Tulburare organică de personalitate

Tulburarea de personalitate organică apare după anumite tipuri de leziuni cerebrale. Aceasta poate fi o leziune la cap, o infecție precum encefalita sau rezultatul unei boli cerebrale precum scleroza multiplă. În comportamentul unei persoane apar schimbări semnificative. Adesea, sfera emoțională și capacitatea de a controla comportamentul impulsiv sunt afectate. Deși schimbările pot apărea ca urmare a deteriorării oricărei părți a creierului, psihiatrii legisti sunt interesați în special de afectarea părții frontale a creierului.

Conform cerințelor ICD-10, pentru a diagnostica o tulburare organică de personalitate, pe lângă dovezile de boală, leziune sau disfuncție cerebrală, trebuie să fie prezente două dintre următoarele șase criterii:

• capacitate scăzută de a continua în mod persistent o activitate cu scop;
• instabilitate afectivă;
• afectarea judecății sociale;
• suspiciune sau idei paranoice;
• schimbări ale tempo-ului și fluenței vorbirii;
• comportament sexual modificat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tulburare organică de personalitate și comportament

Motivul pentru care psihiatrii legiști acordă atenție acestei afecțiuni este absența mecanismelor normale de control asociate cu aceasta, egocentrismul crescut și pierderea sensibilității sociale normale. Persoanele cu o personalitate anterior binevoitoare comit brusc o infracțiune care nu se potrivește caracterului lor. Timpul dovedește dezvoltarea unei afecțiuni cerebrale organice la ele. Cel mai adesea, o astfel de imagine se observă în cazul unei leziuni a lobului anterior al creierului. Se sugerează că cel mai relevant aspect al afectării lobului frontal pentru psihiatria legală este asociat cu afectarea controlului executiv, care, la rândul său, este definit ca abilitatea de a planifica și prevedea consecințele propriului comportament. Caracteristicile comportamentale ale unor astfel de subiecți reflectă caracteristicile personalității lor anterioare și reacția lor emoțională la pierderea abilităților lor, precum și insuficiența funcționării creierului.

Tulburarea organică de personalitate și legea

Tulburarea de personalitate organică este acceptată de instanță ca o boală mintală. Și boala poate fi folosită ca circumstanță atenuantă și, eventual, ca bază pentru o decizie de angajare în tratament. Problemele apar la persoanele care au un anumit grad de personalitate antisocială și care au suferit, de asemenea, leziuni cerebrale care le exacerbează atitudinile și comportamentul antisocial. Un astfel de pacient, din cauza atitudinii sale antisociale persistente față de oameni și situații, a impulsivității sale sporite și a indiferenței față de consecințe, se poate dovedi foarte dificil de gestionat pentru spitalele psihiatrice obișnuite. Problema poate fi, de asemenea, complicată de furia și depresia subiectului asociate cu faptul că suferă de boală. Există tentația de a descrie un astfel de pacient ca o persoană cu o tulburare psihopată care este refractară la tratament, pentru a-l transfera în secțiile sistemului penal. Deși aceasta poate fi o măsură adecvată în cazurile ușoare, în realitate reflectă lipsa unităților psihiatrice specializate capabile să se ocupe de o astfel de problemă. Trebuie reamintit faptul că art. 37 din Legea sănătății mintale prevede posibilitatea de a solicita un ordin de tutelă. O astfel de ordonanță poate fi o măsură adecvată dacă infractorul respectă regimul de supraveghere și dacă unitatea specializată este capabilă să îi ofere îngrijiri ambulatorii.

Descrierea cazului:

Un bărbat în vârstă de 40 de ani, care deținuse anterior o funcție de răspundere în administrația publică, a dezvoltat scleroză multiplă la începutul anilor treizeci. Boala, care s-a manifestat inițial sub formă cerebrală, a progresat treptat, cu perioade foarte scurte de remisie. Spectroscopia de rezonanță magnetică a evidențiat zone de demielinizare în ambele zone frontale. Drept urmare, personalitatea sa s-a schimbat semnificativ: a devenit dezinhibat sexual și a început să facă remarci jignitoare la adresa angajatelor de la locul de muncă. Bărbatul a fost concediat din motive medicale. A dezvoltat promiscuitate: aborda femeile pe stradă cu propuneri sexuale indecente. De mai multe ori, după ce femeile au refuzat, a comis atacuri indecente asupra lor pe stradă. De asemenea, iritabilitatea și agresivitatea au crescut la el. Din cauza unei condamnări pentru o serie de atacuri indecente asupra femeilor în temeiul Secțiunii 37/41 din Legea Sănătății Mintale din 1983, a fost plasat într-o instituție specială cu un regim de securitate ridicat. Boala a continuat să progreseze în următorii doi ani, timp în care atacurile sale asupra personalului feminin și a altor paciente au crescut în frecvență, ducând la transferul său final într-un spital special.

La începutul anilor 1970, o serie de autori au propus termenul de „sindrom de discontrol episodic”. S-a sugerat că există un grup de indivizi care nu suferă de epilepsie, leziuni cerebrale sau psihoză, dar care se comportă agresiv din cauza unei tulburări de personalitate organice subiacente. În acest caz, comportamentul agresiv este singurul simptom al acestei tulburări. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu acest sindrom sunt bărbați. Aceștia au un istoric lung de comportament agresiv care datează din copilărie și adesea au un context familial nefavorabil. Singura dovadă în favoarea acestui sindrom este că acești indivizi au adesea anomalii EEG, în special în regiunea temporală. De asemenea, descriu o aură similară cu cea caracteristică epilepsiei temporale. S-a sugerat că există o anomalie funcțională a sistemului nervos care duce la o agresivitate crescută. Potrivit lui Lishman, acest sindrom se află la granița dintre tulburarea de personalitate agresivă și epilepsia temporală. Lucas a oferit o descriere detaliată a acestei tulburări. El subliniază că în ICD-10 această constelație comportamentală se încadrează în secțiunea tulburării de personalitate organică la adulți. Nu există suficiente dovezi ale epilepsiei subiacente și este posibil să o clasificăm separat ca o boală organică a creierului, dar, potrivit lui Lucas, nu merită.

Afirmații similare au fost făcute și despre tulburarea de deficit de atenție cu hiperactivitate. Conform ICD-10, această afecțiune este recunoscută la copii ca tulburare hiperkinetică a copilăriei și este definită ca fiind „generală”. „Generală” înseamnă că hiperactivitatea este prezentă în toate situațiile, adică nu doar la școală sau doar acasă. S-a sugerat că cele mai severe forme ale acestei afecțiuni rezultă din leziuni cerebrale minime și pot persista până la vârsta adultă și se pot manifesta ca tulburări care implică impulsivitate, iritabilitate, labilitate, explozivitate și violență. Conform datelor disponibile, 1/3 dintre aceștia vor dezvolta o tulburare antisocială în copilărie, iar majoritatea acestui grup va deveni infractori la vârsta adultă. În copilărie, efectele terapeutice pot fi obținute cu medicație stimulentă.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Psihoze organice

Psihozele organice sunt incluse în ICD-10 în secțiunea altor tulburări de personalitate organică, de natură mentală, cauzate de leziuni cerebrale, disfuncții sau boli fizice. Criteriile lor generale sunt:

1. dovezi ale prezenței unei boli cerebrale;
2. legătura dintre boală și sindrom în timp;
3. recuperarea după o tulburare mintală cu tratament eficient al cauzei acesteia;
4. lipsa dovezilor unei alte cauze a sindromului.

Tulburarea de personalitate organică poate fi prezentată atât la persoanele nevrotice, cât și la cele

1. halucinoză organică;
2. tulburare catatonică organică;
3. tulburare delirantă organică (schizofreniformă);
4. tulburări organice ale dispoziției (tulburări afective).

Tabloul clinic se exprimă printr-o stare psihotică severă, care are la bază o cauză organică. Comportamentul subiectului reflectă pur și simplu psihoza și conținutul acesteia, adică o stare paranoidă se poate exprima printr-un comportament suspicios și ostil.

Psihoze organice și lege

Conform Legii sănătății mintale, psihoza este recunoscută în mod clar ca o boală mintală și, prin urmare, poate fi motiv de trimitere pentru tratament, precum și considerată un factor atenuant etc. Dacă boala apare în urma unei leziuni craniene sau a altei traume, pot exista și motive pentru compensații financiare.

Tulburare organică de personalitate cauzată de substanțe psihoactive

Există tulburări organice de personalitate care pot fi cauzate de orice substanță, cea mai frecventă fiind alcoolul. Există, de asemenea, o varietate de droguri (sedative, stimulente, halucinogene etc.) care pot fi utilizate legal și ilegal și pot provoca o varietate de tulburări de funcționare mintală. Cele mai frecvente tulburări sunt enumerate mai jos:

1. Intoxicație cauzată de ingerarea unor cantități excesive dintr-o substanță, cu modificări ale dispoziției, modificări motorii și modificări ale funcționării psihologice.
2. Intoxicația idiosincratică (în traducerea rusă a ICD-10 „intoxicație patologică” - nota traducătorului), atunci când intoxicația evidentă este cauzată de o doză foarte mică dintr-o substanță, ceea ce se datorează caracteristicilor individuale ale reacției la o anumită persoană. Aici se poate observa o mare varietate de efecte, inclusiv delir și modificări ale sistemului nervos autonom.
3. Efecte de sevraj: O varietate de efecte care pot apărea atunci când o persoană încetează brusc să mai ia un drog de care a devenit dependentă. Acestea pot include delir, modificări ale sistemului nervos autonom, depresie, anxietate și tremor.
4. Boli mintale. Pot fi asociate în diverse moduri cu consumul de substanțe psihoactive, adică acționează ca

• ca efect direct al unei substanțe precum amfetaminele și derivații acestora, cocaina, dietilamida acidului lisergic sau medicamente precum steroizii;
• ca efect al sevrajului brusc al unei substanțe, de exemplu psihoza paranoidă după sevrajul alcoolic;
• ca efect al consumului cronic al unei substanțe, cum ar fi demența alcoolică;
• ca precursor al recidivei sau agravării simptomelor la pacienții cu schizofrenie, de exemplu, canabis.

Intoxicaţie

Legea privind sănătatea mintală exclude în mod expres abuzul simplu de alcool și droguri din condițiile acoperite de lege. În general, dacă o persoană consumă un drog ilegal (inclusiv alcool), aceasta este considerată responsabilă pentru orice acțiuni întreprinse în timp ce este intoxicată cu acel drog. Dezinhibarea sau amnezia datorată drogului nu constituie o apărare. Excepțiile sunt enumerate mai jos - (1)-(4), (1) și (3) referindu-se la „intoxicația involuntară” și putând duce la achitarea suspectului.

O situație în care o persoană este păcălită să consume o substanță fără să știe (greu de dovedit).

O situație în care reacția la o substanță este extrem de individuală și neașteptată - de exemplu, intoxicație severă după consumul unei cantități foarte mici dintr-o substanță. Astfel, au existat reclamații despre cazuri de „intoxicație patologică” la unele persoane după doze foarte mici de alcool, mai ales dacă au antecedente de leziuni cerebrale. În astfel de cazuri, după consumul unei cantități mici de alcool, există o izbucnire pe termen scurt de agresivitate severă, într-o stare de dezorientare completă sau chiar psihoză, urmată de somn și amnezie. Această poziție are susținători și adversari. Această situație nu a fost încă pe deplin rezolvată, dar, cu toate acestea, apărarea pe această bază a fost folosită în instanță, mai ales atunci când este dovedit tabloul clinic al unei tulburări de personalitate organică.

O situație în care o persoană are o reacție adversă la un medicament prescris de un medic. De exemplu, efectul sedativ al unui medicament poate provoca unor persoane reacții complet neobișnuite, care nu au nicio legătură cu comportamentul lor obișnuit. În acest caz, acțiunile pot fi efectuate de o astfel de persoană în mod neintenționat.

Edwards a descris criteriile pentru stabilirea unei legături reale între intoxicația cu droguri și infracțiunea comisă. Astfel, trebuie să existe o legătură clară între drog și act. Reacția adversă trebuie documentată de o persoană autorizată în acest sens; acțiunea nu trebuie să fie o manifestare a bolii de care suferă pacientul și acesta nu trebuie să fi luat alte medicamente care ar putea provoca o reacție similară; aportul de droguri și reacția trebuie să fie corelate în mod adecvat în timp; iar reacția trebuie să dispară după întreruperea administrării medicamentului.

O situație în care nivelul de intoxicație este de așa natură încât subiectul nu mai este capabil să-și formeze o intenție. Instanțele sunt foarte sceptice față de o apărare bazată pe acest temei, deoarece se tem că o contestare reușită ar putea declanșa un val de reclamații similare din partea infractorilor care au comis o infracțiune sub influența alcoolului. Este acum stabilit că un inculpat nu va fi achitat de infracțiuni cu intenție inițială (cum ar fi omorul din culpă, agresiunea și vătămarea corporală ilegală) dacă, conștient de consecințele acestui pas, a consumat în mod voluntar alcool sau droguri și, prin urmare, s-a privat de capacitatea de a se controla sau a încetat să mai fie conștient de acțiunile sale. În cazul infracțiunilor cu intenție specială (omor din culpă sau furt), apărarea „lipsei de intenție” va rămâne valabilă. În cazul omorului din culpă, acuzația poate fi redusă la omor din culpă.

Destul de des, persoanele care erau în stare de ebrietate gravă în momentul infracțiunii susțin că nu își amintesc nimic despre infracțiune și că totul s-a întâmplat „din cauza alcoolului”. O examinare a declarațiilor relevante confirmă aproape întotdeauna că comportamentul subiectului este destul de ușor de înțeles în situația dată, indiferent de faptul că acesta era beat. În astfel de cazuri, apărarea bazată pe influența intoxicației nu este permisă. În același timp, după pronunțarea sentinței, instanțele tratează adesea persoanele care doresc să scape de dependența de alcool sau droguri cu simpatie și iau decizii privind probațiunea cu condiția tratamentului dependenței, dacă, desigur, acest lucru este acceptabil în cazul particular și infracțiunea comisă nu este foarte gravă.

În unele cazuri, psihiatrul poate fi întrebat despre efectul alcoolului consumat în timpul utilizării unui drog asupra stării mentale sau a gradului de intoxicație a persoanei. Nivelurile de alcool din sânge variază în funcție de vârsta subiectului, tipul de băutură (băuturile carbogazoase sunt absorbite mai repede), prezența alimentelor în stomac, compoziția corporală și viteza de golire a tractului digestiv (sub influența unor droguri). Euforia se observă la 30 mg/100 ml, conducerea sub influența alcoolului la 50 de ani, dizartria la 160 de ani cu posibilă pierdere a conștienței peste acest nivel și decesul la niveluri peste 400 de ani. La 80 de ani, riscul unui accident rutier este de peste două ori mai mare, iar la 160 de ani, de peste zece ori mai mare. Rata metabolismului alcoolului este de aproximativ 15 mg/100 ml/oră, dar pot exista variații mari. Consumatorii în exces au o rată de metabolism mai mare, cu excepția cazului în care au boli hepatice, ceea ce încetinește metabolismul. Curtea de Apel a permis efectuarea calculului invers pornind de la nivelul sanguin cunoscut și introducerea acestuia ca probă. Psihiatrul poate fi rugat să comenteze factorii care ar fi putut juca un rol în caz.

Tulburări de sevraj

Instanța poate accepta ca factor atenuant tulburarea mintală cauzată de încetarea consumului substanței - desigur, în cazurile în care nu exista niciun motiv să se aștepte o astfel de tulburare din partea subiectului.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tulburare organică de personalitate asociată cu abuzul de substanțe

În cazurile în care o infracțiune este comisă în timpul unei boli mintale a unei persoane cauzate de o substanță psihoactivă, instanțele sunt dispuse să considere acest lucru ca un factor atenuant și, la recomandarea medicului, să trimită aceste persoane la tratament, cu condiția, desigur, ca o astfel de trimitere să li se pară justă și rezonabilă. Pe de altă parte, psihiatrii nu sunt întotdeauna dispuși să recunoască o persoană cu o tulburare temporară datorată abuzului de substanțe ca pacient, mai ales dacă se știe că pacientul are tendințe antisociale. Dificultatea aici constă în faptul că, la unele persoane, boala mintală este precedată de consumul de droguri, iar boala mintală care se manifestă nu se rezolvă rapid, ci începe să dobândească caracteristicile unei psihoze cronice (de exemplu, schizofrenie), al cărei tratament necesită spitalizare și îngrijiri de susținere.