Osteomielita acută hematogenă la copii

Inflamația infecțioasă a osului, provocată de bacterii care au pătruns în țesutul osos cu fluxul sanguin, este definită ca osteomielita hematogenă. În practica pediatrică, osteomielita acută hematogenă la copii este considerată o boală relativ frecventă.

Epidemiologie

Osteomielita hematogenă reprezintă cea mai mare parte a inflamației osoase în copilărie, iar datele epidemiologice indică faptul că boala apare la unul din cinci mii de copii sub 13 ani. Băieții sunt de două ori mai probabil să fie afectați decât fetele, iar copiii <5 ani reprezintă mai mult de 50% din cazuri. Osteomielita acută hematogenă este deosebit de frecventă la copiii sub 5 ani și afectează de obicei metafizele din cauza abundenței, dar fluxul sanguin lent în osul în creștere. [1], [2]Vârsta medie a pacienților este de 7-10 ani; până la 90% din cazuri sunt asociate cu Staphylococcus aureus.

Membrul inferior este cel mai frecvent afectat, femurul și tibia reprezentând aproximativ 80% din cazuri.

Extremitățile superioare sunt mai puțin afectate, osteomielita humerusului aparând în 12% din cazuri și osteomielita radiusului sau ulnei la 5% dintre pacienți.

Cauze A osteomielitei acute hematogene la copii.

Cauzele acestei boli sunt invazia bacteriană, iar agentul patogen predominant este Staphylococcus aureus, care face parte din microflora oportunistă umană, iar purtarea sa constantă asimptomatică (pe piele, mucoasele bucale și tractul respirator superior) este estimată la 30% din populatia totala. [3]Pentru mai multe informații vezi. - Cauzele și patogeneza infecției cu stafilococ

Osteomielita acută gametogenă cauzată de S aureus rezistent la meticilină în afara spitalului (CA-MRSA) a devenit comună în multe țări. [4], [5]Un studiu din 2016 de la o instituție mare din SUA a constatat că incidența infecțiilor musculo-scheletice acute cauzate de MRSA a crescut de la 11,8% în 2001-2002 la 34,8% în 2009-2010.[6]

În unele țări (de exemplu, Spania, Franța, Regatul Unit, Israel și Elveția), Kingella kingae este din ce în ce mai recunoscută ca o etiologie comună a infecțiilor osoase și articulare la copii, în special la copiii sub 5 ani. [7]Datele privind epidemiologia infecției cu K kingae în Statele Unite sunt limitate. Într-un studiu din SUA pe 99 de copii cu artrită septică, infecția cu K kingae a fost diagnosticată la 10 copii cu vârsta ≤4 ani; Numai reacția în lanț a polimerazei (PCR) a identificat agentul cauzal în 8 cazuri.[8]

Bacteremia tranzitorie (adică prezența bacteriilor în sânge), precum și septicemia creează condiții prealabile pentru diseminarea hematogenă a infecției și formarea de focare secundare de inflamație în diferite organe și țesuturi - inclusiv os.

Vasele arteriale care furnizează sânge către țesutul osos pătrund în substanța medulară și se conectează cu arterele periostale mai mici, asigurând perfuzia stratului cortical al osului și schimbul de ioni (calciu). Ramurile arterelor care curg în sinusurile arteriovenoase ale substanței creierului transportă sângele către celulele hematopoietice și stromale. Și dezvoltarea osteomielitei acute hematogene la copii experții explică aportul crescut de sânge a oaselor în creștere, ceea ce facilitează intrarea bacteriilor în țesutul osos.

Osteomielita acută hematogenă poate fi asociată etiologic cu infecția streptococică , în special cu Streptococcus pyogenes (streptococ beta-hemolitic de grup A) și Streptococcus pneumoniae (pneumococ).

Inflamația oaselor poate fi cauzată și de:

• Infecție cu Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, un membru al microflorei obligatorii a nazofaringelui, implicat în dezvoltarea inflamației acute a sternului și a oaselor călcâiului la copiii mici;
• bacilul Bartonella (Bartonella henselae), care poate provoca osteomielita scheletului axial ca o complicație a bolii zgârieturii pisicii la copiii debili;
• Salmonella non-typhoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), care afectează de obicei tractul digestiv, dar cu probleme imunitare poate provoca o formă generalizată de bacteriemie, pătrunde prin fluxul sanguin în alte organe și țesuturi cu dezvoltarea infecției focale.

După cum arată practica clinică, osteomielita acută hematogenă a nou-născuților este cel mai adesea cauzată de infecția țesuturilor osoase cu Streptococcus agalactiae (streptococi de grup B care colonizează mucoasele vaginale), Staphylococcus aureus și Escherichia coli (Escherichia coli).

Factori de risc

Factorii de risc pentru bacteriile care pătrund în sânge pot fi: afectarea gingiilor în timpul periajului sau procedurilor dentare, abcesul dentar - cu dezvoltarea osteomielitei hematogene a maxilarului ; infecții ale urechii și sinusurilor paranazale; boli pustuloase ale pielii și țesutului subcutanat (impetigo, furunculoză, piodermie stafilococică, streptodermie); amigdalita bacteriană, faringita și pneumonia, precum și tratamentul fracturilor osoase cu instalarea de structuri externe de compresie-distracție. Citește mai mult - Infecția cu stafilococ la copii

Factorii de risc pentru inflamația osoasă acută la copii includ un sistem imunitar slăbit de diverse etiologii, diabetul zaharat, terapia de dializă, anemia falciformă și artrita reumatoidă juvenilă.

Iar factorii predispozanți pentru osteomielita hematogenă la nou-născuți includ prematuritatea, nașterea prin cezariană și procedurile invazive (cateterizarea cordonului ombilical sau a venelor).

Patogeneza

Osteomielita poate rezulta din inocularea directă ca urmare a unei traume penetrante sau se poate răspândi dintr-un loc adiacent al infecției, dar cel mai frecvent mecanism de infecție la copii este inocularea hematogenă a osului în timpul unui episod de bacteriemie.

După pătrunderea bacteriilor în țesutul osos intens alimentat cu sânge, în acesta se formează focare de contaminare bacteriană și începe proliferarea microorganismelor în os. De exemplu, în leziunile de S. Aureus, patogeneza osteomielitei hematogene, care începe aproape întotdeauna în metafizele oaselor lungi adiacente zonei de creștere epifizare, este cauzată de factorii de virulență ai acestei bacterii.

În special, sub acțiunea enzimei coagulaze produse de microorganism, fibrinogenul din sânge este transformat în fibrină cu formarea de tromb în sinusurile arteriovenoase ale substanței cerebrale ale osului. Astfel, după ce și-a tăiat „spațiul de viață” din sistemul complement (acțiunea celulelor sanguine protectoare), S. Aureus începe să se înmulțească, producând enzime, secretând exotoxine (antigene) și secretând produse secundare, ceea ce duce la deteriorarea membranelor. A celulelor țesutului osos și moartea acestora.

Liza osoasă apare și ca urmare a acțiunii enzimelor lizozomale ale leucocitelor, care intră în zona afectată pentru a absorbi organismele infecțioase. Exudatul purulent format în acest proces se răspândește în vasele de sânge ale osului, perturbând fluxul sanguin, ajunge sub periost și în țesutul osos cu ridicarea periostului și formarea unui abces subostal. Ca urmare, apar modificări inflamatorii la nivelul osului: sechestrări - zone de os infectat mort.

Osteomielita poate fi clasificată ca acută (durata simptomelor <2 săptămâni), subacută (durata simptomelor de la 2 săptămâni la 3 luni) și cronică (infecție prelungită care se dezvoltă pe parcursul lunilor sau ani).[9]

Simptome A osteomielitei acute hematogene la copii.

Primele semne ale osteomielitei acute hematogene la copii pot fi bruște sau pot apărea treptat sub formă de înroșire a pielii peste osul afectat, umflare locală (edem) și hipertermie.

Cele mai frecvente caracteristici clinice ale osteomielitei hcmetogene pediatrice raportate într-o revizuire sistematică din 2012 sunt: ​​durere (81%), semne/simptome localizate (70%), febră (62%), scăderea mișcării (50%) și scăderea greutății. Rulment (49%). [10]Semne și simptome sistemice, cum ar fi febră mare, tahicardie și claudicație dureroasă, sunt raportate mai frecvent la copiii cu osteomielita SARM decât la copiii cu osteomielita S aureus sensibilă la meticilină (MSSA), deși aceste constatări nu sunt specifice doar SARM. [11]În schimb, copiii sub 4 ani cu infecție a osului K kingae și a articulațiilor au mai multe manifestări benigne și evoluție: mai puțin de 15% febră la internare și 39% cu niveluri normale de proteină C reactivă (CRP).[12]

Citiți mai multe în publicația - Osteomielita oaselor tubulare lungi la copii

Copiii cu osteomielita pelviana sunt adesea incapabili sa-si mute greutatea din zona afectata, dar un mers aplecat apare atunci cand incearca sa faca acest lucru.

Etape

Stadiile osteomielitei sunt împărțite în intramedulară și extramedulară, iar tipurile sunt definite ca osteomielite superficiale (care afectează stratul cortical al osului); medulară (inflamația este localizată în cavitas medullaris - cavitatea medulară); focală sau localizată (limitată la o zonă a stratului cortical și a canalului medular) și difuză (inflamația osului preia întregul diametru al acestuia).

Complicații și consecințe

Complicațiile și consecințele care pot apărea în osteomielita acută la copii includ:

• deformarea osoasă și creșterea osoasă longitudinală afectată, ceea ce duce la probleme ortopedice grave;
• formarea fistulei osoase;
• fracturi patologice;
• dezvoltarea artritei septice;
• dezvoltarea osteomielitei cronice;
• inflamație infecțioasă a țesuturilor moi adiacente.

Diagnostice A osteomielitei acute hematogene la copii.

Citiți mai multe în publicația - Diagnosticul osteomielitei

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al osteomielitei acute hematogene la copii include infecția (de exemplu, artrită septică, celulită), trauma, malignitatea (de exemplu, osteomul osteoid, leucemia limfoblastică acută, sarcomul Ewing, osteosarcomul), infarctul osos (la copiii cu anemia falciforme sau alte hemoglobinopatii), boli metabolice (de exemplu, boala Gaucher), deficit de vitamina A, necroză avasculară sau osteomielita multifocală cronică recurentă.[13]

Tratament A osteomielitei acute hematogene la copii.

Tratamentul este multidisciplinar, implicând medici pediatri, specialiști în boli infecțioase pediatrice, chirurgi ortopedici și radiologi.[14]

Detalii complete în articole:

• Tratamentul osteomielitei
• Antibiotice pentru stafilococul auriu.
• Tratamentul infecției cu streptococ
• Tratamentul infecției cu Haemophilus influenzae

Studiile au arătat că terapia cu antibiotice adecvată fără intervenție chirurgicală poate fi suficientă în 90% din cazurile de osteomielita acută hematogenă. [15], [16]În unele cazuri de osteomielite complicate cauzate de CA-MRSA, poate fi indicată incizia și drenajul chirurgical (inclusiv proceduri multiple). [17]Intervenția chirurgicală - sub formă de drenare a acumulărilor purulente în os sau îndepărtarea țesutului osos infectat - se efectuează atunci când sunt prezente abcese subcutanate, intraoase sau adiacente ale țesuturilor moi sau când nu există nicio ameliorare cu terapia medicală.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical în osteomielita acută hematogenă sunt simptome persistente (febră, inflamație locală) care nu răspund la terapia cu antibiotice empirică, prezența abcesului periostal sau a altor abcese profunde ale țesuturilor moi (mai frecvente cu MRSA sau tulpini care exprimă gene de virulență precum PVL), artrită septică concomitentă, în special a articulațiilor șoldului și umărului, prezența necrozei osoase și formarea de fistule.[18]

Profilaxie

Pentru a preveni inflamația osoasă infecțioasă acută este necesară:

• Prevenirea infecției cu stafilococ
• Prevenirea infecției cu streptococ
• Vaccinarea Haemophilus influenzae

Prognoză

Pentru majoritatea copiilor, prognosticul osteomielitei acute hematogene - daca este tratat agresiv precoce - este favorabil. Deși există o posibilitate de reapariție a infecției câțiva ani mai târziu, chiar și după un tratament de succes.

Lista de cărți și studii autorizate legate de studiul osteomielitei hematogene acute la copii

1. „Pediatric Bone: Biology and Diseases” (2003) – de Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. „Infecții osoase și articulare: de la microbiologie la diagnosticare și tratament” (2015) - de Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Cercetări și articole:

1. „Osteomielita acută hematogenă la copii: prezentare clinică și management” (2018) - autori: LY Novikova și colab. Articolul a fost publicat în Journal of Pediatric Orthopaedics.”
2. „Osteomielita hematogenă la copii: o revizuire cuprinzătoare” (2017) - autori: SM Morozov și colab. Articolul a fost publicat în Journal of Bone and Joint Infection”.