Opioide: dependență, simptome și tratament

Utilizarea opioidelor în scopuri medicale, dar fără supravegherea profesioniștilor din domeniul sănătății și utilizarea oricăror indicații nemedicale, poate conduce la consecințe grave cu dezvoltarea dependenței. Se caracterizează printr-un stimulent extrem de puternic de a continua să ia opioide, de a dezvolta toleranță atunci când este necesară creșterea dozei pentru a obține efectul inițial și de dependența fizică, a cărei severitate crește odată cu creșterea dozei și durata utilizării.

Dependența de opiacee crește rapid. Heroina este substanța cea mai frecvent utilizată, utilizarea opiului este rară. Frecvența dependenței de analgezicele opioide cu prescripție, cum ar fi morfina și oxicodona, crește odată cu o anumită creștere a proporției persoanelor care le utilizează în scopuri medicale. În plus, mulți oameni consideră că utilizarea opioidelor le permite să tolereze ceea ce consideră un stres intolerabil al vieții.

În mod inevitabil, dependența fizică duce la continuarea utilizării aceluiași opioid sau a acestuia în legătură cu prevenirea anulării. Abolirea medicamentului sau numirea unui antagonist provoacă dezvoltarea unui sindrom de abstinență caracteristic.

Doza terapeutică administrată în mod regulat timp de 2-3 zile poate duce la o anumită toleranță și dependență, iar atunci când se întrerupe tratamentul, o persoană poate avea simptome ușoare de sevraj care sunt greu de observat sau se aseamănă cu gripa.

Pacienții cu durere cronică care au nevoie de utilizare pe termen lung nu ar trebui considerați dependenți, deși pot prezenta unele probleme cu toleranța și dependența fizică. Opioidele provoacă toleranță incorectă, astfel încât pacienții pot înlocui un medicament cu altul. La persoanele cu toleranță crescută, simptomele consumului de droguri pot fi exprimate ușor, ele pot funcționa normal în viața de zi cu zi, dar obținerea unui medicament reprezintă o problemă constantă pentru aceștia. Toleranța la diferitele efecte ale acestor medicamente se dezvoltă deseori neuniform. De exemplu, utilizatorii de heroină pot fi extrem de toleranți la efectele euforice și letale ale heroinei, dar au redus elevi și constipație.

[1], [2], [3], [4], [5],

Simptomele dependenței de opiacee

Intoxicație acută (supradoza) caracterizat euforie, maree, mâncărime (în special pentru morfină), mioză, somnolență, reducerea frecvenței și adâncimea de respirație, hipotensiune, bradicardie, scăderea temperaturii corpului.

Sugerează prezența dependenței fizice posibil în cazul în care pacientul produce trei sau mai multe injecții pe zi de opiacee, HAV e proaspete urme de ac sunt prezente simptomele și semnele în urină sau anula determinată Gluck morfină-ronid (heroina biotransformați morfina conjugat cu glucuronid și de ieșire). Deoarece heroina este adesea inhalată, se poate perfora un sept nazal.

Sindromul de întrerupere de obicei include simptome și semne de hiperactivitate a sistemului nervos central. Severitatea sindromului crește odată cu creșterea dozei de opiacee și durata dependenței. Simptomele de sevraj incep sa apara dupa 4 ore dupa administrarea medicamentului, iar heroina ajunge la un vârf în termen de 72 de ore. Pentru anxietate de fond asociat cu o dorinta de droguri, ar trebui să fie respirație rapidă în repaus (> 16 respirații pe minut), de obicei, cu căscat, transpirație, lăcrimare și rinoree. Alte simptome includ midriază, piloerecție () Goosebumps, tremor, spasmele musculare, bufeuri si frisoane, dureri musculare, anorexie. Simptome de sevraj la pacienții tratați cu metadonă (are un timp de înjumătățire mai lung), se dezvoltă mai lent și aparent mai puțin severe decât cele pentru retragere heroina, desi pacientii pot descrie ca mai severe.

Complicațiile dependenței de heroină

Complicațiile dependenței de heroină sunt asociate cu introducerea medicamentului nesanitar, caracteristicile caracteristice ale medicamentului, supradozajul sau comportamentul în stare de intoxicare cu medicamente. Principalele complicații se referă la sistemele pulmonare, osoase și nervoase; posibil dezvoltarea hepatitei, modificări imunologice.

Pot exista pneumonită de aspirație, pneumonie, abces pulmonar, embolie pulmonară septică, atelectază. Poate dezvolta fibroza pulmonară datorată granulomatoză talc, dacă se injectează analgezice opioide tabletate. Supunerea cronică a heroinei duce la scăderea capacității vitale a plămânilor și la scăderea ușoară sau moderată a capacității de difuzie. Aceste efecte sunt diferite de edemul pulmonar, care se poate dezvolta cu injecție de heroină. Mulți utilizatori de heroină fumează un pachet de țigări pe zi sau mai mult, ceea ce le face deosebit de susceptibili la diferite infecții pulmonare.

Este posibil să existe hepatită virală A, B, C. Combinația de hepatită virală și consumul adesea semnificativ de alcool poate fi importantă în cazul apariției unei mari disfuncții hepatice.

Cea mai frecventă complicație musculo-scheletice este osteomielitei (in special la nivelul coloanei vertebrale lombare), posibil ca rezultat al răspândirii hematogene microorganismelor, ca urmare a injectării nesteril. Spondilita și sacrolitida infecțioasă pot apărea. Când osificantă miozita (introducerea medicamentului în vena ulnar) mușchiul brahial deteriorate prin manipularea incorectă a acului, urmată de înlocuirea ligament masei musculare calcifierea (metaplazie vnekostnaya).

Hipergagamaglobulinemia, atât IgG cât și IgM, se observă în aproximativ 90% din dictare. Motivele pentru aceasta nu sunt clare, dar probabil reflectă stimularea antigenică repetitivă datorată infecțiilor și injecțiilor parenterale zilnice de substanțe străine. Hiperagamaglobulinemia scade odată cu tratamentul de întreținere cu metadonă. Pacienții care utilizează heroină și alte medicamente intravenoase prezintă un risc extrem de ridicat de infecție cu HIV și SIDA. În comunitățile în care se folosesc ace comune și seringi, răspândirea SIDA este neclară.

Tulburările neurologice la pacienții care utilizează heroină sunt, de obicei, complicații non-infecțioase ale comăi și anoxiei cerebrale. Ambliopie Toxic poate fi observat (probabil din cauza falsifice înlocuirea chinină heroină), mielita transversă, mononeuropatia multiple și polineuropatie, sindromul Juliana-Barre. Cerebral includ , de asemenea complicații secundare datorate endocardite bacteriene (meningita bacteriana, anevrism micotic, abces cerebral, subdural și abces epidural), din cauza hepatitei virale sau tetanosului și malaria cerebrală acută, falciparum. Unele complicații neurologice pot fi asociate cu reacții alergice la un amestec de heroină și impurități.

Este posibil să existe un abces cutanat superficial, celulită, limfangită, limfadenită și flebită datorită acelor contaminate. Mulți utilizatori de heroină încep cu injecții subcutanate și se pot reîntoarce la acest mod de administrare, când modificările cicatriciale pronunțate fac ca venele să fie inaccesibile. Atunci când dependenții de droguri ating o stare de disperare, ulcerația pielii poate fi detectată în locurile atipice. Acele contaminate și medicamentele pot provoca endocardită bacteriană, hepatită și infecția cu HIV. Aceste complicații sunt însoțite de injecții frecvente. Deoarece rezistența heroinei a crescut recent, mai mulți oameni încep să inhaleze și să fumeze heroină, ceea ce poate reduce problemele asociate cu contaminarea microbiană.

Complicațiile asociate cu utilizarea heroinei sunt adesea transmise fătului de la mamele care utilizează heroină. Deoarece heroina și metadona trec ușor prin bariera placentară, copilul devine rapid fizic dependent. Mamele infectate cu HIV sau cu hepatita B pot transmite infecția copilului. Detectarea precoce a femeilor gravide ar trebui să sugereze trecerea la tratamentul de întreținere cu metadonă. Abstinența de la medicamente este cu siguranță mai bună pentru copil, dar astfel de mame se întorc de obicei la consumul de heroină și refuză îngrijirea prenatală. Îndepărtarea ulterioară a heroinei sau a metadonei la femeile gravide poate provoca naștere prematură, astfel încât femeile însărcinate la o perioadă mai lungă de gestație se pot stabiliza mai bine cu metadona decât riscând să încerce să elimine opioidele. Mamele care utilizează terapia de întreținere cu metadonă își pot alăpta copilul fără probleme clinice semnificative la copil, deoarece concentrația medicamentului în lapte este minimă.

Sugarii născuți de mame care sunt dependenți de opiacee pot prezenta tremor, plâns puternic, tremurături, convulsii (rareori), tahipnee.

[6], [7],

Tratamentul dependenței de opiacee

Utilizare acută. Supradozajul este tratat, de obicei, cu un antagonist opioid naloxonă (de la 0,4 până la 2 mg pe cale intravenoasă), deoarece nu are nicio proprietate de a suprima respirația. Se îndepărtează rapid din starea inconștientă cauzată de opiacee. Deoarece unii pacienți sunt agitați, agresivi, după ce părăsesc starea de comă, poate fi necesară o restricție fizică, care trebuie aplicată înainte de utilizarea antagoniștilor. Toți pacienții cu supradozaj trebuie spitalizați și sub observație timp de cel puțin 24 de ore, deoarece acțiunea naloxonei este relativ scurtă. De asemenea, timp de câteva ore, depresia respiratorie poate reapărea, mai ales când se utilizează metadonă, ceea ce poate necesita o reînnoire a metadonei pentru această perioadă la doza corespunzătoare. Pronunțată edem pulmonar, care poate duce la moarte din cauza hipoxiei, de obicei nu este oprită de naloxonă și asocierea acesteia cu un supradozaj este neclară.

Utilizare cronică. Tratamentul clinic al dependenților de heroină este extrem de dificil. Epidemia SIDA a provocat o mișcare de reducere a daunelor, găsirea modalităților adecvate de reducere a daunelor cauzate de droguri, fără a opri consumul. De exemplu, furnizarea de ace curate și seringi pentru injectare poate reduce răspândirea infecției cu HIV. În ciuda acestor date privind reducerea riscurilor, finanțarea federală din SUA nu prevede furnizarea de seringi și ace pentru utilizatorii de droguri care injectează droguri intravenos. Alte strategii de reducere a efectelor nocive, cum ar fi accesul ușor la programele de substituție cu metadonă sau buprenorfină, un strategii alternative de sprijin, reducerea restricțiilor privind situația substanțelor psihoactive sunt mai frecvente în unele țări europene decât în Statele Unite, în cazul în care aceste programe sunt considerate ca incită la consumul de droguri.

Medicul trebuie să fie pe deplin conștient de legislația federală, regională și locală. Tratamentul este complicat de necesitatea de a face față atitudinii societății față de tratamentul pacienților dependenți (inclusiv atitudinea ofițerilor de aplicare a legii, a altor medici, a lucrătorilor din domeniul sănătății). În cele mai multe cazuri, medicul ar trebui să trimită un astfel de pacient la un centru specializat de tratament, în loc să încerce să-l trateze el însuși.

Pentru utilizarea legală a medicamentelor opioide în tratamentul dependenței, medicul trebuie să constate existența unei dependențe fizice de opiacee. Cu toate acestea, mulți pacienți care caută ajutor folosesc heroină de grad scăzut, care nu poate determina dependență fizică. Dependența de grad scăzut de heroină (pot apărea la persoanele care iau analgezice opioide timp îndelungat), pot fi tratate cu o reducere lentă a dozei prin înlocuirea opioide slabe (de exemplu, propoxifen) sau utilizarea de benzodiazepine (care nu au o toleranță încrucișată cu opioide), în doze în scădere.

Sindromul de întrerupere încetează de la sine și, deși extrem de neplăcut, nu reprezintă o amenințare la adresa vieții. Efectele minore de anulare metabolică și fizică pot persista până la 6 luni. Dacă un astfel de sindrom de întrerupere prelungită agravează, nu este clar. Comportamentul pacientului în căutarea unui medicament începe, de obicei, cu primele simptome de retragere, iar personalul spitalului trebuie să fie în gardă, deoarece pacientul va încerca să obțină medicamente. Vizitele vizitatorilor trebuie să fie limitate. Mulți pacienți cu simptome de sevraj au probleme medicale concomitente care trebuie diagnosticate și tratate.

Înlocuirea metadonei este metoda preferată pentru eliminarea opioidelor la pacienții grav dependenți, datorită perioadei lungi de înjumătățire a metadonei și a sedării și euforiei mai puțin pronunțate. Metadona se administrează pe plan intern în cantități minime (de obicei 15-40 mg o dată pe zi), care împiedică simptomele severe de sevraj, dar nu neapărat toate. Se administrează doze mai mari dacă se observă dovezi de retragere. Doze de 25 mg sau mai mari pot duce la pierderea conștienței în cazul în care pacientul nu dezvoltă toleranță. După stabilirea unei doze adecvate, aceasta ar trebui să scadă treptat, dar nu mai mult de 20% pe zi. De obicei, pacienții devin iritați și solicită numiri suplimentare. Sindromul de întrerupere cauzat de metadonă este similar cu cel al heroinei, dar debutul este mai gradual și mai târziu, la 36-72 de ore după întreruperea utilizării medicamentului. Manifestările acute de anulare au scăzut de obicei în 10 zile, dar pacienții vorbesc adesea despre dureri musculare profunde. Slăbiciunea, insomnia, anxietatea comună apar adesea de câteva luni. Abolirea metadonei la dependenții care fac parte din programul de substituție cu metadonă poate fi deosebit de dificilă, deoarece doza de metadonă poate atinge 100 mg pe zi. În general, detoxifierea ar trebui să înceapă cu o reducere a dozei de până la 60 mg o dată pe zi timp de câteva săptămâni, înainte de a încerca detoxificarea completă.

Clonidina centrală a medicamentelor adrenergice poate opri aproape toate semnele de retragere a opioidului. Probabil, reduce din nou schimbul central de adrenergici prin stimularea receptorilor centrali (în conformitate cu un mecanism similar, clonidina reduce tensiunea arterială). Cu toate acestea, clonidina poate determina hipotensiune arterială și somnolență și anulare poate declanșa anxietate, insomnie, iritabilitate, tahicardie și cefalee. Clonidina poate ajuta pacienții cu retragere de heroină sau metadonă înainte de a începe tratamentul cu naltrexonă pe cale orală. O buprenorfină agonistă-antagonistă opioidă mixtă poate fi, de asemenea, utilizată cu succes pentru anulare.

Tratament suportiv pentru dependența de opiacee

Nu există un consens privind terapia pe termen lung pentru pacienții dependenți de opiacee. În Statele Unite, mii de pacienți dependenți de opioide sunt implicați în programul de substituție cu metadonă, care este conceput pentru a monitoriza problemele pacienților prin furnizarea de doze mari de metadonă orală, permițându-le să fie productive din punct de vedere social. Metadona blochează efectele heroinei injectabile și facilitează dorința pasională pentru un medicament. La mulți pacienți acest program funcționează. Cu toate acestea, utilizarea pe scară largă a metadonei provoacă nemulțumiri sociale și politice și mulți oameni pun la îndoială utilitatea unui astfel de tratament.

Buprenorfina, un agonist antagonist, este disponibilă pentru tratamentul de întreținere al pacienților dependenți de opioide și devine mai preferabilă decât metadona. Blochează receptorii, prin urmare împiedică utilizarea ilegală a heroinei sau a altor analgezice opioide. Buprenorfina poate fi prescrisă de specialiști instruiți de către guvernul federal. Doza uzuală este de 8 sau 16 mg pe comprimat o dată pe zi. Pentru mulți dependenți de opiacee, această opțiune este preferabilă programului de metadonă, deoarece elimină nevoia de a vizita o clinică care se ocupă de terapia de substituție cu metadonă.

Levometadil acetat (LAAM) este un opioid cu acțiune lungă, aproape de metadonă. La unii pacienți care primesc LAAM, sunt detectate încălcări ale intervalului QT. Prin urmare, utilizarea sa nu este aprobată, iar pacienții care o primesc, este mai bine să se traducă în terapia cu metadonă. LAAM se aplică de 3 ori pe săptămână, ceea ce reduce costul și problema vizitelor zilnice la client sau luarea de medicamente acasă. Doza de 100 mg de 3 ori pe săptămână este comparabilă cu metadona la o doză de 80 mg o dată pe zi.

Naltrexona, un antagonist opioid biodisponibil oral, blochează efectele heroinei. Are proprietăți slabe de agonist, iar majoritatea pacienților care sunt dependenți de opiacee în mod voluntar nu o iau. Doza uzuală este de 50 mg o dată pe zi sau de 350 mg pe săptămână, împărțită în 2 sau 3 doze.

Conceptul comunității terapeutice, pionierat de Daytop Village și Phoenix House, include tratamentul non-drog pentru a trăi în centrele comunitare unde oamenii care folosesc droguri sunt instruiți și reorientați, ceea ce le permite să construiască o nouă viață. Cazarea în centru durează de obicei 15 luni. Aceste comunități ajută, chiar transformă unii pacienți. Cu toate acestea, nivelul de pensionare inițială este foarte ridicat. Cât de bine funcționează aceste comunități, câte dintre ele ar trebui să fie deschise, cât de mult ar trebui să fie subvenționate de societate, rămâne neclar.