuni sau supraîncărcare, acesta sporește expresia moleculelor de adeziune, sinteza endotelinei și a altor citokine care promovează inflamația și scleroza tubulointerstițială. În hipertensiunea arterială concomitentă, în condiții de autoreglare alterată a hemodinamicii intrarenale, presiunea arterială sistemică afectează capilarele glomerulare, agravând hiperperfuzia și crescând presiunea hidraulică intraglomerulară. Tensiunea peretelui capilar duce la perturbarea integrității și permeabilității membranei bazale și, ulterior, la extravazarea moleculelor de proteine în mezangiu. Leziunea mecanică este însoțită de disfuncția celulelor glomerulare cu eliberarea de citokine și factori de creștere, a căror acțiune stimulează proliferarea mezangiului, sinteza și expansiunea matricei mezangiale și, în cele din urmă, duce la glomeruloscleroză. Orice deteriorare a peretelui vasului stimulează agregarea plachetară cu eliberarea de tromboxan, un vasoconstrictor puternic care joacă un rol esențial în dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Reactivitatea crescută și agregarea plachetară sunt stimulate de hiperlipidemie, a cărei combinație cu hipertensiunea arterială este însoțită de modificări și mai pronunțate ale glomerulilor.

Substratul morfologic al insuficienței renale cronice este glomeruloscleroza, caracterizată, indiferent de patologia renală primară, prin depleție glomerulară, scleroză mezangială și expansiunea matricei extracelulare, care include laminina, fibronectina, proteoglicanul sulfat de heparan, colagenul de tip IV și colagenul interstițial (în mod normal absent din glomeruli). Creșterea matricei extracelulare care înlocuiește țesutul funcțional activ este un proces complex care implică diverși factori de creștere, citokine și proteine de șoc termic.

Factorii de progresie a insuficienței renale cronice: hipertensiune arterială, scăderea masei nefronilor funcționali cu peste 50%, formarea de fibrină în glomerul, hiperlipidemie, sindrom nefrotic persistent. În insuficiența renală cronică, există o încălcare a reglării osmo- și volumului, a compoziției ionice a sângelui, a echilibrului acido-bazic. În același timp, excreția produșilor finali ai metabolismului azotului, substanțelor străine, metabolismului proteinelor, carbohidraților și lipidelor este perturbată și crește secreția de substanțe organice și substanțe biologic active în exces.

O scădere a filtrării glomerulare în insuficiența renală cronică la 30-20 ml/min duce la o încălcare a acidoamoniogenezei și la epuizarea rezervei alcaline. Din cauza scăderii eliberării de ioni de hidrogen sub formă de amoniu, în condiții de păstrare a capacității de a acidifica urina, se dezvoltă acidoză și o încălcare a proceselor de reabsorbție a bicarbonaților în aparatul tubular al rinichilor. Modificările echilibrului acido-bazic contribuie la dezvoltarea osteopatiei, hiperkaliemiei și anorexiei. Deteriorarea funcției renale este însoțită de hiperfosfatemie și hipocalcemie, o creștere a activității fosfatazei alcaline și hipersecreție de hormon paratiroidian de către glandele paratiroide.

Pe măsură ce funcția renală se deteriorează, producția de metaboliți activi ai vitaminei D scade. Drept urmare, absorbția calciului în intestin și reabsorbția în rinichi scad, ceea ce duce la dezvoltarea hipocalcemiei. S-a observat o corelație directă între declinul funcției renale și scăderea concentrației de 1,25(OH) ₂ vitamina D3 _în sânge.

În concentrații mari, fosfatul acționează ca o toxină uremică, ceea ce determină un prognostic nefavorabil. Hiperfosfatemia contribuie, de asemenea, la dezvoltarea hipocalcemiei, hiperparatiroidismului secundar, osteoporozei, hipertensiunii arteriale și aterosclerozei. Hiperparatiroidismul, în combinație cu producția afectată a metabolitului activ al vitaminei D [1,25(OH) ₂ vitamina D3 _], contribuie la creșterea activității osteoclastelor din oase, ceea ce duce la extragerea calciului din acestea și la dezvoltarea osteodistrofiei renale.

Rinichii sunt sursa de eritropoietină endogenă (aproximativ 90%), astfel încât insuficiența renală cronică duce la un deficit patogenetic semnificativ de eritropoietină renală. În acest caz, formarea eritroblastelor și sinteza globinei sunt perturbate, iar anemia se dezvoltă. S-a constatat o relație directă între nivelul creatininei și hemoglobinei din sânge. La adulți, anemia apare în stadii ulterioare ale insuficienței renale cronice decât la copii. În plus, aceștia din urmă prezintă adesea retard de creștere, iar cu cât insuficiența renală cronică apare mai devreme, cu atât este mai pronunțată. Cele mai semnificative abateri în dezvoltarea fizică se observă la copiii cu patologie congenitală a sistemului urinar.

Patogeneza tulburărilor de creștere nu este pe deplin înțeleasă. Cauzele sale posibile în insuficiența renală cronică:

• endogen (boală sau sindrom renal);
• lipsa proteinelor sau valoarea energetică scăzută a alimentelor;
• dezechilibru apă-electrolitic;
• acidoză;
• osteodistrofie renală;
• anemie renală;
• tulburări hormonale.

S-a dovedit că retardul de creștere în insuficiența renală cronică la copii nu este asociat cu o scădere a secreției de hormon de creștere sau cu un deficit de factor de creștere asemănător insulinei-1. Se presupune că se datorează unei creșteri a conținutului de proteine care se leagă de acesta din urmă, din cauza unei scăderi a filtrării glomerulare, ceea ce, la rândul său, duce la o scădere a activității biologice a factorului de creștere asemănător insulinei-1.

Pubertatea întârziată și hipogonadismul se întâlnesc la 50% dintre toți copiii de vârstă pubertală cu insuficiență renală cronică. Uremia care apare înainte și în timpul pubertății provoacă modificări mai pronunțate ale funcției testiculare exocrine decât insuficiența renală cronică care se dezvoltă după maturarea gonadelor.

Nutriția nesănătoasă a copiilor duce rapid la dezvoltarea deficitului de proteine-energie, care este de obicei combinat cu semne de osteodistrofie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]